CC BY
24
2. Блохина Н. Г., Ткачева Г. А. // Диагностика злокачественных новообразований.— М., 1988.— С. 27—41.
3. Вагнер Р. И., Максимов И. А., Астраханцев Ф. А. и др. // Вопр. онкол.— 1987.— № 3.— С. 26—31.
4. Величко С. А., Худолей В. Н., Кузнецов В. В. // Там же.— 1989,— № 8,— С. 925—928.
5. Габуния Р. И., Ткачева Г. А. Радиоиммунологический анализ в онкологии.— М., 1984.
6. Двойрин В. В., Аксель Е. М. // Вопр. онкол.— 1988.— № 7,— С. 793—798.
7. Трахтенберг А. X., Кузьмин И. В. // Ранняя онкологическая патология.— М., 1985.
8. Marechal F„ Deltour G., Incatasciato С. et al. // Rev. pneumol. clin.— 1987,— Vol. 43.—P. 224—228.
9. Paganuzzi М., Marroni P., Boccardo F. et al. // Tumor Marker Antigens.— Stockholm, 1985.
10. Schmid L., Lamers R. // Nuklearmediziner.— 1988.— Vol. 11,— P. 27—34.
Поступила 25.12.89
CLINICAL EVALUATION OF THE TUMOR-ASSOCIATED ANTIGEN CA-50 IN THE DIAGNOSIS OF LUNG CANCER
V. A. Khailenko, L. F. Romanova, I. S. Alekseeva, B. E. Polotsky
The mean level of the tumor-associated antigen CA-50, determined with the radioimmuno assay method in sera of 136 lung cancer patients (32,5 Units/ml), is reliably greater (p<0,05), than it is presented in blood in healthy donors and in patients with benign diseases of lungs (sensitivity — 68,7%; specificity—54,3%). The diagnostic value of CA-50 seems to be greater in comparison with the known tumor marker — CEA in lung cancer patients. Tumor-associated antigen CA-50 can be utilized in complex with the other tumor markers (CEA, ferritin, tissue polypeptide antigen, lipid-associated or common sialic acids, urocanin acid) as an additional test-system in the differentiated diagnosis determination in case of vague clinical-radio-endoscopy picture of lung pathology.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1990 УДК 616-006:371
| Г. В. Фалилеев \,И. В. Поддубная, Н. П. Макаренко
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВРАЧЕЙ ПО ОНКОЛОГИИ
(опыт 25-летнего сотрудничества кафедры онкологии ЦОЛ ИУВ и ВОНЦ АМН СССР)
Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей, кафедра онкологии
Кафедра онкологии Центрального института усовершенствования (ЦИУ) врачей М3 СССР была создана в 1939 г. и базировалась в Центральном онкологическом институте НКЗ СССР (директор ЦОИ — проф. Я. М. Брускин). До формального утверждения кафедры в течение 4 лет подготовка специалистов-онкологов велась на 4-месячных циклах специализации при кафедре оперативной хирургии ЦИУ (зав. кафедрой — проф. Я. М. Брускин).
Прервав свою деятельность на несколько военных лет, кафедра возобновила работу 25 мая 1944 г. под руководством проф. А. И. Савицкого (состав кафедры: проф. Г. В. Эдельберг, доц. М. П. Домшлак, ассистенты — хирург Ф. И. Янишевский и радиолог Д. Б. Астрахан). Располагаясь в онкологическом институте им. П. А. Герцена до 1964 г., коллектив
кафедры имел возможность привлекать к работе сотрудников института Л. М. Шабада, Л. А. Новикову, Б. А. Рудявского, Л. М. Нисневича, И. М. Неймана, Г. А. Рейнберга, Б. И. Збарского и др., часть из которых затем стали основными сотрудниками кафедры.
В июле 1965 г. по согласованию ЦИУ с АМН СССР кафедра была переведена на новую базу, располагавшую большим коечным фондом, современным оснащением и прекрасным экспериментальным отделом,— Институт экспериментальной и клинической онкологии (ныне ВОНЦ АМН СССР). В этот период академик АМН СССР А. И. Савицкий становится консультантом и кафедру возглавил проф. Б. Е. Петерсон; в
1978 г. его сменил член-корр. АМН СССР Г. В. Фалилеев, который руководил кафедрой до 1989 г. Многие годы научным консультантом кафедры был академик Н. Н. Блохин.
Четверть века длится плодотворное творческое содружество кафедры онкологии ЦОЛИУВ с коллективом ВОНЦ АМН СССР. Это сказалось и в преемственности кадров, и в повышении профессионального мастерства сотрудников кафедры, и в высокой организации педагогического процесса, который осуществляется в профильных диагностических и клинических подразделениях ВОНЦ АМН СССР с привлечением видных ученых-онкологов.
За 50-летний срок существования кафедры онкологии ЦОЛИУВ постепенно сложились основные направления ее деятельности с учетом головной роли в организации последипломного усовершенствования по онкологии профессорско-преподавательского состава кафедр (курсов) онкологии ГИДУВ и мединститутов, врачей онкологических учреждений, врачей общей лечебной сети в вопросах онкологии, а также подготовка ординаторов 2-го года обучения ВОНЦ АМН СССР.
Кафедра постоянно осуществляла все виды последипломной подготовки и усовершенствования по онкологии. На первом этапе кафедра занималась специализацией в области онкологии врачей основных специальностей: хирургов, терапевтов, гинекологов. Для этого проводились длительные (4-месячные) циклы, задачей которых являлась первичная подготовка врача-онколога. С 1960 г. в связи с ростом числа врачей, работающих в онкологических учреждениях, и повышением их квалификации кафедра сочла возможным отказаться от специализации врачей по онкологии и стала заниматься повышением квалификации врачей-онкологов со стажем работы не менее 5 лет.
Выполняя функции ведущей кафедры страны, кафедра онкологии ЦОЛИУВ и в настоящее время считает оправданным усовершенствование на своей базе квалифицированных врачей-он-
кологов, отдав прерогативу специализации кафедрам онкологии ГИДУВ. Ежегодно кафедрой онкологии проводятся 6—7 циклов общего и тематического усовершенствования (по 36—40 слушателей). Преподавание ведется на основании созданной кафедрой унифицированной программы последипломного обучения врачей по онкологии (1979 г.; переработана и утверждена
М3 СССР в 1988 г.). Сделать процесс обучения высокоэффективным позволяет базирование кафедры в ведущем онкологическом учреждении страны: проведение клинических разборов осуществляется в профильных отделениях, курсанты имеют возможность при посещении операционных ознакомиться с особенностями оперативной техники ведущих хирургов, составить представление о ценности использования современных диагностических методов (инструментальных, лабораторных). Только за последние 10 лет на кафедре было обучено 2019 врачей-онкологов. В период с 1978 по 1989 г. было усовершенствовано 2019 врачей-онкологов, из них: 142 главных врача онкологических диспансеров, 475 заведующих отделениями, 1402 врача-онко-лога.
Состояние преподавания онкологии студентам медицинских институтов (наличие серьезных проблем и пробелов в преподавании этого раздела медицинской науки, отсутствие единой программы обучения, разрозненное, часто некоординированное преподавание вопросов онкологии на разных кафедрах, зачастую отсутствие соответствующей клинической базы) послужило одним из побуждающих мотивов к организации циклов усовершенствования по актуальным вопросам онкологии и методике преподавания для преподавательского состава медицинских институтов. Такие циклы стали проводиться на кафедре систематически по инициативе зав. кафедрой проф. Б. Е. Петерсона с 1965 г. К этому времени существовал лишь один доцентский курс онкологии при кафедре хирургии в г. Душанбе (зав.— проф. А. И. Пачес). Затем были созданы самостоятельные кафедра онкологии во Львове (проф. А. И. Гнатышак, 1967 г.) и курсы онкологии в Тюмени (проф. А. А. Шайн, 1970 г.) и Кемерове (проф. Б. М. Клячкин, 1972 г.). Позднее стали образовываться кафедры (курсы) онкологии во всех медицинских институтах страны. Сложности организации и реорганизации кафедр онкологии медицинских институтов не нашли окончательного разрешения и в настоящее время. Немалая часть преподавателей-онкологов не про-
Число усовершенствованных из профессорско-преподавательского состава кафедр (курсов) онкологии ГИДУВ и медй-цинских институтов с 1978 по 1989 г.
Место работы
Должность ГИДУВ кафедра онкологии кафедра хирургии Всего
Зав. кафедрами и про- 10 68 7 75
фессора Зав. курсами и доценты и 76 6 82
Ассистенты 15 . 189 4 193
Итог о... 30 333 17 350
шли специального усовершенствования по онкологии. Методического центра по подготовке кадров для кафедр онкологии медицинских институтов нет. В стране этой проблемой занимается только кафедра онкологии ЦОЛИУВ. При формировании циклов для профессорско-преподавательского состава кафедр онкологии в первую очередь зачисляется высшее звено преподавателей (зав. кафедрой, профессора, доценты) ГИДУВ и факультетов усовершенствования врачей, поэтому наибольшим пробелом является усовершенствование ассистентов. В связи с этим требует ско-. рейшего разрешения вопрос об осуществлении первичной подготовки по онкологии сотрудников ведущих ГИДУВ — Ленинградского, Казанского, Минского, Киевского.
Зачисление на преподавательские циклы педа-гогов-онкологов потребовало серьезной переработки учебной программы, в которой предусматривалось детальное освещение вопросов как экспериментальной, так и клинической онкологии. В программу включены проблемы канцерогенеза, вирусологии, биохимии, иммунологии, медицинской генетики,. морфологии опухолей. С учетом задач обучения и высокой квалификации состава слушателей для чтения лекций кафедра приглашает крупных специалистов теоретической и клинической онкологии из состава сотрудников ВОНЦ: проф. Ю. М. Васильева, В. С. Шапота , Е. Э. По-госянц, Г. И. Дейчман, Н. Н. Блохина, Н. Н. Трапезникова, 3. Г. Кадагидзе, Л. С. Бассалык и др. Курсанты имеют возможность участвовать в тематических онкологических симпозиумах и семинарах союзного и международного значения, проводимых ВОНЦ АМН СССР.
Подобные циклы стали для кафедры традиционными (проводятся ежегодно), что позволило усовершенствовать за последние 10 лет 350 преподавателей (табл.), из них из ГИДУВ — 36.
Высокие показатели заболеваемости и смертности, имеющие тенденцию к нарастанию, и стабильно высокие показатели запущенности, причины которой — врачебные ошибки на этапе 'первичной диагностики, привели к необходимости пересмотреть контингент слушателей, расширить его за счет организации специальных циклов усовершенствования для врачей общей лечебной сети. На кафедре онкологии ЦОЛИУВ циклы для врачей общей лечебной сети стали проводиться с 1960 г., первый из них был осуществлен для главных хирургов и гинекологов областных, краевых и городских здравотделов, чтобы дать им возможность правильного наблюдения за качеством онкологической помощи населению.
По мере накопления опыта в области преподавания онкологии для врачей общей лечебной сети стали очевидными определенные трудности. Большая нагрузка врачей поликлинического звена, инертность местных органов здравоохранения, их незаинтересованность в направлении врачей на усовершенствование затрудняли комплектование курса, что требовало уменьшения их продолжительности (месячные циклы были заменены 2-недельными). При этом в измененных учебных программах основной акцент делался на особенностях клинических проявлений и диагностики основных, наиболее распространенных злокачественных опухолей человека. Кроме того,
повышение онкологической настороженности как основная задача цикла для врачей общей лечебной сети позволило считать целесообразным объединение врачей различных специальностей: хирургов, терапевтов, гинекологов. Это потребовало индивидуального подхода в планировании тематики и проведении практических занятий для разных специалистов при сохранении единого лекционного курса. В 1989 г. на кафедре проведено 2 подобных цикла для врачей Москвы (усовершенствование прошли 64 специалиста); циклы получили высокую оценку слушателей.
Исходный уровень онкологических знаний у слушателей этих циклов оказывается стабильно низким. В этой связи необходимо поставить вопрос о расширении последипломного обучения онкологии врачей общей лечебной сети кафедрами и курса1ми онкологии факультетов усовершенствования врачей медицинских институтов соответствующих регионов. Необходимо также усилить работу по организации подобных циклов кафедрами терапии и хирургии факультетов усовершенствования врачей с активным привлечением препо-давателей-онкологов, что повысит их ответственность за подготовку врачебных кадров и ускорит подготовку врачей общей лечебной сети. В настоящее время весьма ограниченное число кафедр терапии и хирургии факультетов усовершенствования врачей медицинских институтов проводит усовершенствование по онкологии. Следует признать целесообразным обсуждение вопроса об аттестации врачей общей лечебной сети только при условии прохождения усовершенствования по онкологии. Особое значение это приобретает в связи с постановлением № 166 о непрерывном обучении врача (1989 г.)
Отдельным разделом работы кафедры онкологии является проведение выездных циклов, что дает возможность усовершенствовать в течение 1 мес сразу около 40 врачей-онкологов и врачей общей лечебной сети одного региона. С 1960 г. кафедра онкологии ЦОЛИУВ провела 35 выездных циклов в разных регионах нашей страны. Базами для проведения циклов были НИИ онкологии (Фрунзе, Вильнюс, Кишинев), республиканские (Рига, Душанбе, Уфа, Ашхабад, Алма-Ата) и городские (Магнитогорск, Свердловск, Кострома и др.) онкологические диспансеры. В проведении циклов постоянно принимали участие профессора ВОНЦ АМН СССР 3. В. Павлова, Л. А. Дурное, Б. П. Матвеев и др.
В соответствии с положениями договора о кафедре онкологии ЦОЛИУВ и клинической базе на циклы общего и тематического усовершенствования зачисляются ординаторы 2-го года обучения и врачи ВОНЦ АМН СССР. Начало этому было положено в 1976 г., когда кафедрой были проведены специальные 4-месячные циклы для ординаторов с целью подготовки кадров для расширяющегося ВОНЦ АМН СССР (обучение закончили 65 ординаторов 1-го и 2-го года). В последующем на каждом цикле организуется отдельная группа ординаторов численностью 8— 10 человек, так как потребовалось внесение изменений в учебный процесс, который был рассчитан на подготовленных врачей-онкологов. Результаты итогового экзамена, на котором присутствует ученый секретарь НИИ КО АМН СССР
и ответственный за аспирантуру и ординатуру, учитываются при аттестации ординатора.
Кафедра онкологии работает в постоянном контакте с другими кафедрами ЦОЛИУВ, читаются лекции по вопросам онкологии врачам многих специальностей — слушателям кафедр хирургии, ЛОР, терапии, клинической радиологии и др. Ежегодно осуществляется преподавание на 10—12 специальных циклах (по 15—20 слушателей), для которых тематика занятий выбирается индивидуально в соответствии с задачами основной кафедры. Курсанты кафедры онкологии посещают кафедры рентгенологии и проктологии.
Весьма важным аспектом в работе преподавателей является оценка полученных слушателями знаний. Существует традиционный подход к этому вопросу — проведение экзамена (по билету или в виде персонального собеседования) в конце цикла обучения. Все проведенные кафедрой циклы усовершенствования завершались экзаменами. Многолетний опыт показал, что подобный метод оценки «конечного результата» трудоемок по времени, несовершенен, так как не дает истинного представления о глубине знаний курсанта и не лишен субъективности. Поэтому в течение последних 5 лет кафедрой разрабатывались и апробировались различные тестовые системы для автоматизированного контроля за знаниями. В 1984 г. сотрудниками кафедры было создано 6 тематических программ для машины «Лингва», адаптированных для осуществления базисного и рубежного контроля знаний, и экзаменационная программа, состоящая из 50 тестов различной сложности (от тестов, построенных по выборочному принципу, до ситуационных задач, число которых было наибольшим в экзаменационных программах). В 1987 г. разработана программа для ЭВМ, типа «Электроника», для определения базисного уровня знаний, включающая 250 вопросов, скомпонованных по тематическому принципу. Программа была апробирована на базе вычислительного центра ВОНЦ АМН СССР на цикле усовершенствования для профессорско-преподавательского состава кафедр онкологии и получила положительную оценку. В настоящее время кафедрой готовится банк тестов для автоматизированного контроля на ЭВМ, типа IBM в соответствии с требованиями, предъявляемыми к аттестационному экзамену на сертификат врача-онколога.
Объем работы кафедры онкологии ЦОЛИУВ и ее эффективность является наглядным примером плодотворного симбиоза коллектива преподавателей с сотрудниками ВОНЦ АМН СССР.
Поступила 8.01.90
ADVANCED TRAINING ON ONCOLOGY
|G. V. Falileev\, I. V. Poddubnaya, N. P. Makarenko
The Chair of Oncology of Central Medical Advanced Training Institute was founded in 1939. Central Oncological Institute was its first clinical base (director — Prof.
A. M. Bruskin). Prof. A. I. Savitskyi was the Chief of the Chair of Oncology in 1946—1965, Prof. В. E. Peterson — in 1965—1978, Prof. G. V. Falileev — in 1978—1989. All-Union Cancer Research Center of the USSR Academy of Medical Sciences (AUCRC) became the Chair’s clinical base in 1965.
The main tasks of our work are advanced training of Chair’s staff, advanced training of oncologists and doctors
of health care and postgraduate training of interners of AUCRC During the last 10 years 2019 oncologists and 350 docents were trained.
The (.hair of Oncology works out different programs of automatic knowledge control (computer types "Electronika”, IBM). The Chair of Oncology enjoys the possibility of inviting the most outstanding scientists of AUCRC, providing the high level of efficiency of the whole system oi training.
© В. Н. САГАЙДАК, Л. И. ГУСЕВ, 1990 УДК 616-006-082:338.24
В. Н. Сагайдак, Л. И. Гусев
К ВОПРОСУ ОБ ИНТЕНСИФИКАЦИИ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРОВ В УСЛОВИЯХ НОВОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА
Отделение противораковой борьбы в СССР
В настоящее время широко обсуждается вопрос о переходе на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения. Минздравом СССР разработаны соответствующие нормативнометодические документы. Основой финансирования учреждений здравоохранения остается государственный бюджет, но изменяется система его распределения между различными учреждениями.
В системе здравоохранения предусматривается создание новой структурной единицы — территориального медицинского объединения (ТМО).
В состав ТМО входят поликлиники, стационары, станции скорой помощи, медсанчасти и другие учреждения. ТМО финансируется обл- или гор-здравотделом по нормативам в расчете на одного проживающего на данной территории. Ведущая роль в ТМО принадлежит амбулаторнополиклиническому звену, которое организует и финансирует оказание всех видов медицинской цомощи прикрепленному населению. Собственно поликлиника решает, кого лечить и где лечить, и оплачивает расходы за предоставленную лечебную помощь своим структурным подразделениям; больницам, диспансерам. Оплата производится за каждого больного по нормативам, утвержденным облздравотделом в соответствии с выполненным объемом лечебной помощи.
Применение данной системы в Ленинграде и в Куйбышевской, Кемеровской областях привело к значительной разгрузке стационаров. Сам по себе этот факт положительный, но для того чтобы судить о нем, необходимо определить, за счет чего сокращается объем стационарной помощи: за счет ли административного ограничения показаний к лечению в стационаре или расширения равноэффективного амбулаторного лечения или, наконец, за счет интенсификации лечения больных в стационаре. Вопрос этот принципиальный, так как улучшение использования коечного фонда и финансовых показателей деятельности учреждений здравоохранения не должно идти в ущерб '* медицинскому обслуживанию населения.
Онкологическим диспансерам, как и всем лечебным учреждениям, в ближайшем будущем предстоит перейти на новые условия хозяйствования.
В настоящее время онкологическая сеть располагает 64 тыс. онкологических коек, число которых за последние 15 лет возросло на 14 тыс., а обеспеченность койками на 1 тыс. впервые забо-
левших за этот же период снизилась со 101,7 до 96,9. Рост заболеваемости опережает развитие онкологических стационаров.
В связи с переходом на новые условия хозяйствования и расширением прав руководителей лечебных учреждений и трудовых коллективов представляется возможность пересмотреть нашу политику в развитии лечебной онкологической сети, тем более что необходимость в этом назрела. Прежде всего необходимо рассмотреть вопрос о более целесообразном использовании коечного фонда онкологических диспансеров. Здесь есть два принципиальных подхода, не исключающих, а взаимно дополняющих друг друга. Это расширение амбулаторной помощи и интенсификация использования койки. Каждый из этих подходов — это прежде всего организационное совершенствование работы онкологических диспансеров.
Онкологический диспансер — достаточно сложное лечебной учреждение. Это и хирургия, и лучевая терапия, а также амбулаторная диагностика и лечение. Поэтому при переводе онкодиспансеров на новые условия хозяйствования было бы наиболее целесообразно искать подходы для совершенствования работы каждого подразделения онкодиспансера с учетом специфики его деятельности.
Ведущим профилем работы онкологических диспансеров является хирургическое лечение. Поэтому мы решили прежде всего рассмотреть возможности интенсификации деятельности хирургических отделений онкодиспансеров в условиях нового хозяйственного механизма.
В основу нашей разработки были положены следующие цели: максимально экономное расходование коечного фонда; активизация хирургической деятельности; улучшение качества медицинской помощи больным и условий пребывания больных в стационаре; снижение текущих расходов на оперативную деятельность; увеличение оперативной активности на одну хирургическую койку.
Анкетирование хирургов показало, что при оптимальной нагрузке хирург может работать в операционной 3 часа в день, куда не включается время на мытье рук, ожидание подачи больного на стол и его анстезиологическая подготовка. При 4 операционных днях время работы хирурга составит 12 ч в неделю, за которые бригада хирургов, состоящая из 3 человек, может сделать 6 полостных операций типа: резекция желудка, экстирпация матки и т. д. (операций, средняя продолжительность каждой из которых около 2 ч). За год такая бригада хирургов может выполнить 276 операций (6 операций *46 нед). Мы исходим из 46 нед в году, так как 4 нед уходят на отпуск и 2 нед на различные виды повышения квалификации хирурга.
Средняя операция при таком виде оперативных вмешательств в настоящее время занимает 27 койко-дней (7 дней до операции и 20 дней после операции). Для выполнения в течение года 276 операций бригаде из трех хирургов понадобится 7452 койко-дня (276x27), при 350 днях работы койки в году это составит 21 койку (7452:350). Таким образом, одному хирургу для осуществления его хирургической деятельности достаточно семи коек.
