Нефропатии при ревматических заболеваниях у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

gelling

)H with

natitis:

r prac-

e ‘acid

irapeu-

inazole

. J Am

North

0 года

50-2.

irema-

of the

1 care onatal J Nurs

nes of ion of ion of

ention

iaiites

)rbent i J Dis

lal for

•9.

эгта-

nders

J Eur

infant

vork?

irma-

barri-

tudy.

1998;

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Нефропатии при ревматических заболеваниях у детей

В.И.Карташева

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Представлена клинико-морфологическая картина поражения почек при системной красной волчанке, системной склеродермии и дерматомиозите у детей. В соответствии с особенностями патогенеза нефропатии изложены принципы терапевтических подходов при каждой из этих ревматических болезней: иммуносупрессанты при иммуновоспалитель-ной активности волчаночного нефрита и экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) синхронно с пульс-терапией циклофосфамидом при быстропрогрессирующем его течении и волчаночном почечном кризе; гипотензивные средства и вазодилататоры при склеродермическом почечном кризе; все средства борьбы с возможным развитием острой почечной недостаточностью вследствие миоглобинурии при бурнотекущем дерматомиозите. Ключевые слова: ревматические заболевания у дегей, иммуносупрессанты, плазмаферез, гипотензивные, вазодилататоры, миоглобинурия

Nephropathies in rheumatic diseases in children

V.l.Kartasheva

I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

The article presents clinicopathologic features of the affection of the kidneys in systemic lupus erythematosus, scleroderma systematica and dermatomyositis in children. According to specific features of the pathogenesis of a nephropathy, principles of therapeutic approaches to each of these rheumatic diseases are exposed: immunosuppressors for the immune-inflammatory activity of lupous nephritis and extracorporal methods of blood purification (plasmapheresis) simultaneously with cyclophosphamide pulse therapy in case of its rapidly progressing course and in lupous renal crisis; hypotensive drugs and vasodilators for sclerodermic renal crisis; all means of counteracting the possible development of acute renal failure due to myoglobinuria for violently manifesting dermatomyositis.

Key words: infantile rheumatic diseases, immunosupressors, plasmapheresis, hypotensive, vasodilators, myoglobinuria

Среди поражений почек различной этиологии у детей определенное место занимают нефропатии, возникающие при ревматических заболеваниях и, в частности, при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ). Из них наибольшее значение имеет волчаночный нефрит (ВН), так как он встречается часто, протекает в большинстве случаев тяжело, проявляя торпидность к лечению. В то же время причина его развития не всегда распознается своевременно.

Волчаночный нефрит представляет собой иммунокомп-лексный патологический процесс, развивающийся у больных системной красной волчанкой (СКВ) при функциональной недостаточности Т-клеток супрессоров и нарушенном гуморальном иммунитете.

Диагноз ВН не представляет затруднений, если болезнь клинически проявляется сразу или вслед за другими характерными признаками СКВ, особенно за эритемой кожи лица («бабочка»), и сопровождается типичными для этого заболевания изменениями со стороны крови: лейкопенией, иногда тромбоцитопенией, специфическими иммуно-

Для корреспонденции:

Карташева Вера Ивановна, доктор медицинских наук, профессор,

консультант кафедры детских болезней

Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Адрес: 119995, Москва, ул. Большая Пироговская, 19 Телефон: (095) 433-5220

Статья поступила 04.03.2003 г., принята к печати 29.03.2004 г.

логическими находками (наличие волчаночных клеток, антиядерных антител и антител к нативной ДНК в высоком титре).

Диагностические трудности возникают, если ВН протекает изолированно при отсутствии каких-либо из перечисленных признаков системного процесса, т.е. представляет собой нефритическую маску СКВ, встречающуюся как в дебюте, так и в поздние сроки болезни, главным образом, при персистирующем нефротическом синдроме, доминирующем в клинической картине и подавляющем остальные признаки основного заболевания [1].

При исследовании почек больных ВН на аутопсии самой частой морфологической находкой является диффузный пролиферативный его тип (IV тип поражения почек при СКВ, по классификации ВОЗ, 1995). При нефробиопсии превалирует мезангиальный (II) или склерозирующий (VI) тип нефрита (фибропластический). Кроме того, встречаются и очаговый пролиферативный (III), мембранозный (V) и различные варианты мезангиального (II) нефрита [2-4].

ВН свойственно хроническое течение с периодами ремиссий и обострений. В период обострения наблюдается развернутая картина активного выраженного нефрита как с нефротическим синдромом (чаще всего), так и без него (нефритическая форма). У 1/5 больных имеется активный латентный нефрит, т.е. протекающей без отеков или пастоз-ности тканей, без артериальной гипертензии, с незначитель-

t

ными изменениями в моче, но с нарастающим снижением почечных функций [2].

Об активности нефрита можно судить по прогрессирующей протеинурии и нарастающим изменениям мочевого осадка, а также по снижающемуся объему клубочковой фильтрации, но прежде всего - по уровню комплемента в сыворотке крови. Низкие показатели последнего отражают степень его утилизации в процессе формирования иммунных комплексов. Дополнительными критериями активности нефрита являются результаты биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, а также уровень фибронектина плазмы, наиболее высокий у больных с волчаночным аутоиммунным почечным кризом [5, 6].

Аутоиммунный волчаночный почечный криз в противоположность иммуновоспалительной активности ВН III степени выделяют как особое состояние, заключающее в себе угрозу для жизни больного. Он характеризуется наивысшей степенью активности почечного процесса и проявляется картиной острой почечной недостаточности (ОПН), высокой и упорной артериальной гипертензией и значительными изменениями мочевого осадка. При этом часто отмечается макрогематурия.

Морфологическим критерием волчаночного почечного криза является распространенный фибриноидный некроз сосудов и стромы почек, чем и объясняется значительное, подчас необратимое, снижение почечных функций, требующее иногда применения экстракорпорального гемодиализа [7].

Состояние аутоиммунного волчаночного почечного криза необходимо дифференцировать с высокоактивным ВН быстропрогрессирующего течения. Последний сравнительно редко встречается у детей, морфологически характеризуется экстракапиллярной клеточной пролиферацией и образованием характерных полулуний в гломерулах.

Активный ВН выраженной формы как с нефротическим синдромом, так и без него определяет лечебную тактику при СКВ. При его наличии необходима компетенция специали-ста-нефролога и подбор наиболее адекватного терапевтического режима, направленного на:

• подавление иммуновоспалительной активности путем применения кортикостероидов (преднизолона) совместно с цитостатиками, гепарином и антиагрегантами (кураутилом);

• поддержание или восполнение нарушенной функции почек;

• выравнивание артериального давления, гомеостаза и гемокоагуляции [2, 4, 8, 9].

При ВН быстропрогрессирующего течения, как и при вол-чаночном почечном кризе, не проводится интенсивная терапия с использованием экстракорпоральных методов очищения крови (плазмафереза) синхронно с пульс-терапией цик-лофосфамидом (в дозе 12 мг/кг массы тела больного для однократной инфузии, если уровень креатинина крови не превышает 0,53 ммоль/л). В противном случае дозу цитостатика уменьшают вдвое [10]. Одновременно проводится симптоматическая и корригирующая терапия ОПН и артериальной гипертензии.

Среди антигипертензивных средств при тяжелом ВН хорошо зарекомендовали себя ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, в том числе Каптоприл, Энда-прил и другие препараты этого ряда, которые теперь

рассматриваются и как ренопротекторы [11]. При гормонорезистентном хроническом гломерулонефрите (ХГН), в том числе и волчаночной природы, в последнее десятилетие делаются попытки использовать иммуносупрессанты второго ряда, в частности, Циклоспорин А. микофенолата мофетил и другие средства, применяемые в трансплантологии.

Циклоспорин А избирательно ингибирует экспрессию генов, участвующих в активации Т-лимфоцитов на ранних этапах, т.е. проявляет себя как селективный иммунодепрессант, снижающий продукцию интерлейкина-2 и других цито-кинов активированными Т-лимфоцитами. В контролируемых исследованиях, включавших взрослых и детей, установлены преимущества препарата в отношении частоты и сроков ремиссии нефротического синдрома [12]. Наряду с этим отмечена присущая этому препарату нефротоксичность, выражающаяся снижением почечных функций и развитием артериальной гипертензии, что делает его неприемлемым при лечении больных с почечной недостаточностью, артериальной гипертензией и тубулоинтерстициальными изменениями в нефробиоптате. В связи с нефротоксичностыо он не нашел широкого применения в клинической практике. Тем не менее Н.А.Мухин и соавт. получили хороший эффект от применения Циклоспорина А по 2,5-5 мг/кг в сут у 4 больных с ХГН различных морфологических типов, авторам удалось в короткие сроки устранить гормонорезистентный нефротический синдром, при этом не было отмечено нефротоксиче-ских проявлений препарата [13]. Приходится учитывать и указания отдельных авторов на то, что Циклоспорин А - слабый иммунодепрессант, и рекомендации использовать его лишь как средство поддерживающей терапии [4, 9].

Микофенолата мофетил - морфолиноэтиловый эфир ми-кофеноловой кислоты. Его активным метаболитом является микофеноловая кислота - мощный ингибитор инозинмоно-фосфатдегидрогеназы, фермента, лимитирующего скорость синтеза гуанозиновых нуклеотидов. Препарат дает более выраженный антипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов, чем иных клеток, проявляя цитостатическую, но не цитотоксическую активность. Как иммуносупрессант антиметаболического типа, препарат подавляет пролиферацию стимулированных Т- и В-лимфоцитов, приводя к снижению образования антител и синтеза ДНК. Такая супресссия гуморального иммунитета может быть полезной и при лечении больных ВН. В литературе опубликованы данные о лечении микофенолата мофетилом примерно 100 взрослых больных с рефрактерным ВН. При применении его по 1,0-1,5 г 2 раза в сутки уменьшалась протеинурия, стабилизировался уровень сывороточного креатинина, нормализовался уровень СЗ-компонента комплемента и антител к ДНК, снижалась активность СКВ [14]. Препарат назначали в комбинации с преднизолоном вместо азатиоприна, иммуносу-прессивный эффект которого он превосходит. Возможные осложнения при использовании микофенолата мофетила такие же как и при лечении азатиоприном (диарея, тошнота, запор, лейкопения, присоединение инфекции). По сравнению с азатиоприном отмечается также несколько большая частота лимфопролиферативных заболеваний [15].

Своевременно начатая, правильно подобранная и квалифицированно проводимая комплексная интенсивная терапия в активном периоде ВН дает хорошие результаты и поз-

вв

рмонс- ; :ляет добиться клинико-лабораторной ремиссии. По дости-

, в тог/ -ении последней проводится поддерживающая терапия,

гиеде- “:и этом базовым препаратом остается преднизолон в по-

торогс :~епенно снижающейся дозе до минимальной (5-10 мг/сут)

ютил и г сочетании с азатиоприном или ежемесячными пульсами

-икпофосфамида до 2 лет и более [4, 8]. ию ге- Благодаря значительно увеличившейся за последние го-

1хэта- ды длительности жизни больных с ВН возросла актуаль-

эпрес- ность вопроса об их лечении в терминальной стадии ХПН,

цито- которая развивается примерно у 10-15% пациентов с СКВ

'емых [4]. В этой стадии им показаны гемодиализ и транспланта-

тены ция почек. При этом возможность развития ВН в трансплан-

)в ре- тате считается маловероятной. Вместе с тем следует пом-

этме- нить, что, находясь на гемодиализе, многие больные все

>ажа- еще нуждаются в иммуносупрессивной терапии [4, 9].

тери- При прогрессирующем системном склерозе (ПСС), или

и ле- системной склеродермии, поражение почек удается устано-

1ьной вить у 56% больных в среднем через 3,5 года от начала за-

ми в болевания. Однако истинная частота склеродермической

ашел нефропатии очевидно выше, так как при аутопсии и нефро-

> ме- биопсии она выявлялась, даже если не регистрировалась

име- клинически, тем более, что характерные клинические и мор-

ХГН фологические ее проявления имеются далеко не всегда,

з ко- 'В пораженных почках нет ни экссудативных реакций, ни кле-иче- точной пролиферации. В большинстве наблюдений (72,4%)

иче- склеродермическая нефропатия протекает в субклиниче-

гь и ской форме, характеризуясь незначительными изменениями

ела- в моче, в основном в виде преходящей минимальной проте-

его инурии и нарушениями почечных функций. Последние про-

| являются, главным образом, патологическими радиорено-

ми- граммами, а также снижением объема эффективного почеч-

5тся ного плазмотока, иногда при отсутствии мочевого синдрома.

)но- При длительном наблюдении (до 11-12 лет) уровень артери-

>сть ального давления у всех больных сохраняется в пределах

лее нормы, признаков почечной недостаточности не отмечается,

нии Серьезного прогностического значения эта форма склеро-

ую, дермической нефропатии не имеет [16].

ант Значительно реже (17%) поражение почек при ПСС пред-

ра- ставлено нефритоподобной формой, напоминающей лаже- тентный нефрит. При этом в моче у больных обнаруживаются ся минимальные изменения в виде небольшой протеинурии

че- и патологического осадка. Тем не менее при нефроб’иопсии

че- выявляются значительные изменения: диффузные утолще-

ых ния и склероз стромы, сосудов и капсулы клубочков, резкая

по дистрофия эпителия канальцев вплоть до некроза отдель-

пи- ных клеток. Эта форма склеродермической нефропатии

зо- имеет серьезное прогностическое значение. У части боль-

1К, ных, в среднем через 5 лет от момента установления первых

м- признаков поражения почек, развивается выраженная кар-

:у- тина хронического нефрита с артериальной гипертензией и

эге в отдельных случаях с летальным исходом от сердечно-по-

а- чечной недостаточности при явлениях уремии в терминаль-

а, ном периоде.

е- У отдельных больных (6,4%) ретроспективно, по данным

зя аутопсии, проводившейся через 1,5-3,5 года от начала ПСС,

или при нефробиопсии, осуществленной через несколько и- (более 6) лет от начала заболевания, обнаруживается бес-

а- симптомная склеродермическая нефропатия. При этом в

в- почках выявляются склероз артерий с сужением их просве-

I

та, периваскулярный и перигломерулярный склероз стромы, белковая и зернистая дистрофия эпителия канальцев.

При каждой из этих трех форм склеродермической нефропатии больные остаются под наблюдением ревматолога. Лечение проводится в соответствии с общеклинической картиной и характером течения основного заболевания [17].

Серьезная нефрологическая проблема возникает при развитии склеродермического почечного криза, ранее именовавшегося «истинной склеродермической почкой». Являясь большой редкостью, он наблюдается у 2,1% и менее детей с ПСС. В последние три десятилетия благодаря правильно ориентированной превентивной терапии он нам воообще не встречался [18]. Почечный криз при ПСС характеризуется внезапным появлением злокачественной артериальной гипертензии, ОПН с олигурией и скудным мочевым осадком, быстрым нарастанием уровня азотистых шлаков в сыворотке крови и летальным исходом уже через 2-3 нед.

В основе почечного криза при ПСС лежат вазоспастические явления, напоминающие периферический синдром Рейно, возникающие особенно легко в патологически измененных сосудах со структурными нарушениями в проксимальной части интерлобулярных артерий. Эти нарушения представлены разрастанием интимы последних с концентрическим их сужением вплоть до полной облитерации просвета, а также фибриноидными некрозами дистальной части афферентных сосудов, что и приводит, в основном бессимптомно, к развитию нефросклероза. В условиях тяжелого и длительного вазоспазма может произойти срыв компенсаторных механизмов почечной циркуляции. При этом в сосудах почек давление падает ниже критического, сопровождаясь развитием коллапса. Возникающая гипоксия почечной ткани препятствует восстановлению циркуляции. Появляются участки ишемии и некроза в корковом слое почки, обусловливающие явления ОПН. Одновременно происходит стимуляция секреции ренина и ангиотензина, что способствует вазоконстрикции и создает порочный круг патологического процесса с присущей ему артериальной гипертензией, часто злокачественной. Предсказать развитие почечного криза невозможно. Часто его предваряют нормальные анализы мочи и сохранный клиренс креатинина. Исключается в этом плане и значение эритроцитурии, которая изредка отмечается у больных ПСС, а также гиперренинемии, выявляемой иногда у пациентов с нормальным артериальным давлением [19].

Современная терапия существенно изменила течение почечного криза и его прогноз. В литературе встречаются описания благополучного исхода подобного криза у пациентов с ПСС с последующей длительностью их жизни более 10-13 лет, хотя при этом не исключается возможность повторного развития этого грозного проявления болезни [20].

Лечение склеродермического почечного криза требует быстрой ориентации врача в сущности происходящего и незамедлительной интенсивной терапии, которая и определяет судьбу больных. Все нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые в ревматологии, при почечном кризе у больных ПСС неэффективны, кортикостероиды противопоказаны. Для предотвращения и купирования злокачественной артериальной гипертензии применяют Капто-прил, Обзидан, ориентируясь на гиперренинемию как ран-

нее показание к их применению. Используют управляемую гипотонию с помощью длительной инфузии веропамила и как крайнюю меру - нефрэктомию с последующей трансплантацией почек. В борьбе с ОПН применяют все средства, направленные на устранение спазма почечных сосудов и улучшение почечного кровотока (внутривенное введение эуфиллина, трентала, реополиглюкина), выравнивают электролитный баланс, форсируют диурез и т.д. При необходимости прибегают к гемодиализу. По данным литературы, на сегодняшний день имеются больные с прогрессирующим системным склерозом, перенесшие ОПН и лечившиеся гемодиализом, некоторые из них продолжают жить долгие ГОДЫ [21,22].

Диагноз почечного криза затруднителен, если он является дебютом и развивается при отсутствии кожных проявлений ПСС. О его склеродермической природе следует думать, если ОПН возникает без видимых причин и сопровождается наличием антиядерных и других специфических антител в сыворотке крови [17, 23]. Он подтверждается результатами морфологического исследования почечной ткани и дальнейшим наблюдением за течением патологического процесса.

При дерматомиозите, также входящим в число ДБСТ, нет специфической, типичной для этого заболевания, нефропатии. Поражение почек вообще несвойственно дерматомиозиту. В части наблюдений на высоте активности патологического процесса в моче обнаруживаются следы белка, в осадке - единичные эритроциты и цилиндры, что может быть обусловлено лихорадкой и повышенной проницаемостью сосудов. Функциональная способность почек при этом остается сохранной.

В наблюдениях, включавших 119 детей с дерматомиозитом, у 41,5% больных в период развернутой клинической картины заболевания установлены умеренные преходящие изменения в моче (белок - 0,038-0,45 г/л, единичные в поле зрения эритроциты и цилиндры), при этом артериальное давление было в норме или имело тенденцию к снижению. Функциональная способность почек во всех наблюдениях была сохранена. При морфологическом исследовании почек у большинства обследованных больных была выявлена зернистая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия извитых канальцев [24, 25]. ,

В более ранних публикациях можно встретить упоминания о единичных наблюдениях больных с дерматомиозитом и с более тяжелым поражением почек. Так, сообщается о случае дерматомиозита с клинико-морфологическими признаками быстропрогрессирующего гломерулонефрита у девочки 7 лет [26]. Подобное же наблюдение, касавшееся 16-летней больной с дерматомиозитом, приводят П.Е.Розен-фельд и Н.Б.Брушлинская [27]. Сообщается также о случае нефротического синдрома у 9-летнего мальчика с дерматомиозитом [28].

Очевидно, каждая из этих публикаций отражает скорее всего сочетанную патологию, когда нефропатия как самостоятельное заболевание развивается у больного дерматомиозитом, тем более что тесная патогенетическая связь этих двух патологических процессов не выявляется.

Привлекают внимание данные некоторых авторов о том, что при высокой активности дерматомиозита изменения в

моче могут быть обусловлены миоренальным синдромом, аналогичным краш-синдрому (синдром длительного раздавливания), возникающим иногда на фоне бурно протекающего дерматомиозита или миопатического криза и могущим привести к ОПН. Объясняется это тем, что в условиях ацидоза миоглобин выпадает в осадок и закупоривает почечные канальцы [24, 25]. Миоглобинурия сопровождается темно-коричневой окраской мочи и высокой активностью ферментов сыворотки крови (креатинфосфокиназы, лак-татдегидрогеназы, аминотрансфераз), в десятки раз превышающей норму.

Таким образом, поражение почек, как правило, несвойственно ювенильному дерматомиозиту. Возможные минимальные находки в моче преходящего характера в активном периоде заболевания могут быть отражением общего сосудистого компонента с вовлечением в патологический процесс и сосудов почек или свидетельством очаговых дистрофических изменений в ее канальцах. Нефрологи-ческой проблемой является развитие миоглобинурии, возможной при бурнотекущем дерматомиозите. Ее воздействие на почки с развитием ОПН может создать угрозу для жизни и требует соответствующих незамедлительных мер лечебной помощи как нефролога, так и ревматолога [24, 25, 29, 30].

В заключение необходимо подчеркнуть, что при ДБСТ в основе нефропатии лежат совершенно различные патогенетические механизмы, и это определяет строго дифференцированный терапевтический подход при каждой из них.

Литература

1. Карташева В.И. Волчаночный нефрит как изолированное почечное страдание в дебюте системной красной волчанки у детей (нефритическая маска СКВ). Педиатрия 1981; 5: 44-7.

2. Карташева В.И. Волчаночный нефрит у детей. М.: Медицина, 1999.

3. Серов В.В. Гломерулонефрит: прошлое, настоящее, будущее. «Успехи нефрологии». Сборник научных трудов Под. ред. Н.А.Мухина, С.В.Грачева, Л.В.Козловской и др. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2001; 140-4.

4. Камерон Дж.С. Волчаночный нефрит и его ведение в 2001 г. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 152-62.

5. Фролкова Е.В., Соколовский Г.А., Карташева В.И. Значение микроцирку-ляторных нарушений в сосудах бульбарной конъюнктивы для оценки активности гломерулонефрита у детей. МРЖ; 1987; (9): 140-2.

6. Осминина М.К., Карташева В.И., Донов Г.И., Фоменко Т.М. Фибронектин плазмы при системной красной волчанке и дерматомиозите у детей. 1-й съезд ревматологов РФ. Тезисы докл. Оренбург, 1993.

7. Варшавский В.А., Зайратьянц 0.В, Патоморфология критических состояний при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. М.. Информатик, 1995; 42-64.

8. Подчерняева Н.С. Лечение волчаночного нефрита у детей. Детская ревматология. Руководство для врачей. Под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой М.: Медицина, 2002; 108-35.

9. Тареева И.Е. Волчаночный нефрит в середине XI века и в начале XXI века. Терапевтический архив 2001; (6): 5-10.

10. Gutscmidt H.Y., Fuler Н.Н., Albrecht J., et al. Cycloposphamid-Stosstherapie synchronisiert mit plasmapheresen bei rapid progredienter gtomerulonephri-tis. Dtsch Med Wschr 1986; 114(3): 1439-44.

G8

ЮМОМ,

разда-гекаю-могу-ювиях ет полется остью . лак-з пре-

свой-

чини-

ктив-

>щего

5СКИЙ

овых ,

ПОГИ- I

/рии, воз-/гро- | гель-

1ЭТО-

|БСТ ^ 1ато-

1Иф- i (ДОЙ

стра-я ма-

пехи

>аче-

I им.

рку-

ак-

;тин

тей.

оя-

не-

ни-

иа-

юй

ка.

сне

TI-

'1 Мухин Н.А., Козловская Л.В.. Кутырина И.М. и др. Протеинурическое ремоделирование интерстиция - мишень нефропротективной терапии при хронических заболеваниях почек. Терапевтический архив 2002; (6): 5-11

т2 Ponticcell С . Rizzom G . Edefom A., et al. A randomized trial of cycloc-porine in steroidresistant idiopathic nephrotic syndrome. Kind Ynt 1993: 43: 1376-84.

13. Мухин H.A.. Тареева И.Е., Краснова Т.Н. Сандиммун (циклоспорин А) в лечении хронического гломерулонефрита. Клиническая фармакология и терапия 1995. 2: 38-9.

14. Adu D.. Gross Y„ Yune D.R.W. Treatment of systemic lupus erythematosus with mycophenolate mofetil. Lupus 2001; 10: 203-8.

15 Клюквина Н.Л., Шекшина С.В.. Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки. Российский медицинский журнал 2002; 10(6) 1-6.

16. Карташева В И. Поражение почек при прогрессирующем системном склерозе у детей Вопросы охраны материнства и детства 1983. 3: 54-9.

17. Левина С.Г. Ювенильная склеродермия. Детская ревматология. Руководство для врачей. Под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой. М. Медицина. 2002.

18. Карташева В И. Почечный криз при прогрессирующем системном склерозе Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. М : Информатик. 1995; 167-72.

19. Kovalchick М., Guggenheim S . Silveraian М . et al. The Kidney progressive systemic sclerosis: prospective study. Ann Intern Med 1978: 89(6): 881-7.

20. Steen V.. Medsger Th.. Osiol Th.. et al. Factors predicting development of renal involvement in progressive systemic sclerosis. Am J Med 1984; 76(5): 779-86

21. Paul М.. Bear R.. Sugar L. Renal transplantation in sclerodema. J Rheumatol 1984; 11(3): 406-8.

22. Le Roy E., Fleischmann R. The management of renal sclerodema: experience with dialysis, nephrectomy and transplantation. Am J Med 1978: 64(6): 974-8.

23. Гусева Н.Г Системная склеродермия - «модельная болезнь». Успехи нефрологии. Сборник научных трудов. Под ред. Н.А.Мухиной. С.В.Грачевой. Л.В.Козловской и др. М. ММА им. И М.Сеченова. 2001: 354-60.

24. Исаева Л.А. Жвания М.А. Дерматомиозит у детей. М.. Медицина, 1978.

25 Рябова Т В Дерматомиозит. Детская ревматология Руководство для врачей. Под ред. А.А.Баранова. Л.К.Баженовой. М ■ Медицина, 2002: 195-206.

26. Bradlay Y„ Drace М . Mack Н. Dermatomyositis with nephritis in a negro girl. Ann J Dis Child 1951: 81: 403-7

27. Розенфельд П Б. Брушлинская ИБО дерматомиозите. Научные труды Московской городской клинической больницы им. С.П.Боткина; 1959: сб. 5. 1 391-7.

28. Debauchen С . Bessiere М., Etienne М. Syndrome nephrotique associe а une dermatomiosite Ann Pediat 1973: 20: 153-8.

29 Шариков A.M.. Асадов Д А.. Умарова 3.С Острая почечная недостаточность и ее прогноз у детей. Российский педиатрический журнал 2002. 1: 58-61.

30. Донов Г.И. Плазмаферез в комплексной терапии при дерматомиозите у детей Автореф. дисс. .. канд. мед наук. М., 1993

%ИТРРОФУРИЛ

суспензия /к'япгх/пк

Произв_________

арасво. ул. Юкичева, д. 53, Босния и Герцеговина Представительство в России: 117292, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 16, корп. 2, оф. 32