CC BY
76
обзо
ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
Акулова А. И., Гайдукова И. З., Апаркина А. В., Ребров А. П. ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России
INVOLVEMENT OF THE GASTROINTESTINAL TRACT IN RHEUMATIC DISEASES
Akulova A. I., Gaidukova I. Z., Aparina A.V., RebrovA. P.
Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Акулова Анна Игоревна — аспирант, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Ребров Андрей Петрович
Гайдукова Инна Зурабиевна — к. м. н., докторант, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета КеЬгоу АпагеуР.
Апаркина Алена Васильевна — аспирант, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета [email protected] Ребров Андрей Петрович — д. м. н., Профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета
Рисунки к статье см. цветную вклейку
Резюме:
Цель работы — на основе клинических наблюдений, сведений литературы и собственных данных рассмотреть различные аспекты взаимоотношений патологии желудочно-кишечного тракта и ревматических заболеваний.
Материалы и методы. Входе работы на первом этапе выполнен анализ данных литературы, посвященной наличию поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ревматическими болезнями (базы данных PubMed, Medline). На втором этапе проанализированы сведения о наличии патологии желудочно-кишечного тракта у 126 пациентов саксиальными спондилоартритами (СпА) и представлено описание клинических наблюдений, иллюстрирующих изучаемую проблему.
Результаты. Поражение желудочно-кишечного тракта при ревматических болезнях в целом характеризуется клинической и этиопатогенетической гетерогенностью. Установлено несколько типичных сочетаний: поражение ЖКТ, как одно из клинических проявлений ревматической болезни (геморрагический васкулит идр.), поражение ЖКТ и ревматическая болезнь, как равноправные взаимосвязанные состояния (болезнь Крона и анкилозирующий спондилит), поражение ЖКТ, как следствие длительно существовавшего воспаления (амилоидоз, пищевод Баретта); поражение ЖКТ, как осложнение лечения ревматической болезни (кровотечения при применении нестероидных противовоспалительных препаратов); ревматическое заболевание, как проявление паранеопластического синдрома поражения органов ЖКТ. Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта установлено более чем у половины (58%) пациентов саксиальным СпА. У рассматриваемой группы больных наиболее часто встречался гастрит (15%), хронический панкреатит (15,9%) и хронический холецистит (19%).
Выводы. Поражение желудочно-кишечного тракта встречается не менее чем у половины пациентов с ревматическими болезнями и может быть как первичным, так и вторичным по отношению ксистемной патологии. Возможность сосуществования патологии желудочно-кишечного тракта и ревматического заболевания должно обязательно учитываться в ходе наблюдения за больным. В ряде случаев лечение должно выполняться совместно — гастроэнтерологом и ревматологом
Ключевые слова: коморбидность, патология желудочно-кишечного тракта, ревматические болезни, спондило-артриты, НПВП-гастропатия, желудочно-кишечное кровотечение, язвенный колит, амилоидоз.
Summary:
The aim of the present study was to show different aspects of the interrelation between pathology of the gastrointestinal tract and rheumatic diseases based on literature rewiev, single-centers data and case reports.
Materials and methods. First literature review was performed (databases PubMed, Medline). Then was analyzed information according presence of gastrointestinal disease in 126 patients with axial spondyloarthritis (SpA) and collected case reports as illustration the problem. Results. Involvement of the gastrointestinal tract in rheumatic diseases in general is characterized by clinical, etiologycal and pathogenetic heterogeneity. It was found a few typical combinations: the defeat of the digestive tract as one of the clinical manifestations of rheumatic disease (hemorrhagic vasculitis, etc.); the defeat of the digestive tract and rheumatic disease as equal related conditions (Crohn's disease and ankylosing spondylitis); the defeat of the digestive tract as a consequence of long-existing inflammation (amyloidosis, esophagus Barrett); gastrointestinal tract involvement as complication of treatment of the rheumatic disease (bleeding when using nonsteroidal anti-inflammatory drugs); rheumatic disease as a manifestation of paraneoplastic syndrome of the digestive tract. The presence ofdiseases of the gastrointestinal tract is established in more than half (58%) patients with axial SpA. In the group of patients considered the most frequently met gastritis (15%), chronic pancreatitis (15.9%) and chronic cholecystitis (19%).
Conclusions. Gastrointestinal tract occurs no less than half of the patients with rheumatic diseases and may be either primary or secondary to systemic disease. The possibility of coexistence of diseases of the gastrointestinal tract and rheumatic disease must be taken into account in the course of patient care. In some cases, treatment should be carried out together — a gastroenterologist and a rheumatologist.
Keywords: comorbidity, pathology of the gastrointestinal tract, rheumatic diseases, spondylitis, NSAID-gastropathy, gastrointestinal bleeding, ulcerative colitis, amyloidosis.
Введение
Для ревматических заболеваний описаны самые разнообразные коморбидные состояния — сердечно-сосудистые заболевания [1], интерстициальные поражения легких [2], остеопороз, хронические заболевания почек [3], злокачественные новообразования [4], депрессия [5] и другие. Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, встречается нередко у пациентов с ревматическими заболеваниями [6]. Поражение ЖКТ при ревматических болезнях отличает гетерогенность, которую определяют тесные взаимосвязи этиологических и патогенетических механизмов гастроэнтерологических и ревматических болезней [7,8,9], способные объяснить как возможность существования поражения ЖКТ в рамках основного
ревматического заболевания (например, поражение ЖКТ при геморрагическом васкулите), так и существование ревматической болезни как внекишеч-ного проявления гастроэнтерологической патологии (узловатая эритема при болезни Крона). В ряде случаев трудно определить, какой из патологических процессов первичен. Необходимо учитывать возможность поражения желудочно-кишечного тракта как осложнения основного ревматического заболевания или его лечения. Гетерогенность поражения ЖКТ при ревматических болезнях определяет трудности систематизации данных по указанной проблеме.
Цель настоящей работы — на основании сведений литературы, собственных данных и клинических примеров рассмотреть различные аспекты взаимоотношений патологии желудочно-кишечного тракта и ревматических заболеваний.
Материалы и методы
На первым этапе работы проведен анализ данных литературы, посвященной наличию патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ревматическими болезнями (поиск по базам данных PubMed, Medline).
На втором этапе работы был проведен анализ данных о наличии патологии желудочно-кишечного у пациентов с конкретной ревматологической патологией, а именно у 126 пациентов с аксиальными спондилоартритами (акс-СпА), госпитализированных в ревматологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов). Пациенты удовлетворяли критериям ASAS (the Assessment of Spondylo Arthritis international Society) для аксиального СпА [10] (n = 126, 83 мужчин/43 женщины, средний
возраст 42,6 ± 12,42 года, средняя длительность спон-дилоартрита — 13,89 ± 10,45 лет). Большинство пациентов (101-80,2%) получали НПВП, 22 (17,6%) — метотрексат, 29 (23,1%) — сульфасалазин. У каждого пациента оценивали наличие поражения ЖКТ по данным медицинской документации и по данным, предоставленным пациентом лично в ходе опроса.
Третьим этапом работы явилось описание клинических наблюдений, иллюстрирующих различные аспекты поражения ЖКТ в ревматологии.
Все пациенты, участвовавшие в исследовании, давали письменное информированное согласие. Этический комитет ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России одобрил выполнение нестоящей работы.
Результаты
По поисковым запросам «коморбиные состояния в ревматологии», «поражение желудочно-кишечного тракта при ревматических болезнях», «осложнения лечения ревматических болезней», «противовоспалительные средства, желудочно-кишечные осложнения» суммарно было найдено 5696 ссылок, из которых было исключены статьи, не соответствовавшие изучаемой проблеме, ссылки без полного текста, неанглоязычные статьи, статьи без четно сформулированных и понятных критериев включения. В результате проанализировано 56 работ, в которых учитывали особенности поражения желудочно-кишечного тракта и ревматической патологии (первичность одной патологии по отношению к другой, поражение одной из систем как осложнение лечения другой патологии, другие особенности). Выявили следующие возможные сочетания патологии ЖКТ и ревматических болезней: поражение ЖКТ как одно из клинических проявлений ревматической болезни (геморрагический васкулит и др.); поражение ЖКТ и ревматическая болезнь как патогенетически взаимосвязанные состояния с невозможностью определения первичности одного из процессов (болезнь Крона и анкилозирующий спондилит); поражение ЖКТ как следствие длительно существовавшего воспаления (амилоидоз, пищевод Баретта); поражение ЖКТ как осложнение лечения ревматической болезни (кровотечения при применении нестероидных противовоспалительных препаратов); ревматическое заболевание как проявление паранеопла-стического синдрома органов ЖКТ. Возможные сочетания ревматической и желудочно-кишечной патологии столь многообразны, что было решено
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка 32 лет поступила в отделение ревматологии ГУЗ «Областная клиническая больница» в апреле 2013 года с жалобами на инфильтрацию подкожной клетчатки с образованием узлов на передней брюшной стенке и плече, повышение температуры тела до 39°С без ознобов, появившихся в течение недели после родов. В течение месяца некоторые подкожные узлы вскрывались с появлением прозрачного маслянистого стерильного отделяемого, табл. 1, рис. 1. При биопсии подкожно-жировой клетчатки выявлен некроз дермы и адипоцитов, рис. 2, был выставлен диагноз «спонтанный пан-никулит Вебера-Крисчена, инфильтративно-бля-шечная форма, высокая степень активности». Назначена пульс-терапия преднизолоном 1000 мг № 3 и преднизолон внутрь 40 мг/сут. На фоне лечения температура тела нормализовалась, проявления панникулита уменьшились, но имело место инфицирование вскрывшихся узлов, доза преднизолона была снижена до 15 мг в сутки, назначена антибактериальная терапия. Из анамнеза было выяснено, что до дебюта панникулита пациентку беспокоила диарея 2-5 раз в сутки с примесью крови и слизи, прием капсул «Линекс» с частичным положительным эффектом. В стационаре диарея на фоне повышения дозы преднизолона до 20 мг в сутки купировалась, но при снижении дозы возобновилась. Снижение дозы преднизолона сопровождались одновременной
проанализировать частоту встречаемости поражения ЖКТ как у отдельной группы больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (пациенты с акс-СпА), так и показать возможность некоторых сочетаний на отдельных клинических примерах.
При анализе встречаемости поражения ЖКТ у больных с акс-СпА у 73 (58%) пациентов установили наличие заболеваний ЖКТ. Заболевания пищевода были выявлены у 4 больных: эзофагит у 3, у одного — ахалазия кардии. Гастрит установлен у 19 (15%) пациентов, гастродуоденит — у 10 (8%) пациентов с аксиальным СпА. У 8 (6,3%) пациентов выявлена язвенная болезнь 12 перстной кишки, у одного больного — язвенная болезнь желудка. Диагноз холецистит установлен у 24 (19%) пациентов: у 17 (13,5%) бескаменный, у 7 (5,5%) калькулезный. Хронический панкреатит выявлен у 20 (15,9%) пациентов, хронический колит с гипомоторной дискине-зией — у 5 (3,9%) больных, у одного пациента установлен вирусный гепатит С. У 13 (10,1%) пациентов выявлено поражение ЖКТ лекарственного генеза. У 6 (4,7%) больных установлен лекарственный гепатит, у 12 (9,5%) пациентов — НПВП-гастропатия.
Сведения, полученные из медицинской документации и при опросе пациентов, статистически значимо не различались, поэтому для облегчения восприятия данных мы привели сведения медицинской документации.
Для равномерного освещения как часто встречающихся состояний, так и редких сочетаний авторы сочли целесообразным ниже продемонстрировать взаимосвязи желудочно-кишечной патологии и ревматических болезней на клинических примерах.
активацией кожного и кишечного процессов. Рекомендовано выполнить колоноскопию, при которой были выявлены изменения, характерные для язвенного колита (ЯК), рис. 3. При добавлении сульфасалазина 3 г/сут. к лечению преднизолоном 10 мг/сут. наблюдалось разрешение явлений колита и впервые — заживление вскрывшихся очагов передней брюшной стенки, уменьшение плотности имеющихся подкожных очагов. В ходе последующего наблюдения в течение двух лет не было образования новых подкожных узлов, отмечено развитие кальциноза подкожных уплотнений.
Обсуждались различные возможные клинические ситуации, включая наличие двух самостоятельных заболеваний: панникулита и ЯК. Одинаковая направленность изменений кожных и кишечных проявлений позволяла предполагать общность патогенетических механизмов обоих заболеваний, что не исключало возможность существования панникулита как внекишечного проявления процесса. Данное заключение подтверждается положительным эффектом на фоне проводимой терапии. В тоже время в проанализированной литературе мы не встретили описания панникулита как внекишечного проявления язвенного колита или болезни Крона.
Это наблюдение демонстрирует проблему первичности процесса в гастроэнтерологии и ревматологии.
Для ряда заболеваний поражение ЖКТ рассматривается как проявление основного заболевания, например поражение пищевода при склеродермии, кишечника — при геморрагическом васкулите [11]. При ряде заболеваний вопрос первичности процесса активно обсуждается — примером может служить поражение кишечника в рамках болезни Крона/ язвенного колита и спондилоартриты [12], активно обсуждаемые в свете новых данных о возможности появления de novo болезни Крона/язвенного колита у пациентов с анкилозирующим спондилитом при лечении этанерцептом [13] и сведений о четкой взаимосвязи изменений кишечного микробиома и титров кальпротектина с прогрессированием
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка с 6 лет болела ревматоидным артритом, соответствующим критериям ACR (American College of Rheumatology, 1983). Наблюдалась постоянная высокая активность заболевания с неполным эффектом от противовоспалительных и бо-лезнь-модифицирующих препаратов (метотрексат, сулфасалазин, лефлюномид, циклофосфан). С 26 лет наблюдались признаки поражения ЖКТ — постоянные боли в животе (периодически — высокоинтенсивные, острые), нарушение стула. Неоднократно консультирована хирургами, гастроэнтерологами, инфекционистами — состояние расценивалось как обострения хронического панкреатита. В 27 лет — диагностирован нефротический синдром. При биопсии слизистой прямой кишки подтвержден АА-амилоидоз. В 28 лет — смерть в условиях терминальной почечной и печеночной недостаточности.
В данном случае поражение ЖКТ является
Клиническое наблюдение № 3
Пациент 32 лет. Продолжительность заболевания анкилозирующим спондилитом 12 лет, с 2008 по 2014 гг. находился в вынужденном положении, обусловленном тотальным анкилозом позвоночника и анкилозом тазобедренных суставов, генерализованной мышечной атрофией, рис. 4. Пациент не способен стоять без опоры, самостоятельно вставать и садиться. До госпитализации не получал никакой терапии. Инвалид I группы. Оперативное лечение и назначение генно-инженерных биологических препаратов было отложено до ликвидации полиорганной недостаточности. Рост 174 см, вес 33 кг, индекс массы тела 10,89 кг/см2. Потребовалась помощь диетолога. На фоне противовоспалительной терапии и лечебного питания вес пациента возрос до 63 кг, больной передвигается на костылях, планируется оперативное вмешательство на тазобедренных суставах.
Клиническое наблюдение № 4
Пациентка 54 лет, болеет ревматоидным артритом в течение 30 лет. В связи с развитием асептического некроза головки правого бедра в течение 2 лет принимала ежедневно различные НПВП, глюкокортикоиды. В связи с усилением болевого синдрома перед госпитализацией одновременно принимала диклофенак, кеторол, преднизолон. За сутки до смерти при ФГДС выявлены единичные поверхностные эрозии пищевода, гастродуоде-нит, проведена отмена противовоспалительных
костных изменений при спондилоартритах [14,15]. Сразу же актуальным становится вопрос о том, какой специалист должен наблюдать пациента с сочетанием двух активных процессов — заболевания ЖКТ и ревматической болезни. Любой системный процесс является единым заболеванием, требующим совместного лечения пациента врачами разных специальностей, что отражено, например, в рекомендациях ASAS по ведению пациентов со спондило-артритами [16], согласно которым основное лечение проводит врач, специализация которого позволяет лечить наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное поражение.
осложнением заболевания, как, например, малигни-зации пищевода Барретта при системной склеродермии. Обращает на себя внимание то, что симптомы со стороны ЖКТ явились первыми и единственными клиническими проявлениями амилоидоза в течение года до формирования нефротического синдрома. Возможно, ранняя диагностика амилоидоза и назначение больной генно-инженерной биологической терапии (в частности, ингибитора интелейкина-6) позволили бы продлить жизнь пациентки [17-19].
Другим вариантом поражения ЖКТ при длительно сохраняющемся воспалении является развитие синдрома мальабсорбции в рамках синдрома полиорганной недостаточности. Синдром мальабсорбции зачастую является препятствием к проведению адекватной терапии, оперативного лечения. Данную проблему демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Известно, что снижение массы тела при ревматических болезнях ассоциируется с высокой активностью воспаления, а потеря массы является независимым предиктором смерти [20].
Третьим вариантом поражения ЖКТ при ревматических болезнях являются осложнения лечения. Это могут быть острые и хронические поражения печени, панкреотоксические эффекты, синдром диспепсии, гастропатии, колиты и желудочно-кишечные кровотечения [21]. Проблема желудочно-кишечных кровотечений крайне актуальна. По данным литературы, большое количество пациентов, принимающих противовоспалительные препараты, имеют факторы риска развития кровотечений, кроме того не получают адекватного профилактического лечения [22]. Приведем клиническое наблюдение.
средств, назначен трамадол, усилена гастропро-тективная терапия. В 4 утра случилось массивное кровотечение из нижней 1/3 пищевода, приведшее к смерти в течение 10 мин. Суммарная кровопотеря составила около 2,5 литров. При аутопсии обнаружены пятна Минакова, рис. 5 — редкое явление, встречающееся в случаях, когда острое и массивное кровотечение привело к резкому падению давления в камерах сердца, и, как следствие, к субэндокар-диальным кровоизлияниям.
В описанном наблюдении к фатальному исходу привели следующие факторы: длительный (более 30 лет) прием НПВП, прием в течение 2-х лет глю-кокортикоидов, и их одновременное применение, вынужденное горизонтальное положение пациентки, предрасполагающее крефлюксу содержимого желудка в пищевод, локализация эрозий в нижней трети пищевода, где наблюдается высокая скорость пульсовой волны и внутрисосудистое давление.
Другим часто встречающимся неблагоприятным проявлением лекарственной терапии является диспепсия [21]. Известны НПВП, чаще других вызывающие диспепсию — это препараты, относящиеся к неселективным ингибиторам ЦОГ, например, индометацин и пироксикам. Следует помнить, что диспепсические явления мало взаимосвязаны с эндоскопически определяемыми повреждениями слизистой оболочки и клинически значимыми событиями. В многоцентровых исследованиях убедительно доказана способность противовоспалительных препаратов вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и нижних отделов ЖКТ, не проявляющихся клинически [23, 24,25, 26].
По нашим собственным данным за 1 год постоянного приема НПВП у 3-х пациентов с анкилози-рующим спондилитом из 225 развились кровотечения из верхних отделов ЖКТ (нефатальные): два
Клинический случай №5
Мужчина 46 лет, поступил в стационар по поводу множественных артериальных и венозных тромбозов нижних конечностей с предварительным диагнозом облитерирующий тромбангиит. В анамнезе злоупотребление алкоголем, язвенная болезнь 12-типерст-ной кишки, лечение без контроля результата, рис. 6. На третьей неделе в стационаре появилась фебрильная лихорадка, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз и повышение СОЭ до 56 мм рт. ст., новые артериальные и венозные тромбозы. По тяжести состояния пациента выполнение полного обследования было невозможно. Обсуждалось наличие облитерирующего тромбангиита и катастрофического антифосфолипид-ного синдрома. Проводилась антибактериальная, ан-тиагрегантная, антикоагулянтная терапия. На третьи сутки пребывания в отделении наступил летальный исход. При патологоанатомическом исследовании
пациента принимали индометацин, один — дикло-фенак. Всем пациентам врачи рекомендовали более безопасные для ЖКТ селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, которые пациенты не принимали, т. к. «привыкли» к своим препаратам. За 3 года наблюдения имело место 1 фатальное кровотечение (ревматоидный артрит), описанное выше (клиническое наблюдение 4).
Отдельной проблемой является паранеопласти-ческий синдром, который может иметь так называемые «ревматические маски». Такие проявления паранеопластического синдрома развиваются преимущественно при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (аденокарциномы) и опухолевом поражении иммунной системы (тимомы, лимфомы). Чаще всего ревматические маски паранеопластического синдрома описываются при бронхогенном раке легкого, раке молочной железы, раке мочеполовых органов, однако встречаются они и при опухолях поджелудочной железы, пищевода, кишечника [27]. Паранеопластический синдром может проявляться в виде суставного синдрома, дерматомиозита, склеродермии, волчаночноподоб-ного синдрома, тромбозов и эмболий и т. д. [27,28]. Мы наблюдали паранеопластический синдром при низкодифференцированной аденокарциноме поджелудочной железы, имитировавший васкулиты.
помимо множественных инфарктов внутренних органов и тромбозов артерий и вен, тромботических наложений на митральном клапане, обнаружена низ-кодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы с метастазами в печень и прорастанием в 12-перстную кишку (рис. 6). При гистологическом исследовании наличие тромбоангиита не подтвердилось. Таким образом, можно констатировать наличие у пациента опухоли поджелудочной железы и паранеопластического синдрома, манифестировавшего множественными тромбозами и эмболиями.
Клинические примеры, показывающие взаимосвязи поражения ЖКТ и ревматических болезней многообразны, в связи с чем настоящая работа не может охватить все аспекты описываемой проблемы, но обсуждение данной проблемы необходимо для повышения квалификации врачей различного профиля.
Выводы
Поражение желудочно-кишечного тракта встречается не менее чем у половины больных ревматическими заболеваниями и может быть как первичным, так и вторичным по отношению к системной патологии. Возможность сосуществования патологии
желудочно-кишечного тракта и ревматического заболевания должно обязательно учитываться в ходе наблюдения за больным. В ряде случаев лечение должно выполняться совместно — гастроэнтерологом и ревматологом.
Заключение
Сочетание патологии ЖКТ и ревматических болезней является достаточно распространенным явлением, в связи с чем гастроэнтерологи и ревматологи должны быть хорошо подготовлены для своевременной диагностики и совместного ведения пациентов.
Следует разработать рекомендации по скринингу патологии желудочно-кишечного тракта при ревматических болезнях, обозначив те категории больных, которые в первую очередь нуждаются в выполнении тех или иных диагностических процедур.
Список литературы:
1. Solomon D. H., Peters M. J., Nurmohamed M. T., Dixon W. Motion for debate: the data support evidence-based management recommendations for cardiovascular diseases in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2013. — 66 (7). — P. 1675-83. DOI: 10.1002/ art. 37 975.
2. Marigliano B., Soriano A., Margiotta D., et al. Lung involvement in connective tissue diseases: a comprehensive review and a focus on rheumatoid arthritis // Autoimmunity Rev. — 2013. — 12 (11). — P. 1076-84. DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/j. autrev. 2013.05.001.
3. Anders H. J., Vielhauer V. Renal co-morbidity in patients with rheumatic diseases // Arthritis Res Ther. — 2011. — 13 (3). — P. 222-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/ ar3256.
4. Turesson E. L., Matteson E. L. Malignancy as a comorbidity in rheumatic diseases // Rheumatology (Oxford). —
2013. — 52 (1). — P. 5-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ rheumatology/kes189.
5. Панафидина Т. А., Кондратьева Л. В., Герасимова Е. В. и соавт. Коморбидность при ревматоидном артрите // Научно- практическая ревматология. —
2014. — 52 (3). — С. 283-9. [Panafidina TA, Kondrat'eva LV, Gerasimova EV, et al. Comorbidity in rheumatoid arthritis // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Pract^. — 2014. — 52 (3). — P. 283-9. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14 412/1995-4484-2014-283-289.
6. Dougados, M., et al., Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis, 2014. 73 (1): p. 62-8.
7. Насонов Е. Л. Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека. — 2005. — 7. — С. 4-7.
8. Papadakis K. A., Targan S. R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med. — 2000. — V. 51. — P. 289-298.
9. Targan S. R. Biology of inflammation in Crohn's disease: mechanism of action of anti- TNF — a therapy. // Scand. J. Gastroenterol. — 2000. — v. 14. — (Suppl. C). — 13 c.
10. .Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondylarthritis (Part II): validation and final selection // Ann Rheum Dis. — 2009. — 68. — P. 777-83. DOI: http:// dx.doi.org/10.1136/ard. 2009.108 233.
11. Marie I. Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis // Presse Med. — 2006. — 35 (12, Pt 2). — P. 1952-65.
12. Vander Cruyssen B., Ribbens C., Boonen A., et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-tnf therapy in daily rheumatology practice // Ann Rheum Dis. — 2007. — 66 (8). — P. 1072-7.
13. Song I. H., Appel H., Haibel H., et al. New onset of Crohn's disease during treatment of active ankylosing spondylitis with etanercept. // J Rheumatol. — 2008. — 35 (3). — P. 532-6.
14. Turina M. C., Sieper J., Yeremenko N., et al. Calprotectin serum level is an independent marker for radiographic
spinal progression in axial spondylarthritis // Ann Rheum Dis. — 2014. — 73 (9). — P. 1746-8.
15. Turina M. C., Yeremenko N, Paramarta J. E., et al. Calprotectin (S100A8/9) as serum biomarker for clinical response in proof-of-concept trials in axial and peripheral spondy-loarthritis // Arthritis Res Ther. — 2014. — 16 (4). — P. 413.
16. Braun J., van den Berg R., Baraliakos X., et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann Rheum Dis. — 2011. — 70 (6). — P. 896-904. doi: 10.1136/ard. 2011.151 027. PubMed PMID: 21 540 199; PubMed Central PMCID: PMC3 086 052.
17. Lane T., et al., Therapeutic blockade of interleukin-6 by tocilizumab in the management of AA amyloidosis and systemic autoinflammatory disorders: a case series and review of the literature // Clin Exp Rheumatol. — 2015.
18. Hamanoue S., et al., Successful treatment with humanized anti-interleukin-6 receptor antibody (tocilizumab) in a case of AA amyloidosis complicated by familial Mediterranean fever // Mod Rheumatol. — 2015. — P. 1-4.
19. Yilmaz S., et al., Tocilizumab in the treatment of patients with AA amyloidosis secondary to familial Mediterranean fever // Rheumatology (Oxford). — 2015. — 54 (3). — P. 564-5.
20. Baker J. F., et al., Weight Loss, the Obesity Paradox, and the Risk of Death in Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheumatol. — 2015. — 67 (7). — P. 1711-7.
21. Каратеев A. E., Насонов E. Л., Яхно H. H. и соавт. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. — 2015. — 1. — С. 4-23.
22. Каратеев A. E., Попкова Т. В., Новикова Д. С. и соавт. Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно — сосудистых осложнений, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2 // Научно-практическая ревматология. — 2014. — 52 (6). — С. 600-606.
23. Каратеев A. E., Яхно Н. Н., Лазебник Л. Б. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // под ред. A. E. Каратеева. — Москва: ИМА-пресс, 2009. — 167 с.
24. Garcia Rodriguez L. A., Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs // Lancet. — 1994. — 343 (8900). — P. 769-772.
25. Hansen J. M., Hallas J., Lauritsen J. M., Bytzer P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer complications: a risk factor analysis for clinical decision-making // Scand J Gastroenterol. — 1996. — 31 (2) — P. 126-130.
26. McCarthy D. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-related gastrointestinal toxicity: definitions and epidemiology // Am J Med. — 1998. — 105 (5A). — P. 3S-9S.
27. Светлова М. С. Ревматические паранеопластические синдромы // Русский медицинский журнал. — 2014. — Т. 22. — № 7. — С. 496-498.
28. Chambers S., Isenberg D. Malignancy and Rheumatic Disease. A Real Association? // The Journal of Rheumatology. — 2005. — 10. — P. 56-64.
К статье
Поражение желудочно-кишечного тракта при ревматических болезнях (стр. 69-74)
Изменения кожи
Изменения со стороны ЖКТ
Температура тела, °
Апрель 2013 г. Май 2013 г. Июнь 2013 г. Сентябрь 2013 г. Декабрь 2013 г
Преднизолон 1000 мг №3
Инфильтрация
подкожной
клетчатки
Диарея (2-5 раз в сутки)
39
40 мг/сут.
Преднизолон
Вскрытие
подкожных
узлов
Нет диареи
37
Преднизолон 20 мг/сут.
Стабилизация панникулита
Диарея 2-3 раза в сутки без крови
36,6
Преднизолон 15 мг/сут.
Появление новых узлов
Диарея 5-7 раз в сутки с кровью и слизью
36,6
Преднизолон
10 мг/сут.
Сульфасалазин 2 г/сут.
Стабилизация панникулита
Нормализация стула
36,6
Табл.1
Схема анамнеза пациентки (клинический случай 1)
Маслянистое отделяемое из зоны вскрывшегося узла (рис. А). Отек подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и некроз кожи над узлом (рис. Б). Клинический случай 1.
Рис. 2
Некроз адипоцитов (рис. А). Некроз дермы (рис. Б). Гистологическое исследование. Окраска гематоксилин-эозин. Клинический случай 1.
К статье
Поражение желудочно-кишечного тракта при ревматических болезнях (стр. 69-74) (Продолжение)
Рис. 3
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки — железистая гиперплазия (рис. А). Псевдополип и эрозия (рис. Б). Гистологическое исследование. Окраска гематоксилин-эозин. Клинический случай 1.
Рис. 5
Пятна Минакова (указаны стрелками). Клинический случай 4.
Рис. 4
Вынужденное положение больного, обусловленное тотальным анкилозом позвоночника и анкилозом тазобедренных суставов, генерализованной мышечной атрофией, синдромом мальабсорбции при анкилозирующем спондилите. Клинический случай 3.
Метастаз низкодифференцированной аденокарциномы в печень. Гистология. Окраска гематоксилин-эозин (рис. А). Метастазя аденокарциномы в печень (рис. Б). Прорастание аденокарциномы в двенадцатиперстную кишку (рис. В). Сухая гангрена пальцев вследствие артериального тромбоза (рис. Г). Инфаркты селезенки (рис. Д). Клинический случай 5.
