CC BY
74
Редкие заболевания легких
DOI: 10.24412/2409-6636-2022-12834
Поражение органов дыхания при ревматоидном артрите
И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк
Поражение органов дыхания (ОД) является одним из частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита (РА). Легочная патология при РА обусловливает до 20% смертей, являясь 2-й по частоте причиной смерти у пациентов с РА после сердечно-сосудистых заболеваний. Плевропульмональные проявления РА крайне гете-рогенны и включают поражения паренхимы легких, плевры, верхних и нижних дыхательных путей, сосудов легких, ревматоидные узелки и др. Клиническая характеристика и прогноз больных РА с вовлечением дыхательной системы определяются типом и тяжестью поражения, которые могут варьировать от бессимптомного течения до тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности. Поражение ОД у 10-20% больных РА может предшествовать развитию других проявлений заболевания, таких как поражение суставов, что создает значительные дифференциально-диагностические трудности. У пациентов с РА требуется регулярный мониторинг активности как суставных, так и внесуставных проявлений заболевания. Возникновение одышки, снижение переносимости физической нагрузки, кашель, боль в груди, лихорадка, дисфония, дисфагия и одинофагия должны настораживать в отношении возможного поражения ОД. Клиническая настороженность в отношении поражения респираторной системы у больных РА и высокий риск его прогрессирующего течения определяют необходимость регулярного клинико-функционального мониторинга и проведения компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) для своевременной диагностики поражения легких. Оценка показателей легочной функции и проведение КТВР на сегодняшний день рассматриваются как самые информативные методы диагностики, мониторинга состояния пациентов с РА и оценки эффективности проводимой терапии. Ключевые слова: поражение органов дыхания при ревматоидном артрите, интерстициальное заболевание легких, бронхиолит, плеврит, ревматоидный узелок.
Введение
Поражение органов дыхания (ОД) является одним из самых частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита (РА), не зависящих от продолжительности системной болезни. За последнее 10-летие респираторная система стала основным направлением изучения с точки зрения патофизиологии и общего прогноза РА [1]. В большинстве случаев поражение ОД у больных РА является маркером тяжести болезни и связано с повышенной общей заболеваемостью и преждевременной смертностью [2, 3]. Пятилетняя смертность у пациентов с интерстициаль-ным поражением легких при РА более чем в 2 раза выше, чем у больных РА без поражения легких, - 39,0 и 18,2% соответственно [4]. Пора-
Кафедра клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России. Ирина Николаевна Трофименко - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой.
Борис Анатольевич Черняк - докт. мед. наук, профессор.
Контактная информация: Трофименко Ирина Николаевна, tin11@mail.ru
жение ОД обусловливает 10-20% смертей при РА и считается 2-й по частоте причиной смерти у пациентов с РА после сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6].
Плевропульмональные проявления РА крайне гетерогенны и включают различные варианты, такие как интерстициальные пневмонии, фиброз легких, ревматоидные узелки, организующаяся пневмония (ОП), легочный вас-кулит, бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит (ОБ) и фолликулярный бронхиолит, сухой или экссудативный плеврит. Кроме того, у больных РА описано развитие острого интерстициаль-ного пневмонита, хронической эозинофильной пневмонии, дыхательной недостаточности (ДН) на фоне снижения экскурсий грудной клетки при распространенном поражении костостернальных и костовертебральных сочленений [1, 7].
Распространенность различных вариантов поражения ОД при РА трудно оценить по ряду причин. Популяции пациентов крайне неоднородны, с разными стадиями заболевания и различными характеристиками условий обнаружения патологических изменений, таких как амбулаторный, стационарный этапы и аутопсийные исследования [8]. Кроме того, существует значи-
тельная вариабельность диагностической чувствительности методов - от функциональных легочных тестов до рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки. Наконец, субклинический характер заболевания у многих пациентов еще в большей степени усложняет эпидемиологическую оценку [9, 10].
Тяжесть легочных поражений, по мнению большинства исследователей, в значительной степени определяется иммунологической активностью и корреспондирует с высоким титром серологических маркеров - ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду (АЦЦП) [11, 12]. За последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что легкие и слизистая оболочка полости рта могут выступать в качестве зоны инициации аутоиммунитета, связанного с РА [13, 14]. Считается, что взаимодействие внешних факторов, например курения табака и имеющейся предрасположенности человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), связанной с гаплотипом HLA-DRB1, способствует аберрантному цитруллинированию белков и появлению аутоантител к цитруллини-рованным белкам [15]. Рядом авторов отмечено, что РА-ассоциированные антитела обнаруживаются в мокроте у пациентов с риском развития РА задолго до манифестации заболевания суставов [13]. Кроме того, между легкими и суставами у пациентов с РА описаны общие эпитопы антигенов в виде идентичных цитруллинированных пептидов [16].
Необходимо отметить, что поражения легких при РА развиваются гораздо чаще, чем это обнаруживается клиницистами. Так, в ряде исследований было выявлено нарушение легочной функции у 30-49% больных РА, при этом более чем у половины пациентов не имелось патологических изменений на рентгенограмме легких [17, 18]. Обструктивный тип нарушений был установлен не менее чем в половине случаев, рестриктивный и смешанный варианты - у 20-30% пациентов [19]. Также продемонстрировано, что признаки фиброза легких при выполнении рентгенографии органов грудной клетки очевидны только у 5% больных РА, тогда как КТВР позволяет обнаружить изменения в легких почти у половины таких больных. Вместе с тем только у 10% больных РА имеются респираторные жалобы [7].
Интерстициальное поражение легких
Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) рассматривается как одно из самых частых и тяжелых легочных поражений при РА, которое встречается у 10-52% больных [20-23]. Интер-
стициальное поражение - часто недооцениваемое осложнение РА, однако при проведении КТВР признаки ИЗЛ встречаются у многих бессимптомных пациентов с РА [24, 25]. Интерсти-циальное заболевание легких может предшествовать суставным симптомам или развиваться через много лет после постановки диагноза РА. Большинство респираторных проявлений возникают в первые 5 лет заболевания, хотя респираторные симптомы могут предшествовать возникновению суставных симптомов в 10-20% случаев [23].
В исследованиях по оценке вероятности развития ИЗЛ у больных РА было установлено, что риск развития ИЗЛ при РА в 9 раз выше в сравнении с общей популяцией, при этом риск смерти в 2-3 раза выше, чем при РА без интерстици-ального легочного поражения [12, 26]. При использовании у больных РА в качестве метода обследования КТВР количество пациентов с ИЗЛ достигает 19-67% [27, 28]. Однако при гистологическом исследовании легочной ткани у пациентов с РА признаки ИЗЛ были обнаружены в 80% случаев [29]. Необходимо отметить, что в подобных исследованиях, в которых диагноз ИЗЛ был поставлен на основании радиологических и/или гистологических данных, вероятно, переоценивается клинически значимое ИЗЛ, ассоциированное с РА (ИЗЛ-РА), поскольку в них включались все пациенты с РА независимо от легочных симптомов и у многих из них были нормальные параметры легочной функции [27-29].
Наиболее часто у больных РА интерстициаль-ный процесс представлен такими патогистологи-ческими и КТВР-паттернами, как обычная ин-терстициальная пневмония (ОИП) (до 65% случаев) и неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) (до 44% случаев), значительно реже - ОП (8% случаев) [23, 30]. Комбинированный легочный фиброз и эмфизема также выявляются при КТВР у больных РА. Характерна центрилобулярная или парасептальная эмфизема в сочетании с фиброзом нижних отделов легких [1].
Больные РА с ОИП относятся к группе повышенного риска прогрессирования заболевания и неблагоприятного прогноза, тогда как у большинства пациентов с преимущественными изменениями по типу "матового стекла" на КТВР отмечается положительная динамика на фоне терапии основного заболевания [7, 15]. Нередко при гистологическом исследовании легких описываются сочетанные варианты интерстициальных пневмоний у одного больного: ОИП, ОП, НСИП и другие варианты поражения - лимфоидная гиперплазия и ревматоидные узелки [30, 31].
Хотя РА чаще развивается у женщин, его легочные интерстициальные проявления преобладают у мужчин в возрасте 50-60 лет, особенно у курильщиков, соотношение мужчин и женщин 2 : 1 [32]. Среди других факторов риска легочных поражений при РА рассматриваются подкожные узелки, а также высокие титры РФ или АЦЦП, тогда как выраженность и активность суставного синдрома не всегда коррелируют с вероятностью вовлечения легких в патологический процесс [7, 33, 34].
Обычно ИЗЛ-РА развивается незаметно и протекает бессимптомно длительное время. Респираторные симптомы у больных РА неспецифичны и характеризуются непродуктивным кашлем и одышкой при физической нагрузке, которая при выраженном снижении легочной функции отмечается и в покое. В отдельных случаях одышка выражена настолько, что, являясь ведущей жалобой больного, может маскировать другие системные проявления заболевания [31]. Вместе с тем больные РА длительное время могут не замечать одышки ввиду значимого ограничения физического статуса, вызванного полиартритом [25, 35]. Другие респираторные симптомы -боли плеврального характера, кровохарканье, лихорадка - встречаются значительно реже [8].
При физикальном обследовании у пациентов с РА на ранних стадиях заболевания не выявляются признаки ИЗЛ, однако в последующем у большинства из них определяется двусторонняя крепитация в базальных отделах. У многих больных РА с паттерном ОИП (примерно у 75%) формируются "барабанные палочки", как у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) [31, 36]. Как упоминалось выше, респираторные симптомы у больных РА могут предшествовать суставным проявлениям заболевания и представлять существенные диагностические трудности [37]. В таких случаях для дифференциации легочной манифестации РА и идиопатиче-ских интерстициальных пневмоний (ИИП) рекомендуется определение АЦЦП (у всех пациентов с впервые выявленной ИИП), которые имеют высокий уровень чувствительности и специфичности для РА, особенно в сочетании с обнаружением РФ [38].
По течению выделяют быстропрогрессирую-щий и медленнопрогрессирующий варианты ин-терстициального поражения легких. При быст-ропрогрессирующем варианте скорость формирования "сотового" легкого у больных РА сопоставима с радиологической динамикой при ИЛФ, что проявляется тяжелой ДН и развитием легочной гипертензии (ЛГ) [24, 39]. При медлен-нопрогрессирующем течении поражения легких
ДН развивается постепенно, изменения в легких незначительны и представлены усилением ин-терстициального легочного рисунка преимущественно в базальных отделах [30].
Неспецифическая интерстициальная пневмония встречается примерно у 1/3 пациентов с РА и связана с большей продолжительностью суставных проявлений, меньшим риском прогрес-сирования заболевания и лучшим ответом на лечение в сравнении с ОИП [1, 8]. Выраженное сходство между ОИП на фоне РА и ИЛФ предполагает общие пути патогенеза и механизмы фиброза, открывая возможности для разработки терапевтических стратегий, которые могут улучшить клинические исходы обоих состояний [40]. В случае прогрессирующего фиброзирующего ИЗЛ, которое может встречаться у 52% больных РА, следует рассматривать назначение антифи-бротической терапии нинтеданибом [23, 41, 42]. Подобно ИЛФ, клиническое течение ИЗЛ у больных РА с паттерном ОИП существенно варьирует и может сопровождаться эпизодами обострений [31, 32, 43].
В целом, терапия легочных осложнений РА проводится в рамках основного заболевания и направлена на коррекцию иммуновоспалитель-ных и дыхательных расстройств. Выбор медикаментозной терапии у больных затрудняется разнообразием клинико-патоморфологических вариантов ИЗЛ-РА и отсутствием рандомизированных контролируемых исследований [15, 23]. Фактом, не вызывающим сомнений, является то, что при лечении ИЗЛ-РА не следует ориентироваться только на медикаментозную терапию, обеспечивающую эффективный контроль суставного синдрома [1]. Прогрессирующее ИЗЛ у больных РА может развиться и при отсутствии явлений синовита [30].
В связи с тем, что в большинстве случаев патологический процесс в легких протекает субкли-нически, рекомендуется динамическое наблюдение за больными [25]. Выжидательная тактика оправдана тем, что рано начатое агрессивное лечение может увеличить риск побочных эффектов. Стратегия лечения ИЗЛ-РА строится на оценке тяжести поражения легких и скорости прогрессирования заболевания [23, 44]. Глюко-кортикостероиды (ГКС), азатиоприн и микофе-нолата мофетил являются наиболее широко используемыми препаратами в терапии ИЗЛ-РА, ритуксимаб и ингибиторы фактора некроза опухоли а (ФНО-а) применяются в качестве альтернативы у пациентов с рефрактерным течением интерстициального поражения легких при РА [25]. Однако вопрос эффективности и безопасности такой биологической терапии остается от-
крытым [15, 23]. Имеются сообщения о более высокой частоте бронхолегочных инфекций и случаях фульминантного прогрессирования ИЗЛ у пациентов, получающих биологическую терапию [45, 46]. Вместе с тем в последние годы продемонстрировано, что эффективность и безопасность биологических препаратов существенно различаются. В частности, по данным систематического обзора, у 87,5% пациентов с ИЗЛ-РА на фоне терапии ингибиторами ФНО-a отмечалось прогрессирование ИЗЛ и смерть в 35% случаев. На основании проведенного анализа авторы указывают на высокий риск нежелательных явлений на фоне применения ингибиторов ФНО-a у пациентов с ИЗЛ-РА, тогда как ритук-симаб и абатацепт обсуждаются в качестве препаратов выбора при этой патологии [46].
Следует отметить, что высокие дозы ГКС можно рассматривать при воспалительных вариантах ИЗЛ-РА с острым или подострым течением (например, клеточный паттерн НСИП и ОП) [15]. При неэффективности проводимой им-муномодифицирующей терапии и прогрессирующем фиброзирующем ИЗЛ необходимо рассмотреть назначение нинтеданиба в дозе 150 мг 2 раза в сутки [7, 8, 42]. В исследовании INBUILD (Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases) было продемонстрировано замедление скорости снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) у пациентов с прогрессирующим фиброзирующим ИЗЛ, среди которых в когорте с аутоиммунными ИЗЛ более 50% составляли пациенты с ИЗЛ-РА. Разница ФЖЕЛ между группами составила 104 мл/год в пользу нинтеданиба (95% доверительный интервал (ДИ) 21,1-186,9) [47].
Адъювантная терапия ИЗЛ-РА включает отказ от курения, легочную реабилитацию, кислородную поддержку и вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции [1, 7, 15]. При отсутствии активности РА у пациентов с поражением легких, которые не отвечают на терапию, следует рассмотреть возможность трансплантации легких, показанием к которой являются соответствующие критерии, принятые для ИЛФ [48, 49].
Поражение плевры
Поражение плевры является распространенным вариантом при РА, который чаще встречается у мужчин и может сопутствовать другим вариантам поражения ОД [1, 8]. Плевральные аномалии, связанные с РА, включают плеврит (имеет наибольшую распространенность), плевральный узелок, пневмоторакс и фиброторакс.
Раньше заболевание плевры являлось наиболее частой формой поражения легких при РА, но
за последние десятилетия оно стало менее распространенным, вероятно, из-за ранней диагностики РА и более агрессивного лечения [50]. Вместе с тем по результатам аутопсии выявляется примерно 70% случаев плеврального выпота, однако большинство из них характеризуются односторонним поражением и крайне скудными клиническими проявлениями при жизни пациентов [1, 8, 51]. Так, только у 20% пациентов с РА присутствуют признаки плеврита, тогда как выраженная клиническая картина встречается не более чем у 5% больных РА [52].
Высказано предположение о множестве механизмов плеврального выпота при РА. К ним относятся высокое содержание белка в плевральном выпоте и блокада лимфооттока в воспаленной париетальной плевре, некроз субплевральных ревматоидных узелков и местная продукция цитокинов и иммунных комплексов, приводящая к повреждению эндотелия и усилению проницаемости капилляров [40, 49, 52].
Поражение плевры чаще всего встречается у пациентов с длительно протекающим РА, но может и предшествовать проявлению РА [8]. Так, в 2 сериях наблюдений, включающих 29 больных, только в 2 случаях появление плеврального выпота предшествовало развитию РА. У 6 пациентов плевральный выпот образовался одновременно с РА, а у 21 больного плеврит сформировался на фоне РА, при этом средний срок между возникновением суставного синдрома и образованием плеврального выпота составил приблизительно 10 лет [52, 53].
Клинические проявления плеврита у больных РА вариабельны. В случаях фибринозного (сухого) плеврита симптоматика, как правило, отсутствует, в связи с чем он часто обнаруживается только рентгенологически или на аутопсии. Из симптомов или признаков ревматоидного плеврита наиболее распространенными являются боль в груди и лихорадка. Пациентов со значительным плевральным выпотом беспокоит одышка [37]. Физикальное обследование не всегда позволяет обнаружить патологические изменения, или могут определяться притупление перкуторного звука над зоной выпота, ослабленное дыхание при аускультации, шум трения плевры. Одышка, не соответствующая объему выпота, скорее всего, указывает на лежащую в ее основе патологию легких или сердца [54].
Течение плеврита может быть транзиторным, рецидивирующим или хроническим. При наличии плеврального выпота у пациента с РА необходимо проведение диагностического обследования, при этом торакоцентез под контролем ульт-
развукового исследования является тестом первой линии [49]. Плевральные выпоты при РА экссудативные, без запаха. Плевральная жидкость часто мутная, с высоким содержанием лак-татдегидрогеназы (>700 ЕД/л), низким содержанием глюкозы (<50 мг/дл или 2,8 ммоль/л) и низким рН (<7,3). При первом обследовании у больного может не наблюдаться снижения содержания глюкозы в плевральной жидкости, но при повторных анализах отмечается прогрессирующее снижение ее уровня, что связывают с нарушением активного транспорта глюкозы через плевру в экссудат. Низкое содержание глюкозы является основной характеристикой ревматоидного плеврального выпота [54]. Присутствие РФ в плевральной жидкости, как правило, коррелирует с уровнем РФ в сыворотке крови. В клеточном составе обнаруживаются макрофаги и мезо-телий [52, 54].
Если клинический анамнез и результаты то-ракоцентеза не позволяют верифицировать диагноз, может потребоваться торакоскопия или ви-деоассистированная торакоскопическая биопсия плевры, особенно если есть подозрения на злокачественное новообразование или инфекционный характер поражения [49]. В случаях ревматоидного плеврита макроскопически обнаруживается характерная "зернистая" поверхность плевральных листков, а гистологическое исследование позволяет исключить альтернативные диагнозы [52].
Исследование плевральной жидкости, а также торакоскопия с биопсией плевры позволяют исключить другие причины плеврита, осуществить бактериологическое исследование в случаях присоединения инфекции. Плевральный выпот, связанный с РА, имеет много общих биохимических и макроскопических характеристик с эмпиемой плевры, и перед началом лечения предполагаемой эмпиемы необходимо изучить клинический анамнез наряду с данными соответствующих микробиологических исследований [8, 52]. Риск развития эмпиемы при РА точно не известен, но он определенно выше при им-муносупрессивной терапии [49]. Необходимо помнить о том, что пациенты, получающие ингибиторы ФНО-а, подвержены риску микобакте-риальной инфекции, что требует дообследования для исключения микобактериоза [52].
Большинство выпотов, связанных с РА, разрешаются спонтанно или после начала специфического лечения РА [51]. Неосложненный плеврит при РА, как правило, хорошо отвечает на терапию ГКС и даже имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению. Так, у многих пациентов ревматоидный выпот проходит самостоя-
тельно, при этом более чем в 2/3 случаев он купируется в течение 4 мес после постановки диагноза [50]. Использование химического плевродеза и декортикации может рассматриваться при рефрактерных плевральных выпотах [8].
Поражение дыхательных путей
Поражение дыхательных путей обнаруживается у 39-60% пациентов с РА при обследовании с помощью КТВР [55, 56]. В патологический процесс могут вовлекаться как верхние, так и нижние дыхательные пути. Заболевания верхних дыхательных путей чаще встречаются у женщин и у пациентов с длительно протекающим РА [1, 8]. Наиболее распространенной формой поражения верхних дыхательных путей является артрит перстнечерпаловидного сустава, обнаруживаемый у 9 из 15 пациентов с РА при КТВР шеи и только у 2 из 15 больных при ларингоскопии, что позволяет предположить, что клинически значимое поражение встречается редко [50]. Пер-стнечерпаловидные суставы участвуют в смыкании и раскрытии голосовых связок. Усиление синовита при поражении перстнечерпаловидно-го сустава может ухудшить его подвижность, а при хроническом течении эрозия хряща может привести к анкилозу или вывиху с формированием неподвижности голосовых связок и обструкцией гортани [57]. Клинический спектр варьирует от легкой дисфагии, одинофагии, одышки при физической нагрузке до внезапного стеноза голосовых связок, стридора и острой ДН, требующей немедленного хирургического лечения [37, 50]. Реже причиной стридора являются ревматоидные узелки на голосовых связках или васкулит с вовлечением возвратного гортанного или блуждающего нерва, что может вызвать обструкцию из-за паралича голосовых связок [58]. Диагностика основывается на анализе кривой поток-объем, данных КТВР с контрастным усилением и ларингоскопии [8]. Лечение артрита перстнечерпаловидного сустава проводится в рамках терапии основного заболевания, при выраженном поражении рассматривается хирургическое вмешательство с мобилизацией перстне-черпаловидных суставов [58].
Среди заболеваний нижних дыхательных путей, связанных с РА, рассматриваются бронхо-эктазы и бронхиолиты [1, 59]. В исследованиях с проведением КТВР легких была продемонстрирована высокая распространенность субклинических бронхоэктазов у пациентов с впервые установленным диагнозом РА, что также может указывать на первичное поражение легких при РА [34]. При проведении КТВР легких у 84 больных РА со средней продолжительностью заболе-
вания 12 лет бронхоэктазы были обнаружены в 30% случаев [60]. Однако предполагаемая распространенность клинически значимых бронхо-эктазов при РА составляет 2-3% [37]. Было обнаружено, что высокая активность заболевания и серопозитивность, а также курение табака и рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей могут быть связаны с формированием бронхоэктазов при РА [61].
По клинической картине у большинства больных РА отмечается легкое течение бронхоэкта-зов [50]. Однако наличие бронхоэктазов характеризуется неблагоприятным прогностическим фоном с точки зрения инфекционных осложнений, особенно при лечении противоревматическими препаратами [37]. Показано, что у этой категории пациентов уровень смертности в 7,3 раза выше, чем в общей популяции, в 5 раз выше, чем у пациентов с РА без бронхоэктазов, и в 2,4 раза выше, чем у пациентов с бронхоэктаза-ми без РА [62]. В случае выраженных клинических проявлений бронхоэктазов лечение не отличается от ведения пациентов с бронхоэктазами другого происхождения и включает санацион-ные мероприятия, применение мукоактивных и бронхолитических препаратов, а также антимикробную терапию [8]. Необходимо отметить, что клинически значимые бронхоэктазы у больных РА могут служить причиной ограничения использования ингибиторов ФНО-а [1].
Нередко у больных РА в патологический процесс вовлекаются малые дыхательные пути с формированием облитерации бронхиол и развитием бронхиолита, который сопровождается тяжелыми прогрессирующими обструктивными нарушениями функции легких независимо от продолжительности и активности заболевания [63]. Среди всех системных ревматических заболеваний именно при РА фолликулярный брон-хиолит и ОБ (констриктивный) встречаются наиболее часто [8].
Фолликулярный бронхиолит может проявляться одышкой при физической нагрузке, непродуктивным кашлем и хрипами. Основой диагностики является проведение КТВР, которая позволяет обнаруживать характерные изменения до появления клинических симптомов. Фолликулярный бронхиолит патологически определяется как лимфоидная гиперплазия с центрами реактивных зародышевых клеток в стенках бронхиол с характерным определением центри-лобулярных и перибронхиальных узелков размером менее 3 мм с ветвящимися структурами, соответствующими расширению бронхов и утолщению стенок при КТВР [1, 49, 64, 65]. Оптимальное лечение фолликулярного бронхиолита
при РА не установлено, терапия направлена на основное заболевание [8].
В отличие от других ревматоидных легочных проявлений ОБ обычно имеет тяжелую клиническую картину и неблагоприятный прогноз и чаще встречается у женщин. Так, в исследовании, включавшем 41 больного РА с признаками ОБ, женщины составляли 93% [66]. Клинически ОБ может проявляться кашлем, бронхореей и быст-ропрогрессирующей одышкой без системных симптомов [49]. Для бронхиолита характерна прогрессирующая ДН, обусловленная тяжелыми, прогрессирующими и необратимыми об-структивными нарушениями, как правило, с сохранными параметрами диффузионной способности легких [1, 8].
По данным гистологических исследований, в основе концентрической фибротической облитерации просвета бронхиол лежит воспалительная инфильтрация, локализующаяся в терминальных и респираторных отделах дыхательных путей, которая приводит к концентрическому сужению мембранных и респираторных бронхиол, вызванному перибронхиолярным воспалением и фиброзом без признаков лимфоидной гиперплазии [50]. Экспираторная КТВР позволяет выявить неравномерность вентиляции с участками повышенной воздушности легочной ткани (мозаичный паттерн), обеднение легочного рисунка, утолщение бронхиальной стенки и центрилобу-лярные узелки [66].
Первым шагом в терапии ОБ у больных РА является прекращение приема потенциально причастных лекарственных препаратов, таких как пеницилламин, препараты золота, сульфа-салазин [8]. Ответ на иммуносупрессивную терапию обычно плохой [65]. Тем не менее рассматривается применение высоких доз ГКС (40-60 мг/сут, до 100 мг/сут) [66]. Роль иммуно-супрессивной терапии циклофосфамидом, мето-трексатом или ингибиторами ФНО-а, а также макролидами в лечении ОБ при РА не установлена, использование этих препаратов обычно диктуется известным неблагоприятным прогнозом, отсутствием ответа на терапию ГКС и тяжестью заболевания легких. При прогрессирова-нии ДН у больных РА с ОБ рассматривается трансплантация легких [8, 65].
Другие формы поражения дыхательной системы
Особой формой поражения легких у больных РА являются ревматоидные или некробиотиче-ские узлы (узелки). Ревматоидные легочные узелки (РЛУ) встречаются примерно у 1/3 пациентов с РА. В большинстве случаев они бессимп-
Аксиальные КТВР-срезы пациента с РА. Двусторонние РЛУ (указаны стрелками) [75].
томны и могут разрешаться спонтанно [8]. Как и другие поражения легких, РЛУ могут предшествовать РА, но чаще формируются у пациентов с установленным тяжелым РА и нередко сочетаются с подкожными узелками [1, 8, 67].
Подкожные узелки являются наиболее распространенной формой ревматоидного узелка и чаще всего обнаруживаются в точках давления или в местах повторной травмы, таких как локтевой отросток и другие области разгибателей (например, на кистях и пальцах), но встречаются и в других областях [68].
При патоморфологическом исследовании РЛУ выявляется центральный фибриноидный некроз с мононуклеарными клетками и васкули-том [8, 69]. Иммунопатологические характеристики РЛУ отличаются от характеристик подкожных узелков наличием В-лимфоцитов, экс-прессирующих СБ20 по периферии, что может определять терапевтические подходы [70].
Некробиотические узлы чаще выявляются у мужчин с высоким титром РФ, АЦЦП, с анамнезом курения табака, а также во время активной суставной фазы заболевания [15]. Ряд авторов сообщают о более высокой частоте РЛУ у больных с развернутыми стадиями болезни [1, 8]. В то же время, по данным других авторов, расположение узлов в паренхиме легких достоверно чаще выявляется на ранней стадии РА (в 15% случаев), чем у больных с длительно протекающим заболеванием (7,7%) [71]. В редких случаях узелки в легких возникают еще до развития РА [72]. В течение длительного времени РЛУ могут существовать бессимптомно, без динамических изменений и в типичных случаях не требуют проведения диагностической биопсии или специальной терапии [72]. Если узлы в легких кальцинируются, это может указывать на ассоциацию с синдромом Каплана, его также называют ревматоидным пневмокониозом [73]. Синдром Каплана был впервые описан у рабочих угольных шахт, страдающих РА. Этот синдром характеризуется особенно быстрым образованием РЛУ, часто локализующихся в верхних долях легких. Впоследствии на их месте могут образо-
вываться полости [1, 72]. У больных РА, длительно вдыхающих другие неорганические пыли (силикаты, асбест и др.), также может развиваться синдром Каплана. Обычно поражение легких в рамках синдрома Каплана совпадает с началом РА, но данные литературы указывают на наличие случаев, когда РА опережал поражение легких на 6-10 лет [74].
Ревматоидные легочные узелки, как правило, не сочетаются с другими проявлениями легочной патологии. Единичные или множественные узелки могут образовываться в паренхиме легких или плевре. Размеры узелков варьируют от 0,5 мм до 7 см, форма их обычно круглая, с ровными четкими контурами [71, 72]. Наиболее типичное расположение - субплевральное, нередко в верхних отделах (рисунок). Ревматоидные легочные узелки имеют тенденцию к образованию полостей, потенциально открытых для проникновения бактериальной или грибковой флоры. Кроме того, при возникновении деструкции возможно кровохарканье, а в случаях субплеврального расположения РЛУ имеется риск пневмоторакса [8, 15].
Компьютерная томография высокого разрешения позволяет уточнить характер внутригруд-ных образований и с высокой вероятностью дифференцировать их с узловыми образованиями другой этиологии, в частности с туберкулезом и периферическим раком легких [67]. Позитрон-но-эмиссионная томография может использоваться для оценки узлов диаметром >8 мм, при этом РЛУ демонстрируют незначительное поглощение радиофармпрепарата или его отсутствие, хотя при наличии активного воспаления может наблюдаться повышенное поглощение [1].
Данные литературы по влиянию на РЛУ мето-трексата, азатиоприна, лефлуномида, этанер-цепта неоднозначны [8]. Представлены отдельные наблюдения по уменьшению размеров РЛУ на фоне терапии ритуксимабом [70, 76], что можно объяснить описанными выше гистопатологи-ческими характеристиками РЛУ.
Легочная гипертензия крайне редко встречается при РА. При анализе структуры пациентов французского регистра больных ЛГ доля пациентов с РА составила 0,35% (95% ДИ 0,23-0,54), среди них преобладали женщины (70%), средний возраст на момент постановки диагноза ЛГ составлял 52 ± 17 лет. В большинстве случаев диагноз РА предшествовал на 6 лет диагностике ЛГ [77].
При РА возможны различные варианты ЛГ. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) может быть связана с васкулитом в рамках РА, сопровождающегося признаками системного вас-
кулита [8]. Клинические проявления и прогноз сопоставимы с таковыми при идиопатической ЛАГ. Еще один вариант ЛГ - вследствие хронической гипоксемии - может развиваться у пациентов с тяжелым ИЗЛ. Диастолическая дисфункция также наблюдается у пациентов с РА и может объяснять некоторые случаи повышенного давления в легочной артерии [8, 78]. В одном из исследований среди 35 пациентов с РА признаки диастолической дисфункции были обнаружены у 12 больных (34%) при отсутствии других признаков сердечной недостаточности [78]. Таким образом, окончательный диагноз ЛГ требует подтверждения и определения характеристик с помощью катетеризации правых отделов сердца. Пациентам с манифестной ЛГ рекомендуется применение препаратов, показанных для лечения ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани [1].
Заключение
Поражение ОД является частым внесустав-ным проявлением РА, оказывающим существенное влияние на заболеваемость и прогноз больных. Ревматоидный артрит непосредственно поражает все анатомические отделы грудной клетки, включая паренхиму легких, верхние и нижние дыхательные пути, плевру и, реже, сосуды. У многих пациентов имеет место бессимптомное или субклиническое поражение ОД. Вместе с тем раннее выявление поражения респираторной системы в рамках РА может иметь определяющее значение в случаях прогрессирующего и потенциально жизнеугрожающего течения заболевания.
Оптимальные стратегии скрининга, диагностики и лечения легочных заболеваний при РА остаются не установленными, что находится в центре внимания продолжающихся исследований. Пациенты с РА должны регулярно обследоваться для клинической оценки и мониторинга активности как суставных, так и внесуставных проявлений заболевания. Такие симптомы, как одышка, снижение переносимости физической нагрузки, кашель, боль в груди, лихорадка, охриплость голоса, дисфагия и одинофагия, должны настораживать в отношении возможного поражения дыхательной системы. Целенаправленный физикальный осмотр может позволить выявить патологические аускультативные шумы даже у изначально бессимптомных пациентов. На основании клинического подозрения на плевропульмональное заболевание, связанное с РА, используются дополнительные исследования, прежде всего КТВР и оценка легочной функции. Особенно это касается серопозитив-
ных пациентов мужского пола, пожилого возраста и с анамнезом курения табака.
Эффективная лечебно-диагностическая тактика и должная клиническая настороженность в отношении поражения ОД у больных РА позволят в значительной степени оптимизировать диагностику, терапию и последующую реабилитацию больных РА. Патологию ОД у больных РА следует рассматривать как важную мишень для терапевтического воздействия.
Конфликт интересов. Конфликт интересов авторами не заявлен.
Список литературы
1. Shaw M, Collins BF, Ho LA, Raghu G. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. European Respiratory Review 2015 Mar;24(135):1-16.
2. Conforti A, Di Cola I, Pavlych V, Ruscitti P, Berardicurti O, Ursini F, Giacomelli R, Cipriani P. Beyond the joints, the extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Autoim-munity Reviews 2021 Feb;20(2):102735.
3. Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, Doran MF, Turesson C, O'Fallon WM, Matteson EL. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis & Rheumatism 2003 Jan;48(1):54-8.
4. Hyldgaard C, Hilberg O, Pedersen AB, Ulrichsen SP, Lokke A, Bendstrup E, Ellingsen T. A population-based cohort study of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: co-morbidity and mortality. Annals of Rheumatic Diseases 2017 Oct;76(10):1700-6.
5. Urisman A, Jones KD. Pulmonary pathology in connective tissue disease. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2014 Apr;35(2):201-12.
6. Pinheiro FA, Souza DC, Sato EI. A study of multiple causes of death in rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 2015 Dec;42(12):2221-8.
7. Jee AS, Sheehy R, Hopkins P, Corte TJ, Grainge C, Troy LK, Symons K, Spencer LM, Reynolds PN, Chapman S, de Boer S, Reddy T, Holland AE, Chambers DC, Glaspole IN, Jo HE, Bleasel JF, Wrobel JP, Dowman L, Parker MJS, Wilsher ML, Goh NSL, Moodley Y, Keir GJ. Diagnosis and management of connective tissue disease-associated interstitial lung disease in Australia and New Zealand: a position statement from the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirology (Carlton, Vic.) 2021 Jan;26(1):23-51.
8. Lake FR. Overview of pleuropulmonary diseases associated with rheumatoid arthritis. Available from: https://www. uptodate.com/contents/overview-of-pleuropulmonary-diseases-associated-with-rheumatoid-arthritis Accessed 2022 Sep 26.
9. Lucchino B, Di Paolo M, Gioia C, Vomero M, Diacinti D, Mol-lica C, Alessandri C, Diacinti D, Palange P, Di Franco M. Identification of subclinical lung involvement in ACPA-pos-itive subjects through functional assessment and serum bio-markers. International Journal of Molecular Sciences 2020 Jul;21(14):5162.
10. Robles-Pérez A, Luburich P, Bolivar S, Dorca J, Nolla JM, Molina-Molina M, Narváez J. A prospective study of lung disease in a cohort of early rheumatoid arthritis patients. Scientific Reports 2020 Sep;10(1):15640.
11. Насонов Е.Л., Гордеев А.В., Галушко Е.А. Ревматические заболевания и мультиморбидность. Терапевтический архив 2015;87(5):4-9.
12. Gonzalez-Lopez L, Rocha-Muñoz AD, Ponce-Guarner-os M, Flores-Chavez A, Salazar-Paramo M, Nava A, Cardona-Muñoz EG, Fajardo-Robledo NS, Zavaleta-Muñiz SA, Garcia-Cobian T, Gamez-Nava JI. Anti-cyclic citrullinated
peptide (anti-CCP) and anti-mutated citrullinated vimen-tin (anti-MCV) relation with extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Journal of Immunology Research 2014;2014:536050.
13. Mikuls TR, Payne JB, Deane KD, Thiele GM. Autoimmunity of the lung and oral mucosa in a multisystem inflammatory disease: the spark that lights the fire in rheumatoid arthritis? Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 Jan;137(1):28-34.
14. Chatzidionisyou A, Catrina AI. The lung in rheumatoid arthritis, cause or consequence? Current Opinion in Rheumatology 2016 Jan;28(1):76-82.
15. Laria A, Lurati AM, Zizzo G, Zaccara E, Mazzocchi D, Re KA, Marrazza M, Faggioli P, Mazzone A. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a practical review. Frontiers in Medicine 2022 May;9:837133.
16. Ytterberg AJ, Joshua V, Reynisdottir G, Tarasova NK, Rut-ishauser D, Ossipova E, Haj Hensvold A, Eklund A, Sköld CM, Grunewald J, Malmström V, Jakobsson PJ, Rönnelid J, Padyukov L, Zubarev RA, Klareskog L, Catrina AI. Shared immunological targets in the lungs and joints of patients with rheumatoid arthritis: identification and validation. Annals of Rheumatic Diseases 2015;74(9):1772-7.
17. Park JH, Kim DS, Park IN, Jang SJ, Kitaichi M, Nicholson AG, Colby TV. Prognosis of fibrotic interstitial pneumonia: idiopathic versus collagen vascular disease-related subtypes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007 Apr;175(7):705-11.
18. Kawassaki AM, Pereira DA, Kay FU, Laurindo IM, Carval-ho CR, Kairalla RA. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis: evaluation by radiography and spirometry. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2015 Jul-Aug;41(4):331-42.
19. Zohal MA, Yazdi Z, Ghaemi AR, Abbasi M. Small airways involvement in patients with rheumatoid arthritis. Global Journal of Health Science 2012 Dec;5(2):166-70.
20. Duarte AC, Porter JC, Leandro MJ. The lung in a cohort of rheumatoid arthritis patients - an overview of different types of involvement and treatment. Rheumatology (Oxford, England) 2019 Nov;58(11):2031-8.
21. Olson AL, Swigris JJ, Sprunger DB, Fischer A, Fernandez-Perez ER, Solomon J, Murphy J, Cohen M, Raghu G, Brown KK. Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease-associated mortality. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011 Feb;183(3):372-8.
22. Doyle TJ, Lee JS, Dellaripa PF, Lederer JA, Matteson EL, Fischer A, Ascherman DP, Glassberg MK, Ryu JH, Danoff SK, Brown KK, Collard HR, Rosas IO. A roadmap to promote clinical and translational research in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Chest 2014 Mar;145(3):454-63.
23. Kadura S, Raghu G. Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease: manifestations and current concepts in pathogene-sis and management. European Respiratory Reviews 2021 Jun;30(160):210011.
24. Zamora-Legoff JA, Krause ML, Crowson CS, Ryu JH, Matte-son EL. Progressive decline of lung function in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.) 2017;69(3):542-9.
25. Bendstrup E, Möller J, Kronborg-White S, Prior TS, Hyld-gaard C. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis remains a challenge for clinicians. Journal of Clinical Medicine 2019 Nov;8(12):2038.
26. Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF, Achenbach SJ, Crowson CS, Ryu JH, Vassallo R, Gabriel SE, Matteson EL. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis and Rheumatism 2010 Jun;62(6):1583-91.
27. Bilgici A, Ulusoy H, Kuru O, Celenk C, Unsal M, Danaci M. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatology International 2005 Aug;25(6):429-35.
28. Fragoulis GE, Nikiphorou E, Larsen J, Korsten P, Conway R. Methotrexate-associated pneumonitis and rheumatoid arthri-
tis-interstitial lung disease: current concepts for the diagnosis and treatment. Frontiers in Medicine (Lausanne) 2019 Oct;6:238.
29. Cervantes-Perez P, Toro-Perez AH, Rodriguez-Jurado P. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. JAMA 1980 May;243(17):1715-9.
30. Wu EK, Ambrosini RD, Kottmann RM, Ritchlin CT, Schwarz EM, Rahimi H. Reinterpreting evidence of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease to understand etiology. Current Rheumatology Reviews 2019;15(4):277-89.
31. Spagnolo P, Lee JS, Sverzellati N, Rossi G, Cottin V. The lung in rheumatoid arthritis: focus on interstitial lung disease. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.) 2018 Oct;70(10):1544-54.
32. Matson S, Lee J, Eickelberg O. Two sides of the same coin? A review of the similarities and differences between idiopathic pulmonary fibrosis and rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. The European Respiratory Journal 2021 May;57(5):2002533.
33. Kelly CA, Saravanan V, Nisar M, Arthanari S, Woodhead FA, Price-Forbes AN, Dawson J, Sathi N, Ahmad Y, Koduri G, Young A; British Rheumatoid Interstitial Lung (BRILL) Network. Rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease: associations, prognostic factors and physiological and radiological characteristics - a large multicentre UK study. Rheumatology (Oxford, England) 2014 Sep;53(9):1676-82.
34. Wilsher M, Voight L, Milne D, Teh M, Good N, Kolbe J, Williams M, Pui K, Merriman T, Sidhu K, Dalbeth N. Prevalence of airway and parenchymal abnormalities in newly diagnosed rheumatoid arthritis. Respiratory Medicine 2012 0ct;106(10):1441-6.
35. Paschalaki KE, Jacob J, Wells AU. Monitoring of lung involvement in rheumatologic disease. Respiration 2016;91(2):89-98.
36. Rajasekaran BA, Shovlin D, Lord P, Kelly CA. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with cryptogenic fibrosing alveolitis. Rheumatology (Oxford, England) 2001 Sep;40(9):1022-5.
37. Alunno A, Gerli R, Giacomelli R, Carubbi F. Clinical, epidemi-ological, and histopathological features of respiratory involvement in rheumatoid arthritis. BioMed Research International 2017;2017:7915340.
38. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, Richeldi L, Ryerson CJ, Lederer DJ, Behr J, Cottin V, Danoff SK, Morell F, Flaherty KR, Wells A, Martinez FJ, Azuma A, Bice TJ, Bouros D, Brown KK, Collard HR, Duggal A, Galvin L, Inoue Y, Jenkins RG, Johkoh T, Kazerooni EA, Kitaichi M, Knight SL, Mansour G, Nicholson AG, Pipavath SNJ, Buendia-Roldan I, Selman M, Travis WD, Walsh S, Wilson KC; American Thoracic Society; European Respiratory Society; Japanese Respiratory Society; Latin American Thoracic Society. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ ALAT clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018 Sep;198(5):e44-68.
39. Yamakawa H, Sato S, Nishizawa T, Kawabe R, Oba T, Kato A, Horikoshi M, Akasaka K, Amano M, Sasaki H, Kuwano K, Matsushima H. Impact of radiological honeycombing in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. BMC Pulmonary Medicine 2020 Jan;20(1):25.
40. Wang D, Zhang J, Lau J, Wang S, Taneja V, Matteson EL, Vassallo R. Mechanisms of lung disease development in rheumatoid arthritis. Nature Reviews. Rheumatology 2019 Oct;15(10):581-96.
41. Hyldgaard C, Ellingsen T, Hilberg O, Bendstrup E. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: clinical characteristics and predictors of mortality. Respiration 2019;98(5):455-60.
42. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A, Walsh SLF, Inoue Y, Richeldi L, Kolb M, Tetzlaff K, Stowasser S, Coeck C, Clerisme-Beaty E, Rosenstock B, Quaresma M, Haeufel T, Goeldner RG, Schlenker-Herceg R, Brown KK; INBUILD Trial Investigators. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial
lung diseases. The New England Journal of Medicine 2019 Oct;381(18):1718-27.
43. Nurmi HM, Purokivi MK, Karkkainen MS, Kettunen HP, Selander TA, Kaarteenaho RL. Variable course of disease of rheumatoid arthritis-associated usual interstitial pneumonia compared to other subtypes. BMC Pulmonary Medicine 2016 Jul;16(1):107.
44. Yamakawa H, Ogura T, Kameda H, Kishaba T, Iwasawa T, Takemura T, Kuwano K. Decision-making strategy for the treatment of Rheumatoid Arthritis-associated Interstitial Lung Disease (RA-ILD). Journal of Clinical Medicine 2021 Aug;10(17):3806.
45. Zamora-Legoff JA, Krause ML, Crowson CS, Ryu JH, Matte-son EL. Risk of serious infection in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Clinical Rheumatology 2016 0ct;35(10):2585-9.
46. Huang Y, Lin W, Chen Z, Wang Y, Huang Y, Tu S. Effect of tumor necrosis factor inhibitors on interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: angel or demon? Drug Design, Development and Therapy 2019 Jul;13:2111-25.
47. Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, Inoue Y, Devaraj A, Richeldi L, Moua T, Crestani B, Wuyts WA, Stowasser S, Quaresma M, Goeldner RG, Schlenker-Herceg R, Kolb M; INBUILD trial investigators. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. The Lancet. Respiratory Medicine 2020 May;8(5):453-60.
48. Российское трансплантологическое общество. Клинические рекомендации. Трансплантация легких, трансплантация комплекса сердце-легкие, наличие трансплантированного легкого, наличие трансплантированного комплекса сердце-легкие, отмирание и отторжение трансплантата легких, отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Z94.2, Z94.3, T86.3, T86.8. Возрастная группа: взрослые, дети. М., 2020. 113 c.
49. Azam AT, Odeyinka O, Alhashimi R, Thoota S, Ashok T, Paly-am V, Sange I. Rheumatoid arthritis and associated lung diseases: a comprehensive review. Cureus 2022 Feb;14(2):e22367.
50. Ha YJ, Lee YJ, Kang EH. Lung involvements in rheumatic diseases: update on the epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Biomed Research International 2018 May;2018:6930297.
51. Yao X, Abd Hamid M, Sundaralingam A, Evans A, Karthikap-pallil R, Dong T, Rahman NM, Kanellakis NI. Clinical perspective and practices on pleural effusions in chronic systemic inflammatory diseases. Breathe (Sheffield, England) 2020 Dec;16(4):200203.
52. Corcoran JP, Ahmad M, Mukherjee R, Redmond KC. Pleu-ro-pulmonary complications of rheumatoid arthritis. Respiratory Care 2014 Apr;59(4):e55-9.
53. Rueth N, Andrade R, Groth S, D'Cunha J, Maddaus M. Pleu-ropulmonary complications of rheumatoid arthritis: a thoracic surgeon's challenge. The Annals in Thoracic Surgery 2009 Sep;88(3):e20-1.
54. Balbir-Gurman A, Yigla M, Nahir AM, Braun-Moscovici Y. Rheumatoid pleural effusion. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2006 Jun;35(6):368-78.
55. Metafratzi ZM, Georgiadis AN, Ioannidou CV, Alamanos Y, Vassiliou MP, Zikou AK, Raptis G, Drosos AA, Efremid-is SC. Pulmonary involvement in patients with early rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Rheumatology 2007 Sep-Oct;36(5):338-44.
56. Cortet B, Flipo RM, Rémy-Jardin M, Coquerelle P, Duques-noy B, Remy J, Delcambre B. Use of high resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Annals of Rheumatic Diseases 1995 0ct;54(10):815-9.
57. Greco A, Fusconi M, Macri GF, Marinelli C, Polettini E, Benin-casa AT, de Vincentiis M. Cricoarytenoid joint involvement in rheumatoid arthritis: radiologic evaluation. American Journal of Otolaryngology 2012 Nov-Dec;33(6):753-5.
58. Pradhan P, Bhardwaj A, Venkatachalam VP. Bilateral cricoar-ytenoid arthritis: a cause of recurrent upper airway obstruction in rheumatoid arthritis. The Malaysian Journal of Medical Sciences 2016 May;23(3):89-91.
59. Wilczynska MM, Condliffe AM, McKeon DJ. Coexistence of bronchiectasis and rheumatoid arthritis: revisited. Respiratory Care 2013 Apr;58(4):694-701.
60. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, Mauri F, Delcambre B. Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994 Nov;193(2):375-82.
61. Perry E, Eggleton P, De Soyza A, Hutchinson D, Kelly C. Increased disease activity, severity and autoantibody positivity in rheumatoid arthritis patients with co-existent bronchi-ectasis. International Journal of Rheumatic Diseases 2017 Dec;20(12):2003-11.
62. Swinson DR, Symmons D, Suresh U, Jones M, Booth J. Decreased survival in patients with co-existent rheumatoid arthritis and bronchiectasis. The British Journal of Rheumatology 1997 Jun;36(6):689-91.
63. Singh R, Krishnamurthy P, Deepak D, Sharma B, Pras-ad A. Small airway disease and its predictors in patients with rheumatoid arthritis. Respiratory Investigation 2022 May;60(3):379-84.
64. Tansey D, Wells AU, Colby TV, Ip S, Nikolakoupolou A, Du Bois RM, Hansell DM, Nicholson AG. Variations in histo-logical patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis. Histopa-thology 2004 Jun;44(6):585-96.
65. Devouassoux G, Cottin V, Lioté H, Marchand E, Frachon I, Schuller A, Béjui-Thivolet F, Cordier JF; Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies "Orphelines" Pulmonaires (GERM"O"P). Characterisation of severe obliterative bron-chiolitis in rheumatoid arthritis. The European Respiratory Journal 2009 May;33(5):1053-61.
66. Lin E, Limper AH, Moua T. Obliterative bronchiolitis associated with rheumatoid arthritis: analysis of a single-center case series. BMC Pulmonary Medicine 2018 Jun;18(1):105.
67. Koslow M, Young JR, Yi ES, Baqir M, Decker PA, Johnson GB, Ryu JH. Rheumatoid pulmonary nodules: clinical and imaging features compared with malignancy. European Radiology 2019 Apr;29(4):1684-92.
68. García-Patos V. Rheumatoid nodule. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2007 Jun;26(2):100-7.
69. Chaudhry AA, Gul M, Chaudhry AA, Moore W. Case 238: spontaneous pneumothorax secondary to intrapulmonary necrobi-otic rheumatoid nodule. Radiology 2017 Feb;282(2):602-8.
70. Glace B, Gottenberg JE, Mariette X, Philippe R, Pereira B, Le-querré T, Berthelot JM, Dougados M, Toussirot E, Pham T, Al-lanore Y, Loeuille D, Euller-Ziegler L, Soubrier M. Efficacy of rituximab in the treatment of pulmonary rheumatoid nodules: findings in 10 patients from the French AutoImmunity and Rituximab/Rheumatoid Arthritis registry (AIR/PR registry). Annals of the Rheumatic Diseases 2012 Aug;71(8):1429-31.
71. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GS. Thoracic manifestations of collagen vascular diseases. Radiographics 2012 Jan-Feb;32(1):33-50.
72. Сатыбалдыев А.М., Ананьева Л.П. Ревматоидные узлы в паренхиме легких при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология 2019;57(3):349-55.
73. Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, Mer-get R. Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan's syndrome). European Journal of Internal Medicine 2010 Jun;21(3):168-72.
74. Nemakayala DR, Surmachevska N, Ramphul K. Caplan syndrome. Last update 2022 Jun 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available
Редкие заболевания легких
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499886 Accessed 2022 Sep 26.
75. Трофименко И.Н., Черняк Б.А. Поражения легких при системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях. Монография. Иркутск: РИО ИГМАПО; 2022. 180 с.
76. Braun MG, Wagener P. [Regression of peripheral and pulmonary rheumatoid nodules under therapy with rituximab.] Zeitschrift für Rheumatologie 2013 Mar;72(2):166-71.
77. Montani D, Henry J, O'Connell C, Jais X, Cottin V, Launay D, Habib G, Bourdin A, Jevnikar M, Savale L, Rottat L, Simon-
neau G, Sitbon O, Humbert M, Allanore Y. Association between rheumatoid arthritis and pulmonary hypertension: data from the French Pulmonary Hypertension registry. Respiration 2018;95(4):244-50.
78. Seyfeli E, Guler H, Akoglu S, Karazincir S, Akgul F, Saglam H, Seydaliyeva T, Yalcin F. Right ventricular diastolic abnormalities in rheumatoid arthritis and its relationship with left ventricular and pulmonary involvement. A tissue Doppler echocardiography study. The International Journal of Cardiovascular Imaging 2006 Dec;22(6):745-54.
Rheumatoid Arthritis-associated Lung Disease
I.N. Trofimenko and B^. Chernyak
Lung involvement is one of the most frequent extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis (RA). Lung injury associated with RA causes up to 20% of deaths, being the second most common cause of death in patients with RA after cardiovascular diseases. Pleuropulmonary manifestations of RA are extremely heterogeneous and comprise lesions of lung parenchyma, pleura, large airways (upper and lower) and distal small airways, pulmonary vessels, rheumatoid nodules, and other variants. The clinical characteristics and prognosis of patients with RA involving the respiratory system are determined by the type and severity of lesion, which vary from asymptomatic to severe progressive respiratory failure. Lung injures may precede the development of other disease manifestations in 10-20% of RA patients, such as joint lesion, significantly complicating the differential diagnostics. Patients with RA require regular monitoring of activity of both articular and extra-articular manifestations of the disease. The development of dyspnea, reduced exercise tolerance, cough, chest pain, fever, dysphonia, dysphagia, and odynophagia should guard against a possible lung injury. Clinical vigilance for respiratory involvement in RA patients and a high risk of its progressive course determine the need for regular clinical and functional monitoring and high-resolution computed tomography (HRCT) for timely diagnosis of lung lesion. Evaluation of lung function parameters and HRCT are currently considered as the most informative methods of diagnosis, monitoring of patients with RA, and assessment of treatment efficacy.
Key words: respiratory lesions in rheumatoid arthritis, interstitial lung disease, bronchiolitis, pleurisy, rheumatoid nodule.
. i\ ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Прйктическйя пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38959
I
ч.
"v
г
Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства
можно оформить на сайте http://atm-press.ru
