CC BY
72
© Коллектив авторов, 2012
М.К. Cоболева, Т.П. Симантовская, Н.М. Соболь, Е.В. Кольцова, Н.М. Абдина,
В.П. Тимохина, М.Е. Скоблякова
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ
Кафедра педиатрии лечебного ф-та (зав. д.м.н., проф. М.К. Соболева) ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Миндравсоцразвития России, 1-я городская детская клиническая больница, г. Новосибирск, РФ
Изучены особенности течения и исходы гломерулонефрита у 43 детей и подростков с системной красной волчанкой, диагностику и наблюдение за пациентами проводили в период 1991—2012 гг. Обнаружено, что у детей и подростков встречаются все описанные во взрослой нефрологии клинические варианты люпус-нефрита (ЛН): ЛН с нефротическим синдромом (НС), нефрит с минимальным мочевым синдромом, активный ЛН с мочевым синдромом и быстропрогрессирующий (подострый, злокачественный) гломерулонефрит. Причем последний, по данным авторов, встречался у детей и подростков чаще, чем у взрослых. Важной особенностью ЛН является возможность трансформации одного клинического и морфологического варианта в другой, причем всегда в более неблагоприятный с точки зрения прогноза. По данным исследования, 5-летняя выживаемость составила 82%, 10-летняя — 75%, в то же время через 10 лет признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) обнаруживались у 60% выживших, при этом потребность в диализных методах была уже половины пациентов с ХПН. Эти цифры, по мнению авторов, свидетельствуют о целесообразности ревизии терапии ЛН и ее совершенствовании.
Ключевые слова: системная красная волчанка, люпус-нефрит, гломерулонефрит, дети, подростки.
Authors studied peculiarities of clinical presentation and outcomes of glomerulonephritis in 43 children and adolescents with systemic lupus erythematosus; period of diagnosis and follow up was 1991—2012. The study showed that all t clinical variants of lupus nephritis (LN) described in adult patients took place in children and adolescents: LN with minimal changes, LN with nephrotic syndrome (NS), nephritis with minimal urinary changes and rapidly progressed (subacute or malignant ) glomerulonephritis. The last occurred in children and adolescents even more frequently than in adult patients. Transformation of one clinical and morphological variant into another is important characteristics of LN, and transformation leads to development of variant with more unfavorable prognosis. The study showed that 5-year survival rate was 82%, 10-year rate - 75%, but 60% of survivors had signs of CRF 10 years after onset, and half of them needed in dialysis. These data proves necessity of revision and improvement of LN therapy. Key words: systemic lupus erythematosus, lupus-nephritis, glomerulonephritis, children, adolescents.
Последние десятилетия характеризуются значительным прогрессом в познании и лечении ревматических болезней, тем не менее системная красная волчанка (СКВ) продолжает оставаться смертельно опасным заболеванием [1]. Прогрессирующее, нередко катастрофическое течение и неблагоприятный прогноз при СКВ во многом связаны с вовлечением в патологический процесс почек, то есть с развитием люпусного нефрита (ЛН) [2, 3]. Последний наряду с поражением ЦНС и антифосфолипидным
синдромом (АФС) становится основной причиной смерти больных СКВ, как наиболее рефрактерный к терапии [3-5]. Терапия самой СКВ и ЛН в настоящее время включает глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатические агенты, селективные иммуно-депрессанты [1, 6]. На непрерывной, пожизненной терапии антималярийными препаратами настаивает Американская коллегия ревматологов (ACR), при рефрактерной СКВ предлагается использовать биологические агенты [7], продолжаются исследо-
Контактная информация:
Соболева Мария Константиновна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии
лечебного факультета ГБОУ ВПО Новосибирский медицинский институт Минздравсоцразвития России Адрес: 630090 г. Новосибирск, Красный проспект, 52 Тел.: (383) 344-49-66, E-mail: m.k.soboleva@gmail.com Статья поступила 9.10.12, принята к печати 12.10.12.
вания о целесообразности высокодозной иммуно-супрессивной терапии с последующей аутотранс-плантацией стволовых кроветворных клеток [8, 9]. Однако у части больных, несмотря на весь арсенал современной терапии, контроля над заболеванием добиться не удается [1, 9].
Цель настоящего исследования: изучить особенности течения и исходы ЛН у детей и подростков.
Материалы и методы исследования
С 1991 по 2012 гг. наблюдали 43 детей и подростков - жителей г. Новосибирска, больных СКВ (7 мальчиков и 36 девочек) в возрасте от 6 до 18 лет (медиана возраста 13,6 лет). Диагноз СКВ был установлен на основании рекомендаций ACR [10], у 34 пациентов течение СКВ было подост-рым, у 9 - острым. Клинические проявления СКВ суммированы в табл. 1. При оценке активности процесса в соответствии с рекомендациями Н.С. Подчерняевой и соавт. [11], у 32 пациентов (74%) СКВ протекала с высокой (III степень), у остальных 11 (26%) с умеренной степенью активности.
Всем больным проводили в динамике общеклиническое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, СОЭ, СРБ (качественный, в последнее десятилетие - полуколичественный метод), биохимический анализ крови, исследование функций органов (скорость клубочко-вой фильтрации по формуле Shwartz, спирография, ЭХОКГ), рентгенография грудной клетки, уровень антител к dsDNA, исследовали показатели гемостаза и уровень волчаночных антикоагулянтов, криоглобу-линов, титр органоспецифических антител к фосфоли-пидам. 19 больным проведено типирование по системе HLA. В целях уточнения морфологических изменений в органах 12 пациентам проводили компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, всем проведено УЗИ внутренних органов с допплер-изучением скорости кровотока в ренальных сосудах.
Морфологический вариант ЛН по данным пунк-ционной нефробиопсии и анализа аутопсийного варианта был установлен в 17 и 6 случаях соответственно. При формулировке диагноза клинического варианта ЛН была использована классификация И.Е. Тареевой и М.М. Ивановой [12]. Для определения морфологического класса ЛН применяли классификацию ВОЗ, Международного нефрологического общества и общества почечной патологии (ISN/RPS), подробно приведенные J.S. Cameron [13] и Н.С. Подчерняевой [6].
Результаты и их обсуждение
Из 43 больных СКВ отчетливое вовлечение в патологический процесс почек наблюдалось у 38 (основная группа), что составило 89% . Возраст больных к моменту дебюта СКВ у пациентов с ЛН колебался от 6 до 16 лет, медиана составила 13,5 лет. Соотношение полов (девочки/мальчики) при СКВ в среднем составило 4,3:1 с варьированием
от 1,65:1 в возрасте от 6 до 8 лет 11 мес 30 дней; 2,9:1 в возрасте от 9 до 11 лет 11 мес 30 дней; 3,6:1 в возрасте от 12 до 14 лет 11 мес 30 дней до 5,4:1 в возрасте от 15 до 18 лет, т.е. с все более очевидным преобладанием девушек. У пациентов с ЛН соотношение составило 6,4:1 - с еще более явным преобладанием лиц женского пола.
Провоцирующими для развития СКВ у пациентов с ЛН факторами были следующие: острая респираторная вирусная инфекция - у 22 (58,3%), длительная интенсивная инсоляция - у 19 (50%), тяжелая психическая травма (смерть близкого человека, уход отца из семьи) как лидирующий провоцирующий фактор выявлена в анамнезе у 9 пациентов (23,6%). У каждого третьего больного имелась отягощенная наследственность по ревматическим болезням. У одной пациентки 14,5 лет имел место семейный случай СКВ (от этого заболевания погибла родная тетка по материнской линии пациентки в молодом возрасте), мать девочки страдала хронической почечной недостаточностью (ХПН) (вследствие перенесенного гло-мерулонефрита) и к моменту диагностики СКВ у дочери находилась на программном гемодиализе.
При HLA-типировании пациентов с ЛН обнаружены НLA А1, HLA В8 и весьма редко (только у одного больного) HLA DR3. Отчетливой взаимосвязи между клиническими вариантами ЛН и локусами HLA-системы не обнаружено.
Как свидетельствуют наши наблюдения, у подавляющего большинства пациентов признаки поражения почек имелись уже в дебюте заболевания (табл. 1). У каждого третьего нефрит являлся первым признаком (на который обращали внимание специалисты) заболевания и, как правило, при осмотре обнаруживались и экстраренальные поражения СКВ, ранее не столь очевидные. Нефрит в отсутствии экстраренальных проявлений, или «нефритическая маска начального периода СКВ» у детей встречалась значительно реже, чем у взрослых [12] - мы наблюдали ее у 3 (7,8%) больных с клинической картиной неполного нефротическо-го синдрома (НС). В этой малочисленной группе пациентов более отчетливая клиническая картина СКВ проявилась позже - через 6,5-8 месяцев и совпала с обострением гломерулонефрита, причем в этом случае поражение почек было более тяжелым и манифестным, чем в дебюте.
Проявления люпус-нефрита. По нашим наблюдениям доминирующий признак ЛН - про-теинурия [2, 8, 12] присутствовала у каждого пациента, причем более чем в половине случаев в рамках НС. Последний отмечался у 18 (47,4%) пациентов с ЛН и, как правило, был неполным - с отсутствием отеков и/или гиперлипидемии. Гиперхолестеринемия (с колебаниями уровня холестерина в пределах 8,2-20,3 ммоль/л) сопровождала НС только у 4 (33,3%) из 12 пациентов с НС, в то же время гипер-р-липопротеидемия
Таблица 1
Экстраренальные проявления СКВ с поражением почек
Проявления (всего больных с ЛН 38) Число больных %
Поражение кожи и слизистых оболочек: • экссудативная эритема: - типа «бабочка» - типа «декольте» • сыпь: пятнисто-папулезная геморрагическая •капилляриты •хейлит • стоматит, гингивит 31 14 9 8 5 3 26 16 11 81,6 36.8 23,7 21 13,2 7,9 68,4 42,1 28.9
Церебральный васкулит: • с эписиндромом • с очаговой симптоматикой • с хореей • с поведенческими нарушениями - раздражительность, негативизм, аутичность, эмоциональная лабильность, эйфория 29 4 8 1 29 76,3 10,5 21 2,6 76,3
Суставной синдром: • артралгии • артрит: - мелких суставов - крупных суставов 20 9 6 3 52.6 23.7 15.8 7,8
Гематологические проявления: • анемия (НЬ 40-108 г/л) • гемолитическая аутоиммунная Кумбс-позитивная анемия (НЬ 69-45 г/л) •тромбоцитопения(40-56-109/л) • лейкопения (1,8-3,9-109/л) • лейкемоидные реакции (нейтрофильного типа L 25-39-109/л) 38 11 8 15 3 100 28,9 21 39,8 7,8
Поражение сердечно-сосудистой системы: • кардит 19 50
Поражение бронхолегочной системы: • плевропульмонит 19 50
Поражение желудочно-кишечного тракта: • аутоиммунный гепатит (АЛТ 0,99-2,64 мкмоль/л; АСТ 1,68-2,94 мкмоль/л) 26 68,4
наблюдалась у половины больных с ЛН вообще и у 28 (73,7%) у детей с НС. Гипер-у-глобулинемия была облигатной, причем в одном из наблюдений в терминальной стадии быстропрогрессирующе-го нефрита ее уровень достигал 60%. Гипер-а2-глобулинемии не наблюдали, гипоальбуминемия, как важный компонент НС, встречалась только у половины пациентов с ЛН и НС, причем последний ни в одном наблюдении не был изолированным: он, как правило, сочетался с артериальной гипертензий (АГ) и/или гематурией (табл. 2).
Макрогематурия, описываемая у взрослых как малохарактерная для ЛН, наблюдалась не так редко: в дебюте - у 5 пациентов (18%), а в периоде развернутых клинических проявлений - у 10 (26,3%) и являлась неблагоприятным признаком. Она, как правило, сопровождала почечную недостаточность острого периода и в сочетании с длительно сохраняющейся олигурией, ростом креа-тинина, длительно сохраняющейся потребностью в диализных методах (у всех пациентов с этим вариантом был использован перитонеальный диализ) являлась признаком быстропрогрессирую-щего варианта ЛН. Микрогематурия, как одно из
начальных проявлений ЛН, присутствовала более чем у половины пациентов и никогда не была изолированной (табл. 2).
Абактериальная лейкоцитурия, иногда массивная, с преобладанием лимфоцитов в мочевом осадке, у детей и подростков, в отличие от взрослых, - достаточно распространенный признак ЛН (20 пациентов - 52,6%), встречалась либо в самом дебюте поражения почек, либо на высоте проявлений ЛН и отличалась кратковременностью. У 16 из 20 пациентов (80%) с лейкоцитурией в последующем можно было судить о присоединении инфекции мочевыводящих путей, проявлявшейся ней-трофильной лейкоцитурией, бактериурией, субфебрилитетом, дизурическими расстройствами.
Отечный синдром (вплоть до анасарки), как правило, наблюдался в рамках НС, однако скопление жидкости в абдоминальной области, Гас1ев перИго^са имелись и у 5 больных с ЛН без НС. В данном случае мы имели дело с ЛН с выраженным мочевым синдромом.
Хотя у взрослых пациентов АГ не более часта у лиц с ЛН, чем без него [12, 13], у детей развитие АГ явно выше у лиц с ЛН, и, как выяснилось,
Таблица 2
Клинические и лабораторные проявления ЛН
Признаки Собственные данные Данные литературы,
частота признака, %
число больных % [2, 12-14]
Протеинурия 38 100 до 100
Нефротический синдром: 16 42,1 45-65
• полный 9 23,6 нет данных
• неполный 7 18,4 нет данных
- без отеков 5 13,2 12
- без гиперхолестеринемии 8 21 нет данных
• с гипер-р-липопротеидемией 9 23,7 нет данных
(8,2-31,8 г/л)
- смешанный 12 31,6 63
• с гематурией 4 10,5 14
• с АГ 3 7,9 50
• с гематурией и АГ 6 15,8 35
Гематурия:
• микрогематурия (8-40 в п/зр) 28 73,7 80
• макрогематурия 10 26,3 1-2
Лейкоцитурия (от 10 до сплошь в п/зр): 20 52,6 45
• изолированная 12 31,6 нет данных
• с бактериурией (>100 тыс м.т./1 мл) 16 42,1 нет данных
Артериальная гипертензия: 19 50 15-50
• выраженная 11 28,9 12
• тяжелая 8 21 30-45
Гиперкалиемия 6 15,8 15
Почечная недостаточность
(креатинин 0,124-0,348 ммоль/л,
мочевина 11,9-56 ммоль/л):
• острого периода 24 63,2 1-2
- с восстановлением почечных функций
через 2-5 мес 16 42,1 30
- без восстановления почечных функций
и переходом в ХПН 8 21 40-80
пациентам, имеющим более тяжелый нефрит, она более свойственна. В нашем наблюдении АГ имелась более чем у половины пациентов, причем при ЛН с НС она встречалась в 61% случаев (у 11 из 18 с НС), при ЛН с выраженным мочевым синдромом АГ встречалась у всех обследованных.
Развитие декомпенсации почечных функций (оцениваемое по повышению уровня креатинина и мочевины крови, наличию олигурии) в дебюте ЛН, мало свойственное взрослым, наблюдалось более чем у половины детей с ЛН (табл. 2). Повышение уровня креатинина и мочевины крови почти всегда сочеталось с макрогематурией и АГ и проявлялось головными болями, тошнотой, рвотой, анорексией, олигурией. Стойкая гиперкалие-мия наблюдалась не столь часто и встречалась исключительно при быстропрогрессирующем ЛН. Нарушение ацидогенетической функции канальцев с развитием гипокалиемического тубулярно-го ацидоза, расцениваемое некоторыми авторами как патогномоничный признак ЛН [13], по нашим наблюдениям, довольно редкое явление - эту ситуацию мы наблюдали лишь у одной пациентки.
Клинические варианты ЛН. ЛН с НС - наиболее частый клинический вариант [3, 7, 12, 13] - наблюдался в 42,1% случаев (у 16 из 38 с ЛН) и характеризовался, как правило, неполным НС
смешанного характера (табл. 2). Максимальный уровень протеинурии составил 16 г/л/сут. НС у половины пациентов с этим клиническим вариантом ЛН присутствовал уже в дебюте СКВ и сопровождался почечной недостаточностью. Максимальный период с момента дебютирования СКВ до развития НС составил 8 лет и наблюдался у одного ребенка с низкой активностью и скудными клиническими проявлениями СКВ в дебюте. У этого пациента в клинической картине доминировали эпизоды кожного синдрома, артралгий, кризы легкой аутоиммунной гемолитической (Кумбс-позитивной) анемии и тромбоцитопении. В 2 случаях НС развивался во время нового рецидива СКВ, протекавшей первоначально с поражением почек в виде ЛН с минимальным мочевым синдромом. В то же время у 2 пациентов, имевших НС в дебюте СКВ, через несколько лет наблюдали волчаночные кризы без рецидивов нефрита и НС. По данным нефробиопсий у пациентов с ЛН с НС, проведенных 8 больным, у 4 пациентов был обнаружен III B класс (фокально-сегментарный гломерулонефрит, активный, ассоциированный с умеренными склеротическими повреждениями мезангия и сегментарными отложениями эпи-мембранозно расположенных депозитов), у 3 -V А класс (диффузный мембранозный гломеруло-
нефрит), у одной больной - II В класс ЛН: гломе-рулонефрит с изолированным поражением мезан-гия, пролиферацией мезангиальных структур.
Активный ЛН с выраженным мочевым синдромом наблюдали в 21,1% случаев (у 8 пациенток), он характеризовался доминированием гематурии (доходящей до макрогематурии у 2 больных), сочетающейся с протеинурией (с максимальным уровнем 3,5 г/сут) и высокой (до 40 в поле зрения) абак-териальной лейкоцитурией с преобладанием (до 75%) лимфоцитов. Часто описываемую при этом варианте у взрослых персистирующую эритроци-турию [13] мы не наблюдали, зато персистирующая или рецидивирующая небольшая протеинурия (до 1,8 г/сут) имелась в половине случаев. Наличие АГ, наблюдавшейся у половины больных, как правило, девочек, воспринималось неоднозначно: в одном случае АГ наблюдалась при дебютировании нефрита и регрессировала в неактивной фазе, являясь одним из показателей активности процесса [6]; в других - присоединилась на 2-м на 5-м году болезни и сопровождалась появлением первых признаков ХПН, являясь, как и у взрослых больных, прогностически неблагоприятным фактором [12, 13]. Нарушение почечных функций с увеличением показателей мочевины и креатинина имелись у 3 больных в остром периоде и у 2 сочеталось с макрогематурией. Рецидивы этого варианта ЛН наблюдались в 2 случаях, один из которых закончился летально, смерть, в данном случае, была связана с катастрофическим течением АФС, развитием тромбоза легочной артерии. У 5 больных с этим клиническим вариантом нефрита по данным прижизненной нефробиопсии и аутопсии были обнаружены IV А и С классы ЛН (диффузный гломерулонефрит с тяжелыми мезангиаль-ными или мезангиокапиллярными повреждениями и отложениями депозитов субэндотелиально и субэпителиально с активными сегментарными повреждениями (А), с активными и склеротическими повреждениями (С).
Быстропрогрессирующий (злокачественный, подострый, экстракапиллярный) ЛН наблюдали у 8 (21,1%) пациентов, он характеризовался смешанным НС с «богатым» мочевым осадком в виде выраженной протеинурии (максимальный уровень 9,5 г/л/сут) и макрогематурии, имевшейся у всех больных с этим клиническим вариантом ЛН, в сочетании со стойкой среднетяжелой или тяжелой АГ. Отличительной чертой этого варианта ЛН являлись олигурия, стойкая азотемия с некоторой диссоциацией параметров мочевины и кре-атинина (как правило, наблюдалось отставание параметров мочевины от параметров креатинина). По нашим данным, этот вариант имеет самый неблагоприятный прогноз. У половины больных с этим вариантом нефрита тяжелая АГ препятствовала немедленному проведению пульс-терапии метилпреднизолоном, у каждого третьего пациен-
та требовалось проведение гемодиализа, у 3 пациентов непосредственной причиной смерти было присоединение госпитальной инфекции. В половине случаев развитие этой формы ЛН протекало исподволь и оставалось незамеченным несколько недель и даже месяцев, больные наблюдались у гематолога по поводу тромбоцитопенической пурпуры, гемолитической анемии. Диагноз СКВ становился очевидным уже при появлении НС, развитии почечной недостаточности, тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии, тромбо-цитопении, геморрагического синдрома, висце-ритов. Развитие ХПН фиксировали уже через 6-8 месяцев после дебюта этого варианта ЛН. По данным аутопсии, проведенной у 5 пациентов с этим вариантом ЛН, был обнаружен диффузный пролиферативный экстракапиллярный гломеру-лонефрит с активными некротическими повреждениями (IV В класс ЛН).
Нефрит с минимальным мочевым синдромом наблюдался у 4 пациентов (в 14,2% случаев) в дебюте ЛН и характеризовался минимальной про-теинурией (ниже 0,5 г/сут), часто сочетавшейся с незначительной абактериальной лейкоцитурией и эритроцитурией. Поражение почек при этом варианте отступало на второй план в клинической картине болезни. Нефробиопсия этим пациентам не проводилась. У всех больных через 1,5-2 года произошла трансформация этого клинического варианта ЛН в более агрессивный - ЛН с НС у одной пациентки и активный ЛН с выраженным мочевым синдромом.
Лечение. ГКС и цитостатические агенты/им-муносупрессанты в различных схемах и комбинациях составляют основу терапии ЛН [1, 2, 6, 12]. В отличие от терапии ЛН у взрослых, где по-прежнему есть место и фармакологическая ниша для азатиоприна [4], в детской практике ЛН, по нашему мнению, более чувствителен к Циклофосфамиду [2, 3, 6]. ГКС и Циклофосфамид сочетали с введением гепарина, дезагрегантов. В последние 12 лет в четырехкомпонентную схему лечения ЛН вместо гепарина входили низкомолекулярные гепарины (в основном, фраксипарин). Базисную терапию дополняли ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ). У 9 пациенток в связи с выраженными побочными эффектами преднизо-лона был использован Циклоспорин А (ЦсА), как правило, во время рецидива НС в дозе 4,5 мг/кг/ сут с последующим уменьшением до 2,5 мг/кг/сут - во всех 3 случаях с положительным эффектом. Важно отметить, что теперь ЦсА входит в терапию резистентного ЛН согласно рекомендациям ACR [1]. В 8 (28,6%) из 38 случаев при тяжелых гематологических кризах, сопровождающих СКВ и ЛН, были весьма полезны внутривенные иммуноглобулины (ранее использован Интраглобин F, в последнее время - Интратект). Препараты обычно вводились от 3 до 5 раз в дозе 3-5 мл на кг массы
на одно введение, в 6 (75%) из 8 случаев - с отчетливым положительным эффектом.
Наши результаты свидетельствуют о том, что в терапии как СКВ, так и ЛН, целесообразна более агрессивная терапия в дебюте болезни: такая терапия включает пульсы метилпреднизолоном (25-30 мг/кг/сут) с переходом на пероральный преднизолон в «подавляющей дозе» (1-2 мг/кг/сут, но не более 65-70 мг/сут) - 6-8 нед с дальнейшим постепенным снижением дозы до поддерживающей (10-20 мг/сут). Терапия ГКС всегда дополнялась внутривенным введением Циклофосфамида в дозе 10 мг/кг вначале 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев и сочеталась с введением дезагрегантов, низкомолекулярного гепарина, иАПФ. Такая терапия была эффективна в 78% случаев и частично эффективной (это были случаи быстропрогрессирующего ЛН) - в 22% случаев. Только при подозрении на этот вариант ЛН пульс-терапия Циклофосфамидом и ГКС дополнялась операциями плазмафереза с замещением от 1/2 до 1 обьема циркулирующей плазмы. У половины пациентов с этим вариантом ЛН такая терапия была сразу неэффективной, у 25% достигался кратковременный (максимальная длительность улучшения 4 недели) положительный эффект, еще у 25% на фоне такой терапии развивались инфекционные осложнения, тромбозы, тяжелая полиорганная недостаточность при явном про-грессировании ЛН.
Исходы. У большинства пациентов с СКВ на сегодняшний день имелся удовлетворительный ответ на раннюю терапию высокими дозами ГКС в сочетании с Циклофосфамидом в ближайшем (1-2 года) периоде: такая терапия приводила к относительной стабилизации болезни и отсутствию тяжелых рецидивов. В нашем исследовании 5-летняя выживаемость в группе пациентов с ЛН составила 82%, 10-летняя - 75%. На эти показатели в основном влияли случаи быстропро-грессирующего варианта ЛН, рецидивы болезни, связанные с отказом пациентов и их родителей от
лечения (обращение к гомеопатам, самостоятельная отмена лечения «в связи с выздоровлением» и др.) и случаи резистентности (полной/частичной) к проводимой терапии. Основные причины смерти - полиорганная недостаточность с явным доминированием почечной с присоединением госпитальной инфекции (5 пациентов), катастрофическое течение АФС с развитием тромбоза легочной артерии (2 пациента). Через 5 лет после дебютирования ЛН признаки ХПН были выявлены у 14 из 31 пациента (45%), ни у одного из них не было потребности в диализных методах, однако через 10 лет признаки ХПН обнаруживались у 60% выживших, при этом потребность в диализных методах была уже половины пациентов с ХПН.
Заключение
У детей и подростков, больных СКВ, встречаются все клинические варианты люпус-нефрита, описанные во взрослой нефрологии [12, 13, 15], с явным преобладанием нефрита с НС и более высоким, в отличие от взрослых, удельным весом быс-тропрогрессирующего варианта ЛН. У пациентов с ЛН более отчетливо преобладают лица женского пола, чем в исследуемой группе с СКВ вообще, причем у каждого третьего пациента отмечается отягощенная ревматологическими заболеваниями наследственность. ЛН, как правило, сочетается с обилием экстраренальных поражений и представляет трудности для диагностики лишь при дебютировании СКВ «нефритической маской», что у детей и подростков встречается реже, чем у взрослых. В целом, общая выживаемость при СКВ весьма тесно связана с сохранением почечных функций, а полученные отдаленные результаты лечения ЛН (более низкий процент выживаемости и более высокий удельный вес пациентов, нуждающихся в диализных методах, в сопоставлении с данными зарубежных центров) [3, 8, 12, 14] свидетельствуют о том, что ЛН представляет отдельную серьезную проблему и его терапия нуждается в ревизии и совершенствовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American college of rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res. 2012; 64 (6): 797-808.
2. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004; 65 (2): 521-530.
3. Webb R, Kelly JA, Somers EC, et al. What Is Unique About Early-onset Lupus? Viewpoint. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70 (1): 151-156.
4. Male C, Foulon D, Hoogendoorn H, et al. Predictive value of persistent versus transient antiphospholipid antibody subtypes for the risk of thrombotic events in pediatric patients with systemic lupus erythematosus. Blood. 2005; 106 (13): 4152-4158.
5. Ross GS, Zelko F, Klein-Gitelman M, et al. A proposed framework to standardize the neurocognitive assessment of patients with pediatric systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2010; 62 (7): 1029-1033.
6. Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка. В кн.: Руководство по детской ревматологии. Под ред. Н.А. Геппе,
Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 326-394.
7. Navarra SF, Guzmon RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011; 377 (9767): 721-731.
8. Alexander T, Thiel A, Rosen O, et al. Depletion of autoreactive immunologic memory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory SLE induces long-term remission through de novo generation of a juvenile and tolerant immune system. Blood. 2009; 113 (1): 214-223.
9. Демин A.A., Козлов ВА., ИА Лисуков и др. Отдаленные результаты высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток при тяжелой рефрактерной системной красной волчанке. Клин. мед. 2011; 89 (5): 44-49.
10. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40 (9): 1725-1732.
11. Подчерняева Н.С., Солнцева O.A., Соболева М.К.,
Щербакова М.Ю. Клинические рекомендации. Системная красная волчанка. Пед. фармакология. 2006; 6: 21-28.
12. Тареева И.Е., Иванова М.М. Волчаночный нефрит. В кн.: Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Та-реевой. М.: Медицина, 1995; 2: 141-163.
13. Cameron JS. Lupus nephritis in childhood and adolescence. Pediat. Nephrol. 1994; 8 (2): 230-249.
© Коллектив авторов, 2012
14. Brunner HI, Mina R, Pilkington С, et al. Preliminary criteria for global flares in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2011; 63 (9): 1213-1223.
15. Соболева M.K. Гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани. Люпусный нефрит. В кн.: Детская нефрология: Руководство для врачей. Под ред. М.С. Игнатовой. М.: МИА, 2011: 297-320.
