CC BY
102
В.Н. РОКИЦКАЯ, Ф.Г. САФИНА УДК 617™1б-°°2622
Казанская государственная медицинская академия Республиканский кожно-венерологический диспансер МЗ РТ
Поражение глаз при различных формах сифилиса
ІРокицкая Вера Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии.
420015, г. Казань, ул. Горького, д. 17, кв. 1, тел.: (843) 238-48-48
В статье представлены данные по заболеваемости сифилисом и нейросифилисом за последние 10 лет, описаны клинические проявления со стороны глаз при разных формах и вариантах сифилиса.
Ключевые слова: сифилис, нейросифилис, поражение глаз.
V.N. ROKITSKAYA, F.G. SAFINA
Lesions of eyes at various forms of the syphilis
In article data on morbidity of syphilis and neurosyphilis for last 10 years are presented, clinical eye-lesion at different forms and variants of syphilis are described.
Keywords: syphilis, neurosyphilis, eye-lesion.
Бледная трепонема — микроб, вызывающий сифилис, открыта уже более ста лет назад (5 марта 1905 г. Шаудином и Гофманом). Известны и досконально изучены её свойства: она является вазотропом, лимфотропом, нейротропом, а также обладает свойством растворять коллаген, что объясняет проникновение микроба в любую ткань и орган человеческого организма, включая нервную ткань (спинной и головной мозг), для неё не является препятствием гематоэнцефалический барьер. Повсеместное проникновение бледной трепонемы объясняет многообразие клинических проявлений сифилиса нервной системы. Проблема нейросифилиса находилась и находится в центре внимания Казанской неврологической и дерматологической школ. И хотя нейросифилис относится к так называемым «редким» формам сифилиса, установление такого диагноза не является в последние годы редкостью, что подтверждает наш клинический опыт: с 1999 по май 2009 года на нашей кафедре диагностировано и пролечено 29 больных с различными формами нейросифилиса:
1) поражения зрительных анализаторов: увеит, передний паренхиматозный кератит, неврит зрительных нервов, птоз, сходящееся и расходящееся косоглазие, миоз, мидриаз;
2) невриты слуховых нервов (кохлеарный неврит), понижение костной проводимости, временная потеря слуха;
3) диффузный сифилис мозга;
4) спинная сухотка;
5) поздний нейросифилис.
Таким образом, пик заболеваемости сифилисом, по нашим данным, приходится на 2000 год с последующим снижением.
В то же время А.А. Кубанова (2008) отмечает выраженную тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом: если в 1997-1998 г.г. этот показатель равнялся 286 случаев на 100 тыс. населения, то в 2002 году заболеваемость сифилисом снизилась до 114 случаев на 100 тыс. населения, а в 2007 году — до 63,1 случаев на 100 тыс. населения.
Поражение глазного анализатора наблюдается во всех периодах и при всех формах приобретенного и врожденного сифилиса и подчас является единственным клиническим проявлением заболевания. Ранняя диагностика этой патологии имеет определенное значение для предупреждения тяжелых поражений глаза и его придатков. Возможны поражения зрительного нерва, век, конъюктивы, слезного аппарата, орбиты, роговицы, склеры, хрусталика, стекловидного тела, сосудистого
82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '5 (37) октябрь 2009 г.
Таблица 1
Динамика заболеваемости сифилисом по г. Казани
Годы Всего больных сифилисом В том числе нейросифилисом
1999 1730 2
2000 2067 5
2001 1796 2
2002 1254 1
2003 1018 1
2004 804 2
2005 681 2
2006 559 4
2007 695 3
2008 406 6
8 мес. 2009 г. 343 1
тракта, сетчатки. При первичном сифилисе — в виде твердого шанкра, как правило, век, конъюктивы и склеры.
При вторичном — появление розеол, папул и пустул на веках и конъюнктиве, появляющихся под видом язвенного блефарита с выпадением ресниц, острого одностороннего, реже двустороннего серофиброзного ирита или иридоциклита.
Первичный период сифилиса
После инкубации — 3-4 недели, на веках, конъюнктиве, склере образуется твердый шанкр, хотя явление это относительно редкое и возникает при близком контакте с больным сифилисом (поцелуи, вылизывание соринок, укусах век), локализуется чаще на краю века и нередко переходит на конъюнктиву, может напоминать акне или папулу, затем - изъязвление с сальным налетом и плотным валиком по периферии. Изъязвление твердого шанкра происходит не всегда, но безболезненный регионарный аденит поможет поставить правильный диагноз. Шанкры могут быть и единичными, и множественными, на одном и на обоих веках. Диагностические ошибки часты: ячмень, новообразование. Твердый шанкр конъюнктивы локализуется почти всегда во внутреннем углу глазной щели, на полулунной складке и очень редко на конъюнктиве верхнего века и склере. Предушные и подчелюстные лимфоузлы увеличены, уплотнены, безболезненны. Подтверждается диагноз исследованием серозного отделяемого с поверхности язвы на бледную трепонему и серологическим исследованием крови.
Вторичный период сифилиса характеризуется появлением розеол, папул и пустул на веках и конъюнктиве, язвенным блефаритом и выпадением ресниц. Сифилитическое поражение переднего отдела сосудистого тракта глаза наиболее часто протекает под видом острого одностороннего, реже двустороннего, серофиброзного ирита, иридоциклита или переднего увеита.
Увеальный тракт: радужка, цилиарное тело, хориоидея.
Жалобы: Боль в области глаза и соответствующей половине головы. Понижение зрения или затуманенное зрение, темные плавающие пятна перед глазами.
Клинически: Отечность, припухлость и смытость рисунка радужки.
Офтальмоскопия: Образование задних синехий в виде
спаек пигментного слоя радужки с передней капсулой хрусталика, появление жирных преципитатов на задней поверхности роговицы, кровянистого или гнойного экссудата в передней камере, диффузной мути в стекловидном теле. Несвоевременное лечение может привести к значительному поражению зрения и слепоте.
Сифилитические иридоциклиты нередко сопровождаются вовлечением в процесс хориоидеи, сетчатки, зрительного нерва.
Хориоретинит: поражение сосудистой оболочки глаза — диффузный, как правило, двусторонний — снижение зрения, пылевидное помутнение стекловидного тела, при тяжелом течении — атрофия хориоидеи, сужение и запустевание сосудов, атрофия нерва и дальнейшее снижение зрительных функций. При более позднем периоде вторичного сифилиса развивается центральный хориоретинит — зрение значительно снижается, появляется центральная скотома и желтовато-беловатые очажки в желтом пятне при офтальмоскопии.
Сифилитический увеит наиболее часто протекает в виде хориоретинита, ирита или иридоциклита. Они сочетаются и с другими формами поражения органов зрения — интерстициальным кератитом (бельмо) и невритом зрительного нерва (па-пиллитом). Симптомы самого заболевания (увеита) выражены нечетко, в основном это снижение зрения или затуманенное зрение, темные «плавающие» пятна перед глазами. Возможно осложнение увеита: катаракта, глаукома, отслойка сетчатки. Такие признаки, как сильная боль, светобоязнь, покраснение имеют место лишь при острых иритах или иридоциклитах.
Интерстициальный паренхиматозный кератит (хроническая неязвенная инфильтрация глубоких слоев роговицы с воспалением сосудистой оболочки) встречается чаще при позднем врожденном сифилисе. Могут быть поражены оба глаза. Иногда приобретенный сифилис или туберкулез вызывают у взрослых одностороннее поражение.
Симптомы: светобоязнь, боль, слезотечение и постепенная потеря зрения. Поражение начинается с глубоких слоев роговицы и вскоре она вся становится похожа на матовое стекло, скрывающее радужку. Из лимба вырастают новообразован-
ные кровеносные сосуды, создавая участки оранжево-красного цвета («лососевые» пятна). Нередко развивается ирит, иридо-циклит, хориоидит (зрение или пропадает, или остается сниженным (остаются участки помутнения роговицы, даже если восстанавливается прозрачность — зрение страдает, папиллит (неврит зрительного нерва). Главный симптом — потеря зрения: офтальмоскопия — гиперемия, отек диска зрительного нерва, сетчатка отечна.
К поражению зрительного анализатора также относятся:
Амблиопия — снижение остроты зрения.
Амавроз — потеря остроты зрения, концентрическое сужение полей зрения — сужение полей зрения со всех сторон.
Скотома — выпадение отдельных участков полей зрения.
Гомонимная гемиакопсия — выпадение одноименных половин полей зрения каждого глаза.
Квадрантная гомонимная гемианопсия — выпадение квадрантов зрительного поля (верхних и нижних).
Гемианопсия гетеронимная — выпадение разноименных половин полей зрения (внутренних или наружных), битемпо-ральная — выпадение наружных, височных полей зрения, биназальная — выпадение внутренних полей зрения (от центральной или периферической скотомы до полной слепоты — нередко за 1-2 дня; зрачковый рефлекс на свет подавлен). При лечении зрение восстанавливается, но может развиться постневритная атрофия зрительного нерва.
Глазодвигательный нерв - 3 пара (N. Oculomotorus) — поражение крупноклеточных ядер: расходящееся косоглазие — глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз, сопровождается нарушением конвергенции, бинокулярного зрения и диплопией (двоение в глазах) при взгляде в сторону здорового глаза.
Экзофтальм — преобладание тонуса m. orbitalis, глаз «выстоит» из орбиты. Птоз — паралич m. levator palpebre, опущение верхнего века.
Поражение парасимпатических ядер:
Мидриаз — функциональное преобладание m. dilatator pupillae — расширение зрачка. Нарушение аккомодации. Нарушение реакций зрачка на свет.
N.trochlearis (4 пара) — легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного яблока вверх и кнутри, диплопией при взгляде в сторону пораженной мышцы (при взгляде вниз).
N.Abducens (6 пара) — отводящий нерв: выраженное сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).
Разнообразные поражения органов зрения наблюдаются в третичном периоде сифилиса: у края век, на коже, мышце или хряще развиваются единичные и множественные гуммы в виде узлов различной величины, напоминающие халази-
он (хлоазма), или ячмень. Располагаются и на верхних, и на нижних веках, на одном или 2-х глазах. Лимфатические узлы, в отличие от твердого шанкра, не увеличены. Затем — выворот век, деформация, отек верхнего века, ограничение подвижности глазного яблока и диплопия. Поражается слезный мешок - дакриоцистит — в области его проекции образуется незаживающая язва с сальным налетом. Редко наблюдаются гуммы конъюнктивы, гуммы склеры. Они или распадаются, образуя язвы, или регрессируют под влиянием специфического лечения. При гуммозном поражении орбиты глазное яблоко смещается в ту или иную сторону, появляются экзофтальм, отек век и околоорбитальной области, двоение в глазах, снижение зрения и полная слепота, ночные боли.
Очень редко при третичном сифилисе возникает гуммозный кератит, осложняющийся иритом и иридоциклитом. Процесс может закончиться распадом, несмотря на проведенную терапию. При эффективном лечении — регресс и рубец.
Гумма радужки на одном глазу, как правило, сопровождается выраженной перикорнеальной инъекцией, нередко помутнением роговицы, инфильтрацией радужки. При отсутствии терапии гуммозный процесс распространяется на переднюю камеру, на склеру и другие отделы и может привести к развитию глаукомы. Возможна атрофия радужки. Гумма цилиарного тела начинается остро — с резкой боли в глазу, слезотечения, светобоязни. Без лечения гумма прорастает склеру и заканчивается атрофией глазного яблока или абсолютной глаукомой. При энергичной специфической терапии исход удовлетворительный. Поражение сосудистой оболочки глаза при третичном сифилисе протекает по типу хориоретинитов, как и при вторичном сифилисе, гуммы хориоидеи. Процесс сопровождается помутнением стекловидного тела и кровоизлиянием в область патологического очага. Гумму хориоидеи следует дифференцировать с псевдогуморозной дистрофией Кунт-Юниуса и злокачественным новообразованием.
При раннем врожденном сифилисе развивается неврит зрительного нерва и его атрофия (слепота), при позднем — паренхиматозный кератит (бельмо), а в более позднем возрасте — глаукома.
В заключении отметим, что увеличение частоты сифилиса естественно повлекло учащение случаев сифилиса нервной системы, среди которых явное преобладание имеет поражения зрительных и слуховых анализаторов. К сожалению, у офтальмологов, как правило, не возникало подозрения на сифилитическую природу заболевания. Причины диагностических ошибок, запоздалой диагностики и лечения связаны с низким уровнем знания клиники сифилиса нервной системы у врачей первичного звена, отсутствием настороженности в отношении нейросифилиса и запоздалым целенаправленным лабораторным обследованием (МРП, ИФА1дт, РПГА, РИФ), консультацией дерматовенеролога.
Достоверными диагностическими признаками сифилиса являются: клиническая картина, лабораторная диагностика, нахождение бледных трепонем в очаге поражения на веках, конъюнктиве, положительные серологические тесты, офтальмоскопия. Ранняя диагностика и своевременная терапия приводят, как правило, к излечению, сохраняют больному сифилисом зрение и избавляют от тяжелых необратимых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официальной государственной статистики Вестник дерматол. и венерол.2008; 5: 8-18.
