CC BY
41УДК 616.37-002
ПОСЛЕДСТВИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И РАЗВИТИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© 2019 А.К. Ниязов12, А.С. Бейшеналиев1'2, Н.С. Осмонбекова1'2, А.А. Ниязов1'2
1 Объединенная территориальная больница Жайылского района, Кара-Балта, Киргизская Республика 2Кыргызская государственная медицинская академия, Бишкек, Киргизская Республика
Цель: улучшить результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
Материалы и методы. В статье представлены результаты лечения 15 больных псевдокистой поджелудочной железы, 4 из которых были прооперированы. Возраст больных от 30 до 70 лет с пребыванием в стационаре, в среднем, 14 койко-дней.
Результаты. Острый панкреатит является тяжелой патологией, вызывая большой интерес абдоминальной хирургии. Причина псевдокисты поджелудочной железы - это ранее перенесенный острый панкреатит, как результат злоупотребления алкоголем и алиментарного фактора. Как правило, диагностирование псевдокисты затруднено при первичном осмотре. При поступлении ставится предварительный диагноз - острый панкреатит, в ходе обследования устанавливался клинический диагноз - псевдокиста поджелудочной железы. Лечение начиналось с консервативных мероприятий: голодание, гипотермия эпигастральной области, инфузионная терапия, за исключением больных с перитонитом в результате перфорации псевдокисты в брюшную полость. При подозрении на нагноение назначались антибактериальные препараты. Параллельно с этим, проводились диагностические мероприятия. Они включали, наряду со стандартными, лабораторными исследованиями - УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением.
Заключение. Консервативное лечение успешно проведено у 11 из 15 больных, в результате которого болевой синдром регрессировал, нормализовались клинические и биохимические анализы крови.
Ключевые слова: диагностика, псевдокиста, острый панкреатит, поджелудочная железа.
Актуальность исследования. Вероятность возникновения псевдокисты составляет 7-80 % клинических случаев. Образование псевдокисты является следствием, в одних случаях, перенесенного острого деструктивного панкреатита, в других - травмы поджелудочной железы (ПЖ), при которых возникал очаговый некроз ткани, происходило разрушение стенок протоков, сопровождалось выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Полость псевдокисты заполнена жидкостью и некротическими тканями. Жидкое содержимое может иметь различный состав, как правило, он представлен в виде серозного или гнойного экссудата, представляющий собой большую примесь измененной крови и сгустков излившегося панкреатического сока. Расположение псевдокисты может быть как в головке, так и в теле, хвосте поджелудочной железы, достигая при этом значительных размеров. Объем содержимого при ложной кисте превышает 1 литр. Псевдокиста в 90 % случаев является результатом перенесенного острого панкреатита, остальные - следствие травмы поджелудочной железы. Чаще всего они локализуются в теле или хвосте, что составляет 85 % случаев, в 15 % случаев - в ее головке [1]. Социальная значимость проблемы заключается в том, что данным видом патологии, чаще всего, страдают лица трудоспособного возраста [2].
В результате разработки и применения в практическом здравоохранении высокотехнологичных и миниинвазивных методов лечения кист поджелудочной железы, возникают противоречия в выборе метода лечения [3, 4]. Это приводит к необоснованному применению ми-
ниинвазивных способов или выполнению неадекватного по объёму лапаротомного вмешательства [5, 6].
Рассмотрения тактики лечения больных с псевдокистой поджелудочной железы требует особого внимания. Эти больные поступают в хирургический стационар в экстренном порядке с болевым синдромом, рвотой, повышением активности а-амилазы сыворотки крови, наряду с этими симптомами, у них нередко имеются признаки механической желтухи, стеноза выходного отдела желудка, лихорадка.
При обследовании по данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием признаки некроза ПЖ и/или парапанкреатической клетчатки отсутствуют, но определяется их отек, однородные скопления жидкости без стенки, а также изменения, характерные для хронического панкреатита - фиброз ПЖ, увеличение размеров головки, кистозные образования, расширение главного панкреатического протока, вирсунголитиаз, подпеченочная портальная гипертензия с кавернозной трансформацией воротной вены, спленомегалией. В то же время длительное течение заболевания с сохранением болей, гипе-рамилаземии, развитием гнойных и других осложнений не позволяет рассматривать таких больных в одной группе с больными интерстициальным острым панкреатитом [7].
Цели и задачи исследования: предложить методику лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы; улучшить непосредственные результаты.
Материал и методы исследования. Анализируемая группа составила 15 больных, госпитализированных в стационар в экстренном порядке с характерным для острого панкреатита болевым синдромом, повышением активности а-амилазы сыворотки крови и наличием псевдокист ПЖ, документированных ранее или впервые выявленных при давности эпизода некротического острого панкреатита (ОП) 6 месяцев и более. У 4 больных наблюдалось осложнение: нагноение псевдокист. Наличие псевдокисты сочеталось со значительными структурными изменениями паренхимы и протоковой системы ПЖ вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений псевдокист.
Результаты и обсуждение. Лечение начинали с консервативных мероприятий - голодания, гипотермии эпигастральной области, инфузионной терапии за исключением больных с перитонитом в результате перфорации псевдокисты в брюшную полость. При подозрении на нагноение назначали антибактериальные препараты. Параллельно с этим проводили диагностические мероприятия. Они включали, наряду со стандартными лабораторными исследованиями: УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением.
Консервативное лечение успешно проведено у 11 из 15 больных, в результате которого болевой синдром регрессировал, нормализовались клинические и биохимические анализы крови. Размеры псевдокисты значительно уменьшились, в анамнезе отсутствовали указания на частые болевые приступы на фоне обострения хронического панкреатита, по данным УЗИ, КТ, МРТ не определялось увеличение головки ПЖ и расширение панкреатического протока. Эти больные были выписаны на амбулаторное лечение с рекомендациями соблюдения диеты, заместительной ферментной терапии, контрольного УЗИ через 1 месяц с сохранением наблюдения хирургом стационара.
У 4 больных из 15 имели место выраженные структурные изменения паренхимы ПЖ, нагноение, наличие осложнений псевдокист - пациентам было проведено наружное дренирование псевдокист, позволившее купировать болевой синдром и оградить от осложнений.
Регресс псевдокисты (отсутствие псевдокисты в ПЖ или парапанкреатической зоне в течение 1 года последующего наблюдения) был отмечен только у 2 (7 %) больных, 4 больных были выписаны при отсутствии отделяемого по дренажу после его удаления, на контрольный осмотр через 1 месяц и в течение последующего года больные не явились, отдаленные результаты лечения не известны. У 2 больных было выявлено формирование наружного панкреатического свища, в течение 1 месяца после выписки из стационара рецидив псевдокисты.
Послеоперационный период протекал без внутрибрюшных и раневых осложнений, однако сохранялся выраженный болевой синдром.
Таким образом, течение псевдокисты ПЖ имеет клинические особенности, определяющие сложности в диагностике и выборе тактики лечения. На фоне острого приступа у 15 больных развились осложнения псевдокист, которые определяют клиническую картину заболевания. Наибольшие сложности в диагностике представляют перфорация псевдокисты, в том числе в забрюшинное пространство, когда полость ее трудно обнаружить. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза, указание на перенесенные ранее приступы ОП и уже выявлявшуюся псевдокисту ПЖ. При подозрении на осложнение псевдокисты необходимы экстренные диагностические мероприятия: УЗИ брюшной полости, дополненное доплеро-графией, КТ с контрастированием, пункция с определением активности а-амилазы, МРТ в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).
Возникновение острого панкреатита диктует необходимость проведения консервативного лечения. В то же время возникновение осложнений псевдокист требует экстренной операции. Компромиссным решением у таких больных должно быть использование этапного подхода с выполнением в начале хирургического пособия минимального объема, направленного на ликвидацию осложнения параллельно с осуществлением инфузионной, антисекреторной, антибактериальной терапии. Наши исследования показали, что наружное дренирование только у 4 больных приводит к регрессу псевдокисты, но оно позволяет ликвидировать осложнение, стабилизировать состояние пациента. Обнаруженные у 15 больных с осложнениями псевдокист значительных структурных изменений ПЖ в виде фиброза головки, расширения панкреатического протока, его множественных стриктур, вирсунголитиаза - приводит к необходимости проведения второго этапа лечения, цель которого заключается в осуществлении коррекции перечисленных изменений, а не только на ликвидацию псевдокисты.
При отсутствии осложнений псевдокист больные нуждаются в консервативном лечении, проведение которого направленно на купирование острого воспалительного процесса. Решение о проведении плановой операции принимается, основываясь на оценке проявлений хронического панкреатита, состояния паренхимы ПЖ, протоковой системы. Перед проведением плановой операции необходимо тщательно обследовать больного, исключив возможность наличия злокачественного кистозного новообразования, а также провести коррекцию электролитных, белковых расстройств.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Н., 69 лет, поступил в экстренном порядке Объединенную территориальную больницу Жайылского района г. Кара-Балта с диагнозом: псевдокиста поджелудочной желе-
зы. Сопутствующие заболевания: КБС. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Гипертоническая болезнь II стадии.
По данным УЗИ выявлены признаки панкреонекроза, псевдокисты тела поджелудочной железы больших размеров. Выполнена наружное дренирование из минилапаротомного доступа (длина разреза кожи 3,0 см), длительность операции 40 минут.
На операции обнаружено кистозное образование, исходящее из тела поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде больной находился в отделение хирургии, получая консервативное лечение. В первые сутки после операции больного беспокоило субфеб-рильная температура. Проводилось ежедневное промывание полости, рана очистилась. Больной выписан на 16 сутки. Длительность пребывания в стационаре составило 18 дней (рис. 1).
Также у этого же больного через 8 месяцев был рецидив острого панкреатита и образование псевдокисты хвоста поджелудочной железы, произведена малоинвазивная операция и в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Рис. 1. Дренирование псевдокисты тела поджелудочной железы
У данного больного был дважды рецидив острого панкреатита, осложненный псевдокистой ПЖ.
Приводим клинический пример асептического панкреонекроза с последующим образованием псевдокисты ПЖ после консервативного лечения.
Больной Томин В.А. 31 лет (и.б. № 13671) поступил с жалобами на боли в эпигастрии, в левом и правом подреберьях, тошноту, рвоту, вздутие живота, сухость во рту, общую слабость, повышение температуры тела до 39 °С.
Из анамнеза - болеет в течение 2-х недель от момента поступления. Начало заболевания связывал с переменной климата, т.е. в нахождении в России и погрешностью в диете. Больной самостоятельно обратился на УЗИ обследование, где дали заключение: Острый панкреатит с переходом в панкреонекроз. Больной обратился в ОТБ ЖР в хирургическое отделение и был осмотрен зав. отд. Ниязовым А.К., в дальнейшем госпитализирован в отделение хирургии для наблюдения и лечения. В ходе обследования при поступлении в ОАК отмечался лей-
коцитоз с нейтрофильным сдвигом влево Лейкоциты 10,4*10 9/л, палочкоядерные - 9. Амилаза крови 163 г/лч, АЛТ - 0,12 мк/кат, АСТ - 0,08 мк/кат. При поступлении, по данным УЗИ, было выявлено увеличение поджелудочной железы до 47 мм, головка неоднородная, контуры нечеткие. По задней поверхности гипоэхогенный участок размером 43-22 мм. Вир-сунгов проток не расширен. В брюшной полости выпота нет. На МРТ: в проекции головки поджелудочной железы определяется зона измененного сигнала с признаками инфильтрации перипанкреатической клетчатке, утолщением и смазанностью контуров печеночного-двенадцатиперстной связки, а также участком измененного сигнала в базальных отделах печени, преимущественно в проекции хвостатой доли (до 50,0 мм в наибольшем измерении). Контуры головки поджелудочной железы не определяются, сигнальные характеристики паренхимы изменены по типу отека. Контуры тела и хвоста поджелудочной железы умеренно сглажены, структуры не изменены. Признаки формирования выпота в брюшной полости. Заключение: панкреонекроз головки поджелудочной железы. Наличие выпота в отлогих местах брюшной полости. В ходе наблюдения и лечения отмечается положительная динамика, но за все время лечения у больного сопровождалось повышение температуры тела до 39,4 °С, также отмечался болевой синдром. По утрам у больного температура тела составляла 36,5 °С, к вечеру поднималась до 37 до 38 °С.
На 10 сутки нахождения больного в стационаре состояние больного улучшилось, показатели амилазы снизились до 18,6 г/лч, АСТ - 0,12 мк/кат, АЛТ - 0,10 мк/кат, на УЗИ были данные за панкреонекроз головки поджелудочной железы, в ОАК - гемоглобин 108 г/л, эритроциты - 4,0*1012/л, цветной показатель - 0,89, лейкоциты - 7,1*109/л, СОЭ - 20 мм/час, палочкоядерные 9*109/л, сегментоядерные - 71*109/л, эозинофилы - 2*109/л, лимфоциты -10*109/л, моноциты - 8*109/л. Больной получал базисную терапию с включением гастропра-зола по нашей методике.
Больной находился на стационарном лечении в течение 22-х дней, состояние стабилизировалось в отделении хирургии, получая инфузионную, массивную антибактериальную, патогенетическую терапию. На момент выписки, проведение УЗИ показало расположение поджелудочной железы в типичном месте, размеры 32-17-19 мм, контуры четкие, эхострук-тура неоднородная (головка), средней эхоплотности, отсутствие жидкости в брюшной полости. Заключение: панкреатит. После стабилизации состояния, больной на 22 сутки выписан со стационарного лечения. В ходе амбулаторного наблюдения больной чувствует себя хорошо, качество жизни не снижено. На амбулаторном обследовании у больного развилась киста головки поджелудочной железы.
По данному клиническому примеру можно говорить о возможности проведения лечения стерильного панкреонекроза консервативно, при правильном лечении можно добиться хороших результатов. В данном клиническом случае, мы применили свой алгоритм лечения при панкреонекрозе, предлагаемый консервативный метод лечения прост, с экономической точки не дорогой, доступный, мы не назначали такие препараты как: Контрикал, Гордокс, Сандостатин - мы доказали, что нет необходимости в их назначении и добились хороших результатов.
Таким образом, у больных с псевдокистами ПЖ необходимо проводить тщательный первичный осмотр, обследования этой категории больных необходимы для обнаружения возможного осложнения псевдокисты, выбор способа лечения направлен, в первую очередь, на
его коррекцию и ликвидацию за счет консервативного лечения и перевода на наружный свищ хирургическими способами. При отсутствии осложнений псевдокист больные нуждаются в консервативном лечении, направленном на купирование острого воспалительного процесса и при необходимости - проведение оперативного вмешательства миниинвазивным путем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - 512 с.
2 Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Устименко А.В. Тактика хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы. Сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г. // Анналы хирургической ге-патологии. - 2008. - № 13 (3). - 156 с.
3 Кузьменко А.Е., Шаталов С.А., Межаков С.В. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 359-361.
4 Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М.: Медицина, 2004. - 304 с.
5 Прокофьев О.А. Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать / О.А. Прокофьев, Г.Г. Ахаладзе, Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. Т. 6, № 2. - С. 100-105.
6 Тарасенко С.В., Рахмаев Т.С., Копейкин А.А. Результаты хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы // Хирургическая практика. - 2011. - № 3.
7 Шалимов А.А., Нечитайло М.Е. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
Рукопись получена: 27марта 2019 г. Принята к публикации: 10 апреля 2019 г.
