CC BY
241
Орипнальн ctqttí
Original Articles
УДК 616.13/.14+616.11-002.77-053.2/.8-071-036-092
DOI: 10.22141/2307-1257.4.18.2016.84322
СИНЯЧЕНКО O.B.1, ЕГУДИНА ЕЛ2, БЕВЗЕНКО Т.Б.3, ЧЕРНЫШОВА O.E.1, ГЕРАСИМЕНКО В.В.1, ДЯДЫК Е.А.4 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Лиман, Украина 2ГУ «Днепропетровская медицинская академия», г. Днепр, Украина
3ГУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, г. Киев, Украина 4Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА, НАЧАВШЕМСЯ В ДЕТСКОМ И ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ
Резюме. Целью работы стала сравнительная оценка клинико-лабораторных и морфологических проявлений почечной патологии при геморрагическом васкулите Шенлейна — Геноха, начавшегося в детском и взрослом возрасте. Поражение почек отмечено у 71 % от числа больных (независимо от возраста пациентов в дебюте болезни нефропатия встречалась с одинаковой частотой), среди которых нефротический синдром сформировался в 4 % случаев, хроническая болезнь почек II, III, IV и V стадий — в 28 % наблюдений (соотношение 10 : 5 : 1: 1), причем, по данным нефробиоптатов, у пациентов с трансформацией болезни из ювенильной оказались меньшими степени поражения почечных артериол, клубочков, канальцев и стромы, ниже темпы прогрессирования почечной недостаточности, уровни артериального давления и периферического сосудистого сопротивления, а в целом дебютный возраст больных влияет на последующую частоту IV, V и VI классов геноховского гломерулонефрита, определяет уровень лимфогистиоцитар-ной инфильтрации сосудистых стенок и депозиций иммуноглобулинов в клубочках и сосудах. Ключевые слова: васкулит геморрагический, почки, дети, взрослые.
Адрес для переписки с авторами: Синяченко Олег Владимирович
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман,
Донецкая обл., 84404, Украина E-mail: synyachenko@ukr.net
© Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Бевзенко Т.Б.,
Чернышова О.Е., Герасименко В.В., Дядык Е.А., 2016 © «Почки», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Введение
Геморрагический васкулит (ГВ) Шенлейна — Ге-ноха является одним из наиболее частых вариантов системного васкулита [3, 5, 9], который у детей встречается в 1,4 раза чаще, чем другие нозологические формы сосудистой патологии вместе взятые [19]. Ежегодная заболеваемость ГВ достигает 2 человек на 10 тыс. населения, причем наблюдается повсеместный рост численности таких больных [6, 15].
У 30—60 % от числа пациентов, страдающих ГВ, диагностируется поражение почек [1, 2] (у детей несколько реже [26]). Так называемый геноховский гломерулонефрит (ГГН) возникает у каждого четвертого больного уже в дебюте ГВ [16] и с такой же частотой наблюдается при первом рецидиве заболевания [2, 4]. Подчеркнем, что за последние годы значительно возросло относительное и абсолютное количество лиц с этой формой почечной патологии [7, 25]. Как известно, ГГН может протекать в виде от преходящего мочевого синдрома до клинической картины злокачественного процесса с быстро-прогрессирующей почечной недостаточностью [10, 22, 23].
Существуют данные, что распределение детей и взрослых с ГВ составляет обычно 8 : 1—9 : 1 [13]. Вместе с тем в Китае среди больных детей с хронической болезнью почек на долю ГГН приходится 10 % случаев, а среди взрослых — 18 % [9]. По результатам выполненных нефробиопсий у более чем 1500 детей ГГН оказался самым частым вариантом вторичного гломерулонефрита [25]. Необходимо отметить, что эволюция поражения почек при юве-нильном ГВ остается неизученной [4, 8]. В связи с этим целью и задачами данного исследования стало изучить клинико-морфологические признаки поражения почек у больных ГВ и оценить особенности нефропатии при заболевании, начавшемся в детском и взрослом возрасте.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 174 больных ГВ (52,9 % мужчин и 47,1 % женщин, средний возраст — 26,80 ± 0,76 года). Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 8,90 ± 0,62 года. Больные были распределены на две группы: 1-ю составили 92 человека, у которых болезнь дебютировала в детском возрасте (до 18 лет), а 2-ю — остальные 82 пациента с более старшим возрастом начала ГВ. Средний возраст в дебюте болезни в 1-й группе составил 11,70 ± 0,41 года, а во 2-й — 24,90 ± 0,63 года. В 24,1 % случаев установлена I степень активности заболевания среди всех пациентов, II и III — соответственно в 37,9 %. Серопозитивность по иммуноглобулину (1§) А (> 3 ммоль/л) отмечена у 39,7 % от числа больных, а по ревматоидному фактору (> 14 мЕ/мл) — у 27 %. Уровни 1§А, ревматоидного фактора и креатинина в сыворотке крови исследовали с помощью биохимического анализатора 01ушрш-Аи-640 (Япония),
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по формуле Кокрофта — Голта. Определяли индекс прогрессирования нефропатии (ИПН) по формуле: ИПН = S2 : Т, где S — стадия хронической болезни почек, Т — длительность ГГН.
На предыдущих этапах течения ГВ кожные высыпания имели место у всех без исключения больных, а на момент обследования — в 67,8 % случаев. Поражение суставов диагностировано в 48,3 %, сердца — в 33,3 %, печени — в 21,8 %, центральной нервной системы — в 18,4 %, желудочно-кишечного тракта — в 17,8 %, скелетных мышц — в 16,1 %, поджелудочной железы — в 10,9 %, селезенки — в 8,1 %, легких — в 5,8 %, увеит — в 3,5 %, лейкоцитокласт-ная энантема — в 2,9 %, хейлит — в 1,7 % случаев. Индекс тяжести ГВ как частное от деления суммы выявленных признаков на общее их число составил 6,30 ± 0,25 о.е. Сугубо почечная форма заболевания диагностирована в 24,1 % случаев, кожно-суставно-почечная — в 16,1 %, кожно-почечная — в 13,2 %, кожная и кожно-суставная — соответственно в 9,2 %, суставно-почечная — в 7,5 %, кожно-сустав-но-абдоминально-почечная — в 6,9 %, кожно-су-ставно-абдоминальная — в 4 %, кожно-абдоминаль-но-почечная — в 3,5 %, суставно-абдоминальная — в 2,9 %, суставно-абдоминально-почечная — в 2,3 %, абдоминально-почечная — в 1,2 %.
У 24 больных (15 мужчин и 9 женщин) в возрасте 27,50 ± 2,19 года с длительностью болезни 10,20 ± 1,77 года и с I—II стадией хронической болезни почек выполнена нефробиопсия. Дебют болезни в детском возрасте отмечен в 15 наблюдениях, а во взрослом — в 9 (средний возраст при первых проявлениях ГВ составил 16,90 ± 1,84 года); I, II и III степени активности заболевания установлены соответственно у 11, 7 и 6 пациентов. Артериальная гипертензия (среднее давление более 115 мм рт.ст.) констатирована у каждого второго обследованного (уровень — 111,00 ± 2,61 мм рт.ст., а показатель периферического сосудистого сопротивления — 2,30 ± 0,11 дин х с х см-8). Содержание в сыворотке крови IgA составило 4,20 ± 0,09 ммоль/л, ревматоидного фактора — 8,90 ± 1,69 мЕ/мл.
Нефробиопсию выполняли на фоне атаралге-зии под контролем ультразвукового исследования почки. Использовалась методика True-Cut («настоящего среза») с применением высокоскоростного пистолета Biopty-Bard. Гистологические срезы почек окрашивали гематоксилином-эозином, альциановым синим (на гликопротеины) и по ван Гизону (коллагеновые и эластические волокна), ставилась PAS-реакция. Кроме того, проводили иммуноферментный (с пероксидазной меткой) и иммунофлюоресцентный методы исследования тканей почек. Изучали отложения IgA, IgG, IgM, C3- и Cq1-компонентов комплемента. Микроскопическое исследование осуществляли на микроскопах 0lympus-AX40 и Olympus-AX70-Provis с цифровой видеокамерой 0lympus-DP50. Пора-
жение отдельных почечных структур (клубочков, канальцев, стромы, сосудов) оценивали в баллах (от 0 до 3). При этом подсчитывали средний показатель повреждений (СПП) по формуле: СПП = = (а + 2b + 3c) : (a + b + c + d), где а, b, c — число больных соответственно с 1, 2 и 3 баллами, а d — число больных с отсутствием данного признака.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена путем компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и стандартные ошибки (m), коэффициенты параметрической корреляции Пирсона (r) и непараметрической Кендалла (т), критерии дисперсии Брауна — Форсайта (BF),
множественной регрессии Стьюдента Уил-коксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (%2) и достоверность статистических показателей (р).
Как показал однофакторный дисперсионный анализ Брауна — Форсайта, на развитие ГГН оказывает воздействие тяжесть мышечного синдрома (BF = 3,67; p = 0,044). В свою очередь, по результатам выполненного многофакторного анализа Уил-коксона — Рао не установлено влияния почечной патологии на интегральный клинический характер артикулярного синдрома и рентгено-сонографиче-ские признаки поражения суставов.
ГГН оказывает воздействие на развитие изменений межфаланговых суставов стоп (BF = 5,68; p = 0,020) и лигаментоза коленных сочленений (BF = 3,66; p = 0,047), которые в случаях нефропа-тии встречаются чаще ф < 0,001), что подтверждает анализ Макнемара — Фишера (соответственно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
807060 % 5040 30 20 10 0
Частота признаков
1 1 1 ■ с ГГН 14-
■ Щ ] без ГГН
■ ■ х2 10 "
■ г U 4
■ 0 2 4 ♦ ♦
♦ ♦ и и и и и
Степень различия признаков
Рисунок 2. Распределение больных ГВ по стадиям хронической болезни почек
Рисунок 1. Различия частоты отдельных признаков ГВ у больных с ГГН и без нефропатии: 1 — суставы; 2 — скелетные мышцы; 3 — сердце; 4 — кожа; 5 — печень; 6 — легкие; 7 — лейкоцитокластная энантема; 8 — желудочно-кишечный тракт; 9 — центральная нервная система; 10 — увеит; 11 — поджелудочная железа; 12 — хейлит; 13 — спленомегалия
х2 = 13,73 и х2 = 19,77). По результатам непараметрического корреляционного анализа Кендалла, существуют прямые связи почечной патологии с поражением височно-нижнечелюстных и суставов пальцев стоп (соответственно т = +0,175; р = 0,018 и т = +0,255; р = 0,001), формированием лигаментоза и тендовагинитов (т = +0,190; р = 0,011 и т = +0,171; р = 0,022). С учетом представленных данных сделано заключение, что при ГВ артрит межфаланговых сочленений пальцев ног и лигаментоз являются факторами риска ГГН.
При наличии ГГН средние значения СКФ составили 102,70 ± 2,68 мл/мин, а ИПН — 0,830 ± 0,096 о.е. В случаях почечной патологии артериальная гипертензия зарегистрирована в 3,5 раза чаще (х2 = 10,84; р = 0,001), что указывает на ее ренальный генез. Показатели среднего артериального давления при ГГН были на 8 % выше, чем у остальных пациентов (1 = 3,66; р < 0,001), а периферического сосудистого сопротивления — на 11 % (1 = 2,76; р = 0,007).
Нефротический синдром установлен у 5 больных (4,1 % от числа с ГГН), а соотношение II, III, IV и V стадий хронической болезни почек составило 10 : 5 : 1 : 1. Показатель ИПН ассоциируется с возрастом больных в дебюте ГВ (BF = 5,62; р < 0,001), степенью активности заболевания (BF = 7,81; р < 0,001), поражением кожи (BF = 5,55; р = 0,001) и желудочно-кишечного тракта (BF = 2,96; р = 0,023), уровень артериального давления — с вовлечением в процесс поджелудочной железы (BF = 2,23; р = 0,011), периферическое сосудистое сопротивление — печени (BF = 10,87; р < 0,001), селезенки ^ = 3,37; р = 0,038) и сердца ^ = 5,24; р = 0,007).
Нужно подчеркнуть, что больные 1-й и 2-й группы совершенно не отличались между собой по частоте поражения почек, тогда как нефротический
синдром и хроническая болезнь почек V стадии имели место только в случаях начала заболевания во взрослом возрасте (соответственно х2 = 5,84; р = 0,016 и х2 = 18,54; р < 0,001) (рис. 2). Артериальная гипертензия зарегистрирована в 1-й группе в 1,6 раза реже (х2 = 6,46; р = 0,011), а снижение СКФ — в 2,4 раза (х2 = 10,35; р = 0,001). Уровни ИПН, среднего давления и сосудистого сопротивления у больных с трансформацией ГВ из ювенильного оказались меньшими на 64 % (1 = 2,77; р = 0,007), 5 % (1 = 2,73; р = 0,007) и 14 % (1 = 3,77; р < 0,001), а величина СКФ — на 20 % большей (1 = 2,16; р = 0,032).
При ГВ выполнение нефробиопсии показано для оценки прогнозирования течения хронической болезни почек [12]. Как хорошо известно, наиболее типичным морфологическим признаком ГГН является наличие депозитов ^А в эндотелии капилляров и мезангиуме клубочков [11], а также гломеруляр-ные отложения IgG, ^М, С3, СЦ [18] и инфильтрация почечных структур клетками с рецепцией СБ45 (фодрина) и СБ68 (гликопротеина макроси-алина) [14]. У взрослых больных примерно в 1/4— 1/3 случаев ГГН встречается III морфологический тип (класс), тогда как у детей превалирует II [17, 24]. ГГН зачастую рассматривают как вариант IgA-нефропатии (системная форма ^А-нефропатии [21]), но прогноз патологии почек при ГВ значительно хуже, чем при первичном ^А-нефрите [20].
По нашим данным (рис. 3), IV и V классы ГГН встречались только у пациентов с началом ГВ во взрослом возрасте, а VI — исключительно в детском (х2 = 100,08; р < 0,001). От возраста в дебюте заболевания существует дисперсионная зависимость Брауна — Форсайта тяжести поражения почечных канальцев (BF = 4,43; р = 0,047), а с выраженностью сосудистых изменений имеет место прямая параметрическая корреляционная связь Пирсона
Рисунок 3. Распределение больных ГВ по морфологическим классам ГГН
Таблица 1. Связь морфологических признаков ГГН с возрастом больных в дебюте ГВ
^руктура почек Депозиты Частота (%) Характер связей
Влияние Корреляции
BF p BF т p т
Клубочки IgA 100,0 0,23 0,791 +0,291 0,046
IgG 91,7 0,62 0,613 +0,022 0,881
IgM 75,0 2,89 0,047 +0,090 0,540
C3 41,7 2,26 0,112 +0,057 0,698
C1q 25,0 2,39 0,099 +0,178 0,223
Сосуды IgA 54,2 10,03 < 0,001 +0,045 0,758
IgG 37,5 5,49 < 0,001 +0,300 0,040
IgM 16,7 5,13 0,015 +0,101 0,490
C3 12,5 0,03 0,868 +0,077 0,597
C1q 4,2 1,25 0,276 -0,051 0,726
(г = +0,437; p = 0,042). Если у больных основной группы СПП сосудов, клубочков, стромы и канальцев соответственно составил 0,620 ± 0,075 о.е., 0,960 ± 0,061 о.е., 0,760 ± 0,062 о.е. и 0,600 ± 0,076 о.е., то в контрольной группе интегральные гломеруляр-ные повреждения были большими на 25 % ^ = 2,81; p = 0,010), а интерстициальные — на 30 % ^ = 2,68; p = 0,014).
Утолщение и расщепление капиллярных петель обнаружено во всех случаях ГГН, пролиферация эндотелия сосудов—в 54,2 %, фибриноидное набухание их стенки, эластофиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация — соответственно в 50 %, инфильтрация капилляров полиморфноядерными лейкоцитами и гиалиноз артериол — в 45,8 %, плазматическое пропитывание сосудов — в 37,5 %, пролиферация капиллярных эндотелиоцитов и периваскулярный склероз — в 33,3 %, склероз сосудистых стенок — в 29,2 %, их фибриноидный некроз и дисмукоидоз — в 20,5 %. У пациентов 2-й группы в 2,3 раза чаще отмечали лимфогистиоцитарную инфильтрацию сосудов (%2 = 4,44; р = 0,035). Морфологическая картина ГГН напоминала первичный мезангиопролиферативный гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом. Частота депозитов IgA, IgG, IgM, C3 и C1q в капиллярах клубочков и артериолах представлена в табл. 1. Возраст начала болезни влияет на отложения в клубочках IgM, а в сосудах — IgA, IgG и IgM. При этом существуют прямые корреляции возраста больных в дебюте ГВ с гломерулярной депозицией IgA и сосудистой IgG.
Выводы
1. Независимо от возраста пациентов в дебюте ГВ почечная патология в виде ГГН встречается с одинаковой частотой у 7 из 10 взрослых больных, у которых может формироваться нефротический синдром и выше темпы прогрессирования хронической болезни почек.
2. Развитие ГГН тесно связано с общей активностью заболевания, тяжестью висцеральных экс-траренальных признаков, вовлечением в процесс скелетных мышц, межфаланговых сочленений стоп и формированием лигаментоза коленных суставов.
3. При ГГН у пациентов с началом болезни во взрослом возрасте большие степени поражения почечных артериол, клубочков, канальцев и стромы, выше уровни артериального давления и периферического сосудистого сопротивления.
4. Дебютный возраст ГВ влияет на последующую частоту IV, V и VI морфологических классов ГГН, определяет дисперсионные и прямые корреляционные связи с уровнями лимфогистиоцитарной инфильтрации сосудистой стенки и депозиции в клубочках и сосудах IgA, IgG, IgM.
Конфликт интересов
При подготовке материала к публикации авторы не получали гонораров и не имели другой материальной заинтересованности.
Список литературы
1. Aggarwal R. HLA-DRB1 in Henoch-Schonlein purpura: A susceptibility study from North India / R. Aggarwal, A. Gupta, J. Naru [et al.]//Hum. Immunol. - 2016. - Vol. 77, № 7. - P. 555-558.
2. Albaramki J. Henoch-Schonlein purpura in childhood a fifteen-year experience at a tertiary hospital/ J. Albaramki// J. Med. Liban. - 2016. - Vol. 64, № 1. - P. 13-17.
3. Barut K. Diagnostic approach and current treatment options in childhood vasculitis / K. Barut, S. §ahin, A. Adrovif, O. Kasapfo-pur //Turk. Pediatri Ars. - 2015. - Vol. 50, № 4. - P. 194-205.
4. Calvo-Río V. Relapses in patients with Henoch-Schonlein purpura: Analysis of 417 patients from a single center / V. Calvo-Río, J.L. Hernández,, F. Ortiz-Sanjuán [et al.] // Medicine. - 2016. -Vol. 95, № 28. - E. 4217.
5. Carman M. Henoch-Schonlein purpura in the ED/M. Carman, J. Forsman //Am. J. Nurs. - 2016. - Vol. 116, № 5. - P. 57-60.
6. Elfving P. Estimating the incidence of connective tissue diseases and vasculitides in a defined population in Northern Savo area in 2010/ P. Elfving, O. Marjoniemi, H. Niinisalo [et al.]//Rheumatol. Int. - 2016. - Vol. 36, № 7. - P. 917-924.
7. Fidan K. Changing trends in pediatric renal biopsies: analysis of pediatric renal biopsies in national nephrology registry data/K. Fidan, I. Isik Gonul, B. Büyükkaragoz [et al.]//Ren. Fail. - 2016. -Vol. 38, № 8. - P. 1228-1233.
8. Gaskill N. Recurrent adult onset Henoch-Schonlein purpura: a case report / N. Gaskill, B. Guido, C. Mago [et al.] // Dermatol. Online J. - 2016. - Vol. 22, № 8. - P. 163-169.
9. Gur G. Preschool education impact on child development / G. Gur, N. Cakar, S. Kiremitci [et al.]// Arch. Argent. Pediatr. -2016. - Vol. 114, № 5. - P. 366-369.
10. Hahn D. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)/D. Hahn, E.M. Hodson,
N.S. Willis, J.C. Craig// Cochrane Database Syst. Rev. — 2015. — Vol. 7, № 8. — E. 005128.
11. Hu X. A lower proportion of regulatory b cells in patients with Henoch-Schoenleinpurpura nephritis/X. Hu, J. Tai, Z. Qu [et al.]// PLoS One. — 2016. — Vol. 11, № 3. — E. 0152368.
12. Jarasvaraparn C. Henoch-Schonlein without purpura: a case report and review literature/ C. Jarasvaraparn, C. Lertudomphonwa-nit, K. Pirojsakul [et al.]// J. Med. Assoc. Thai. — 2016. — Vol. 99, № 4. — P. 441-445.
13. Jelusic M. Vasculitides in childhood: a retrospective study in a period from 2002 to 2012 at the department ofpaediatrics, university hospital centre Zagreb / M. Jelusic, L. Kostic, M. Frkovic [et al.] // Reumatizam. — 2015. — Vol. 62, № 2. — P. 6-10.
14. Kaneko M. Local leukocyte proliferation as a target for cyclophosphamide in the treatment of Henoch-Schonlein purpura nephritis grade VI/ M. Kaneko, Y. Ikezumi, T. Yamada [et al.] // Nephrology. — 2016. — Vol. 21, № 1. — P. 68-71.
15. Khanna G, Sargar K., Baszis K.W. Pediatric vasculitis: recognizing multisystemic manifestations at body imaging/ G. Khanna, K. Sargar, K.W. Baszis // Radiographics. — 2015. — Vol. 35, № 3. — P. 849-865.
16. Lardhi A.A. Henoch-Schonlein purpura in children from the eastern province of Saudi Arabia / A.A. Lardhi // Saudi Med. J. — 2012. — Vol. 33, № 9. — P. 973-978.
17. Liu L.J. Clinical characteristics of Henoch-Schonlein purpura in children / L.J. Liu, J. Yu, Y.N. Li // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. — 2015. — Vol. 17, № 10. — P. 1079-1083.
18. Mao S. Clinico-pathological association of Henoch-Schoen-lein purpura nephritis and IgA nephropathy in children / S. Mao, X. Xuan, Y. Sha[et al.]//Int. J. Clin. Exp. Pathol. — 2015. — Vol. 8, № 3. — P. 2334-2342.
19. Mao Y. Incidence and clinical features of paediatric vasculitis in Eastern China: 14-year retrospective study, 1999—2013/ Y. Mao,
L. Yin, H. Xia [et al.]// J. Int. Med. Res. - 2016. - Vol. 44, № 3. -P. 710-717.
20. Mohey H. Validation of the absolute renal risk of dialysis/ death in adults with IgA nephropathy secondary to Henoch-Schönlein purpura: a monocentric cohort study /H. Mohey, B. Laurent, C. Mariat // BMC Nephrol. - 2013. - Vol. 14, № 1. - P. 169-170.
21. Oh H.J. Clinical outcomes, when matched at presentation, do not vary between adult-onset Henöch-Schönlein purpura nephritis and IgA nephropathy / H.J. Oh, S.V. Ahn, D.E. Yoo // Kidney Int. -2012. - Vol. 82, № 12. - P. 1304-1312.
22. Park C.H. The optimal cut-off value of neutrophil-to-lym-phocyte ratio for predicting prognosis in adult patients with Henoch-Schönlein purpura/ C.H. Park, D.S. Han, J.Y. Jeong [et al.]//PLoS One. - 2016. - Vol. 11, № 4. - E. 0153238.
23. Vogt B. Nephrology update: glomerular disease in children / B. Vogt//FP Essent. - 2016. - Vol. 444, № 5. - P. 30-40.
24. Ye Q. 24h urinary protein levels and urine protein/creatinine ratios could probably forecast the pathological classification of HSPN / Q. Ye, S.Q. Shang, A.M. Liu [et al.]// PLoS One. - 2015. - Vol. 10, № 5. - E. 0127767.
25. Yin X.L. Twenty-three-year review of disease patterns from renal biopsies: an experience from a pediatric renal center / X.L. Yin, M.S. Zou, Y. Zhang [et al.]// J. Nephrol. - 2013. - Vol. 26, № 4. -P. 699-707.
26. Zhao Y.L. Obesity increases the risk of renal involvement in children with Henoch-Schönlein purpura / Y.L. Zhao, Z.J. Liu, X.M. Bai [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2015. - Vol. 174, № 10. -P. 1357-1363.
Поступила 05.09.16, поступила в исправленном виде 14.09.16, принята в печать 15.09.16 ■
Синяченко О.В.1, Gry^ÍHa G.Д.2, Бевзенко Т.Б.3, Чернишова O.G.1, Герасименко В.В.1, Дядик О.О.4 1Донецький нацюнальний медичний унiверситет ím. M. Горького, м. Лиман, Украна 2ДУ «Днпропетровська медична академiя», м. Д^про, Украина
3ДУ «Науково-практичний центр профлактично1' та 1^^чно'1 медицини» ДУС, м. Кив, Украна 4Нацональна медична академiя пслядипломноÏ освти ím. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Украина
УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ ГЕМОРАГ1ЧНОМУ ВАСКУЛ1Т1 ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА, ЩО ПОЧАВСЯ В ДИТЯЧОМУ I ДОРОСЛОМУ В1Ц1
Резюме. Метою роботи стала ж^вняльна оцшка клшжо-лабораторних i морфолопчних npoHBiB нирково! патологи при геморапчному васкулт Шенлейна — Геноха, що почався в ди-тячому та дорослому вЩ. Ураження нирок вщзначено у 71 % вщ числа хворих (незалежно вщ вжу пащенйв у дебюп хворо-би нефропат зустрiчалася з однаковою частотою), серед яких нефротичний синдром сформувався у 4 % випадюв, хромчна хвороба нирок II, III, IV i V стадш — у 28 % спостережень (ств-вщношення 10 : 5 : 1 : 1), причому, за даними нефробюптаив,
у пащенив iз трансформащею хвороби з ювениьно'! виявили-ся меншими ступеш ураження ниркових артерюл, клубочюв, канальщв й строми, нижчими темпи прогресування нирково'! недостатносй, р1вш артерiального тиску та перифершного су-динного опору, а в циому дебютний вж хворих впливае на по-дальшу частоту IV, V i VI клас1в генох1вського гломерулонеф-риту, визначае рiвень лмфопстюцитарно'! шфшьтраци судин-них сйнок й депозицш муноглобулшв в клубочках та судинах.
Kto40bí слова: васкулгг геморапчний, нирки, дгги, доро^.
Syniachenko O.V.1, Yegudina E.D.2, Bevzenko T.B.3, Chernyshova O.E.1, Gerasymenko V.V.1, DyadykE.A.4
1 Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Lyman, Ukraine
2State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy», Dnipro, Ukraine
3State Scientific Institution «Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine» of State Management of Affairs, Kyiv, Ukraine
4P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
KIDNEY DAMAGE IN HEMORRHAGIC VASCULITIS OCCURRING IN CHILDHOOD AND ADULTHOOD
Summary. Introduction. Nephropathy is diagnosed in 30—60 % of patients with hemorrhagic vasculitis (HV) (Schonlein Henoch puprupa) and occurred in each fourth of them in the onset of the disease and with the same incidence at first recurrence of the pathological process. In recent years, the relative and absolute number of patients with this form of glomerular disease significantly increased. According to the results of the kidney biopsy in
children, Henoch glomerulonephritis (HGN) is the most common variant of the secondary immunoglobulin (Ig) A nephritis. The nature of the clinical course and morphological manifestations of the HGN in patients with HV, which began in childhood and adulthood, remains unexplored. This was the purpose and objectives of this study. Materials and methods. The study included 174 patients with HV (83 % of men and 47 % of women). In 92
cases, vasculitis debuted in children (on average in 12 years), and in 82 — in the adults (on average in 25 years). I, II and III degree of activity of pathological process are set at a ratio of 1 : 2 : 2. Se-ropositivity for high levels of IgA occurred in 40 % of cases, by the presence of rheumatoid factor — in 27 %. At the time of the survey, cutaneous syndrome was diagnosed in 68 % of patients in the form of urticarial, hemorrhagic, papule-nodular, papule-necro-tic, pustular-ulcerative, necrotic-ulcerative, nodose-ulcerative and polymorphic forms, and articular syndrome — in 48 %. In 24 cases, kidney biopsy was performed. Results. Renal disease was revealed in 71 % of patients with HV, while on the background of nephropathy the integral index of the severity of extrarenal pathology was significantly higher. According to the characteristics of the articular syndrome, patients with nephropathy and without it differed little among themselves. The severity of muscle syndrome has the impact on the development of the HV. In turn, renal pathology significantly influenced the development of changes in interphalangeal joints of the feet and ligamentosis of knee joints. There is a direct connection between the renal pathology and lesion of maxillary joints and formation of tendovaginitis. Nephrotic syndrome is diagnosed in 4 % of patients with HV, and chronic renal disease — in 28 % (the ratio of I, II, III and IV its stages was 10 : 5 : 1 : 1). The rate of progression of renal pathology has influenced by patients' age at the onset of HV, the degree of disease activity, lesions of skin and gastrointestinal tract, the level of
mean arterial pressure has been influenced by the involvement in the process of the pancreas, the peripheral vascular resistance — the liver, spleen and heart. Nephrotic syndrome and chronic kidney disease stage IV took place only in cases of onset of the disease in adulthood, hypertension was registered 1.6 times more likely, and decreased glomerular filtration rate — 2.4 times. IV and V morphological classes of HGN were found only in patients with the beginning of HV in adulthood, and VI — exceptionally in children. Morphology of the HGN in both groups resembled mesangioproliferative primary glomerulonephritis with tubuloin-terstitial component. In patients with disease onset in adulthood, lymphohistiocytic infiltration of blood vessels observed 2.3 times more frequently. Age at the onset glomerulonephritis affects the deposition in glomeruli IgM, and in vessels — IgA, IgG and IgM. And there are direct correlations between the age of the patients and glomerular deposition of IgA and vascular IgG. Conclusions. Regardless of the age of the patients, nephropathy occurs with the same frequency at the onset of HV, but in cases of onset of the disease in adulthood, the course of HGN is less favorable, followed by nephrotic syndrome, higher incidence of lesions of renal glo-meruli and stroma in the process of studying of kidney biopsies data, as well as different rates of progression of renal failure, levels of the lymphohistiocytic infiltration of the vascular wall and deposition of immune complexes in the glomeruli and vessels.
Key words: hemorrhagic vasculitis, kidney, children, adults.
