CC BY
93
и др. Липоидная пневмония: клинические случаи // Пульмонология. 2012. № 4. С. 116-121.
[Chikina SYu, Avdeev SN, Trushenko NV, et al. Lipoid pneumonia: clinical cases. Pul'monologiya / Pulmonology. 2012;(4):116-121. (In Russ.).]
3. Betancourt S. L., Martinez-Jimenez S., Rossi S. E., et al. Lipoid pneumonia: spectrum of clinical and radiologic manifestations // Am. J. Roentgenol. 2010. Vol. 194. № 1. P. 103-109.
4. Ciravegna B., Sacco O., Moroni C. Mineral oil lipoid pneumonia in a child with anoxic encephalopathy: treatment by whole lung lavage // Pediatr. Pulmonol. 1997. Vol. 23. № 3. P. 233-237.
5. Gondouin A., Manzoni P., Ranfaing E., et al. Exogenous lipid pneumonia: a retrospective multi-centre study of 44 cases in France // Eur. Respir. J. 1996. Vol. 9. № 7. P. 1463-1469.
6. Russo R., Chiumello D., Cassani G., et al. Case of exogenous lipoid pneumonia: steroid therapy and lung lavage with an emulsifier // Anesthesiology. 2006. Vol. 104. № 1. P. 197-198.
7. Sias S. M., Ferreira A. S., Daltro P. A., et al. Evolution of exogenous lipoid pneumonia in children: clinical aspects, radiological aspects and the role of bronchoalveolar lavage // J. Bras. Pneumol. 2009. Vol. 35. № 9. P. 839.
8. Trullas V. J. C., Pizarro S. S., Nogue X. S., Soler S. S. Acute exogenous lipoid pneumonia in "fire-eaters". Description of two cases // Rev. Clin. Esp. 2007. Vol. 207. № 5. P. 240-242.
9. Wong C. A., Wilsher M. L. Treatment of exogenous lipoid pneumonia by whole lung lavage // Aust. N. Z. J. Med. 1994. Vol. 24. № 6. P. 734-735.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
УДК 616-006.444 ББК 55.14
ПОРАЖЕНИЕ НЕБНОЙ МИНДАЛИНЫ КАК ЕДИНСТВЕННОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЛИМФОМЫ БЕРКИТТА (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Панькова А. В., Никонова О. Е., Рыскаль О. В. ГБУЗ ПК КДКБ, г. Пермь, Россия
Аннотация. В статье представлен клинический случай лимфомы Беркитта у ребенка 5 лет с поражением небной миндалины, отражены особенности обследования, дифференциальной диагностики на этапе поликлинического звена.
Ключевые слова: лимфома Беркитта, Вальдейерово кольцо, вирус Эпштейна — Барр, ри-туксимаб
Контакты: Панькова Александра Васильевна: detonko@mail.ru; Никонова Ольга Евгеньевна: detonko@mail.ru; Рыскаль Ольга Владимировна: detonko@mail.ru
THE DEFEAT OF THE PALATINE TONSIL AS THE ONLY MANIFESTATION OF BURKITT'S LYMPHOMA (CLINICAL CASE)
Pankova A. V, Nikonova O. E, Ryskal O. V. SBHI PR RCCH, Perm, Russia
Abstract. The article presents a clinical case of Burkitt's lymphoma in a 5-year-old child with a lesion of the palatine tonsil, reflects the features of the examination, differential diagnosis at the stage of the polyclinic link.
Keywords: Burkitt's lymphoma, Valdeyer's ring, Epstein-Barr virus, rituximab
Contacts: PankovaAlexandra: detonko@mail.ru; Nikonova Olga: detonko@mail.ru; Ryskal Olga: detonko@mail.ru
Сведения об авторах:
Панькова Александра Васильевна, врач — детский онколог, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница», детский онкогематологический центр им. Ф. П. Гааза, отделение онкологии и гематологии, 614066, Российская Федерация, г. Пермь, ул. Баумана, 22в
Никонова Ольга Евгеньевна, заведующий отделением, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница», детский онкогематологический центр им. Ф. П. Гааза, отделение онкологии и гематологии, 614066, Российская Федерация, г. Пермь, ул. Баумана, 22в
Рыскаль Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, главный детский онколог Пермского края, врач — детский онколог, гематолог, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница», детский онкогема-тологический центр им. Ф. П. Гааза, отделение онкологии и гематологии, 614066, Российская Федерация, г. Пермь, ул. Баумана, 22в
Information about authors:
Alexandra V. Pankova, pediatric oncologist, State Budgetary Healthcare Institution of Perm Region "Regional Children's Clinical Hospital", Children's Oncological and Hematological Center named after F. P. Gaaz, Department of Pediatric Oncology and Hematology, 22v, Baumana str., Perm, 614066, Russia
Olga E. Nikonova, Head of the Department, State Budgetary Healthcare Institution of Perm Region "Regional Children's Clinical Hospital", Children's Oncological and Hematological Center named after F. P. Gaaz, Department of Pediatric Oncology and Hematology, 22v, Baumana str., Perm, 614066, Russia
Olga V. Ryskal, PhD M.S., chief pediatric oncologist of Perm Region, pediatric oncologist, hema-tologist, State Budgetary Healthcare Institution of Perm Region "Regional Children's Clinical Hospital", Children's Oncological and Hematological Center named after F. P. Gaaz, Department of Pediatric Oncology and Hematology, 22v, Baumana str., Perm, 614066, Russia
Для цитирования: Панькова А. В., Никонова О. Е., Рыскаль О. В. Поражение небной миндалины как единственное проявление лимфомы Беркитта (случай из практики) // Педиатрический вестник Южного Урала. 2020. № 2. С. 93-99.
DOI: 10.34710ZChel.2020.37.35.013
Введение. Лимфомы — это системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоид-ной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки, что определяет разнообразие и особенности вариантов развития этих опухолей. Существует подразделение на ходжкинские (кло-нальная пролиферация В-клеток зародышевых центров лимфоузлов) и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы в свою очередь подразделяются на Т- и В-клеточ-ные. Лимфома Беркитта относится к лимфо-мам из зрелых В-клеток [6].
У детей лимфомы Беркитта составляют около 30-50 % всех лимфом. Соотношение мальчики : девочки 3-4 : 1, средний возраст 8 лет [3]. Клинически выделяют три варианта лимфомы Беркитта: эндемический, споради-
ческий и иммунодефицит-ассоциированный вариант. Эндемический вариант характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. Спорадический вариант — типичная лимфома Беркитта по морфологическим, иммунофенотипическим и ци-тогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны. Иммунодефицит-ас-социированный вариант возникает на фоне иммунодефицитных состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными иммунодефи-цитами) [2].
Клинические проявления лимфомы Беркитта обусловлены локализацией и объемом опухоли. Практически всегда есть симптомы интоксикации: стойкое рецидивирующее повышение температуры, несмотря на проводимую противовирусную и антибактериальную терапию, ночные поты и снижение веса. Для лимфомы Беркитта характерна экстранодальная локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Также наблюдается поражение костного мозга, центральной нервной системы. Поражение средостения встречается реже. Типично вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов (особенно в илеоцекальной области), реже периферических лимфатических узлов [1-3].
10-15 % лимфом Беркитта у детей локализуется в лимфоидных образованиях Валь-дейерова кольца, головы и шеи, с вовлечением слюнных желез, отеком нижней челюсти, односторонним увеличением глоточной миндалины с соответствующей симптоматикой, включая парезы черепно-мозговых нервов как первую презентацию болезни [3]. Диагностика неходжкинских лимфом с поражением Вальдейерова кольца на ранних стадиях достаточно трудна. Неходж-кинские лимфомы Вальдейерова кольца отличало более торпидное течение по сравнению с другими локализациями процесса. Эти новообразования встречаются преиму-
щественно у мальчиков в возрасте 4-7 лет и 11-15 лет. Клиническая картина во многом сходна с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями рото-носоглотки. Тем не менее для неходжкинских лимфом характерны: отсутствие температурной реакции, увеличение размеров верхнешейных и/или подчелюстных лимфатических узлов, их безболезненность при пальпации и преимущественно одностороннее (несимметричное) увеличение небной миндалины. Пораженные лимфомой миндалины имеют ряд визуальных признаков, позволяющих отличить их от изменений при воспалительных заболеваниях. Пациенты с подобными симптомами, а также дети с подозреваемыми инфекционными поражениями рото-но-соглотки, у которых отсутствует эффект от проводимой (10-14 дней) противовоспалительной, антибактериальной терапии, должны быть консультированы детским онкологом.
Алгоритм обследования у пациентов: сбор анамнеза, физикальное обследование. Общеклинические анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением ЛДГ, уровень которой коррелирует с активностью опухолевого процесса. Уровень ЛДГ является обязательным критерием для стратификации на группы риска и выбора схемы лечения. Также определяют сывороточные иммуноглобулины, репликацию вируса Эпштейна — Барр в крови. Для определения стадии заболевания необходимо проведение визуализирующих методов исследования: ультразвукового исследования внутренних органов (УЗИ), лимфатических узлов, в том числе периферических; компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; одним из современных методов радио-нуклидной диагностики, позволяющих оценить активность метаболических процессов, является позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ). Интенсивное накопление клетками лимфомы Беркитта фтордезоксиглюкозы, меченной 18-фтором (18F-ФДГ), обладает высокой специфично-
стью для первичной диагностики, а также при контроле во время лечения. Всем пациентам проводится исследование ликвора, костного мозга на наличие поражения клетками лимфомы [4].
В диагностический комплекс у пациентов необходимо включать биопсию лимфатических узлов и структур кольца Вальдейера [5]. Диагноз «лимфома Беркитта» устанавливается на основании цитологического, иммуногистохимического (ИГХ) исследования ткани опухоли. Субстратом для исследования является биоптат ткани пораженного лимфатического узла, лимфоидной ткани, органа (при экстранодальной локализации). Проведение радикального удаления пораженного участка нецелесообразно, так как на фоне специфического лечения наблюдается полная редукция опухолевой массы. Радикальное удаление опухоли может быть травматично и приведет к увеличению длительности постоперационного периода, что в свою очередь скажется негативно на сроках начала специфического лечения (может привести к развитию жизнеугрожаю-щих состояний). Обязательным иммуно-гистохимическим исследованием является определение CD20 в ткани опухоли. В настоящее время это позволяет использовать препараты целенаправленного действия, так называемые таргетные, то есть антитела, специфичные к антигенам опухолевых клеток. Таким антителом к клеткам лимфо-мы Беркитта является препарат ритуксимаб (анти-CD20). Высокий уровень эффективности и безопасности препарата позволил включить ритуксимаб в протоколы лечения лимфомы Беркитта у детей. Кратность введения ритуксимаба, количество блоков химиотерапии при лечении лимфомы Беркитта различны, зависят от стадии заболевания, активности процесса [4]. Несмотря на высокую пролиферативную активность, лимфома Беркитта является одной из наиболее химио-чувствительных опухолей [1]. Благодаря изучению иммунологических и молекуляр-но-биологических особенностей неходжкин-ских лимфом за последние годы достигнуты существенные успехи в лечении. Разрабо-
танные программы риск-адаптивной терапии позволили достичь длительной безрецидивной выживаемости у 75-95 % больных в зависимости от иммуноморфологического варианта заболевания, стадии и прогностической группы риска [2].
Клинический случай. Мальчик К., возраст на момент постановки диагноза 5 лет. На учете в ДОГЦ г. Перми с 11.12.2019. Из анамнеза жизни: рос и развивался по возрасту. Ребенок от первой физиологической беременности, первых срочных родов, доношенный. В 2015 г. перенес острую цитоме-галовирусную инфекцию. В последующем наблюдался инфекционистом. Вакцинировался в декретированные сроки. Аллерго-логический анамнез и наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощены.
Увеличение размеров левой небной миндалины заметили случайно. Консультирован лор-врачом. При осмотре: гипертрофия небной миндалины справа 1-й степени, слева — 2-й степени. На левой гипертрофированной миндалине выражен сосудистый рисунок, фиброзный налет, легко снимается шпателем (рис. 1). Увеличение глоточной миндалины 1-й степени. Пальпаторно подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 2-й степени. По данным осмотра установлен диагноз «ангина Симановского — Венсана?». В мазках патогенная и условно-патогенная флора не обнаружена, в буккальном соско-бе методом ПЦР обнаружены ДНК вирусов Эпштейна — Барр, простого герпеса 1, 2 и 6-го типов. Назначена терапия: амокси-циллин внутрь, УФО № 10. В общем анализе крови эритроциты 3,5 х 1012/л, гемоглобин 118 г/л, тромбоциты 287 х 109/л, лейкоциты 5,4 х 109/л, формула: нейтрофилы 31 %, лимфоциты 62 %, моноциты 5 %, эозинофи-лы 2 %, СОЭ 15 мм/ч. По месту жительства выполнена компьютерная томография мягких тканей шеи без контрастного усиления. По данным обследования выявлены гипер-плазированные небные миндалины без инвазии окружающих тканей, увеличение размеров лимфатических узлов подчелюстной и верхней яремной группы слева, размерами
18 х 17 мм и 16 х 14 мм. С учетом отсутствия положительной динамики на фоне антибактериальной терапии в течение трех дней, стабильного состояния пациента, отсутствия подъемов температуры участковым педиатром констатировано атипичное течение заболевания. Курс антибактериальной терапии и физиолечения прерван. Направлен на консультацию к детскому онкологу, лор-врачу ГБУЗ ПК КДКБ (г. Пермь).
Осмотрен детским онкологом: жалобы на увеличение размеров небной миндалины слева. Локально: в зеве умеренная гиперемия. Резкое увеличение размеров левой небной миндалины, занимает практически 1/2 зева, поверхность бугристая, на внутренней части единичные налеты желтоватого цвета, выраженный сосудистый рисунок. Правая небная миндалина не увеличена. Лимфатические узлы: пальпируются увеличенные слева до 2,0 см переднешейные — 2 шт., подчелюстной до 0,8 см слева (плотноэла-стической консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена), подчелюстной справа до 0,5 см, шейный справа до 1,0 см — 2 шт., надключичные и подключичные не пальпируются, подмышечные до 0,5 см, паховые до 0,3 см (без особенностей). Несмотря на отсутствие интоксикационного синдрома (потеря массы тела, вялость, слабость, повышение температуры тела, потливость), с учетом данных анамнеза, клинического осмотра, локального статуса заподозрено лимфопролиферативное заболевание. 17.12.2019 проведена биопсия левой небной миндалины. Гистологическое заключение морфологов ГБУЗ ПК КДКБ г. Перми: некротический тонзиллит с колониями кокковой флоры на поверхности, подозрение на лимфопролиферативное заболевание. Проведена микроскоп-конференция по системе телекоммуникации с морфологами ОДКБ г. Екатеринбурга, Германии; первичный материал направлен на референс в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.
Иммуногистохимическое исследование биопсированного материала: клеточный инфильтрат представлен CD20+-позитивны-ми В-лимфоцитами с коэкспрессией ВСЬ6,
CD10, c-Myc, фокально CD38. Реактивный инфильтрат представлен CD3/BCL2-no3^ тивными Т-лимфоцитами. Уровень экспрессии Ki-67 высокий до 100 %. Отсутствует экспрессия TdT. Заключение: лимфома Бер-китта.
Спустя три недели с момента первичного обращения к онкологу у ребенка стало отмечаться затруднение носового дыхания, храп во время сна.
Диагностический этап. Общеклинические анализы: в ОАК повышение СОЭ до 24 мм/ч, в б/х крови ЛДГ 303 ед/л. Исследование ликвора: без патологии. По данным миелограммы поражения костного мозга не выявлено.
Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным усилением: средостение структурно, патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено; компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением: множественные лимфатические узлы брюшины до 7,2 мм (не расценены как пораженные), патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза не выявлено. МРТ головного мозга и мягких тканей шеи с контрастным усилением: выявлено увеличение небной миндалины слева.
Установлен диагноз: основной — «лим-фома Беркитта с поражением небной миндалины слева, лимфатических узлов: подчелюстной слева, шейных с обеих сторон, 2-я стадия».
С 01.01.2020 по 27.03.2020 получал лечение по протоколу B-NHL 2010Mab, для второй группы. После первого же блока программной полихимиотерапии локально была отмечена положительная динамика (рис. 2). После двух курсов химиотерапии проведена контрольная ПЭТ/КТ с 18F^UT, по данным которой метаболической активности специфичной к ФДГ ткани злокачественного генеза на момент исследования не получено. В соответствии с протоколом пациенту проведено четыре курса химиотерапии с введением ритуксимаба. Достигнута полная ремиссия (рис. 3, 4).
Рис. 1. Вид пораженной небной миндалины слева после проведения биопсии (перед началом специфической терапии)
Рис. 2. Вид пораженной небной миндалины слева на фоне первого курса химиотерапии
Рис. 3-4. Вид небных миндалин после окончания программного лечения
В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением педиатра по месту жительства и детского онколога ГБУЗ ПК КДКБ г. Перми.
План наблюдения: первый контроль через месяц после завершения протокола, затем каждые три месяца в течение первого года; каждые 4-6 месяцев — во второй год; последующие годы (до 5 лет) — один раз в полгода, затем один раз в год до передачи во взрослую службу. Контроль включает клиническую оценку, анализы крови (клинический и биохимический с определением уровня ЛДГ), УЗИ, КТ/МРТ очагов первичного поражения [4]. После неоднократного применения
ритуксимаба у пациента возможно развитие вторичного иммунодефицитного состояния, поэтому в первые шесть месяцев необходимо исследовать уровень IgG и проводить заместительную терапию препаратами иммуноглобулина человека для внутривенного введения 1 раз в 28 дней, если уровень IgG у пациента ниже нормы.
Заключение. Лимфома Беркитта является быстро пролиферирующей высокозлокачественной опухолью. Прогноз для жизни и выздоровления зависит от стадии заболевания. Настороженность специалистов первичного звена здравоохранения в отношении злокачественных заболеваний (ЗНО)
у детей, возможность проведения в короткие сроки диагностических мероприятий, в том числе и в амбулаторных условиях, своевременное направление пациента на консультацию к детскому онкологу способствовали выявлению заболевания на ранних стадиях.
Проведение референса гистологических препаратов (принцип «второе мнение») и выполнение ИГХ обязательны для точной верификации ЗНО. Это обеспечивает пра-
Литература
1. Барях Е. А., Кравченко С. К., Обухова Т. Н., и др. Лимфома Беркитта: клиника, диагностика, лечение // Клиническая онкогематология. 2009. № 1. С. 137-146.
[Baryakh EA, Kravchenko SK, Obukhova TN, et al. Burkitt's lymphoma: clinic, diagnosis, treatment. Klinicheskaya onkogematologiya / Clinical hematology oncology. 2009;(1):137-146. (In Russ.).]
2. Валиев Т. Т., Попа А. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей, больных неходжкинскими лимфомами. М., 2014. 9 c.
[Valiev TT, Popa AV. Klinicheskiye rekomen-datsii po diagnostike i lecheniyu detey, bol'nykh nekhodzhkinskimi limfomami [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of children with non-Hodgkin's lymphomas]. Moscow, 2014. 9 s. (In Russ.).]
3. Румянцев А. Г., Масчан А. А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом. М., 2014. 47 c.
[Rumyantsev AG, Maschan AA. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheni-yu nekhodzhkinskikh limfom [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-Hodg-kin's lymphomas]. Moscow, 2014. 47 s. (In Russ.).]
вильность выбора программного лечения и открывает возможности для проведения таргетной терапии.
Целью диспансерного наблюдения за пациентом с лимфомой Беркитта является своевременное выявление не только признаков рецидива заболевания, но и отдаленных нежелательных реакций после полученной химиотерапии для обеспечения качества жизни пациента в будущем.
4. Samochatova E., Myakova N., Shelikhova L., et al. Preliminary results of treatment of pediatric advance-staged mature B-cell NHL/B-ALL with intensive chemotherapy + rituximab: effectiveness and toxicity // Pediatr. Blood Cancer. 2006. Vol. 46. № 7. P. 854-855.
5. Ошибки диагностики неходжкинских лим-фом Вальдейерова кольца у детей // Онкология: все о раке. Режим доступа: http://therapycancer. ru/limfoma/5569-oshibki-diagnostiki-nekhodzhk inskikh-limfom-valdejerova-koltsa-u-detej. Дата обращения: 01.09.2020.
[Oshibki diagnostiki nekhodzhkinskikh limfom Val'deyyerova kol'tsa u detey [Internet]. Onkologi-ya: vse o rake. Available from: http://therapycancer. ru/limfoma/5569-oshibki-diagnostiki-nekhodzhk inskikh-limfom-valdejerova-koltsa-u-detej [Accessed 1st September 2020]. (In Russ).]
6. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Жуковская Е. В. Клинические рекомендации. Детская гематология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 413 c.
[Rumyantsev AG, Maschan AA, Zhuk-ovskaya EV. Klinicheskiye rekomendatsii. Detskaya gematologiya [Clinical guidelines. Pediatric hema-tology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 413 s. (In Russ.).
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
