CC BY
54
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА
(к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА (к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
УДК: 614.2-057.4
Козовенко М.Н.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
LAST DAYS PA STOLYPIN MEMORIES G.E. REINA
(to the 160th anniversary of G.E. Reine, the first national minister of health)
Kozovenko M.N.
«Многие думают, и я в том числе, что... убийство Столыпина имело не только всероссийское, но и мировое значение. Если бы не было преступления 1 сентября, не было, вероятно, и мировой войны и не было бы и революции с её ужасными последствиями».
Несколько видных отечественных профессоров участвовали в оказании первой врачебной, а также квалифицированной хирургической и терапевтической помощи П.А. Столыпину (1852-1911), начиная с первых минут после его ранения террористом в Киевском городском театре 1 сентября 1911 г. и заканчивая последними днями его жизни. К ним принадлежали как киевские (Н.М. Волкович, Г.М. Малков, Ф.Г. Яновский и др.), так и петербургские (Г.Е. Рейн, Г.Ф. Цейдлер и др.) специалисты. Однако же, только Г.Е. Рейн составил подробное и, пожалуй, единственное описание истории болезни П.А. Столыпина, позволяющее сделать некоторые выводы о характере и особенностях выполненных лечебных процедур. Эта история болезни приводится в его мемуарах под названием «Из пережитого», написанных им в эмиграции (Ницца, Франция) и опубликованных в Париже (1933) [6] и Берлине (1936) [5]. Поэтому до сих пор эти воспоминания хранятся в отделе русского зарубежья РГБ, где до нашего времени продолжают действовать некоторые ограничения в работе с ними. Мемуары Г.Е. Рейна, с одной стороны, остаются малодоступными для широкого круга отечественных историков медицины и носят, с другой, достаточно спорный характер, имея в виду историю болезни П.А. Столыпина. Такие обстоятельства побудили нас вернуться к
Г.Е. Рейн (Ницца, 1935 г.)
историческим событиям сентября 1911 г., чтобы в ходе дискуссии еще раз рассмотреть эту историю болезни не столько с точки зрения нашего времени, сколько в связи с достижениями отечественной хирургии в том же году.
Напомним, что Г.Е. Рейн (1854-1942) был профессором акушерства и гинекологии в Императорской Военно-медицинской академии (ИВМА), совершившим немало научных открытий, имевшим множество практических достижений, создавшим научную школу акушеров-гинекологов и построившим в составе ИВМА образцовую специализированную клинику, считавшуюся лучшей в России. Профессиональные достижения во многом были связаны с прославленным в веках учебным заведением [9].
Звездный час Георгия Ермолаевича наступил осенью 1908 г., когда в ранге почетного лейб-хирурга, заслуженного профессора [10] и зодчего новой академической клиники акушерства и гинекологии ИВМА он неожиданно получил приглашение прибыть «по важному делу» к Председателю Совета Министров П.А. Столыпину. На этой исторической встрече Столыпин без предисловий предложил ему занять высокий государственный пост, взяв на себя обязанности и права председателя Медицинского Совета, созданного в составе МВД несколькими годами раньше.
Профессор акушерства и гинекологии мог ожидать чего угодно, но не столь высокого и необычного предложения.
«Захваченный врасплох, я тотчас же ответил, что всю жизнь работал почти исключительно в области научных достижений и профессорской кафедры и не могу чувствовать себя достаточно подготовленным к новым обязанностям, до сих пор мне чуждым» [5], - писал Г.Е. Рейн о знаменательном дне, с которого началось его восхождение к вершинам государственной власти. Он просил дать ему срок «для размышления» и получил его от Столыпина с предупреждением «не задерживать решение вопроса», так как «имеется немало лиц, добивающихся высокого назначения в Председатели Медицинского Совета».
Прошло несколько дней, прежде чем окончательное решение им было принято. За это время Георгий Ермолаевич сумел узнать, что на высокую должность его рекомендовал никто иной как император Николай II, и это желание самодержца он воспринял в качестве «закона». Другое дело, что профессор акушерства и гинекологии ИВМА не смог одновременно прекратить ни учебной, ни научной, ни практической деятельности. Поэтому, сообщив о принципиальном согласии, он просил Председателя Совета Министров разрешения «соединять в течение одного года председательствование в Медицинском Совете с преподаванием в ИВМА и обязанностями Директора Академической акушерско-гинекологической клиники» [5].
Лучше других эту позицию, занятую Г.Е. Рейном с учетом собственных и общественных интересов, сможет понять из наших современников только
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА (к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
академик РАН Ю.Л. Шевченко, ставший последним из министров здравоохранения Российской Федерации (1999-2004). Получив назначение на этот высокий государственный пост (1999), Юрий Леонидович своевременно обосновал сохранение за собой должности и начальника ВМА, и заведующего кафедрой сердечнососудистой хирургии той же академии на переходный период, чтобы в течение года подготовить достойную замену и в том, и в другом случае. Оказывается, наш современник не был «первопроходцем» в таком сложном деле, как достойная передача важных и ответственных должностных полномочий. В этом отношении можно наблюдать его следование по пути Г.Е. Рейна, продиктованное, впрочем, собственными принципами, а не примером своего предшественника.
У каждого свой жизненный путь, несмотря ни на какие удивительные совпадения. В жизни академика Г.Е. Рейна ноябрь 1908 г. был, без сомнения, особенным временем. С одной стороны, 16 ноября состоялось освящение и торжественное открытие его детища - академической клиники акушерства и гинекологии ИВМА, а 21 ноября того же года
- назначение председателем Медицинского Совета МВД. Конечно, он не мог отказаться от заведования и кафедрой, и клиникой до тех пор, пока не подберет на должность профессора достойного преемника. Да и переход от учебно-научных и практических задач к решению проблем государственной важности требовал постепенности и последовательности.
Вновь назначенному председателю Медицинского Совета МВД было над чем задуматься: в Медицинский Совет стекались тревожные сводки о состоянии общественного здравоохранения со всех уголков бескрайней России. Общий вывод был неутешительным и требовал принятия решительных мер.
«Средний англичанин имеет в 3 раза менее шансов умереть до нормального конца жизни, чем средний русский» [5],
- так формулировал его академик Рейн в своих воспоминаниях.
Кому же, как не академику Г.Е. Рейну следовало действовать предупредительным образом, если ст. 5 Положения о Медицинском Совете МВД предоставляла ему право «возбуждать вопросы об общих мероприятиях, касающихся охранения народного здравия... и представлять о том Министру Внутренних Дел» [5].
В начале октября 1910 г. Георгий Ермолаевич добился Высочайшей ауди-
Г.Е. Рейн
енции у императора Николая II, на которой председателю Медицинского Совета удалось представить Государю собственный план действий для предотвращения высокой смертности населения Российской империи.
«Необходимы не временные меры, а широкое преобразование всего санитарного и медицинского устройства., не останавливаясь даже перед учреждением особого Министерства Народного Здравия» [5], - докладывал он Николаю
11 в качестве вывода.
Заслуживает внимания и ответ Государя, данный ему незамедлительно.
«Да, Россия - одна шестая часть света - может иметь особое Министерство Народного Здравия, - сказал Николай II. - Подайте об этом докладную записку Председателю Совета Министров».
Такова предыстория появления так называемого «Доклада № 1»; так обозначил Г.Е. Рейн соответствующую докладную записку, представленную им
12 октября 1910 г. П.А. Столыпину. Их государственная деятельность по формированию нового российского министерства, впервые создававшегося в русле государственного управления, успешно развивалась.
Вполне вероятно, что она привела бы к иному развитию событий в известной истории отечественного Министерства здравоохранения. Решительность и твердость Председателя Совета Министров П.А. Столыпина была гарантией исполнения воли Государя, в том числе и в отношении формирования «Министерства Народного Здравия».
Однако же, его трагическая гибель от руки террориста перечеркнула этот и другие планы, которые и П.А. Столыпин, и Г.Е. Рейн не успели осуществить. Отсюда практическая реализация кардинальной реформы отечественного здравоохранения оказалась надолго отложенной в связи с преждевременным уходом из жизни выдающегося реформатора Столыпина; она была продолжена лишь в советский период развития нашей страны.
История последних дней его жизни, дней борьбы с приближавшейся смертью, долгое время оставалась вне поля зрения истории отечественной медицины и, особенно, российской хирургии. Это - порождение «железного занавеса» советских времен, надежно защищавшего историков медицины от влияния Запада, к достижениям которого относились и научные труды Г.Е. Рейна, написанные во время эмиграции (1919-1942).
Важно помнить, что Г.Е. Рейн был не только очевидцем последних дней Столыпина. Более того, он принял на себя груз личной врачебной ответственности за организацию лечебных мероприятий тяжелораненому министру, а его описание собственных и остальных врачебных действий в этот период остается единственным литературным источником такого рода.
Надеемся, что наш анализ последней истории болезни П.А. Столыпина окажется беспристрастным, и те дополнительные литературные источники, которые нам удалось выявить в связи с ним, действительно приводят к выводам, сделанным нами.
Рассмотрим краткую предысторию тех давних событий. В конце августа - начале сентября 1911 г. в Киеве проводились торжества, связанные с открытием памятника императору Александру II (Освободителю), в которых принимал участие Николай II и, соответственно, его ближайшее окружение, включая Председателя Совета Министров П.А. Столыпина.
1 сентября 1911 г. в Киевском городском театре, особо украшенном по случаю общероссийских торжеств, был дан праздничный спектакль, на который (ввиду присутствия царской семьи) получила приглашения лишь избранная публика. К числу приглашенных зрителей относился и председатель Медицинского Совета Г.Е. Рейн.
«Во время спектакля 1-го сентября, - писал Г.Е. Рейн в воспоминаниях, - зрительный зал представлял красивую картину. Военные были в мундирах защит-
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА
(к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
Киевский городской театр, где произошло покушение на П.А. Столыпина
ного цвета, в орденах и лентах, немногие штатские во фраках, дамы в роскошных вечерних туалетах... Исполнение «Царя Салтана»1 артистами и оркестром было превосходно, декорации роскошные. В общем, парадный спектакль производил чарующее впечатление и создавал общее чудное настроение. И вот при такой обстановке произошло ужасное, непоправимое злодеяние» [5].
Покушение на Председателя Совета Министров произошло во время антракта между действиями спектакля, когда многие зрители, включая царскую семью, покинули зал. Многие из гостей отправились в фойе, к буфетным стойкам. Вслед за ними последовал и Г.Е. Рейн. Он был у выхода из зрительного зала, когда услышал два коротких сухих хлопка, характерных для выстрелов из револьвера. Они раздались со стороны царской ложи, отчего он решил, что это - покушение на Государя. Вбежав в зал, Георгий Ер-молаевич с облегчением убедился, что в царской ложе никого не было, тогда как в центре зрительного зала, в проходе между рядами, кучка военных наносила удары какому-то человеку - очевидно преступнику.
И тут он увидел, что у барьера оркестра, опираясь на него спиной и обернувшись лицом в сторону кресел зрительного зала, стоит П.А. Столыпин, возле которого в тот момент никого не было. Подбежав к Столыпину, врач тут же понял, что Петр Аркадьевич ранен.
«Он был бледен, - описывал свои первые впечатления Г.Е. Рейн, - из кисти правой руки сильно брызгала струйка крови из раненой артерии, окрасив-
шая мой мундир и ленту, а на правой стороне груди, на границе с брюшной полостью, виднелось зловещее кровавое пятно, увеличивавшееся на моих глазах... Выходное отверстие пули не было видно» [5].
Пуля, ранившая навылет правую кисть Столыпина, попала в ногу музыканта-скрипача, переполошившего весь зрительный зал истошными криками о помощи: «Спасите, спасите». Многим показалось, что скрипач звал на помощь Столыпину, отчего к самому музыканту долгое время никто не подходил; впрочем, это ранение в последующем не представляло опасности.
Раненый министр в отличие от оркестранта был спокоен и сосредоточен, в полном сознании, и даже пытался самостоятельно снять форменный китель, чтобы облегчить предстоящую перевязку.
Тогда Георгий Ермолаевич усадил раненого в кресло первого ряда и наскоро, но туго, перевязал носовым платком кисть правой руки, чтобы остановить кровотечение, и «стал прижимать через жилет кровоточащую рану на груди» [5].
В считанные минуты вокруг раненого министра собралось несколько киевских врачей, среди которых были и бывшие ученики Г.Е. Рейна по ИКУ св. Владимира. Они же вызвали к городскому театру карету скорой помощи (Киев был одним из первых городов России, где действовала городская станция скорой помощи), а также предложили перевести П.А. Столыпина в частную хирургическую больницу И.С. Маковского.
Орден св. Владимира, находившийся в петлице кителя П.А. Столыпина во время покушения. Имеющиеся деформации связаны с воздействием пули, выпущенной из пистолета «Браунинг»
Это лечебное учреждение и находилось неподалеку, и считалось «вполне благоустроенным».
Между тем, состояние тяжелораненого ухудшалось буквально на глазах; он «бледнел все больше и больше и был близок к обмороку, очевидно вследствие внутреннего кровотечения» [5].
Восемь человек осторожно вынесли Столыпина на руках в вестибюль театра. Петр Аркадьевич, обессилевший и близкий к потере сознания, кажется восьмерым настолько тяжелым, что они не выдерживают напряжения и на несколько
1 Римский-Корсаков Н.А. Сказка о царе Салтане, о сыне его славном и могучем богатыре князе Гвидоне Салтановиче и о прекрасной Царевне-Лебеди (1900 г.) [7].
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА (к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
мгновений опускают его на пол вестибюля. В это время к театру подъезжает карета «скорой помощи» в сопровождении опытного персонала, имевшего носилки для перевозки тяжелораненого.
Г.Е. Рейн последовал за каретой «скорой помощи» в первом попавшемся экипаже. По его расчетам, от рокового выстрела до доставки П.А. Столыпина в ближайшее лечебное учреждение проходит «менее 20 минут». Это - отличный результат в случае внутреннего кровотечения в связи с огнестрельным ранением; у хирургов сохраняются возможности для проведения экстренной хирургической операции по жизненным показаниям.
Кроме того, в частную хирургическую больницу, куда был доставлен П.А. Столыпин, по заверению Г.Е. Рейна, «тотчас же приехал проф. хирургии Киевского университета Н.М. Волкович2 и другие известные хирурги» [5].
С прибытием опытной хирургической бригады тяжелораненый был «немедленно перенесен в операционную комнату для точного исследования раны» [Там же], о чем сообщал Г.Е. Рейн, обладавший и общехирургическими навыками, и собственным опытом в области военно-полевой хирургии.
Казалось бы, вот он, момент истины. Тяжелораненый министр на операционном столе в благоустроенной хирургической больнице, вокруг опытные хирурги, знания и навыки которых позволяют не только объективно оценить признаки внутреннего кровотечения, но и выполнить срочное оперативное вмешательство высокой сложности по жизненным показаниям.
Но, к нашему недоумению, киевские хирурги во главе с Н.М. Волковичем ограничиваются наружным осмотром входного отверстия огнестрельной пулевой раны и наложением на нее асептической повязки, не находя при этом показаний ни к лапаротомии, ни к ла-пароцентезу с целью объективного подтверждения наличия крови в брюшной полости. В результате внутреннее кровотечение считается ими сомнительным, а поиск источника кровотечения - необязательным. Отсюда и речи быть не может об остановке внутреннего кровотечения путем наложения швов, тугой тампонады или иным способом. Другими словами, это - отказ от активной хирургической тактики в пользу пассивного наблюдения за тяжелораненым.
Вот как описывает Г.Е. Рейн неординарное решение, принятое киевскими хирургами, которое он безоговорочно поддержал.
«Исследование показало, - пишет Георгий Ермолаевич по поводу исследования огнестрельной пулевой раны в операционной, - что пуля, пронизав печень спереди назад, остановилась под кожею спины, справа от позвоночника. Судя по направлению пулевого канала, ни крупные кровеносные сосуды, ни кишечник не были повреждены. Поэтому и имея в виду, что раны печени не требуют, по господствовавшему среди хирургов мнению, немедленного оперативного пособия, сопряженного притом с тяжелою операцией вскрытия брюшной полости на ослабленном от кровотечения больном, решено было единогласно прибегнуть к консервативному, выжидательному лечению. Для удаления пули, не представлявшей в данный момент никакой опасности для организма, показаний не было» [5].
Ссылка Рейна на «господствовавшее среди хирургов мнение» привела нас к выводу о том, что в то же время существовала и противоположная точка зрения, заключавшаяся в выполнении экстренной лапаротомии с целью остановки кровотечения из огнестрельной раны печени. В результате было выявлено несколько литературных источников 1911 года, одни из которых свидетельствовали в пользу выбора консервативной тактики, тогда как в других приводились случаи выздоровления раненых в результате проведения экстренной лапаротомии по жизненным показаниям.
К числу первых относилась научная статья П.Г. Попер, опубликованная в «Военно-медицинском журнале» [4]. Эта работа оказалась примечательной по трем причинам. Во-первых, она была написана ординатором хирургического отделения Киевского военного госпиталя (это отделение являлось клинической базой кафедры госпитальной хирургии, которой заведовал проф. Н.М. Волкович). Во-вторых, демонстрация больного с разбором истории болезни проводилась на заседании Киевского хирургического общества (его председателем в то же время являлся проф. Н.М. Волкович). В-третьих, клиническая картина огнестрельного пулевого ранения правой половины живота, представленная здесь, во многом
соответствовала описанной Г.Е. Рейном применительно к огнестрельному ранению П.А. Столыпина.
«Интерес моего случая, - писал П.Г. Попер, - заключается. в благоприятном исходе его без лапаротомии» [4].
Существовало, пожалуй, единственное, но существенное различие между пострадавшим: возраст. П.А. Столыпин был вдвое старше молодого солдата 23 лет, поступившего в Киевский военный госпиталь в сентябре 1910 г., и потому имел несколько хронических заболеваний, включая заболевание сердечно-сосудистой системы.
Обратим внимание на общие признаки огнестрельных ранений и хирургической тактики в обоих случаях:
1. Обстоятельства травмы. Молодой солдат был ранен выстрелом из револьвера с близкого расстояния, сидя за столом. При этом траектория полета пули соответствовала направлению сверху вниз, что имело место и в результате ранения П.А. Столыпина. По характеру его ранения можно предположить, что во время покушения Столыпин сидел в зрительном зале в одном из кресел первого ряда.
2. Диагноз травматического повреждения. В случае молодого солдата: слепое огнестрельное пулевое ранение правой половины живота в верхней трети с повреждением печени, почки и кишечника, сквозное огнестрельное пулевое ранение нижней трети правого предплечья, инородное тело (пуля) подкожной клетчатки правой поясничной области. В результате покушения на П.А. Столыпина: слепое огнестрельное пулевое ранение правой половины живота в верхней трети с повреждением печени, сквозное огнестрельное пулевое ранение правой кисти, инородное тело (пуля) подкожной клетчатки правой поясничной области.
3. Хирургическая тактика. В результате врачебного консилиума в обоих случаях использовалось консервативное лечение, свидетельствовавшее о пассивной или выжидательной хирургической тактике. И в том, и в другом случаях хирургическая активность сводилась лишь к удалению инородного тела (пули).
2 Заведующий кафедрой госпитальной хирургии, развернутой на базе хирургического отделения Киевского военного госпиталя.
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА
(к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
4. Результат консервативного лечения. В случае молодого солдата - выздоровление на 71 день после ранения. В связи с покушением на П.А. Столыпина - гибель на 4 день, соответственно.
Нет сомнений, что этот случай чудесного выздоровления молодого солдата после столь тяжкого огнестрельного ранения, когда удалось обойтись без лапа-ротомии, был хорошо известен киевскому профессору хирургии Н.М. Волковичу, являвшемуся хирургом-консультантом раненого П.А. Столыпина в последние дни его жизни.
Отсюда так называемое «господствующее среди хирургов мнение» о преимуществе консервативного лечения над срочной лапаротомией, о котором сообщал Г.Е. Рейн в воспоминаниях, скорее всего, принадлежало Н.М. Волковичу. Киевский хирург верно оценил ограниченные возможности хирургической бригады в случае огнестрельного ранения печени, входное отверстие которого находилось под куполом диафрагмы. В случае лапаротомии доступ к нему со стороны брюшной полости был невозможен без дополнительной резекции реберной дуги справа и соответствующей мобилизации печени, что усложняло и, главное, утяжеляло оперативное вмешательство, которое П.А. Столыпин мог не перенести.
Возможности смерти на операционном столе была противопоставлена выжидательная хирургическая тактика, прецедентом для которой стало не только чудесное выздоровление молодого солдата в Киевском военном госпитале, осуществившееся силами Всевышнего и природы, без использования оперативного вмешательства, но и другие подобные случаи.
О противоположной точке зрения, сводившейся к проведению срочной ла-паротомии с целью остановки кровотечения из огнестрельной раны печени, свидетельствовала, в первую очередь, научная монография Р.Р. Вредена «Практическое руководство по военно-полевой хирургии» [1], увидевшее свет во второй половине 1911 года.
Автор монографии, являвшийся главным хирургом Дальневосточного театра военных действий во время Русско-японской войны 1904-1905 гг., обладал немалым личным опытом оперативного лечения огнестрельных ранений брюшной полости с повреждением печени. Отсюда Р.Р. Вреден отвергал выжидательную тактику при таких ранениях и настаивал на выполнении экстренной лапаротомии
с целью остановки кровотечения из па-рехимы печени.
При наличии признаков продолжающегося внутреннего кровотечении в результате огнестрельного ранения брюшной полости «консервативное лечение представляется. неуместным в обстановке, допускающей производство чревосечения» [1], - писал Р.Р. Вреден. Он называл это оперативное вмешательство «первичной лапаротомией», в результате которой «кровотечение из паренхиматозных органов должно быть. остановлено либо швом. либо тугой тампонадой».
В монографии Р.Р. Вредена имеются и рисунки, где можно видеть порядок наложения разных швов на раны печени, в том числе узлового [1] и «матрацного» [1] с целью остановки кровотечения из ее паренхимы.
Если эту точку зрения Р.Р. Вредена не называть «господствующей», как поступил Г.Е. Рейн, то среди военных врачей-хирургов того времени она находила приверженцев. Одним из подтверждений тому является научная статья доктора медицины В.Ф. Плетенева (1911), являвшегося консультантом Варшавского Уяз-довского военного госпиталя, где также приводились «показания для операции при ранениях печени» с точки зрения «современной хирургии» [3]. Интересно, что автором этой работы был описан случай выздоровления тяжелораненого, имевшего те же особенности ранения, что были у П.А. Столыпина, вплоть до вида оружия, из которого был произведен выстрел (браунинг).
В отличие от выжидательной тактики, на которой основывалось лечение Председателя Совета Министров, В.Ф. Плетенев в первые сутки после ранения выполнил тяжелораненому срочную лапаротомию с целью остановки кровотечения из раны печени, входное отверстие которой также находилось под куполом диафрагмы. Только благодаря активной хирургической тактике В.Ф. Плетеневу удалось сохранить жизнь своему пациенту. В ходе хирургической операции стало очевидным, что входное пулевое ранение печени, нанесенное пулей браунинга, сопровождалось множественными разрывами её паренхимы, имевшими звездчатую форму, из которых продолжалось кровотечение до тех пор, пока хирургом не были наложены петлеобразные швы. Этот этап оперативного вмешательства представлен автором в виде оригинального рисунка.
Наложение петлеобразных швов на огнестрельную рану печени, имеющую несколько разрывов звездчатой формы (В.Ф. Плетенев, 1911 г.)
Собственное наблюдение позволило В.Ф. Плетеневу сделать важный вывод, ставивший под сомнение прежние представления о возможности выжидательной тактики в случаях огнестрельных ранений печени, имеющих признаки продолжающегося внутреннего кровотечения.
«Неотложная лапаротомия производится, главным образом, при разрывах печени., - писал он по этому поводу,
- когда налицо резкие признаки анемии вследствие внутреннего кровотечения, как-то: бледность, падение температуры и пульса, болезненная одышка, напряжение стенок живота, болезненность и ригидность их при ощупывании. Если прибавить еще притупление перкуссии в правой подвздошной области, которое зависит от излившейся крови., то медлить с лапаротомией нечего» [3].
Итак, показанием к срочной лапа-ротомии в этих случаях В.Ф. Плетенев считал известные признаки внутреннего кровотечения, которое из-за множественных разрывов паренхимы печени вряд ли могло остановиться самопроизвольно.
Интересно, что через 12 часов после сложнейшей хирургической операции «уже ощущался слабый пульс, 120 в мин., и общий вид больного стал лучше. Послеоперационное течение было безлихорадочным, рвоты не было, пульс с каждым днем делался полней» [3, С. 648],
- так описывал варшавский хирург первые дни послеоперационного периода. При этом полное выздоровление наступило спустя 8 месяцев, после чего пациент доктора Плетенева смог приступить к выполнению прежних обязанностей; он был полицейским.
Возвращаясь к истории болезни П.А. Столыпина, отметим, что косвенные признаки внутреннего кровотечения были у тяжелораненого налицо, о чем
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА (к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
свидетельствуют воспоминания Г.Е. Рейна. В частности, он указывал на резкое ухудшение его общего состояния в ночь с 1 на 2 сентября 1911 года.
«Около часа ночи пульс больного резко упал, - писал Георгий Ермолаевич по этому поводу, - вероятно, от возобновившегося внутреннего кровотечения. Был момент, когда пульс почти не прощупывался, и, казалось, что мы теряем больного, но после вспрыскиваний под кожу камфары и физиологического раствора поваренной соли пульс вновь появился и непосредственная опасность для жизни больного миновала. Остальная часть ночи прошла благополучно» [5].
Такими были тревожные ночные минуты, когда явные признаки продолжавшегося кровотечения из печени напоминали о себе, не становясь, однако же, руководством к действию в виде выполнения срочной лапаротомии по жизненным показаниям или при стабилизации общего состояния тяжелораненого.
Самый благоприятный момент для окончательной остановки внутреннего кровотечения, на наш взгляд, наступил днем 2 сентября, когда общее состояние П.А. Столыпина оценивалось, как удовлетворительное, что подтверждалось воспоминаниями Г.Е. Рейна.
«Утром 2 сентября состояние здоровья раненого было вполне удовлетворительным, самочувствие хорошее, - можно прочитать здесь. - Он пожелал причесаться, привел в порядок левою рукою перед зеркалом свои усы, у него появился аппетит.
В течение дня состояние раненого продолжало быть удовлетворительным. Внутреннее кровотечение, видимо, остановилось, пульс и температура нормальны, - словом, первые последствия ранений были счастливо ликвидированы» [5].
Однако это кратковременное улучшение стало восприниматься врачами-консультантами как успех выжидательной тактики, как свидетельство остановки внутреннего кровотечения, несмотря на отсутствие каких-либо объективных показателей, подтверждавших столь важный вывод. Желаемое, по всей видимости, выдавалось за действительное, и самый благоприятный период для экстренной лапаротомии с целью остановки кровотечения был безвозвратно упущен.
В последующие дни (3-5 сентября) состояние здоровья тяжелораненого только ухудшалось, несмотря консервативные лечебные меры, о чем свиде-
П.А. Столыпин на смертном одре
тельствовали ежедневные «Бюллетени о состоянии здоровья Председателя Совета Министров Столыпина. », подписанные Г.Е. Рейном и другими профессорами-консультантами [2, 8].
5 сентября 1911 г. около 22 часов П.А. Столыпин скончался.
Судебно-медицинское вскрытие, произведенное профессором судебной медицины ИКУ св. Владимира Н.А. Оболонским, показало, что «печень оказалась раздробленной несколькими глубокими трещинами, радиально расходящимися во все стороны от раневого канала. Пуля браунинга среднего калибра имела 2 перекрещивающихся нареза и действовала как разрывная. Ранений крупных сосудов и повреждений кишечника не оказалось» [5].
Это описание имевшихся разрывов паренхимы печени, установленное лишь на вскрытии, напоминает нам рисунок из статьи В.Ф. Плетенева [3], в которой хирург описывает аналогичную прижизненную огнестрельную рану печени, на которую ему удалось наложить оригинальные петлеобразные швы, чтобы остановить кровотечение из неё и, тем самым, спасти жизнь тяжелораненому.
Интересно, что в материалах судебно-медицинского вскрытия тела П.А. Столыпина, приведенных в воспоминаниях Г.Е. Рейна, не уделяется должного внимания признакам малокровия внутренних органов, свидетельствующих о продолжавшемся внутреннем кровотечении из огнестрельной раны печени. Однако эти признаки в виде обескровли-
вания легких, печени и почек нашли отражение в мемуарах другого очевидца [2].
Таким образом, консервативно-выжидательная тактика лечения П.А. Столыпина, основанная на концепции самопроизвольной остановки внутреннего кровотечения из огнестрельной раны печени, по всей вероятности, стала одной из причин печального исхода этого тяжелого ранения.
Лишь сложная «операция отчаяния» в виде срочной лапаротомии, резекции реберной дуги справа, мобилизации печени и наложения швов на ее разрывы могла бы дать слабую надежду на остановку внутреннего кровотечения. Трудно судить о результативности такого оперативного вмешательства. Так часто бывает при операциях такого рода. Но лишь хирург, решившийся на «операцию отчаяния» вправе заявить: «Я сделал все, что было в моих силах. Остальное в руках Всевышнего».
Литература
1. Вреден Р.Р. - Практическое руководство по военно-полевой хирургии / Р.Р. Вреден. - СПб.: Тип. С.Л. Кинда, 1911. - 232 с.
2. Панкратов А.С. Первое сентября 1911 года (Впечатления очевидца убийства П.А. Столыпина) / А.С. Панкратов // Исторический вестник. - 1911.
- № 11. - С.613-630.
3. Плетенев В.Ф. Два случая остановки кровотечения из печени при разрыве ее в малодоступных местах / В.Ф. Плетенев // Воен. - мед. журн.
- 1911. - № 4. - С. 645-650.
4. Попер П.Г. Случай огнестрельного ранения живота с повреждением печени, почки и кишечника, окончившийся выздоровлением / П.Г. Попер // Воен. - мед. журн. - 1911. № 11. - С. 470-474.
Козовенко М.Н.
ПОСЛЕДНИЕ ДНИ П.А. СТОЛЫПИНА В ВОСПОМИНАНИЯХ Г.Е. РЕЙНА
(к 160-летию со дня рождения Г.Е. Рейна, первого отечественного министра здравоохранения)
5. Рейн Г.Е. - Из пережитого (1907-1918) / Г.Е. Рейн. - Берлин,1935.Т.1. - 275 с.
6. Рейн Г.Е. - Убийство Столыпина / Г.Е. Рейн // Иллюстрированная Россия. - Париж, 1933.
- № 38. - С. 4-6.
7. Русский биографический словарь в 20 т. - М., 2001. - Т. 13. - 480 с.
8. Убийство Столыпина. Свидетельства и документы / Сост. Серебрянников А. - Нью-Йорк, 1991.
- 333 с.
9. Цвелев Ю.В. Георгий Ермолаевич Рейн - академик, зодчий, государственный деятель / Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь, Н.Н. Рухляда // Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Вып. 3-4. - Т. Хи/Н. - С. 107-112.
10. Шилов Д.Н. - Государственные деятели Российской империи. 1802-1917 (Библиографический справочник) / Д.Н. Шилов. - СПб, 2001. - 830 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
