CC BY
32
ПОСЛЕДСТВИЯ АНЕМИЙ БЕРЕМЕННЫХ У НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА ПЛОДА
Деревцов В.В.1, Иванов Д.О.2, Козлова Л.В.3
'ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» М3 РФ, г. Санкт-Петербург
2ГБОУВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
3Совет Федерации Федерального собрания Российской Федерации
Актуальность. Интерес ученых мира в отношении частоты, сроков развития, связи анемии у беременных и задержки роста плода (ЗРП), подчеркнут в доступной литературе, при этом единого мнения не сложилось. Имеются работы, показывающие состояние здоровья у новорожденных, рожденных от матерей с анемиями во время беременности и от женщин, у которых беременность осложнилась ЗРП. Несмотря на разные высказывания в отношении анемии и ЗРП, которые часто, в виде осложнений беременности, в повседневной практике фиксируются гинекологами у женщин, последствия их не нашли отражения.
Цель. Изучить некоторые аспекты состояния здоровья у новорожденных, рожденных в исходе беременностей, осложненных железодефицитной анемией легкой степени тяжести, компенсированной медикаментозно к моменту родов, и ЗРП.
Пациенты и методы. Под наблюдением при рождении находились 166 новорожденных. Из них: 1а подгруппу составили 39 новорожденных от женщин, у которых во время беременности развились анемия и ЗРП; 1б подгруппу — 33 новорожденных от женщин, беременность у которых осложнилась ЗРП; 2а подгруппу — 48 новорожденных от женщин с анемией во время беременности; 2б подгруппу — 21 новорожденный от женщин, у которых во время беременности не зафиксированы анемия и ЗРП; 3 группу — 25 практически здоровых новорожденных, рожденных практически здоровыми матерями. В 1 месяц жизни под наблюдением остались 156 пациентов. Из них: 1а подгруппу составили 34 новорожденных; 1б подгруппу — 32 обследованных; 2а подгруппу — 44 ребенка; 2б подгруппу — 21 новорожденный; 3 группу — 25 детей.
Набор материала осуществлялся на базе отделения физиологии новорожденных Перинатального центра ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» М3 РФ, Санкт-Петербург.
Анемия у женщин 1а подгруппы регистрировалась во время беременности с I триместра у 12 (30,77%) наблюдаемых, со II триместра у 15 (38,46%) матерей, с III триместра у 12 (30,77%) обследованных, а у женщин 2а подгруппы у 15 (31,25%) наблюдаемых, у 18 (37,5%) матерей, у 15 (31,25%) обследованных соответственно. Все матери во время беременности получали лечение по поводу железодефицитной анемии
легкой степени тяжести, которая к моменту родов компенсирована.
Симметричный тип ЗРП диагностирован у 10 (25,64%) новорожденных, асимметричный тип ЗРП — у 29 (74,36%) пациентов 1а подгруппы, у детей 1б подгруппы соответственно у 5 (15,15%) и у 28 (84,85%) обследованных.
Использовали клинико-анамнестические, лабораторные, электрофизиологические, ультразвуковые, статистические методы. Оценивали анамнез, физическое развитие, адаптацию, функционирование вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем у детей.
Результаты. Возраст у матерей до наступления беременности, в выделенных подгруппах наблюдаемых, достоверно не различался, составил у женщин 1а подгруппы 29,05 лет. Масса тела и длина тела до наступления беременности у женщин 1а подгруппы (60,46 кг и 164,66 см) и у беременных 1б подгруппы достоверно не различались и меньше (р<0,05), чем у наблюдаемых 2а подгруппы (64,88 кг и 165,96 см) и у матерей 2б подгруппы (достоверно не различались), соответственно. Прибавки массы тела у матерей за время беременности, в выделенных подгруппах наблюдаемых, достоверно не различались, составила у женщин 1а подгруппы 11,44 кг.
Аборты в анамнезе имела практически каждая 3 женщина не связано с выделенными подгруппами наблюдения (у 35,9% женщин 1а подгруппы). Частота 2-х и более абортов в анамнез выше у женщин 1а подгруппы (у 42,86%) и у матерей 2б подгруппы (у 50%), чем у беременных 1б подгруппы (у 27,27%) и у наблюдаемых 2а подгруппы (у 36,36%) Срок между последней и настоящей беременностями меньше года имел место у 10,26% женщин 1а подгруппы, у 9,09% беременных 1б подгруппы, у 4,17% наблюдаемых 2а подгруппы, у 14,29% матерей 2б подгруппы.
Изучение особенностей течения беременности указало на то, что у женщин 1а подгруппы частота:
1. угрозы прерывания с первой половины беременности (у 33,33%) выше в 1,83 раза, чем у беременных 1б подгруппы, сопоставима с таковой у наблюдаемых 2а подгруппы и у матерей 2б подгруппы;
2. преэклампсии легкой и умеренной степеней тяжести (у 33,33%) выше в 3,67 раз, чем у беременных 1б подгруппы, в 2,33 раза, чем у матерей 2б под-
группы, сопоставима с таковой у наблюдаемых 2а подгруппы;
3. токсикоза легкой и умеренной степеней тяжести (у 5,13%) ниже в 2,36 раз, чем у беременных 1б подгруппы, в 2,84 раза, чем у наблюдаемых 2а подгруппы, в 2,79 раз, чем у матерей 2б подгруппы;
4. гипертензии, вызванной беременностью без значительной протеинурии, ниже в 2,95 раз, чем у беременных 1б подгруппы и в 2,79 раз, чем у матерей 2б подгруппы, сопоставима с таковой у наблюдаемых 2а подгруппы;
5. сахарного диабета, развившегося во время беременности (у 12,82%), в выделенных подгруппах наблюдаемых, достоверно не различалась;
6. отеков у беременных (у 23,08%) выше в 1,83 раза, чем у беременных 1б подгруппы, сопоставима с таковой у наблюдаемых 2а подгруппы и у матерей 2б подгруппы;
7. резус-иммунизации (у 7,69%) ниже в 1,58 раз, чем у беременных 1б подгруппы, в 1,63 раз, чем у наблюдаемых 2а подгруппы, и в 1,86 раз, чем у матерей 2б подгруппы;
8. гематологических отклонений (тромбофилия, тромпопения, болезнь Виллибранда) (у 23,08%) выше в 3,81 раза, чем у беременных 1б подгруппы, в 2,22 раза, чем у наблюдаемых 2а подгруппы, и ниже в 1,65 раз, чем у матерей 2б подгруппы;
9. изменения количества околоплодных вод (у 17,95%) сопоставима с таковой у беременных 1б подгруппы, меньше в 1,28 раз, чем у наблюдаемых 2а подгруппы, и больше, чем у матерей 2б подгруппы (не зарегистрировано); при этом у женщин 1а подгруппы (у 57,14%) и у беременных 1б подгруппы (в 1,4 раза чаще у беременных 1б подгруппы) преобладало маловодие, а у наблюдаемых 2а подгруппы — многоводие (у 45,45%). Анализ течения родов свидетельствовал о том,
что у женщин 1а подгруппы частота:
1. преждевременного разрыва околоплодных оболочек (у 41,03%) сопоставима с таковой у беременных 1б подгруппы, у матерей 2б подгруппы и ниже в 1,52 раза, чем у наблюдаемых 2а подгруппы;
2. безводного промежутка 12 часов и более (у 7,69%) выше в 1,58 раз, чем у беременных 1б подгруппы, в 1,36 раз, чем у матерей 2б подгруппы, в 2,48 раза, чем у наблюдаемых 2а подгруппы;
3. стимуляции родовой деятельности (у 7,69%) выше в 2,54 раза, чем у беременных 1б подгруппы, сопоставима с таковой у матерей 2б подгруппы, у наблюдаемых 2а подгруппы.
Признаки гипоксии имели место у 17,95% плодов 1а подгруппы, что сопоставимо с наблюдаемыми 2а подгруппы, больше в 2,96 раз, чем у обследованных 1б подгруппы и в 3,77 раз, чем у плодов 2б подгруппы.
Большинство детей не связано с выделенны-
ми подгруппами родились от первой беременности (53,85% 1а подгруппы) и первых родов (74,36% 1а подгруппы), вагинальным путем (74,36% 1а подгруппы), за исключением новорожденных 1б подгруппы, где 42,42% пациента родились от второй беременности. Частота кесарева сечения сопоставима у женщин 1а подгруппы (у 25,64%), у беременных 1б подгруппы и ниже в 2,05 раз, чем у наблюдаемых 2а подгруппы, в 1,35 раз, чем у матерей 2б подгруппы.
В раннем неонатальном периоде у новорожденных 1а подгруппы частота:
1. ПП ЦНС (у 58,97%) сопоставима с таковой у наблюдаемых 1б подгруппы, выше в 1,66 раз, чем у пациентов 2а подгруппы, в 1,24 раза, чем у обследованных 2б подгруппы;
2. анемий (у 6,67%) ниже в 2,07 раз, чем у наблюдаемых 1б подгруппы, в 5 раз, чем у пациентов 2а подгруппы, в 3,75 раз, чем у обследованных 2б подгруппы;
3. полицитемий (у 26,67%) сопоставима с таковой у наблюдаемых 1б подгруппы, у обследованных 2б подгруппы и выше в 2,13 раз, чем у пациентов 2а подгруппы;
4. неонатальной желтухи (у 64,1%), неонатальной гипогликемии (у 30,43%), функционирования межпредсердного сообщения (у 56,25%) и открытого артериального протока (у 12,5%) сопоставима с таковой у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы;
5. прогиба передней створки митрального клапана (у 9,38%) сопоставима с таковой у наблюдаемых 1б подгруппы, выше в 2,54 раза, чем у пациентов 2а подгруппы, в 9,38 раз, чем у обследованных 2б подгруппы.
Характеризуя уровень физического развития при рождении отметим, что средние цифровые значения массы тела, длины тела, окружности головы и окружности грудной клетки у новорожденных 1а подгруппы достоверно не различались в сравнении с аналогичными показателями у наблюдаемых 1б подгруппы и меньше ф<0,05), чем у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы, при этом средние цифровые значения массы тела, длины тела у детей 2а подгруппы достоверно больше (р<0,05), чем у детей 2б подгруппы (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, при рождении у новорожденных 1а подгруппы частота физического развития в области «очень низких», «низких», «ниже средних» величин существенно не различалась с таковой у наблюдаемых 1б подгруппы, выше, чем у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы, а вот частота физического развития в области «средних» величин ниже. Оценка гармоничности физического развития указала на то, что сочетание анемии и ЗРП у беременных способствует большей частоте резко дисгармоничного развития у новорожденных (у 20,51%) (табл. 1).
Таблица 1. Некоторые показатели состояния здоровья у новорожденных при рождении.
показатели 1а подгруппа (n=39) 1б подгруппа (n=33) 2а подгруппа (n=48) 2б подгруппа (n=21)
уровень физического развития у детей
масса тела, г 2673,26±283,3 2683,6±186,2 3379,9+372,3* 3260,7±344,9!#
длина тела, см 48,92±1,55 49,0±1,27 52,15+1,88* 51,1±1,55!#
окружность головы. , см 33,21±1,45 33,06±0,9 34,83+1,15* 34,57±1,63!
окружность грудной клетки, см 30,97±2,32 30,76±1,23 33,71+1,54* 33,14±1,65!
оценка физического развития у детей по центильным таблицам область «очень низких» величин 4 (10,26%) 3 (9,09%) — —
область «низких» величин 5 (12,82%) 4 (12,12%) — 3 (14,29%)
область «ниже средних» величин 16 (41,03%) 17 (51,52%) 3 (6,25%) —
область «средних» величин 14 (35,9%) 9 (27,27%) 35 (72,92%) 16 (76,19%)
область «выше средних» величин — — 4 (8,33%) 1 (4,76%)
область «высоких» величин — — 3 (6,25%) 1 (4,76%)
область «очень высоких» величин — — 3 (6,25%) —
оценка гармоничности физического развития у детей по центильным таблицам гармоничное развитие 18 (46,15%) 13 (39,39%) 26 (54,17%) 14 (66,67%)
дисгармоничное развитие 13 (33,33%) 17 (51,52%) 18 (37,5%) 5 (23,81%)
резко дисгармоничное развитие 8 (20,51%) 3 (9,09%) 4 (8,33%) 2 (9,52%)
АМ01 (в покое) результаты КИГ-обследования у детей 40,03±15,64 37,91±10,88» 43,73+15,11* 41,48±16,76!
ИН1 (в покое) 580,37±196,42 567,4+188,3» 551,21+165,9* 574,82±134,85!
АМ02 (в ответ на тилт-тест) 37,05+13,38** 42,85+13,96** 36,69+10,72** 36,67+11,09**
ИН2 (в ответ на тилт-тест) 454,4+141,58** 542,8+196,4** 528,72+185,2** 377,74+88,64**
исходный гиперсимпатикотония вегетативный статус и адаптация у детей 31 (79,49%) 26 (78,79%) 40 (83,33%) 16 (76,19%)
вегетативный симпатикотония 4 (10,26%) 6 (18,18%) 6 (12,5%) 3 (14,29%)
тонус эйтония 4 (10,26%) 1 (3,03%) 2 (4,17%) 2 (9,52%)
ваготония — — — —
вегетативная асимпатикотоническая 15 (38,46%) 11 (33,33%) 16 (33,33%) 10 (47,62%)
реактивность нормальная 18 (46,15%) 9 (27,27%) 22 (45,83%) 7 (33,33%)
гиперсимпатикотоническая 6 (15,39%) 13 (39,39%) 10 (20,83%) 4 (19,05%)
адаптация удовлетворительная 8 (20,51%) 12 (36,36%) 9 (18,75%) 4 (19,05%)
неудовлетворительная 15 (38,46%) 11 (33,33%) 18 (37,5%) 10 (47,62%)
напряжение 12 (30,77%) 7 (21,21%) 13 (27,08%) 2 (9,52%)
срыв 4 (10,26%) 3 (9,09%) 8 (16,67%) 5 (23,81%)
ЧСС, уд/мин некоторые электрокардиографические показатели у обследованных детей 139,79±24,26 150,07±27,46 140,04±18,99 148,38+17,73
длительность сердечного цикла, с 0,43±0,08 0,42±0,09 0,43+0,05 0,41+0,05
амплитуда зубца Р, мм 1,26±0,49 1,3±0,44 1,54+0,48 1,52+0,54
ширина зубца Р, с 0,046±0,01 0,045±0,01 0,05+0,01 0,05+0,01
длительность интервала PQ, с 0,09±0,01 0,09±0,01 0,095+0,01 0,1+0,02
длительность комплекса QRS, с 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05+0,01 0,05+0,01
амплитуда зубца Т, мм 1,33±0,66 1,31±0,74 1,48+0,87 1,36+0,8
длительность интервала QT, с 0,25±0,04 0,24±0,03 0,26+0,04 0,24+0,03
длительность интервала QT1, с 0,13±0,03 0,12±0,02 0,14+0,03 0,12+0,02
длительность интервала Т1Т (ширина зубца Т), с 0,12±0,04 0,12±0,03 0,12+0,03 0,12+0,03
синусовый ритм 30 (76,92%) 32 (96,97%) 42 (87,5%) 18 (85,71%)
миграция водителя ритма 9 (23,08%) 1 (3,03%) 6 (12,5%) 3 (14,29%)
синусовая тахикардия/тахиаритмия 7 (17,95%) 11 (33,33%) 7 (14,58%) 9 (42,86%)
синусовая брадикардия/брадиаритмия 1 (2,56%) 1 (3,03%) 4 (8,33%) —
синусовая аритмия в пределах нормокардии 6 (15,39%) 6 (18,18%) 7 (14,58%) 5 (23,81%)
неполная блокада правой ножки пучка Гиса 6 (15,39%) 3 (9,09%) 7 (14,58%) 4 (19,05%)
синдром ранней реполяризации желудочков 4 (10,26%) 4 (12,12%) 7 (14,58%) 2 (9,52%)
укорочение QT 7 (17,95%) 11 (33,33%) 13 (27,08%) 1 (4,76%)
удлинение QT 1 (2,56%) 1 (3,03%) 5 (10,42%) 1 (4,76%)
длительность интервала QT1 > длительность интервала Т1Т 16 (41,03%) 16 (48,49%) 26 (54,17%) 12 (57,14%)
некоторые ЭхоКГ показатели у детей
морфологические данные
конечно-диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), мм 16,5±2,66 15,2±1,54» 16,69±1,86 16,62±1,36
кончено-систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), мм 11,03±1,89 9,94±1,58» 10,94±1,31* 10,86±1,2!
толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), мм 3,68±0,47 3,79±0,88 3,66±0,55 3,86±0,52
толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), мм 3,44±0,63 3,48±0,55 3,56±0,58* 3,69±0,52!
фракция укорочения (ФУ), % 31,93±5,91 32,2±3,6» 31,3±3,85 32,81±4,19!
фракция выброса (ФВ), % 63,7±7,66 64,43±5,22» 62,52±5,23 65,0±6,23!
гемодинамические данные частота сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту 142,9±24,97 142,7±18,51 137,52±21,47 141,24±25,08
ударный объем (УО), мл 4,85±0,88 4,44±0,7 5,06±1,2 5,38±1,21
минутный объем (МО), л/мин 0,69±0,18 0,71±0,12 0,7±0,2 0,76±0,22
максимальные скорости кровотока через клапанные отверстия, зарегистрированные в режиме доплер-эхокардиографии
пик Е на МК, м/с 0,62±0,13 0,57±0,12 0,61±0,09 0,68±0,22
пик А на МК, м/с 0,62±0,11 0,59±0,13 0,62±0,08 0,68±0,18
пик Е на ТК, м/с 0,59±0,14 0,54±0,12 0,58±0,09 0,59±0,16
пик А на ТК, м/с 0,62±0,12 0,59±0,12 0,62±0,1 0,61±0,15
на АК, м/с 0,84±0,09 0,82±0,19 0,89±0,14 0,9±0,15
на ПК, м/с 0,91±0,14 0,86±0,16 0,93±0,14 0,93±0,17
Примечание: р<0,05 между * — 1а и 2а подгруппами, ! — 1а и 2б подгруппами, # — 2а и 2б подгруппами, » — 1а и 1б подгруппами, ** — в ответ на тилт-тест.
В 1 месяц жизни средние цифровые значения массы тела, длины тела, окружности головы, окружности грудной клетки у новорожденных 1а подгруппы меньше (р<0,05), чем аналогичные показатели у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы (табл. 2).
В 1 месяц жизни у новорожденных не связано с выделенными подгруппами преобладало физическое развитие в области «средних» величин. У новорожденных 1а подгруппы, в сравнении с наблюдаемыми 1б подгруппы, с пациентами 2а подгруппы, с обследованными 2б подгруппы, чаще определялось физическое развитие в области «низких» величин, реже фиксировалось гармоничное физическое развитие (у 44,44%) (табл. 2).
Проявления вегетативной дисфункции имели место при рождении практически у каждого третьего ребенка 1а подгруппы, фиксировались чаще, чем у детей других подгрупп, что являлось результатом гипоксии, представлены в основном изменениями сердечно-сосудистой системы. Васкулярные расстройства разной степени выраженности в виде нарушений микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявляющиеся изменениями окраски кожи (бледность или покраснение кожных покровов) и характера дермографизма (преобладал «белый» дермографизм), «мраморностью» рисунка кожи и акроцианозом, проходящим цианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей, вегетативными пятнами Труссо.
В динамике наблюдения вегетативные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных 1а подгруппы (у каждого второго ребенка), в сравнении с детьми других подгрупп, фиксировались чаще, увеличились у всех детей. Имели место, ранее не отмеченные, отклонения
со стороны желудочно-кишечного тракта у детей — срыгивания, икота, кишечные колики, метеоризм, нарушениями кратности и характера стула, сопровождающихся их беспокойством.
Анализ данных кардиоинтервалограмм, проведенных на 2—3 сутки жизни, представленных в таблице 1, показал, что среднее цифровое значение показателя АМ01 у новорожденных 1а подгруппы больше (АМ01=(40,03±15,64)) (р<0,05), чем у наблюдаемых 1б подгруппы, у новорожденных 3 группы (АМ01=(38,6±6,22)) и меньше (р<0,05), чем у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы. Таким образом, ЗРП способствует истощению симпатической активности у новорожденных, а анемия беременных — повышению симпатической активации у новорожденных. Средние цифровые значения показателей ИН1 у новорожденных 1а подгруппы больше (ИН1=(580,37±196,42)) (р<0,05), чем у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы, у новорожденных 3 группы (ИН1=(499,6±77,85)). Т.е. сочетание анемии и ЗРП у беременных приводит к напряжению адаптационных ресурсов у новорожденных (табл. 1).
В ответ на тилт-тест у новорожденных 1а подгруппы (АМ02=(37,05±13,38)), в сравнении с пациентами 2б подгруппы, имело место меньшее истощение симпатического отдела вегетативной нервной системы. В тоже время у наблюдаемых 1б подгруппы, у обследованных 2б подгруппы и у новорожденных 3 группы зафиксирована активация симпатического звена. Однако резервы адаптации истощались у всех новорожденных (особенно у новорожденных 1а подгруппы (ИН2=(454,39±141,58)) и у обследованных 2б подгруппы), за исключением пациентов 3 группы (ИН2=(546,02±203,52)) (табл. 1).
Таблица 2. Некоторые показатели состояния здоровья у новорожденных в 1 месяц жизни.
показатели 1а подгруппа (п=36) 1б подгруппа (п=28) 2а подгруппа (п=37) 2б подгруппа (п=19)
уровень физического развития у детей
масса тела, г 3671,42±479,33 3777,0±447,76» 4324,7±540,86* 4315,63±532,9!
длина тела, см 52,46±1,99 53,13±1,7» 55,81±2,53* 54,97±1,81!
окружность головы см 35,96±1,23 36,13±1,18» 37,16±1,05* 37,21±1,21!
окружность грудной клетки, см 33,74±1,93 34,27±1,67» оценка физического развития по центильным таблицам область «очень низких» величин 1 (2,78%) 35,81±1,86* 35,68±1,83!
5 (13,51%) —
область «низких» величин 7 (19,44%) 1 (3,57%) 1 (2,7%) —
область «ниже средних» величин 6 (16,67%) 8 (28,57%) 2 (5,41%) 2 (10,53%)
область «средних» величин 19 (57,78%) 16 (57,14%) 22 (56,46%) 13 (68,42%)
область «выше средних» величин 2 (5,56%) 2 (7,14%) 1 (2,7%) 3 (15,79%)
область «высоких» величин — — 6 (16,22%) —
область «очень высоких» величин 1 (2,78%) 1 (3,57%) оценка гармоничности физического развития по центильным таблицам гармоничное развитие 16 (44,44%) 16 (57,14%) 19 (51,35%) 1 (5,26%)
10 (52,63%)
дисгармоничное развитие 13 (36,11%) 8 (28,57%) 7 (18,92%) 7 (36,84%)
резко дисгармоничное развитие результаты КИГ— 7 (19,44%) 4 (14,29%) обследования у детей 46,88±12,03/ 46,0±12,63/ 11 (29,73%) 2 (10,53%)
АМ01 (в покое) 46,57±13,96/ 48,33±11,7/
ИН1 (в покое) 845,19±265,92/ 773,0±149,2/ 692,28±169,68/* 778,58±179,11/!
АМ02 (в ответ на тилт-тест) 50,59±15,08 51,44±13,7 43,82±14,87 48,81±14,49
ИН2 (в ответ на тилт-тест) 892,25±279,72 902,02±192,26 712,83±194,06 948,91±193,5
исходный гиперсимпатикотония вегетативный статус и адаптация у детей 33 (97,06%) 32 (100%) 42 (95,46%) 21 (100%)
вегетативный симпатикотония 1 (2,94%) — 2 (4,55%) —
тонус эйтония — — — —
ваготония — — — —
вегетативная асимпатикотоническая 5 (14,71%) 6 (18,75%) 14 (31,82%) 5 (23,81%)
реактивность нормальная 20 (58,82%) 14 (43,75%) 22 (50%) 8 (38,1%)
гиперсимпатикотоническая 9 (26,47%) 12 (37,5%) 8 (18,18%) 8 (38,1%)
адаптация удовлетворительная 8 (23,53%) 14 (43,75%) 9 (20,46%) 7 (33,33%)
неудовлетворительная 6 (17,65%) 8 (25%) 13 (29,55%) 4 (19,05%)
напряжение 15 (44,12%) 8 (25%) 15 (34,09%) 7 (33,33%)
срыв 5 (14,71%) 2 (6,25%) 7 (15,91%) некоторые электрокардиографические показатели у обследованных детей 165,74±15,89 164,96±15,19 161,4±20,98 3 (14,29%)
ЧСС, уд/мин 159,76±18,74
длительность сердечного цикла, с 0,37±0,03 0,37±0,04 0,38±0,05 0,38±0,05
амплитуда зубца Р, мм 1,44±0,64 1,43±0,57 1,32±0,42 1,36±0,48
ширина зубца Р, с 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01
длительность интервала PQ, с 0,09±0,02 0,09±0,01 0,09±0,01 0,09±0,01
длительность комплекса QRS, с 0,05±0,01 0,05±0,01 0,056±0,01 0,05±0,01
амплитуда зубца Т, мм 2,06±0,94 2,02±0,88 2,04±1,03 2,07±0,66
длительность интервала QT, с 0,25 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,24 ± 0,05 0,24±0,02
длительность интервала QT1, с 0,14±0,02 0,13±0,02 0,13±0,03 0,13±0,02
длительность интервала Т1Т (ширина зубца Т), с 0,1±0,02 0,11±0,019 0,1±0,04 0,11±0,02
синусовый ритм 30 (88,24%) 31 (96,88%) 38 (86,36%) 19 (90,48%)
миграция водителя ритма 4 (11,77%) 1 (3,13%) 6 (13,64%) 2 (9,52%)
синусовая тахикардия/тахиаритмия 12 (35,29%) 8 (25%) 16 (36,36%) 5 (23,81%)
синусовая брадикардия/брадиаритмия — — — 1 (4,76%)
синусовая аритмия в пределах нормокардии 2 (5,88%) 4 (12,5%) 10 (22,73%) 2 (9,52%)
неполная блокада правой ножки пучка Гиса 1 (2,94%) 4 (12,5%) 4 (9,09%) 3 (14,29%)
синдром ранней реполяризации желудочков 3 (8,82%) 1 (3,13%) 3 (6,82%) 1 (4,76%)
укорочение QT 2 (5,88%) 4 (12,5%) 3 (6,82%) 1 (4,76%)
удлинение QT 2 (5,88%) 3 (9,38%) 3 (6,82%) —
длительность интервала QT, > длительность интервала ТТ 30 (88,24%) 22 (68,75%) 31 (70,46%) 16 (76,19%)
Примечание: р<0,05 между * — 1а и 2а подгруппами, ! — 1а и 2б подгруппами, # — 2а и 2б подгруппами, » — 1а и 1б подгруппами, ** — в ответ на тилт-тест, / — в динамике наблюдения.
При анализе исходного вегетативного тонуса на 2—3 сутки жизни установлено, что у новорожденных 1а подгруппы, у пациентов 1б подгруппы, у наблюдаемых 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы преобладала симпатикотония, при этом частота гиперсимпатикотонии существенно не различалась (у 79,49% новорожденных 1а подгруппы) (табл. 1).
Анализ вегетативной реактивности на 2—3 сутки жизни свидетельствовал о большей, существенно не различающейся, частоте асимпатикотонической вегетативной реактивности у всех обследованных детей не связано с выделенными подгруппами (у 38,46% новорожденных 1а подгруппы), в сравнении с детьми 3 группы (у 16%).
Анализ адаптации показал, что удовлетворительная адаптация регистрировалась у 20,51% новорожденных 1а подгруппы, у 36,36% пациентов 1б подгруппы, у 18,75% наблюдаемых 2а подгруппы, у 19,05% обследованных 2б подгруппы. В структуре нарушений адаптации у обследованных детей не связано с выделенными подгруппами преобладала неудовлетворительная адаптация (у 38,46% новорожденных 1а подгруппы) (табл. 1).
Анализ данных кардиоинтервалограмм, проведенных в 1 месяц жизни, представленных в таблице 2, показал, что средние цифровые значения показателей АМ01 у новорожденных 1а подгруппы (АМ01=(46,88±12,03)), у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы достоверно не различались и больше (р<0,05), чем, у новорожденных 3 группы (АМ01=(40,42±2,28)), что указывало на большую активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. В динамике неонатального периода жизни у всех обследованных детей имело место повышение симпатической активности (р<0,05). Повышение симпатической активности у новорожденных 1а подгруппы меньше, чем у наблюдаемых 1б подгруппы, больше, чем у пациентов 2а подгруппы и у новорожденных 3 группы, сопоставимо с обследованными 2б подгруппы. Средние цифровые значения показателей ИН1 у новорожденных 1а подгруппы (ИН1=(845,19±265,92)) больше (р<0,05), чем у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы, у новорожденных 3 группы (ИН1=(525,97±101,54), что указывало на напряжение адаптационных ресурсов. В динамике неонатального периода жизни у всех новорожденных не связано с выделенными подгруппами имело место напряжение адаптационных ресурсов (р<0,05) (табл. 2).
При анализе исходного вегетативного тонуса в 1 месяц жизни установлено, что у новорожденных 1а подгруппы, у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы преобладала симпатикотония, частота гиперсимпа-тикотонии существенно не различалась, в динамике
наблюдения увеличилась (у 97,06% новорожденных 1а подгруппы) (табл. 2).
Анализ вегетативной реактивности в 1 месяц жизни свидетельствовал о большей частоте нормальной вегетативной реактивности (в динамике существенно не изменилась) у новорожденных 1а подгруппы (у 58,82%). Стоит отметить, что к концу неонатально-го периода жизни именно у новорожденных 1а подгруппы фиксировалась при гиперсимпатикотогии большая частота перехода асимпатикотонической вегетативной реактивности в гиперсимпатикотони-ческую вегетативную реактивность, что сопровождалось большим увеличением среднего цифрового значения ИН1 (ИН1=(845,19±265,92)), большей частотой напряжения (у 44,12%) и срыва (у 14,71%) адаптации и приводило к более выраженным и чаще фиксирующимся клиническим проявлениям вегетативной дисфункции (табл. 2).
Анализ электрокардиографических данных, проведенных на 2—3 сутки жизни у новорожденных 1а подгруппы, в сравнении с пациентами других подгрупп, указал на большую частоту нарушений процессов реполяцизации в миокарде (у 64,1%). При сопоставлении анализируемых электрокардиографических данных с уровнями симпатической активности у выделенных подгрупп новорожденных установлено, что выраженные гипоксические изменения имели новорожденные 1а подгруппы (табл. 1).
Анализ некоторых показателей ЭхоКГ исследования в раннем неонатальном периоде жизни у новорожденных 1а подгруппы, в сравнении с наблюдаемыми 1б подгруппы, с пациентами 2а подгруппы, с обследованными 2б подгруппы, свидетельствовал о большей частоте изменений подобных дилятаци-онной кардиопатии (чаще имели место большие значения КДРЛЖ, КСРЛЖ, меньшие значения ЗСЛЖ), нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка (ФУ=31,93%, ФВ=63,7%) (табл. 1).
Проведенное ЭКГ исследование в возрасте 1 месяца жизни показало, что частота нарушений обменных процессов в миокарде у новорожденных 1а подгруппы (у 88,24%) больше, чем у наблюдаемых 1б подгруппы, у пациентов 2а подгруппы, у обследованных 2б подгруппы, в динамике неонатального периода увеличивалась у всех детей, особенно у новорожденных 1а подгруппы (табл. 2). Сопоставление изменений электрокардиографических параметров с уровнями симпатической активности у новорожденных, а также в динамике неонатального периода жизни, указало на связь анализируемых параметров не только с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, но и с гипоксией, что сопровождалось более выраженными нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных именно 1а подгруппы.
Заключение. Осложнения беременности в виде сочетания железодефицитной анемии легкой степе-
ни тяжести и ЗРП чаще развиваются у женщин, забеременевших впервые (у 53,85%) и ставших на учет в женскую консультацию после 8 недель беременности (у 71,8%), повышают частоту угрозы ее прерывания (у 33,33%), преэклампсии легкой и умеренной степени тяжести (у 33,33%), отеков (у 23,08%), гипоксии у плода (у 17,95%), слабости родовой деятельности (у 7,69%).
При рождении большая частота резко дисгармоничного физического развития (у 20,51%), ППЦНС (у 58,97%) с преобладанием в клинической картине синдрома угнетения ЦНС (у 30,77%) и вегето-вис-церальных нарушений (у каждого третьего ребенка), напряжения адаптационных ресурсов (ИН1=580,37), напряжения адаптации (у 30,77%), расширения полости левого желудочка (КДРЛЖ=16,5 мм, КСРЛЖ=11,03 мм), истончения задней стенки левого желудочка (3,44 мм), снижение сократительной
функции левого желудочка (ФУ=31,93%, ФВ=63,7%), нарушений процессов реполяризации в миокарде (у 64,1%) связаны с такими осложнениями течения беременности у женщин, как анемия и ЗРП.
В 1 месяц жизни у новорожденных, рожденных в исходе беременности осложненной железоде-фицитной анемией легкой степени тяжести, компенсированной медикаментозно к моменту родов, и ЗРП, имеют место меньшие антропометрические параметры, большая частота физического развития в области «низких» величин (у 19,44%), нарушений гармоничности развития (у 55,56%), синдрома вегетативной дисфункции (у 50%), напряжения резервных возможностей (ИН1=845,19), напряжения (у 44,12%) и срыва (у 14,71%) адаптации, нарушений процессов реполяризации в миокарде (у 88,24%), увеличивающихся в динамике неонатального периода жизни.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ВИТАМИНА D.
Лучникова Т.А.
ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск.
Актуальность. Бронхиальная астма (БА) в последние десятилетия является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии, при этом постоянный рост числа больных, в том числе, и детородного возраста, объясняет возрастающий интерес к проблеме БА у беременных во всем мире. По утверждению ряда авторов, патология органов дыхания относится к наиболее неблагоприятным сопутствующим заболеваниям при беременности и приводит к большому количеству осложнений, как в период беременности, так и в родах (обострению основной экстрагенитальной патологии, ЗВУР, гипоксическо-му синдрому при рождении и внутриутробному инфицированию новорожденных). В настоящее время наблюдается значительная эволюция знаний о витамине D, уточнены метаболические пути и новые рецепторно-опосредованные механизмы иммунологического действия (антиканцерогенное, имму-номодулирующее, противовоспалительное и др.). Благодаря исследованиям многих научных групп фе Luca, М. НоНск, М. РеШЛэг и др.) за последние десятилетия существенно изменились представления о роли витамина D в организме. Потенциальное влияние витамина D на течение БА обуславливается его способностью воздействовать на клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым уменьшая процесс воспаления [Neyestani Т. К]. Этот механизм обусловлен экспрессией генов и синтезом цитокинов. Точкой приложения здесь являются рецепторы к витамину D. Рецепторы витамина D и витамин D метаболические ферменты были найдены во многих клетках: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, включая легочные альвеолоциты и гладкомышечные клетки бронхов
[Guillot X.]. Исследования, посвященные изучению обеспеченности витамином D населения в различных странах, показали высокую распространенность его дефицита как в северных, так и южных регионах. Данные, собранные в рамках обследования национального здоровья и экспертизы питания Северной Америки, зафиксировали за последние 10—15 лет 4-кратное увеличение распространенности дефицита витамина D среди населения США [Looker A.C.]. Таким образом, из этого следуют тревожные выводы, что население с самыми большими физиологическими потребностями в витамине D: беременные женщины, новорожденные, дети и подростки, — также подвержены высокому риску дефицита витамина D [Kovacs C.S., Alemzadeh R.]. Дефицит витамина D обусловливает ряд неблагоприятных осложнений беременности: гипертензию и особенно преэкламп-сию (ПЭ) [Shand A.W.], увеличение частоты кесарева сечения и спонтанных преждевременных родов [Bodnar L.M.]. Преэклампсия является одним из наиболее распространенных акушерских осложнений и вносит значительный вклад в показатели заболеваемости и смертности матери и плода. Хотя этиология не совсем ясна, но нарушение инвазии трофобласта, низкая плацентарная перфузия, дисфункция эндотелия и окислительный стресс являются механизмами, лежащими в основе преэклампсии. Наличие витамина D и его рецепторов в плаценте, а также способность витамина D модулировать иммунные, воспалительные и сосудистые реакции позволяют обосновать роль дефицита витамина D у беременных в патогенезе преэклампсии [Bodnar L.M., Catov J.M.]. Высокий уровень витамина D у женщин связан с более низкой
