CC BY
8УДК 616.833-009-053.2-06:578.834.1
Медицинские науки
Радченко Екатерина Александровна, студентка ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», г. Кемерово Смараков Артём Евгеньевич, студент ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», г. Кемерово Визило Татьяна Леонидовна, научный руководитель, д.м.н, профессор ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», г. Кемерово
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ
COVID-19 У ДЕТЕЙ
Аннотация: Неврологические проявления новой короновирусной инфекции встречаются как у взрослых, так и у детей (преимущественно с мультисистемным воспалительным синдромом). Распространенность неврологических осложнений у госпитализированных детей с COVID-19, варьируется - от 3,8% до 44%. Новая короновирусная инфекция оказывает как острое, так и долгосрочное воздействие на развивающуюся центральную и периферическую нервную систему. Со стороны периферической нервной системы самыми частыми осложнениями являются: синдром Гийена-Барре, поражение черепных нервов, рабдомиолиз. Несмотря на относительно меньшую тяжесть заболевания в детском возрасте, накопленные факты вызывают обеспокоенность.
Ключевые слова: неврологические осложнения, коронавирусная инфекция, COVID-19, SARSCoV-2, мультисистемный воспалительный синдром, синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера, рабдомиолиз, периферическая нервая система, поражение черепных нервов.
Annotation: Neurological manifestations of the new coronavirus infection occur in both adults and children (mainly with multisystem inflammatory syndrome).
The prevalence of neurological complications in hospitalized children with COVID-19 varies from 3.8% to 44%. The new coronavirus infection has both acute and long-term effects on the developing central and peripheral nervous system. From the peripheral nervous system, the most common complications are: Guillain-Barre syndrome, cranial nerve damage, rhabdomyolysis. Despite the relatively lower severity of the disease in childhood, the accumulated facts are of concern.
Key words: neurological complications, coronavirus infection, COVID-19, SARS CoV-2, multisystem inflammatory syndrome, Guillain-Barre syndrome, Miller-Fisher syndrome, rhabdomyolysis, peripheral nervous system, cranial nerve damage.
На 4 января 2023 года общее число людей, которые перенесли COVID-19 составляет более 661 миллионов человек, летальный исход зафиксирован у 1% заболевших [13]. Неврологические проявления после перенесенной инфекции встречаются как у взрослых, так и у детей (8,5 %) [31]. Несмотря на относительно меньшую тяжесть заболевания в детском возрасте, накопленные факты вызывают обеспокоенность. Помимо поражения дыхательной системы, вирус SARS CoV-2 оказывает полисистемное воздействие на организм, мишенью может стать центральная и периферическая нервная система.
Распространенность неврологических осложнений у детей, госпитализированных с COVID-19, варьируется в широких пределах - от 3,8% до 44% [9,26,27,30]. Некоторые авторы утверждают, что 88% неврологических осложнений являются временными [18]. Отмечается, что 54% случаев произошли в ходе мультисистемного воспалительного синдрома у детей (MISC). Также отмечается, что вероятность развития неврологических осложнений выше, если у больного имеются сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез.
В одной из публикаций утверждается, что 38,5% неврологических осложнений затрагивали преимущественно центральную нервную систему, а остальная часть приходится на периферическую [28]. Среди всех
рассмотренных неврологических последствий у 8,5% пациентов был синдром Гийена-Барре (СГБ), 3,4% приходилось на поражение черепно-мозговых нервов [29].
Наиболее частым проявлением поражения периферической нервной системы при коронавирусной инфекции является одндром Гийена-Барре. Были предложены два механизма для объяснения того, как SARS-CoV-2 вызывает СГБ: прямое вирусное воздействие на нервную систему через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 и воспалительное повреждение, опосредованное высвобождением цитокинов (при МК-О [5,19]. Цитокиновый шторм, характеризующийся высокими уровнями фактора некроза опухоли а, интерлейкина (1Ь)-1р, 1Ь-6, ГЬ-12 и интерферона у. Целостность гематоэнцефалического барьера нарушается в результате повреждения, вызванного цитокинами, без прямого проникновения вируса в нервную систему [23]. Эти процессы подтверждаются обнаружением вируса SARS-CoV-2 в спинномозговая жидкость в опубликованных случаях СОУГО-19, связанных с СГБ [2,15].
Также описаны клинические случаи СГБ у детей 11 и 15 лет с развившейся слабостью нижних, в затем и верхних конечностей через 3 недели после появления симптомов COVID-19, и характерными изменениями скорости проведения по нервным стволам при электронейромиографическом исследовании [11,14].
Проведен анализ 35 детей с диагнозом СГБ после новой коронавирусной инфекции (табл.1) [12].
Таблица 1. Краткое описание пациентов с отндромом Гийена-Барре
Категория Количество случаев
Общее число пациентов 35
Пол Мужской 22
Женский 13
Манифестация Прогрессирующая слабость 19
Не упоминается 9
Другое 7
ПЦР-тест SARS-CoV-2 в носоглотке Положительный 17
Отрицательный 5
Не упомянуто / не сделано 13
Серологический тест SARS-CoV-2 Положительный 12
Отрицательный 0
Не сделано 23
Вариант СГБ Острая моторная аксональная нейропатия 6
Воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия 9
Синдром Миллера-Фишера 3
Синдром Миллера-Фишера с синдромом задней обратимой энцефалопатии 1
Неуточненный 1
Не упоминается / не сделано 15
Синдром Миллера-Фишера (СМФ), вариант СГБ, проявляется атаксией, арефлексией и офтальмоплегией. Он может развиться во время и после заболевания СОУГО-19.
Точный механизм синдрома Миллера-Фишера после заражения Covid-19 все еще расследуется, но наиболее вероятным предположением является молекулярная мимикрия. До сих пор неясно, действует ли СОУГО-19 определенным образом, индуцируя выработку антител против специфических ганглиозидов, либо оказывает прямое патогенное воздействие на нервную систему или происходит нарушение регуляции иммунного ответа, особенно при паразитарных заболеваниях [20,24].
Приведен клинический случай заболевания у ребенка 7 лет с развившимся на фоне коронавирусной инфекции синдромом Миллера-Фишера, проявляющимся острой диплопией, гнусавостью, слюнотечением и неустойчивой походкой. Неврологическое обследование выявило
двустороннюю офтальмоплегию, паралич VII, IX и X нервов, атаксию и гипорефлексию, с силой мышц 4-5 баллов во всех конечностях [21].
Поражение черепных нервов у детей является частым проявлением новой коронавирусной инфекции [7,8,16,25]. Патофизиология остается неясной, но можно предположить, что оно является результатом проникновения вируса во внутриклеточное пространство нейронов с последующим ретроградным переносом вирусных частиц в мозг [4]. Об этом говорит то, что при вскрытия 43 пациентов, умерших от COVID-19, вирусные белки были обнаружены в черепных нервах, происходящих из нижнего ствола мозга, и в изолированных клетках ствола мозга [22]. Кроме того, вирусные частицы неоднократно обнаруживались в нейронах, а также в аксонах черепно-мозговых нервов [6].
Представлен случай 23-месячного ребенка с периферическим параличом лицевого нерва и рентгенологическими данными, подтверждающими неврит на фоне сопутствующей инфекции. Ребенок был доставлен в отделение неотложной помощи по поводу впервые возникшей асимметрии лица; у пациента был положительный результат теста на COVID-19, но в остальном новая коронавирусная инфекция протекала бессимптомно (рис. 1) [32].
Рис. 1 Неврит лицевого нерва
Было описано 56 пациентов в возрасте от 5 до 76 лет. У 32 из них были поражены только черепно-мозговые нервы, а у 24 пациентов были описаны
СГБ с поражением черепно-мозговых нервов. На 64% приходилось поражение одного черепно-мозгового нерва. Двустороннее поражение было более распространенным в группе СГБ [10].
Таблица 2. Поражение черепно-мозговых нервов при Covid-19
Черепно-мозговой нерв Общее число поражений Изолированное поражение черепно-мозгового нерва Поражения при СГБ
I — n. olfactorius 3 2 1
II — n. opticus 7 7 0
III — n. oculomotorius 15 2 13
IV — n. trochlearis 1 0 1
V — n. trigeminus 6 2 4
VI — n. abducens 17 6 11
VII — n. facialis 29 16 13
VIII — n. vestibulocochlearis 2 1 1
IX — n. glossopharyngeus 5 2 3
X — n. vagus 5 2 3
XI — n. accessorius 0 0 0
XII — n. hypoglossus 4 2 2
Проявления острого детского миозита могут варьироваться от доброкачественной миалгии до рабдомиолиза. Возможные механизмы рабдомиолиза при инфекции SARS-CoV-2 включают прямое вирусное разрушение мышечных клеток или сопутствующее повреждение мышц, вызванное чрезмерным иммунным ответом [1,3].
Описаны клинические случаи пациентов, у которых новая
коронавирусная инфекция была осложнена рабдомиолизом (табл. 3) [17]. Таблица 3. Краткое описание пациентов с рабдомиолизом
Пол Возраст Сопутствующие заболевания Мышечная боль КФК(Ед/л)
Острая ин< )екция COV ID19
Мужской 15 Нет Боль в проксимальных мышцах 21876
Мужской 16 Астма Боль в плечах и бедрах 116640
Мужской 16 Аутизм, ожирение Боли в руках, ногах и спине 427656
Мужской 16 Нет Миалгия и слабость в ногах Недоступно
Мужской 10 Нет Миалгия и слабость в ногах 8000
Мужской 16 Ожирение, гипертония, СД 2 типа, обструктивное апноэ во сне Боль в верхних и нижних конечностях 274664
Мужской 16 Ожирение, анафилаксия Миалгии, усугубляемые перемещением 64560
Мультисистемный воспалительный синдром
Женский 6 Нет Боль в нижних конечностях 3392
Женский 12 Нет Миалгии и слабость в ногах 22000
Библиографический список:
1. Anwar H., Al Lawati A. Adolescent COVID-19-Associated Fatal Rhabdomyolysis // J Prim Care Community Health. 2020. N11. P. 2150132720985641. doi: 10.1177/2150132720985641.
2. Araujo N.M., Ferreira L.C., Dantas D.P. et al. First Report of SARS-CoV-2 Detection in Cerebrospinal Fluid in a Child With Guillain-Barre Syndrome // Pediatr Infect Dis J. 2021. Vol. 40, N 7. P. e274-e276. doi: 10.1097/INF.0000000000003146.
3. Bach M., Lim P.P., Azok J. et al. Anaphylaxis and Rhabdomyolysis: A Presentation of a Pediatric Patient With COVID-19 // Clin Pediatr (Phila). 2021. Vol.60, N4-5. P. 202-204. doi: 10.1177/0009922821999470.
4. Baig A.M. Covert Pathways to the Cranial Cavity: Could These Be Potential Routes of SARS-CoV-2 to the Brain? // ACS Chem Neurosci. 2020. Vol. 11, N20. P. 3185-3187. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00604.
5. Baig A.M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms // ACS Chem Neurosci. 2020. Vol. 11, N 7. P. 995-998. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00122.
6. Bulfamante G., Chiumello D., Canevini M.P. et al. First ultrastructural autoptic findings of SARS -Cov-2 in olfactory pathways and brainstem // Minerva Anestesiol. 2020. Vol. 86, N6. P. 678-679. doi: 10.23736/S0375-9393.20.14772-2.
7. Capponi M., Cinicola B. L., Brindisi G. et al. COVID-19 and abducens nerve palsy in a 9-year-old girl-case report // Ital J Pediatr.2022. Vol. 48, N1. P. 102. doi: 10.1186/s13052-022-01298-3.
8. Elenga N., Martin E., Gerard M. et al. Unilateral diplopia and ptosis in a child with COVID-19 revealing third cranial nerve palsy // J Infect Public Health. 2021. Vol.14, N9. P.1198-1200. doi: 10.1016/j.jiph.2021.08.007.
9. Fink E. L., Robertson C. L., Wainwright M. S. Prevalence and Risk Factors of Neurologic Manifestations in Hospitalized Children Diagnosed with Acute SARS-CoV-2 or MIS-C // Pediatr Neurol. 2022. N128. P.33-44. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2021.12.010.
10. Finsterer J., Scorza F.A., Scorza C., Fiorini A. COVID-19 associated cranial nerve neuropathy: A systematic review // Bosn J Basic Med Sci. 2022. Vol. 22, N1. P. 39-45. doi: 10.17305/bjbms.2021.6341.
11. Frank C. X. M., Almeida T. V. R., Marques E. A. et al. Guillain-Barre
Syndrome Associated with SARS-CoV-2 Infection in a Pediatric Patient // J Trop Pediatr. 2021. Vol. 67, N 3). P. fmaa044. doi: 10.1093/tropej/fmaa044.
12. Jaberi M. Al, Shihadat R., Masri A. Post SARS-CoV-2 Guillain-Barré syndrome in a child: case report and review of the literature // Childs Nerv Syst. 2022. Vol. 38, N10. P. 2011-2016. doi: 10.1007/s00381-022-05536-1.
13. Johns hopkins university: сайт. Доступно по: https://coronavirus.jhu.edu/map.html.. Ссылка активна на 04.01.2023.
14. Khalifa M., Zakaria F., Ragab Y. et al. Guillain-Barré Syndrome Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Detection and Coronavirus Disease 2019 in a Child // J Pediatric Infect Dis Soc. 2020. Vol. 9, N 4. P. 510-513. doi: 10.1093/jpids/piaa086.
15. Khan F., Sharma P., Pandey S. et al. COVID-19-associated Guillain-Barre syndrome: Postinfectious alone or neuroinvasive too? // J Med Virol. 2021. Vol. 93, N 10. P. 6045-6049. doi: 10.1002/jmv.27159.
16. Knoflach K., Holzapfel E., Roser T. et al. Case Report: Unilateral Sixth Cranial Nerve Palsy Associated With COVID-19 in a 2-year-old Child // Front Pediatr.2021. N9. P. 756014. doi: 10.3389/fped.2021.756014.
17. Kontou M., Kakleas K., Kimioni V. et al. Rhabdomyolysis and coronavirus disease-2019 in children: A case report and review of the literature // Pediatr Investig. 2022. Vol. 6, N2. P. 135-139. doi: 10.1002/ped4.12320.
18. LaRovere K. L., Riggs B. J., Poussaint T. Y.et al Neurologic Involvement in Children and Adolescents Hospitalized in the United States for COVID-19 or Multisystem Inflammatory Syndrome // JAMA Neurol. 2021. Vol.78, N5. P.536-547. doi: 10.1001/j amaneurol.2021.0504.
19. Lin J.E., Asfour A., Sewell T.B. et al. Neurological issues in children with COVID-19 // Neurosci Lett. 2021. N 743. P.135567. doi: 10.1016/j.neulet.2020.135567.
20. Li Z., Li X., Shen J. et al. Miller Fisher syndrome associated with COVID-19: an up-to-date systematic review // Environ Sci Pollut Res Int. 2021. Vol. 28, N17. P. 20939-20944. doi: 10.1007/s11356-021-13233-w.
21. Li Z., Li X., Shen J. et al. Miller Fisher syndrome associated with COVID-19: an up-to-date systematic review // Environ Sci Pollut Res Int. 2021. Vol. 28, N17. P. 20939-20944. doi: 10.1007/s11356-021-13233-w.
22. Matschke J., Lütgehetmann M., Hagel C. et al. Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany: a post-mortem case series // Lancet Neurol. 2020. Vol. 19, N11. P. 919-929. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30308-2.
23. Nepal G., Shrestha G.S., Rehrig J.H. et al. Neurological Manifestations of COVID-19 Associated Multi-system Inflammatory Syndrome in Children: A Systematic Review and Meta-analysis // J Nepal Health Res Counc. 2021. Vol. 19, N 1. P.10-18. doi: 10.33314/jnhrc.v19i1.3410.
24. Palaiodimou L., Stefanou M.I., Katsanos A.H. et al. Prevalence, clinical characteristics and outcomes of Guillain-Barré syndrome spectrum associated with COVID-19: A systematic review and meta-analysis // Eur J Neurol. 2021. Vol. 28, N10. P. 3517-3529. doi: 10.1111/ene.14860.
25. Parvez Y., AlZarooni F., Khan F. Optic Neuritis in a Child With COVID-19: A Rare Association // Cureus. 2021. Vol. 13, N3. P. e14094. doi: 10.7759/cureus.14094.
26. Qiu H., Wu J., Hong L. et al.Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study // Lancet Infect Dis. 2020. Vol.20, N6. P.689-696. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30198-5.
27. Ray S. T. J., Abdel-Mannan O., Sa M. Neurological manifestations of SARS-CoV-2 infection in hospitalised children and adolescents in the UK: a prospective national cohort study // Lancet Child Adolesc Health. 2021. Vol.5, N9. P.631-641. doi: 10.1016/S2352-4642(21 )00193-0.
28. Sandoval F., Julio K., Méndez G.et al. Neurologic Features Associated With SARS-CoV-2 Infection in Children: A Case Series Report // J Child Neurol. 2021. Vol.36, N10. P.853-866. doi: 10.1177/0883073821989164.
29. Siracusa L., Cascio A., Giordano S. et al. Neurological complications in pediatric patients with SARS-CoV-2 infection: a systematic review of the literature //
Ital J Pediatr. 2021. Vol.47,N 1. P.123. doi: 10.1186/s13052-021-01066-9.
30. Sun D., Li H., Lu X.-X. et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center's observational study // World J Pediatr. 2020. Vol.16, N3. P.251-259. doi: 10.1007/s12519-020-00354-4.
31. World Health Organization: сайт - Доступно по: https : //www.who .int. Ссылка активна на 09.11.2022.
32. Zain S., Petropoulou K., Mirchia K. et al. COVID-19 as a rare cause of facial nerve neuritis in a pediatric patient // Radiol Case Rep. 2021. Vol.16, N6. P. 1400-1404. doi: 10.1016/j.radcr.2021.03.063.
