CC BY
72
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.12-008.46-036.12-092-07-037
Клестер Е.Б.1, Бабушкин И.Е.1, Проскурин С.Н.2, Клестер К.В.1
ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ У НАРКОМАНОВ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ ПАРЕНТЕРАЛЬНО
1 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, Барнаул;
2 КГБУЗ «Городская больница №4», г. Барнаул, 656050, Барнаул
Цель. Изучение особенностей поражения лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально. Материал и методы. Под непосредственным наблюдением находилось 69 больных — употребляющих наркотики парентерально (13 женщин и 53 мужчины, средний возраст 32,8±6,9 года); у всех при поступлении диагностирована пневмония: у 17 (24,6%) —нетяжёлого течения (< 3 баллов по шкале CURB-65), у 52 (75,4%) — тяжёлая, их них первично поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии 14 (26,9%) больных.
Результаты. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) диагностирована у 59 (85,5%) больных (11 женщин и 48 мужчин). У 31 (44,9%) больных отмечена полинаркомания, по 27 (39,2%) использовали дезоморфин и героин, 11 (15,9%) — амфетамин. Стаж наркозависимости — от 7мес до 20 лет. У 64 больных диагностированы вирусные гепатиты (В, С, В+С), у 18 (26,1%) больных — туберкулёз органов дыхания, у 24 (34,8%) — инфекционный эндокардит. У всех пациентов с нетяжёлой пневмонией (SIRS 2,3±1,0 балл) верифицирована ВИЧ-инфекция II стадии (у 7) и III стадии (у 10). У 21 пациента определена тяжёлая пневмония (15,7 ±7,6 балла по SOFA, 26,6 ±11,9 балла по APACHE II). У 22 больных диагностирована септическая лёгочная эмболия (при наличии признаков острого тромбофлебита проксимальных вен и характерной клинико-рентгенологической картины). ВИЧ-инфекция IV стадии при количестве CD4+ лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл, концентрации РНК ВИЧ >100 000 копий в 1 мл, лейкопении диагностирована у 9 больных при наличии пневмонии пневмоцистной этиологии.
Вывод. Поражение лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально может проявляться клинической картиной внебольничной нетяжёлой пневмонии, тяжёлой пневмонии, в том числе сепсис-ассоциированной, септической лёгочной эмболии и иметь вторичные проявления ВИЧ-инфекции. При диагностике необходимо учитывать вид наркотика, место введения, наличие примесей талька, значительное число больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний (гепатит, туберкулёз, поражение сердца).
Кл юче вые слова : поражение лёгких; ВИЧ-инфекция у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально. Для цитирования: Клестер Е.Б., Бабушкин И.Е., Проскурин С.Н., Клестер К.В. Поражение лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально. Клин. мед. 2018; 96(3): 228-233. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-228-233
Для корреспонденции: Клестер Елена Борисовна - д-р мед. наук, доцент, проф. каф. факультетской терапии и профессиональных болезней; e-mail: klester@bk.ru
Klester E.B.1, Babushkin I.E.1, Proskurin S.N.2, Klester K.V.1
LUNG DAMAGE IN DRUG ADDICTS WHO INJECT DRUGS PARENTERALLY
'Altai state medical University, 656038, Barnaul, Russia;
2City hospital № 4, 656050, Barnaul, Russia
Objective. To study the characteristics of lung disease at parenteral drug users.
Materials and methods. 69patients — parenteral drug users were under direct observation, all were diagnosed with pneumonia on admission: 17 (24,6%) with non-severe (<3 points on the CURB-65); 52 (75.4%) with severe pneumonia, 14 (26,9%) patients were initially hospitalized in the ICU.
Results. The average age was 32.8±6.9 years, males — 53 (76,8%). HIV infection was verified in 59 (85.5%) patients (11 women and 48 men). Polydrug use was defined in 31 (44.9%), desomorphine and heroin — in 27 (39,2%), amphetamine — in 11 (15.9%) patients. Experience of drug addiction ranged from 7 months to 20 years. 64 patients had viral hepatitis (В, С, В+С), 18 (26,1%) patients — respiratory tuberculosis, 24 (34,8%) — infective endocarditis (IE). HIV-infection of the II (7 patients) and III (10 patients) stage was verified in all patients with non-severe pneumonia (SIRS — 2,3±1,0). 21 patients were diagnosed severe pneumonia (scores by SOFA —15,7 ±7,6; by APACHE II — 26,6 ±11,9). Septic pulmonary embolism (SPE) was diagnosed in 22 patients, with signs of acute thrombophlebitis of the proximal veins and typical clinic-radiological data. HIV infection of the IV stage (CD4+ <200 cells/^l, copies of HIV RNA >100,000 per ml), leukopenia and Pneumocystis pneumonia were diagnosed in 9 patients.
Conclusion. Lung damage at parenteral drug users may manifest by clinic of community acquired non-severe pneumonia, severe pneumonia, including sepsis-associated, septic pulmonary embolism, secondary manifestations of HIV infection. When the diagnosis: The type of drug, the injection site, the presence of impurities of talc, a significant number of HIV-infected patients, patients with hepatitis, tuberculosis, heart failure should be considered at diagnostics.
Keywords: lung damage; parenteral drug users; HIV infection.
For citation: Klester E.B., Babushkin I.E., Proskurin S.N., Klester K.V. Lung damage in drug addicts who inject drugs parenterally. Klin. med. 2018; 96(3): 228-233. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-228-233
For correspondence: Elena B. Klester - MD, PhD, рrofessor, Department of faculty therapy and occupational diseases; e-mail: klester@bk.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 20.03.17 Accepted 18.04.17
Согласно данным ВОЗ, каждый двадцатый человек на планете в возрасте от 15 до 64 лет хотя бы раз в жизни употреблял наркотики, а 5 человек из каждой тысячи - наркоманы, употребляющие наркотики парентерально [1]. По материалам Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств, на учёте в наркодиспансерах Российской Федерации состоит более 550 тыс. человек; при этом реальное число наркозависимых в настоящее время превышает 6 млн человек, из них потребители инъекционных наркотиков составляют около 70% [2]. За последние 10 лет количество наркозависимых в РФ увеличилось на 60%; так, количество зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в 2015 г. в РФ составило 203,8 на 100 тыс. населения, в Алтайском крае - 226,4 на 100 тыс. населения [2]. Патология системы дыхания у наркозависимых встречается с частотой от 17,0 до 31,4% [3] и может протекать в виде острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отёка легких, пневмонии (аспирационной, бактериальной, пневмо-цистной), септической лёгочной эмболии, лёгочного фиброза, туберкулёза лёгких, абсцесса лёгких и др. [4- 6]. Особенности поражения лёгких могут быть обусловлены как видом применяемого наркотического средства, так и способом введения. К возможным про -явлениям поражения лёгких у наркозависимых относятся ОРДС, который развивается при использовании прекурсоров в комбинации с кокаином из-за местной вазоконстрикции, интерстициальная пневмония, диффузное альвеолярное повреждение и эозинофильная пневмония [5]. Пневмоторакс и пневмомедиастинум возникают из-за повышения внутригрудного давления при больших дозах ингалируемых наркотических средств [7]. Характерной особенностью применения морфина является некардиогенный отёк лёгкого, к вероятным механизмам развития которого относятся гипоксическое повреждение альвеол, нейрогенная вазоактивная стресс-реакция, опиат-индуцированная анафилактоидная реакция, наличие выраженной им-мунносупрессии [7].
При внутривенном использовании наркотиков возможно развитие гранулёматозной пневмонии с муль-тинодулярными структурами из-за примесей талька. Внутрисосудистое отложение талька не только формирует развитие лёгочного фиброза с лёгочной гипертен-зией, но и ведёт к дилатации правых и левых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности при отсутствии поражения клапанов [6].
Цель работы- изучить особенности поражения лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально.
Материал и методы
Под непосредственным наблюдением в КГБУЗ ГБ № 4 Барнаула находилось 69 больных - наркоманов, употребляющих наркотики парентерально, которые включались в исследование по мере поступления. Все
пациенты были госпитализированы с диагнозом «вне-больничная пневмония».
Проведены клинико-рентгенологические общепринятые исследования; оценены признаки поражения лёгких, показатели анализов крови: уровень мочевины, креатинина, билирубина, аспартат- и аминотрансфера-зы, глюкозы, калия, натрия, хлора в плазме крови; выполнены микробиологические исследования крови, исследование системы гемостаза, мочи, рентгенограмма лёгких в двух проекциях (на 3-4-й день заболевания). По показаниям делали посев мокроты с определением концентрации возбудителя и микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму. Инструментальные методы включали ЭКГ, спирографию (Spiroanalyzer ST-95 Fucuda-Sangyo ), эходопплерокар-диографию (ViVid - 7 GE, США), ультразвуковое иссле -дование, компьютерную томографию по стандартным методикам. В число лабораторных методов входили иммунологические исследования: твёрдофазный им-муноферментный анализ (ELISA), иммунный блоттинг (Western-blot) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) для диагностики инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также определение ДНК и РНК вирусов гепатита с использованием ПЦР. Микробиологические методы включали в себя микроскопическое исследование и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам. Все участники исследования подписывали информированное согласие. Протокол исследования одобрен этическим комитетом АГМУ от 18.09.2014 г. № 9.
У пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности проводилось определение насыщения артериальной крови кислородом и/или газов артериальной крови [8].
Оценка тяжести течения пневмонии определялась на основании Рекомендаций по внебольничной пневмонии (2010 г.) и Рекомендаций по тяжёлой внеболь-ничной пневмонии (2014 г.), а также по критериям IDSA/ATS [9-12].
Для оценки полиорганной дисфункции использовалась шкала оценки последовательной органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment-SOFA), задачей которой явилась необходимость объективного способа для описания органной дисфункции/ недостаточности [13]. Показатели по шкале SOFA - от 0 до 4 баллов - вычислялись соответственно степени дисфункции/недостаточности системы на основании оценки дисфункции 6 органных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной, коагуляционной, почечной и неврологической) [14].
В шкале клинической оценки тяжести состояния пациента (Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation - APACHE II) регистрировались состояние центральной нервной системы, тяжесть нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возраст, сопутствующие заболевания, температура
тела, лабораторные данные (гематокрит, лейкоциты, калий, натрий) у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [15].
Стадии ВИЧ-инфекции определяли по Протоколам диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией и Российской классификации ВИЧ-инфекции [16].
В случае летального исхода анализировали данные протоколов патологоанатомического исследования.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0. Статистическую значимость различия средних определяли с помощью критерия Стьюдента. При анализе распределений, отличающихся от нормальных, применяли непараметрические критерии. При анализе количественных различий более чем в 2 группах использовали критерий Краскела-Уоллиса, при обнаружении различий применяли критерий Данна. Качественные различия между группами определяли при помощи точного критерия Фишера (при п<5) или х2 (при п>5). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке распределения больных по полу преобладали мужчины - 53 (76,8%); средний возраст 32,8±6,9 года.
Стаж наркотической зависимости составлял от 7 мес до 20 лет, стаж употребления дезоморфина не превышал 2 лет.
У всех пациентов отмечены проявления хронических постиньекционных флебитов с облитерацией просвета периферических вен.
В качестве сопутствующей патологии у подавляющего большинства больных (64; 92,8%) диагностированы вирусные гепатиты (В, С, В+С). ВИЧ-инфекция верифицирована у 59 (85,5%) пациентов (11 женщин и 48 мужчин). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
В результате анализа результатов собственных исследований, российских и зарубежных данных были сформированы 4 группы больных, различающиеся по эпидемиологии, этиологии, клинике, течению, диагностике, исходу: у пациентов 1-й группы диагностирована внебольничная пневмония (ВП) нетяжёлого течения -п=17 (24,6%). Во 2-ю группу включён 21 (30,4%) пациент с тяжёлой ВП по критериям IDSA/ATS. У пациентов 3-й группы диагностирована септическая лёгочная эмболия (по критериям J. Brenes и соавт., п=22 (31,9%) [17]. У 9 (13,3%) пациентов 4-й группы диагностирована ВИЧ, стадия вторичных заболеваний, в том числе пнев-моцистная пневмония [16].
Поражение лёгких у больных 1-й группы характеризовалось наличием ВП нетяжёлого течения (табл. 2). Обращает на себя внимание то, что все пациенты 1-й группы были ВИЧ-инфицированы при количестве СР4+ лимфоцитов >500 клеток в 1 мкл; концентрации
РНК ВИЧ<200 копий в 1 мл, отсутствии нейтропении, что согласуется с данными, представленными в монографии C. Feldman и соавт. [18], доказавших, что клиническая картина бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов аналогична клинической картине ВПу ВИЧ-неинфицированных пациентов при отсутствии иммуносупресии и бактериемии.
У всех пациентов 2-й группы пневмония сочеталась с выраженной дыхательной недостаточностью, признаками сепсиса и органной дисфункции. При исследовании гемокультуры идентифицированы Staphylococcus aureus (23,8%; n=21), Klebsiella spp. (23,8%), Staphylococcus epidermidis (14,3%). В 47,6% случаев получены отрицательные результаты гемокультуры.
Клиническая картина у пациентов 3-й группы характеризовалась наличием лихорадки и/или озноба (у 86,4%), одышки (у 54,5%), боли в грудной клетке, связанной с дыханием (у 36,4%), кровохарканья (у 27,3%). Помимо этого, у всех пациентов имелись признаки острого тромбофлебита (локтевой и/или бедренной вены), подтверждённые результатами ультразвукового исследования. При проведении компьютерной томографии у пациентов 3-й группы (n=6) определялись множественные полиморфные очаги округлой формы диаметром от 0,4 до 2,2 см, преимущественно в периферических отделах, имевшие связь с сосудами, в отдельных очагах определялись полости распада, у 2 пациентов -клиновидные субплевральные зоны консолидации.
У всех пациентов 4-й группы анамнестически диагностирована ВИЧ-инфекция; длительность с момента постановки диагноза - от 1 года до 6 лет, в среднем 3,5±1,8 года. Имели место повторные пневмонии в те-
Та блица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель Значение показателя
Возраст, годы (М±т) 32,8±6,9
Пол, м/ж, п (%) 53 (76,8)/16 (23,2)
ВИЧ/стадия вторичных заболеваний, п (%) 50 (72,5)/9 (13,0)
Гепатиты, п (%) 64 (92,8)/ С - 49 (71,0), В - 4 (5,8), С+В - 11 (15,9)
Туберкулёз, п (%) 18,8 (13), КУМ+ 5,8 (4)
Алкоголизм, п (%) 4 (5,8)
Неврологические расстройства (нистагм, тремор, атаксия, судорожные подёргивания мышц конечностей, нарушения памяти), п (%) 19 (27,5)
Хроническая почечная недостаточность, п (%) 6 (8,7)
Сахарный диабет, п (%) 5 (7,2)
Поражение сердечно-сосудистой системы - изменения наэхокардиограмме/ инфекционный эндокардит, п (%) 34 (49,3)/24 (34,8)
Оригинальные исследования
Особенности клинических проявлений поражения лёгких
чение последнего года (100%), лейкопения (< 3 тыс. • 109 г/л; в среднем 2,1±0,9 тыс. • 109 г/л), количество CD4+ лимфоцитов<200 клеток в 1 мкл, концентрация РНК ВИЧ >100 000 копий в 1 мл. Pneumocystis jirovecii диагностирована в мазках из зева методом ПЦР.
У каждого четвёртого пациента 2-4-й групп сумма баллов составляла > 20 и более, что свидетельствует о вовлечении минимум четырёх органных систем в патологический процесс (табл. 3).
Госпитализированы в ОРИТ 16 (76,2%) больных 2-й группы, 19 (86,4%) больных 3-й группы и 5 (55,5%) больных 4-й группы.
При анализе распределения больных соответственно сумме баллов по шкале APACHE II обнаружено, что у 8 больных 2-й группы и 16 пациентов 3-й группы (Х2=5,23, р=0,02) риск летального исхода составил 50% и более, что соответствует 25 баллам или более по этой оценочной шкале.
Средняя длительность нахождения на лечении в ОРИТ составляла 8,1±2,6 дня у наркозависимых больных 2-й группы, 15,8±3,4 дня у пациентов 3-й группы, 7,6±2,9 дня у пациентов 4-й группы (различия показателей во 2-й и 3-й, 3-й и 4-й группах p <0,05).
Острая дыхательная недостаточность диагностирована у 14 (66,7%) больных 2-й группы, 18 (81,8%) пациентов 3-й группы (df=1, р=0,42) и 5 (55,5%) больных 4-й группы (df=1, р=0,13).
ОРДС диагностирован по критериям G. Bernard и соавт. [19] у 8 (38,1%) больных 2-й группы, 16 (72,7%) больных 3-й группы (х2=5,23, р=0,02) и 3 (33,3%) больных 4-й группы (х2=4,18, р=0,04).
Респираторная поддержка проводилась у 11 (52,4%) пациентов 2-й группы, из них у 5 - неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ), у 6 - интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), у 18 (81,8%) больных 3-й группы, из них у 9 - НВЛ, у 9 - ИВЛ и у 4 пациентов 4-й группы ( у 2 - НВЛ, у 2 - ИВЛ).
Согласно критериями диагностики сепсиса (ACC/ SCCM, 1992 г.) [20], тяжёлый сепсис чаще диагностировали у пациентов 3-й группы (у 15; %2=6,75, р=0,01), сепсис - у больных 2-й группы (у 13; %2=8,59, р=0,00), септический шок развился у 3 больных 2-й группы и 5 пациентов 3-й группы.
У пациентов, употреблявших дезоморфин, определялось наличие гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в виде абсцессов (у 25,0%) и флегмон
Таблица 2
(у 53,6%), требующих хирургического вмешательства. У пациентов 2-й группы чаще, чем в 3-й группе, диагностировали плеврит (в среднем на 16,7%, p<0,05) и очаги деструкции (в среднем на 21,2%, p<0,05).
Патогенные грибы и бактерии выделены у 30-50% больных при отсутствии статистически значимых различий показателей в группах. При бактериологическом исследовании мокроты и/или других материалов, полученных из дыхательных путей инвазивным путём (материал при бронхоскопии, эндотрахеальный аспират), у пациентов 1-й группы лидирующее место занимал Streptococcus pneumoniae, у пациентов 2-й и 3-й групп -Staphylococcus aureus (33,3 и 27,3% соответственно) и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae (у 5 больных 2-й группы и 2 больных 3-й группы), Pseudomonas aeruginosa (у 3 больных 2-й группы и 2 больных 3-й группы), Acinetobacter (по 2 больных во 2-й и 3-й группах). У 5 больных 4-й группы в диагностически значимой концентрации обнаружены грибы рода Candida
Программа лечения всех пациентов включала антибактериальную терапию, коррекцию нарушений гемодинамики, респираторную поддержку, гемореологии и гемостаза , иммуномодулирующую терапию, хирургические методы лечения, симптоматическую терапию. У пациентов 2-й и 3-й групп имелись факторы риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), поэтому к режиму терапии присоединены препараты, активные в отношении резистентных грамположитель-ных возбудителей (линезолид, ванкомицин). В течение 7-11 дней в условиях ОРИТ проводилась терапия ими-пинемом (тиенамом) в суточной дозе 2-4 г внутривенно или рифампицином в суточной дозе 0,45-0,6 г внутривенно. Средняя продолжительность курса антибиоти-котерапии составила 19,4±4,9 дня. Основным затру дне-нием применения деэксалационной терапии в данном случае была скорость получения результатов бактериологического исследования.
У пациентов 1-й группы антибактериальная терапия проводилась эмпирически с использованием сочетаний антибиотиков (ингибиторозащищённые ами-нопенициллины, макролиды). В последующем при отсутствии эффекта/недостаточном эффекте изначальной эмпирической терапии у 6 пациентов были назначены респираторные фторхинолоны внутривенно + цефтри-
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
Кашель с отделением Кашель с мокротоИ, Боль в грудной клетке, Одышка, сухой кашель,
мокроты слизисто-гноиного одышка одышка, кашель, боль в грудной клетке
характера кровохарканье
Длительность Длительность Длительность Регистрировалось как
ft = 1,4±0,6 сут ft = 8,9±3,1* сут = 15,3±4,1 сут до 380С, так и Л до 360С
Примечание. * - статистически значимые различия (р<0,05) показателей в 1-й и 2-й группах; ■ - статистически значимые различия (р<0,05) показателей во 2-й и 3-й группах.
Таблица 3
Характеристика степени тяжести поражения по оценочным шкалам
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
CURB , баллы при поступлении (M±m) 1,4±0,9 3,2±1,2 3,7±1,0 2,9±0,7
SIRS , баллы (M±m) 2,3±1,0 3,5±1,1 3,9±0,9 3,2±1,1
Полиорганная недостаточность по шкале SOFA, баллы (M±m) 15,7 ±7,6 23,9±11,4 14,9±9,5
APACHE II у больных в ОРИТ, баллы (M±m) 26,6 ±11,9 35,7±12,1 26,1±9,5
ОРДС, % больных 38,1 72,7 33,3
Примечание. * - статистически значимые различия (р<0,05) показателей в 1-й и 2-й группах; ■ - статистически значимые различия (р<0,05) показателей во 2-й и 3-й группах.
аксон внутривенно, у 3 - цефтриаксон внутривенно + макролиды внутривенно. Инфузионная терапия проводилась с учётом четырёх стадий инфузионной терапии при сепсисе: Rescue, Optimisation, Stabilisation, De-escalation (ROS-D) [20].
Средняя продолжительность нахождения пациента на стационарном лечении в 1-й группе составляла 8,9±3,1 дня, во 2-й - 16,5±4,8 дня, в 3-й- 22,6±5,1 дня, в 4-й - 17,3±3,5 дня (различия показателей во 2-й и 3-й, 3-й и 4-й группах p <0,05).
Переведены в специализированные отделения от 44,4% (4 пациента 4-й группы) до 28,6% (9 пациентов 2-й группы) больных.
Летальный исход констатирован у 3 (33,3%) пациентов 4-й группы, 7 (31,8%) пациентов 3-й группы и 3 (14,3%) пациентов 2-й группы; причина смерти - септический шок.
Таким образом, у каждого четвёртого пациента из числа наркоманов, употребляющих наркотики парентерально, была диагностирована пневмония нетяжёлого течения (1-я группа), в то же время все пациенты этой группы были ВИЧ-инфицированы. Необходимо отметить высокую частоту выявленного ВИЧ у анализируемого контингента больных. Так, по данным С. Feldman и соавт. [21], N. Benito и соавт. [22] и др., внебольничная пневмония встречается у пациентов с ВИЧ в 25 раз чаще, чем в целом в популяции. При этом бактериальный характер респираторной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных характеризуют количество CD4+ лимфоцитов >200 клеток в 1 мкл, концентрация РНК ВИЧ<200 копий в 1мл, длительность клинических симптомов 5 и более дней. Также необходимо учитывать аномальное снижение диффузионной способности лёгких и ускоренное развитие эмфиземы у ВИЧ-инфицированных больных [23]. В то же время отмечалось более благоприятное течение заболевания, нетяжёлое течение пневмонии, все пациенты 1-й группы были выписаны в срок, соответствующий средним показателям пребывания больных в стационаре при этой нозологической форме. Пациентов 2-й и 3-й групп характеризовало наличие септического состояния. При парентеральной наркомании внутрикожные и/или подкожные абсцессы и гнойный тромбофлебит мелких вен
являются часто встречающимися осложнениями после попыток в нестерильных условиях получить доступ к периферическим венам. Септический или гнойный тромбофлебит крупных проксимальных вен - состояние, характеризующееся формированием микроабсцессов в пределах тромбированной вены и рецидивирующей бактериальной эмболизацией сосудов. Лёгочные проявления септической эмболии могут быть проявлением тяжёлой системной инфекции - ангиогенно-го или «инъекционного» сепсиса. Наличие признаков внелёгочного очага инфекции - острого венозного тромбоза - при ультразвуковом исследовании сосудов, бактериемии, инфекционном эндокардите трёхстворчатого клапана и множественных двусторонних периферических очагов округлой формы диаметром от 0,4 до 2,2 см с полостями распада, определяемыми при компьютерной томографии грудной клетки, позволили нам выделить таких больных в отдельную группу (3-я группа) и определить их состояние как септическую лёгочную эмболию [24, 25].
Прогностически наиболее неблагоприятное течение имело поражение лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально, при количестве CD4+лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл и концентрации РНК ВИЧ<200 копий в 1 мл, лейкопении <4 тыс в 1 мкл, уровне лактатдегидрогеназы >598 Ед/л, муль-тилобарном поражении лёгких и возбудителе Pneumo-cystis jirovecii. Летальный исход имел место у каждого третьего пациента 4-й группы.
Заключение
При оценке поражения лёгких у потребителей инъекционных наркотиков необходимо учитывать вид наркотика, место введения, наличие примесей талька, значительное число инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в стадии вторичных заболеваний ( гепатит, туберкулёз, поражение сердца).
Поражение лёгких у наркоманов, употребляющих наркотики парентерально, может протекать в виде нетяжёлой пневмонии (при наличии ВИЧ и количестве CD4+ лимфоцитов >500 клеток в 1 мкл); тяжёлой бактериальной пневмонии, в том числе сепсис-ассоцииро-ванной; септической лёгочной эмболии (при наличии
признаков острого тромбофлебита проксимальных вен и характерной клинико-рентгенологической картине); вторичных проявлений ВИЧ-инфекции при количестве CD4+ лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл, концентрации РНК ВИЧ >100 000 копий в 1 мл, лейкопении, чаще пневмоцистной этиологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об от сут-ствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
( остальные источники см. REFERENCES)
1. UNODC (Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности, Российская Федерация) [Электронный ресурс]. http://www.unodc.org/unodc/ru/index.html
2. Показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2014-2015 (Москва, 2016) [Электронный ресурс]. http://www. nncn.ru/2_525.html
8. Авдеев СН. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. В кн.: Респираторная медицина: Руководство. Чучалин АГ (ред.). М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; Т.2.
9 . Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
10. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Москва, 2014.
16. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство /под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
REFERENCES
1. UNODC (The office of the United Nations office on drugs and crime, Russian Federation) [Electronic resource]. Avaiable at: http://www. unodc.org/unodc/ru/index.html
2. Indicators of activity of narcological service in the Russian Federation in 2014-2015 years (Moscow, 2016) [Electronic resource]. Avaiable at: http://www.nncn.ru/2_525.html
3. Pilowsky D.J., Wu L.T., Burchett B. et al. Co-occurring amphetamine use and associated medical and psychiatric comorbidity among opioid-dependent adults: results from the Clinical Trials Network . Subst. Abuse. Rehabil. 2011;2:133-44.
4. Gottlieb L.S., Boylen T.C. Pulmonary complications of drug abuse. West J. Med. 1974;120(1):8-16.
5. Megarbane B., Chevillard L. The large spectrum of pulmonary complications follow-ing illicit drugs use: features and mechanisms. Chem. Biol. Interact. 2013;206(3):444-51.
6. Griffith C.C., Raval J.S., Nichols L. Intravascular talcosis due to intravenous drug use is an underrecognized cause of pulmonary hypertension Pulm. Med. 2012.
7. Roy S., Ninkovic J., Banerjee S. et al. Opioid drug abuse and modulation of immune function: consequences in the susceptibility to op-
portunistic infections . J. Neuroim. Pharmacol. 2011;6(4):442-65 8. Avdeev S.N. Respiratory failure: definition, classification, approaches to diagnostics and therapy. In: Respiratory medicine: a guide. Chuchalin A.G. (red.). M.: GEOTAR-Media; 2007; Vol.2. (in Russian)
9 . Community-acquired pneumonia in adults: practical recommendations for diagnostic stick treatment and prevention / a Guide for doctors. M., 2010. (in Russian)
10. Clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. Moscow, 2014.. (in Russian)
11. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infetious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
12. Salih W., Schembri S., Chalmers J.D. Simplification ofthe IDSA / ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur. Respir. J. 2014;43(3):842-51. doi: 10.1183/09031936.00089513.
13. Vincent J.L., Moreno R., Takala L., Willats S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/ failure . Intensive. Care. Med. 1996; 22: 707-10.
14. Vincent J.L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score . Sepsis. 1997; 1: 53-4.
15. Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care. Med. 1985; 13: 818-29.
16. HIV infection and AIDS: national guidance . M.: GEOTAR-Media, 2013. (in Russian)
17. Brenes JA, Goswami U, Williams DN. The association of septic thrombophlebitis with septic pulmonary embolism in adults Open. Respir. Med. J. 2012;6:14-9.
18. Feldman C., Polverino E., Ramirez J.A. Pulmonary Complications of HIV; 2014. [Electronic resource]. Avaiable at: http://erspublications. com
19. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. and the Consensus Committee . The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination . Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994; 149: 818-24.
20. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organ fail-ure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Chest. 1992; 101: 1644-55.
21. Feldman C., Anderson R. HIV-associated bacterial pneumonia. Clin. Chest. Med. 2013; 34: 205-16.
22. Benito N., Moreno A., Miro J.M. et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur. Respir. J. 2012; 39: 730-45.
23. Gingo M.R., He J., Wittman C. et al Contributors to diffusion impairment in HIV-infected persons. Eur. Respir. J. 2014;43(1):195-203.
24. Goswami U., Brenes J.A., Punjabi G.V. et al. Associa-tions and outcomes of septic pulmonary embolism . Open Respir. Med. J. 2014; 8: 28-33.
25. Ye R., Zhao L., Wang C. et al. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: a systematic review. Respir. Med. 2014;108(1) :1-8.
Поступила 20.03.17 Принята в печать 18.04.17
