CC BY
114
АНТОНОВА Л.Н.
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ
Резюме. Изменения со стороны периферической нервной системы в виде моно- и полинейропатии, радикулопатии, цервикокраниалгии, мортоновской метатарзалгии, синдромов метакарпального канала и канала Гуйона, невралгии тройничного нерва и неврита лицевого нерва развиваются у 1/3 больных анкилозирующим спондилитом, зависят от стадии патологического процесса, степени активности и характера течения заболевания, распространенности изменений опорно-двигательного аппарата, тяжести сакроилеита, спондилита, энтезопатий, тендовагинитов, кардио-, пневмо- и нефропатии, выраженности сужения аорты, сонных и магистральных артерий. Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, нервная система.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.711:616.5-002.525.2-031.81
Введение
Анкилозирующий спондилит (АС), или болезнь Бехтерева (Штрюмпеля — Мари — Бехтерева), — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением не только позвонковых, крестцово-подвздошных и периферических суставов, периартикулярных тканей, внутренних органов, глаз, но и нервной системы [5, 6]. Распространенность АС в разных регионах земного шара составляет 100—1400 случая на 100 тыс. населения [13, 14], а в Украине в результате плохого качества диагностики—только 32 на100 тыс., хотя за последние годы наблюдается существенное увеличение численности таких больных [2, 3].
АС относится к тем заболеваниям, которые в огромной степени ухудшают качество жизни больных за счет многих неврологических расстройств [11]. Поражение нервной системы в виде синдрома «конского хвоста», миелопатии и параплегии (вследствие атланто-аксиальных подвывихов позвонков и их переломов) наблюдается в 2—3 % случаев заболевания [1]. Считается, что генез изменений со стороны периферической нервной системы (ПНС) может быть обусловлен альтеративно-экссудативным васкулитом [4, 10]. Самыми частыми проявлениями АС являются периферическая мононейропатия [7] и радикулярный синдром [8, 12]. По данным Е.М. КЬеёг е! а1. [9], миело-, радикуло- и миопатию обнаруживают у 1/4 больных АС, а соотношение миелопатии и радикулопатии составляет 1 : 2.
Необходимо отметить, что в настоящее время не определены все варианты поражения ПНС при АС, не изучена их взаимосвязь с другими проявлениями болезни, остаются неизвестными факторы риска периферической нейропатии
у такой категории больных. Это стало целью и задачами данного исследования.
Материал и методы
Под наблюдением находились 217 больных АС в возрасте 38,0 ± 0,6 года. При постановке диагноза АС мы пользовались Нью-Йоркскими критериями, рекомендованными для клинической практики в 2004 году Украинской ассоциацией ревматологов. Среди обследованных больных было 89 % мужчин и 11 % женщин, длительность заболевания составила 11,0 ± 0,4 года. Первая степень активности патологического процесса установлена у 21 % от числа наблюдаемых пациентов, вторая — у 57 %, третья — у 22 %, центральная форма АС диагностирована в 34 % наблюдений, периферическая — в 5 %, ризомелическая — в 3 %, недифференцированная — в 58 %. Висцеральные изменения обнаружены у 74 % больных, быстропрогрессирущее течение болезни имело место в 22 % случаев. Если периферический моноолигоартрит диагностирован у 29 % мужчин, то у всех женщин констатирован полиартрит (р = 0,003). В среднем показатель суставного счета в мужской группе был равен 5,0 ± 0,2, тогда как в женской — 8,0 ± 0,9 (р < 0,001).
На боли в мышцах шеи и надплечий жаловались 37 % больных, 41 % — в области ягодиц, 56 % — в грудной клетке, 95 % — в позвоночнике, 53 % — в зоне крестцово-подвздош-ных сочленений, 37 %—плечевых суставов, 36 %—коленных, 24 % — тазобедренных, 18 % — лучезапястных, 16 % — голеностопных, 15 % — пястно-фаланговых, 13 % — локтевых. Сакроилеит при рентгенологическом исследовании обнаружен у 97 % больных, причем двусторонний симметричный — у 84 %. В 35 % наблюдений отмечены энтезопатии, в 29 % — тендовагиниты, в 7 % — увеит, в 63 % — поражение
сердца (изменения миокарда и клапанов с формированием пороков), в 19 % — легких (интерстициальный пневмонит, первичная легочная гипертензия, изолированные нарушения функции внешнего дыхания), в 31 % — почек (хронический интерстициальный нефрит, гломерулонефрит и амилоидоз, подтвержденные нефробиопсией), в 33 % — ПНС. Пациенты с поражением ПНС включены в основную группу, а остальные составили контрольную.
Больным выполняли электрокардиографию (аппараты МЩАК-ЕК1Т, Украина, и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (Acusón Aspen, Siemens, Германия), ультразвуковое исследование сосудов (Aplia XG, Toshiba, Япония), рентгенографию грудной клетки, периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленией и позвоночника (Multix Compact, Siеmens, Германия), со-нографию суставов и внутренних органов (Envisor, Philips, Нидерланды), электроэнцефалографию (EEG-8S, Medicor, Венгрия, и ДХ-4000, Украина). У части из обследованных больных проведена компьютерная (Somatom Emotion 6, Siemens, Германия) и магнитно-резонансная (Gygoscan Intera, Philips, Нидерланды) томография позвоночника и головного мозга.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (MANOVA) дисперсионного анализа (лицензионные программы Microsoft Excel и Statistica Stat Soft, США). Оценивали средние значения, их ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкок-сона — Рао, хи-квадрат (%2) и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали частоту признака (X), его специфичность (Y) и относительную значимость (Z).
Результаты
Если в группе мужчин периферическая нейропатия диагностирована в 28 % случаев, то в женской — в 2,7 раза чаще (p < 0,001). По данным дисперсионного анализа, на тяжесть поражения ПНС влияют возраст пациентов (p < 0,001), длительность (p < 0,001) и степень активности (p < 0,001) заболевания, распространенность патологии опорно-двигательного аппарата (p < 0,001) и тяжесть спондилита (p = 0,049). 1ендерные особенности касались степени воздействия на ПНС активности АС, выраженности сакроилеита, эпифизарного остеопороза и наличия кардиопатии. Так, только для мужчин было характерно влияние на тяжесть изменений ПНС степени активности болезни (p < 0,001) и околосуставного остеопороза (p < 0,001), а для женщин — поражения крестцово-подвздош-ных сочленений (p = 0,001) и сердца (p = 0,003).
При физическом клиническом неврологическом обследовании больных АС выявлены следующие изменения: тоническое напряжение длинных мышц спины — в 72 % наблюдений, приводящих мышц бедра — в 69 %, подвздош-но-поясничной мышцы — в 58 %, трехглавой мышцы голени — в 54 %, отводящих мышц бедра — в 40 %, грушевидной мышцы — в 9 %, слабость прямых и косых мышц живота — в 42 %, задней группы мышц бедра — в 22 %, выпадение ахиллова рефлекса — в 7 %, его снижение — в 8 %, угнетение коленного рефлекса—в 4 %, гиперестезия в зоне иннервации корешка S1 — в 23 %, L4 — в 13 %, L5 — в 15 %, синдром
кокцикодинии — в 11 %, вегеталгический синдром — в 8 %. В вертебральном статусе отмечены статико-динамические нарушения с наклоном туловища в сторону, ограничением наклона вперед в поясничном отделе позвоночника до 45°.
Истинную длительность периферической нейропатии при АС установить не удавалось. Чаще больные жаловались на чувство онемения, жжения и «ползания мурашек», снижение или (реже) повышение чувствительности в кистях и стопах. При неврологическом исследовании выявлялись уменьшение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей, а также сухожильных рефлексов, иногда двигательные нарушения в виде вялых парезов, высокие сухожильные рефлексы, равномерно расширенные в руках и ногах, явления гиперестезии на ногах по типу «высоких носков», а в руках (кистях) — с явлениями гиперпатии по ходу лучевого и локтевого нервов. Серьезный прогноз имела полинейропатия с расстройствами чувствительности и двигательными нарушениями, проявляющаяся парезами периферических нервов. Двигательные нарушения развивались обычно на фоне предшествующих расстройств чувствительности и характеризовались внезапным началом, признаками вовлечения нескольких периферических нервов за короткий интервал времени, симметричной слабостью в дистальных отделах конечностей, снижением сухожильных рефлексов.
Полинейропатия установлена у 18 % больных АС, ра-дикулопатия — у 17 %, цервикокраниалгия — у 14 %, моно-нейропатия и мортоновская метатарзалгия—у13 %, синдром метакарпального канала—у 9 %, синдром канала Гуйона—у
8 %, невралгия тройничного нерва — у 5 %, неврит лицевого нерва — у 4 %.
Обсуждение результатов
Цервикокраниалгия, невралгия тройничного нерва и неврит лицевого нерва уженщин не регистрировались. Половой диморфизм неврологической патологии при АС проявлялся более частым формированием в мужской группе цервикокра-ниалгии (р=0,038), но более редким (в 5,7 раза)—мононейро-патии (р < 0,001), в 3,5 раза—полинейропатии (р < 0,001), в 3,4 раза — синдрома метакарпального канала, в 25,8 раза — синдрома канала Гуйона и в 6 раз—мортоновской метатарзалгии. ЪЪ перечисленных признаков у мужчин составляла 1,8 %, а у женщин — 168,7 %, т.е. в 94,8 раза больше (табл. 1).
Лишь развитие синдрома канала Гуйона не было связано со степенью активности, стадией и характером течения АС. По данным дисперсионного анализа, стадия патологического процесса определяла возникновение мононейропатии (р = 0,033), полинейропатии (р = 0,019), радикулопатии (р = 0,016), цервикокраниалгии (р < 0,001), невралгии тройничного нерва (р = 0,001), неврита лицевого нерва (р = 0,032), синдрома метакарпального канала (р = 0,011) и мортоновской метатарзалгии (р = 0,028). Степень активности АС оказывала влияние на развитие полинейропатии (р < 0,001) и синдрома метакарпального канала (р = 0,015). Было обнаружено, что при I степени полинейропатия имела место у 2 % больных, при II — у 16 %, а при III — у 38 %. Соответственно синдром метакарпального канала отмечен у 2,
9 и 17 %. Дисперсионный анализ демонстрирует достоверное воздействие характера течения патологического процесса на формирование цервикокраниалгии (р = 0,039) и синдрома
метакарпального канала (р = 0,010). Если при медленнопро-грессирующем течении АС цервикокраниалгия и синдром метакарпального канала диагностированы соответственно в 11 и 7 % случаев, то при быстропрогрессирующем — в 23 и 19 %. На наш взгляд, высокая активность заболевания является неблагоприятным фактором в отношении развития полинейропатии и синдрома метакарпального канала, что имеет определенную практическую значимость.
Распространенность патологии опорно-двигательного аппарата достоверно влияла на развитие мононейропатии (р = 0,003), полинейропатии (р = 0,008), радикулопатии (р = 0,005), цервикокраниалгии (р = 0,002) и мортоновской метатарзалгии (р < 0,001). Наличие у больных АС увеита не сказывалось на тяжести поражений ПНС. В свою очередь, мононейропатия была связана с выраженностью спондило-патии (р = 0,038), тендовагинитов (р < 0,001) и кардиопатии (р = 0,001), полинейропатия — с поражением позвоночника (р = 0,015), энтезисов (р < 0,001), сухожилий (р < 0,001), легких (р = 0,007) и почек (р = 0,040), радикулопатия — позвоночника (р < 0,001), энтезисов (р = 0,013) и сухожилий (р < 0,001), цервикокраниалгия — только с тендовагинитами (р < 0,001), невралгия тройничного нерва — с тяжестью са-кроилеита (р = 0,003) и энтезитов (р = 0,024), неврит лицевого нерва—с кардиопатией (р = 0,002), пневмопатией (р = 0,001) и нефропатией (р < 0,001), синдром метакарпального кана-
ла — с сакроилеитом (p = 0,018), энтезопатиями (p < 0,001) и тендовагинитами (p < 0,001), синдром канала Гуйона — с энтезитами (p < 0,001) и тендовагинитами (p < 0,001), мор-тоновская метатарзалгия — лишь с воспалением связок и влагалищ мышц (p < 0,001).
При поражении шейного отдела позвоночника у больных АС наблюдались резкое ограничение подвижности и боль при движениях головы, часто сочетающиеся с синдромом вертебробазилярной недостаточности. Изменения грудного отдела позвоночника сопровождались дорсалгией с иррадиацией боли вдоль межреберных промежутков и ограничением экскурсии грудной клетки, а при вовлечении в процесс поясничного отдела отмечались проявления люмбаго и люм-босакралгии в сочетании с миалгией и тугоподвижностью позвоночника. Среди больных с поражением поясничного отдела позвоночника в 12 % случаях отмечен симптом «тетивы» (отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклонах туловища во фронтальной плоскости), а у 5 % обследованных обнаружена гипотрофия седалищных мышц. Вследствие исчезновения физиологического изгиба позвоночника у 17 % от общего числа больных констатирована так называемая поза просителя (выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела).
Соотношение частоты механического, дисфиксацион-ного, дисгемического и воспалительного характера боли в
Таблица 1. Информативность отдельных проявлений поражения ПНС у больных АС разного пола
Признаки поражения ПНС Мужчины (n = 193) Женщины (n = 24) Отличия
X, % Y, % Z, % X, % Y, % Z, % X2 p
Мононейропатия 8,8 15,0 0,20 50,0 85,0 36,13 31,28 < 0,001
Полинейропатия 14,0 21,9 0,67 50,0 78,1 30,50 18,78 < 0,001
Радикулопатия 15,5 38,3 2,27 25,0 61,7 9,52 1,38 0,240
Цервикокраниалгия 15,5 15,5 0,37 0 0 0 4,33 0,038
Невралгия тройничного нерва 5,2 5,2 0,01 0 0 0 1,30 0,254
Неврит лицевого нерва 4,2 4,2 0,01 0 0 0 1,03 0,310
Синдром метакарпального канала 7,3 22,6 0,37 25,0 77,4 14,98 8,03 0,005
Синдром канала Гуйона 2,1 3,7 0 54,2 96,3 50,26 80,23 < 0,001
Мортоновская метатарзалгия 8,3 14,2 0,17 50,0 85,8 36,81 33,04 < 0,001
Таблица 2. Влияние тяжести поражения позвоночника у больных АС на клинические _проявления патологии ПНС_
Признаки поражения ПНС Отдел позвоночника
шейный грудной поясничный
D p D p D p
Мононейропатия 14,11 < 0,001 3,93 0,049 8,02 0,005
Полинейропатия 0,97 0,325 2,56 0,111 14,34 < 0,001
Радикулопатия 4,43 0,037 16,36 < 0,001 12,31 0,001
Цервикокраниалгия 57,92 < 0,001 10,43 0,001 17,40 < 0,001
Невралгия тройничного нерва 0,01 0,973 6,92 0,009 12,36 0,001
Неврит лицевого нерва 1,69 0,195 3,86 0,052 1,15 0,248
Синдром метакарпального канала 9,87 0,002 3,62 0,058 3,42 0,066
Синдром канала Гуйона 8,27 0,004 0,20 0,659 1,77 0,185
Мортоновская метатарзалгия 7,36 0,007 0,85 0,359 2,31 0,130
позвоночнике выглядит как 1 : 2 : 7 : 21. Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков выявлена у 13 % больных, положительный симптом Ласега—у14 %, симптом Шобера — у16 %, симптом Томайера — у 17 %, ограничение боковых наклонов — у 15 %.
Как видно из табл. 2, тяжесть поражения шейного отдела позвоночника достоверно влияла на развитие мононейро-патии, радикулопатии, цервикокраниалгии, мортоновской метатарзалгии, синдромов метакарпального канала и канала Гуйона, о чем свидетельствует выполненный дисперсионный анализ. Выраженность спондилита в грудном отделе оказывала воздействие на мононейропатию, радикулопатию, цервикокраниалгию и невралгию тройничного нерва, в поясничном отделе — на мононейропатию, полинейропатию, радикулопатию, цервикокраниалгию и невралгию тройничного нерва. Таким образом, с выраженностью патологии всех отделов позвоночника связаны мононейропатия, радику-лопатия и цервикокраниалгия, тогда как наличие неврита лицевого нерва с тяжестью спондилита не связано.
Стенозирование устья аорты установлено в 35 % наблюдений, левой общей сонной артерии — в 54 %, правой общей сонной артерии — в 41 %, правой внутренней сонной артерии — в 12 %, подключичных—в 8 %, подвздошных—в 18 %, бедренных — в 34 %, подколенных — в 13 %, берцовых — в 39 %. На развитие патологии ПНС не влияют изменения правой внутренней сонной и берцовых артерий, а возникновение неврита лицевого нерва не связано ни с одним сосудистым бассейном. В наибольшей степени стенозирование артерий оказывает воздействие на мононейропатию, радикулопатию и цервикокраниалгию, а в меньшей мере — на невралгию тройничного нерва, синдромы метакарпального канала и канала Гуйона.
Выводы
1. Изменения со стороны ПНС развиваются у 1/3 больных АС, причем у женщин почти в три раза чаще, чем у мужчин.
2. Среди проявлений патологии ПНС диагностируются полинейропатия, радикулопатия, цервикокраниалгия, мононейропатия, мортоновская метатарзалгия, синдром метакарпального канала, синдром канала Гуйона, невралгия тройничного нерва и неврит лицевого нерва в соотношении 5 : 4 : 4 : 3 : 3 : 2 : 2 : 1 : 1.
3. Поражение ПНС у больных АС зависит от стадии патологического процесса, степени активности и характе-
Антонова Л.М.
Донецький нацюнальний медичний ун!верситет ¡мен! М. Горького
УРАЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНО1 НЕРВОВО1 СИСТЕМИ ПРИ АНЮЛОЗУЮЧОМУ СПОНДИЛШ
Резюме. Змни з боку периферично! нервово! системи у вишяда моно- й полшейропат, радикулопата, цервкокрашалт, мортошвсько! метатарзалгц, синдромв метакарпального каналу й каналу Гуйона, невралт тршчастого нерва та невриту лицевого нерву розвиваються у 1/3 хворих на анкиозуючий спондитт, залежать вщ стад! патологичного процесу, ступеня активном! й характеру перебну захворювання, поширеносп змш опорно-рухового апарату, тяжком! сакрошепу, спондилиту, ентезопатш, тендовапншв, кардю-, пневмо- 1 нефропатп, вираженосп звуження аорти, сонних 1 мапстральних артерш.
Ключовi слова: анюлозуючий спондилгт, нервова система.
ра течения заболевания, распространенности изменений опорно-двигательного аппарата, тяжести сакроилеита, спондилита, энтезопатий, тендовагинитов, кардио-, пнев-мо- и нефропатии, выраженности сужения аорты, сонных и магистральных артерий.
Список литературы
1. Головач 1.Ю. Анкыозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева)//Лщвання та дшгностика. — 2003. — № 3. — С. 42-53.
2. Масик О.М. Анкыозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева)/ О.М. Масик, М.1. Швед, Н.1. Козш. — Терномль: ТДМУ, 2007. — 308 с.
3. Панн А.В. Внутршньосерцева i легенева гемодинамка у хворих на анкыозивний спондилоартрит // Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 34, № 4. — С. 73-77.
4. Петров А.В. Неврологические симптомы в дебюте ревматических заболеваний: описание трех клинических случаев / А.В. Петров, С.Н. Захарова, А.А. Алексеева//Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 31, № 1. — С. 46-53.
5. Braun J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper// Lancet. — 2007. — Vol. 369, № 9570. — P. 1379-1390.
6. Chee M.M. Ankylosing spondylitis/M.M. Chee, R.D. Stur-rock// Scott. Med. J. — 2007. — Vol. 52, № 4. — P. 32-35.
7. Hanaoka B.Y. Peripheralmononeuropathy with etanerceptuse: case report/B.Y. Hanaoka, J. Libecco, M. Rensel, R.A. Hajj-Ali // J. Rheumatol. — 2008. — Vol. 35, № 1. — P. 182-183.
8. Hardin J.G. Cervical spine and radicular pain syndromes / J.G. Hardin, J.T. Halla//Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — Vol. 7, № 2. — P. 136-140.
9. Khedr E.M. Neurological complications of ankylosing spondylitis: neurophysiological assessment/E.M. Khedr, S.M. Rashad, S.A. Hamed, F. El-Zharaa //Rheumatol. Int. — 2009. — Vol. 20, № 1. — P. 50-55.
10. Moore P.M. Neurological manifestation ofvasculitis: update on immunopathogenic mechanisms and clinical features // Ann. Neurol. — 2005. — Vol. 37 (Suppl. 1). — P. 131-141.
11. Sierakowska M. Quality of life of patients with ankylosing spondylitis / M. Sierakowska, A. Karpilska, S. Sierakowski, E. Krajewska-Kuyak // Ann. Acad. Med. Stetin. — 2006. — Vol. 52 (Suppl. 2). — P. 29-37.
12. Stander M., Marz U., Steude U., Tonn J.C. The facet syndrome: frequent cause of chronic backaches // MMW Fortschr. Med. — 2006. — Vol. 148, № 43. — P. 33-34.
13. Van der Horst-Bruinsma I.E. Treatment of ankylosing spondylitis with disease modifying antirheumatic drugs / M. Stander, U. Marz, U. Steude, J.C. Tonn//Clin. Exp. Rheumatol. — 2009. — Vol. 20, № 6 (Suppl. 28). — P. 67-70.
14.ZengQ.Y.RheumaticdiseasesinChina/Q.Y.Zeng,R Chen, J.Dar-mawan,Z.Y.Xiao//Arthr.Res. Ther. — 2008. — Vol. 10,№ 1. — P. 17-18.
Получено 22.09.11 □
Antonova L.N.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
THE PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM DAMAGE IN ANKYLOSING SPONDYLITIS
Summary. Such changes ofthe peripheral nervous system as mononeuropathy, polyneuropathy, radiculopathy, cervicocephalicalgia, Morton's metatarsalgia, syndromes ofmetacarpal channel and the Guyon's channel, trigeminal neuralgia and the neuritis of facial nerve develop in 1/3 patients with ankylosing spondylitis; such changes depend on the stage of pathological process, intensity and character of disease course, prevalence of locomotorium changes, the severity ofsacroilitis, spondylitis, enthesopathy, tendovaginitis, cardiopathy, pneumopathy and nephropathy, intensity of aorta constriction, constriction of carotid arteries and main arteries.
Key words: ankylosing spondylitis, nervous system.
