CC BY
68
© Коллектив авторов, 2000 УДК 616.61-07:616.98:576.851.2
Т.В.Антонова, А.З.Кутманова, В.Е.Те ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ
T.V.Antonova, A.Z.Kutmanova, V.E.Te LESION OF THE KIDNEY IN BRUCELLOSIS
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова, Россия; кафедра инфекционных болезней Кыргызской государственной медицинской академии, г. Бишкек
РЕФЕРАТ
Представлен анализ клинико-лабораторных признаков поражения почек у 2070 больных бруцеллезом в эндемичном регионе — Кыргызской республике. У части больных изучена динамика циркулирующих аутоантител (ЦААТ) к почечной ткани, в 12 случаях проведена диагностическая пункционная биопсия почек. Поражение почек при бруцеллезе отличается малосимптом-ностью, с большим постоянством встречаются протеинурия, гематурия, УЗИ-признаки патологии. С большой частотой и в высоких титрах ЦААТ обнаруживаются при острой и хронической форме инфекции, их роль 8 патологии почек преимущественно реализуется при хроническом бруцеллезе. По результатам морфологического исследования обнаружено преобладание ме-зангиально-пролиферативного гломерулонефрита.
Ключевые слова: бруцеллез, почки, клинические проявления, морфология, аутоантитела. ABSTRACT
An analysis of clinical and laboratory symptoms of lesions of the kidneys in 2070 patients with the history of brucellosis in the endemic region of Kyrgyz Republic is presented. In part of the patients the dynamics of circulating autoantibodies (CAAB) to the renal tissue was studied. In 12 cases the diagnostic needle biopsy was performed. Lesions of the kidneys in brucellosis have few symptoms. Proteinuria, haematuria, US signs of pathology are most frequent of them. High rate and high titers of CAAB were revealed in acute and chronic forms of infection, their role in renal pathology being predominantly realized in chronic brucellosis. Results of the morphological studies have shown the prevalence of membrane-proliferative glomerulonephritis.
Keywords: brucellosis, kidneys, clinical manifestations, morphology, autoantibodies.
ВВЕДЕНИЕ
Почки нередко вовлекаются в патологический процесс при инфекционных заболеваниях. Разнообразны механизмы их поражения, в широких пределах колеблются клинические проявления, а также выраженность и значимость нарушений функций почек для лечения и исходов заболевания. Частыми проявлениями инфекционного процесса являются синдром общей интоксикации и лихорадка, которые закономерно сопровождаются функциональной (преходящей) протеинурией. Фебрильная температура тела может приводить к нарушениям водно-электролитного обмена, что также отражается на функции почек. В ряде случаев патогенетически обоснованным проявлением инфекционного заболевания является синдром острой почечной недостаточности (ОПН). Пре-ренальная форма ОПН не связана с непосредственным поражением почек возбудителем инфекции или его токсинами. Она развивается в результате нарушения почечного кровотока у
больных с дегидратационным или инфекцион-но-токсическим шоком. Инфекционно-токси-ческий шок с ОПН наблюдается при бактериальных (менингококковая инфекция, брюшной тиф, лептоспироз), вирусных [грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)], риккетсиозных (сыпной тиф), прото-зойных (малярия) заболеваниях. Дегидратаци-онный шок с признаками ОПН осложняет течение холеры, гастроинтестинальных форм сальмонеллеза и др. [3]. В этих случаях симпто-мокомплекс ОПН развивается на фоне манифестных тяжелых форм заболевания, чаще во II—III стадиях шока.
При инфексионных заболеваниях следует учитывать возможность развития ренальной формы ОПН, возникающей вследствие первичного повреждения нефрона, эндотелия почечных канальцев микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, иммунными комплексами (ГЛПС, желтая лихорадка, лептоспироз). Ее причиной могут быть расстрой-
ства микроциркуляции, гемолитико-уремиче-ский синдром (малярия). Синдром ОПН развивается при тяжелых септических формах инфекционных болезней с формированием септических очагов в почках (сап, сибирская язва, чума и др.).
Известно, что при бруцеллезе в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы. Эта зоонозная инфекция склонна к хроническому течению, характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудис-той, нервной, мочеполовой и других систем организма.
Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному парази-тированию. При их разрушении выделяется эндотоксин. Бруцеллы проникают через кожу или слизистые оболочки и по лимфатическим путям поступают в лимфатические узлы, где могут длительно сохраняться и приводить к иммунной перестройке организма.
Из лимфатических узлов возбудитель поступает в кровь и распространяется по всему организму, что соответствует острому периоду болезни. Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов с формированием в них метастатических очагов инфекции. В этот период происходит выраженная иммунная перестройка организма, что имеет важное значение в патогенезе заболевания. В большинстве случаев иммунный ответ не обеспечивает санацию организма от возбудителя. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит повторная многократная диссе-минация возбудителя в организме с развитием реактивно-аллергических изменений и хрони-зацией процесса.
Хроническое течение заболевания имеет характер хрониосепсиса.
Исходом бруцеллеза может быть фаза остаточных явлений — резидуального метаморфоза. При этом возможно рассасывание воспалительных образований либо формирование стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях. Основные патогенетические изменения при бруцеллезе сводятся к неспецифическим воспалительным и дегенеративным процессам в органах и тканях, гиперер-гическим реакциям, цирротическим изменениям органов и тканей.
В диагностике бруцеллеза очень большое значение имеет эпидемиологический анамнез. При подозрении на бруцеллез необходимо установить возможность профессионального или бытового заражения. Источником инфекции является крупный или мелкий рогатый скот,
свиньи. Наиболее опасны эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз. Заражение человека обычно происходит алиментарным пугем (при употреблении мяса и молочных продуктов — сырое молоко, сыр, брынза), а также контактным путем при уходе за больными животными и обработке сырья животного происхождения (профессиональные группы риска — ветеринары, зоотехники, доярки, пастухи, работники мясокомбинатов).
Как краевая патология, бруцеллез сохраняет свою значимость в азиатских регионах страны, в Закавказье, что следует учитывать при сборе анамнеза.
Бруцеллез представляет сложную проблему для практического здравоохранения, особенно для эндемичных регионов. В Российской Федерации в последние годы регистрируются 0,30-0,31 случаев впервые выявленного бруцеллеза на 100 тыс. населения (445—460 случаев в год). Вместе с тем, Кыргызская республика относится к гиперэпизоотическим зонам, где ежегодно регистрируют 890—1000 случаев заболеваний на 100 тыс. населения. При этом в 80% случаев формируются хронические формы инфекции с инвалидизацией 30% больных.
В литературе достаточно хорошо освещены поражения костно-суставной, нервной, уроге-нитальной систем при бруцеллезе [1, 2, 5], в то время как данные о вовлечении в патологический процесс почек весьма скудные |8] и нуждаются в изучении.
Целью исследования было выявление кли-нико-лабораторных проявлений поражения почек у больных бруцеллезом в условиях эндемичного очага.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ клинико-лабораторных проявлений бруцеллеза у 2070 больных, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (г. Бишкек) в период с 1992 по 1996 г. Преобладали мужчины (71%) молодого возраста (67,3%, до 40 лет).
Наряду с общеклиническим обследованием, диагностику почечной патологии осуществляли с помощью пробы по Зимницкому, Нечипорен-ко, оценки формулы мочевого осадка, а также УЗИ почек.
В комплекс иммунопатологических исследований (408 больных) включено определение циркулирующих антител (ЦААТ) к почечной ткани по методике Т.А.Алексеевой (1963) в модификации А.И.Николаева. Пункционная биопсия почек произведена у 12 больных чрескож-ным методом Я.Кагк. Полученный биопсийный материал изучен с применением светооптиче-ского метода исследования.
Среди обследованных были 819 больных с острой формой бруцеллеза, преимущественно средней тяжести, у 45,9% из них зарегистрирован септический компонент. Подострая форма диагностирована у 395 больных и хроническая — у 856 больных.
Диагноз верифицирован по результатам реакции агглютинации Райта и Хеддельсона, РИГА с бруцеллезным антигеном, а также бактериологическим методом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На фоне разнообразных клинических проявлений инфекции удалось выявить жалобы больных на периодически возникающие одно-и двусторонние боли в поясничной области, чаще при хронической форме бруцеллеза (при хронической — 13,7%, при острой — 9,2%). Болезненность при поколачивании по XII ребру определялась, соответственно, в 9,8% и 8,7% случаев. Периодическое изменение цвета мочи (макрогематурия) отмечалось у 9,4% больных с хроническим и у 4,7% — с острым бруцеллезом. Как правило, перечисленные признаки обнаруживали у одних и тех же больных, что позволило судить о сравнительно редкой клинической манифестации почечной патологии при этой инфекции.
Существенно чаще на поражения почек указывали результаты УЗИ. Так, деформация ча-шечно-лоханочной системы, нарушения соотношения толщины почечной паренхимы обнаружены у 16% больных с острым и 43% — с хроническим бруцеллезом. В фазе декомпенсации хронического бруцеллеза признаки патологии почек по результатам УЗИ были выявлены у 70% больных.
Существенными оказались изменения в общем анализе мочи у обследованных больных. Протеинурия обнаружена у 53,2% больных с острой и 36,2% — с хронической формами бруцеллеза. При остром бруцеллезе у части больных протеинурия была преходящей на фоне выраженного синдрома общей интоксикации. Среди больных с разными формами бруцеллеза в 33,3% обнаружена .микрогематурия и у 6,2% — макрогематурия. Проба Нечипоренко подтвердила наличие микрогематурии, которая наиболее часто выявлялась при хроническом бруцеллезе, так же как и значительная лейкоцитурия (28-30% лимфоцитов в осадке).
У 70% обследованных выявлена гипостен-урия с тенденцией к никтурии. Наиболее значительные клинические признаки поражения почек и изменения лабораторных данных наблюдались при хроническом бруцеллезе. Так, например, у 3 больных на фоне хронического бруцеллеза (подтвержденного клинически и
лабораторно) возникли боли в области поясницы, никтурия 2—3 раза, головная боль, слабость, повысилось артериальное давление. Лабораторное обследование позволило диагностировать гломерулонефрит. У одного больного через 2 мес после перенесенного острого бруцеллеза внезапно возник нефритический синдром, сопровождавшийся отеками и повышением артериального давления наряду с изменениями в моче (протеинурия, гематурия). Клини-ко-лабораторные данные также указывали в пользу гломерулонефрита.
Морфологические исследования позволили диагностировать у 10 больных (3 — с острым и 7 — с хроническим бруцеллезом) мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся расширением мезангия, очаговым утолщением и удвоением базальных мембран участков капилляров, прилегающих к мезан-гию. Морфологические признаки мезангиаль-но-пролиферативного гломерулонефрита были обнаружены также у 2 больных в резидуальной фазе бруцеллеза (более чем через 2 года после перенесенного острого бруцеллеза).
В развитии гломерулонефрита ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям. Как показали наши исследования, частота обнаружения ЦААТ к почечной ткани у больных с острым бруцеллезом была очень высокой (90,2±0,03%, при значительно повышенном показателе их среднего титра 41,7±4,8. В контрольной донорской группе (20 человек) титр антипочечных аутоантител был очень низким — (1,02±0,01). Отмечена четкая корреляция высоты титра ЦААТ с тяжестью клинических проявлений заболевания, в частности, с выраженностью септического компонента (при легких формах показатель составил 32,9±4,55, при тяжелых — 50,4±6,23, р<0,01), и снижение его по мере угасания клинических проявлений и выздоровления. У больных с подострым бруцеллезом частота обнаружения ЦААТ была достоверно ниже 50,0±0,08, как и показатели среднего титра 32,0±4',6 (р<0,01), а в хроническую стадию болезни происходило увеличение частоты выявления ЦААТ (92,0±0,04%), и определились высокие их титры (46,2±3,5, р<0,001). При этом высокие титры ЦААТ у больных с хроническим бруцеллезом сочетались со стойким мочевым синдромом.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ключевые признаки бруцеллеза — полиорганные поражения и выраженный синдром общей интоксикации предопределяют закономерную реакцию почек при этой инфекции. Следует отметить, что клинически значимые признаки поражения почек встречаются срав-
нительно редко. Вместе с тем, необходимо учитывать возможность «маскировки» клинических симптомов другими проявлениями болезни, такими типичными для бруцеллеза как неврологические и костно-суставные боли в поясничной области. Лабораторные признаки, а также результаты УЗИ почек позволили выявить их реакцию при бруцеллезе более чем у 1 /з обследованных, причем чаще при хронической форме инфекции.
Морфологические исследования почек подтвердили развитие гломерулонефрита при этой инфекции, ранее описанного в качестве редкой патологии [6, 7].
Участие аутоиммунных механизмов в развитии бруцеллеза, особенно хронических его форм, не вызывает сомнения [1, 4].
Стойкое сохранение высоких титров аутоан-тител к почечной ткани при хроническом бруцеллезе, ассоциированное с мочевым синдромом, подтверждает их участие в патогенезе пораженного органа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Закономерное поражение почек при бруцеллезе и стертость, малосимптомность клинических проявлений обосновывают целесообразность при острой и особенно при хронической инфекции проведения лабораторного и ультра-
звукового исследования почек. Обнаруженные изменения функции почек следует учитывать при определении качества и объема комплексной терапии.
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость исключения бруцеллезной этиологии при первичном выявлении гломерулонефрита.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белозеров Е.С. Бруцеллез.—Л.: Медицина, 1985.— 184 с.
2. Касаткина И.Л., Беклемишев Н.Д. Патогенез поражений суставов при бруцеллезе,—Алма-Ата, 1976.—276 с.
3. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных,—Л.: Медицина, 1990.—256 с.
4. Сыдзыков М.С. Вопросы эпидемиологии, клиники бруцеллеза и инвалидности у подростков в эпидемиологически неблагополучном регионе.—М., 1996.—203 с.
5. Щербак Ю.Ф. Бруцеллез.—М.: Медицина, 1967.—152 с.
6. Elzouki A.Y., Althar М., Mirza К. Brucella endocarditis associated with glomerulonephritis and renal vasculitis // Pediatric Nephrology.—1996,-Vol. 10, № 10,—P. 748-751.
7. Gavain J.В., Eugene M., Roux Ch. et al. Brucellose syste-mique avec glomerulonephrite extramembranese // Sem. Hop.—1986,—Vol. 62, № 15.—P. 1039-1042.
8. Odeh M., Olivenn A. Acute brucellosis associated with massive proteinuria // Nephron.—1996.—Vol. 72, № 4,— P. 688-689.
Поступила в редакцию 25.05.2000 г.
