Популяционный спектр нейровизуализационных характеристик нетравматического внутримозгового кровоизлияния в г. Гродно, Беларусь Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-005.1

С.Д.КУЛЕШ 1, С.В. ТИМЕНОВА 1, И.Н. ШАПОРОВ 2, М.С. ШУМСКАС 2, Н.А. ФИЛИНА 3

1Гродненский государственный медицинский университет, 2Гродненская областная клиническая больница, 3Гродненская областная клиническая больница медицинской реабилитации, г. Гродно, Республика Беларусь

ПОПУЛЯЦИОННЫЙ СПЕКТР НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО ВНУТРИМОЗГОВОГО

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В Г. ГРОДНО, БЕЛАРУСЬ

Популяционные исследования позволяют оценить истинный спектр клинических и радиологических характеристик внутримозгового кровоизлияния (ВМК). В течение 2011 года были установлены и оценены все случаи нетравматического ВМК, возникшие среди 342 444 жителей г. Гродно. Результаты рентгеновской компьютерной / магнитно-резонансной томографии (РКТ/МРТ) проанализированы радиологом исследования по разработанному алгоритму. Зарегистрировано 107 случаев ВМК, диагноз был подтвержден при РКТ/МРТ/аутопсии в 97 (90,7%) случаев. Наиболее частой локализацией кровоизлияния (44%) были глубокие отделы полушария (базальные ганглии и таламус). У25% пациентов наблюдалось долевое ВМК,у 10% - в области ствола мозга, 5% - в мозжечке, у 3% - изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние. 13% составили случаи смешанной / множественной локализации. Медиана объема ВМК была 29 мл (интерквартильный размах, ИКР 9-60) при наличии гидроцефалии у 97% пациентов. Медиана обширности внутрижелудочкового кровоизлияния по 12-ти балльной шкале была 2 балла (ИКР 0-5). У 62% пациентов одна или обе обводные цистерны были компремированы. Смещение срединных структур отмечалось в 63% случаев с медианой 3 мм (ИКР 0-6). Тяжесть ВМК в белорусской популяции, оцененная по радиологическим характеристикам существенно превышает опубликованные данные и коррелирует с высоким уровнем летальности (65,4%). Ключевые слова: внутримозговое кровоизлияние, нейровизуализация, популяционное исследование.

Введение.

Мозговой инсульт является важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире [1,2]. Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (ВМК) -одна из наиболее распространенных тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга, которая характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией [3]. Благодаря внедрению в клинику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменились представления о частоте, тяжести течения и прогнозе кровоизлияний в головной мозг [4]. Большинство публикаций по радиологической характеристике ВМК основаны на исследовании пациентов, госпитализированных в одно из лечебных учреждений региона, т.е. с использованием госпитального регистра ВМК [5]. Между тем исследование всех случаев ВМК в популяции может представить более точный спектр проявлений заболевания, что необходимо как с клинической, так и организационной точки зрения. Целью нашей работы было установить спектр нейровизуализационных характеристик ВМК в крупной городской популяции Республики Беларусь. Материалы и методы.

Все случаи нетравматического ВМК, развившегося среди 342 444 жителей г. Гродно в течение 12-ти месяцев 2011 года были зарегистрированы и комплексно оценены. Использовался метод популяционного регистра мозгового инсульта с множественными перекрывающимися источниками информации [6]. Пациента включали в регистр, если его состояние соответствовало диагностическим критериям ВМК, он постоянно проживал в г. Гродно и был в возрасте от 15 лет и старше. Критерии исключения: травматический генез ВМК; геморрагическая трансформация инфаркта мозга (как причина накопления крови в ткани головного мозга); аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы; вторичное ВМК при заболеваниях крови; вторичное ВМК вследствие новообразования головного мозга [7].

Нейрорадиологическое исследование было проведено на следующих томографах: мультисрезовом спиральном компьютерном томографе «Philips MX8000 Dual»;

мультисрезовом спиральном компьютерном томографе «GE LightSpeed 32 Pro»; магнитно-резонансном томографе «Philips Gyroscan Intera 1T». Данные исследований в формате DICOM были записаны на электронный носитель и подвергнуты углубленному анализу по разработанному нами алгоритму, включающему оценку комплекса следующих ключевых параметров, ассоциированных в отдельности, по данным литературы, с исходом ВМК. 1) Объем кровоизлияния в мл (см3), который рассчитывался по методу R.U. Kothari и соавт. с использованием формулы: объем = AxBx C /2, где А, В, С обозначают диаметры (размеры) гематомы в 3 измерениях в см. 2) Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния, оцениваемая в баллах по 12-балльной шкале J. Ruscalleda, A. Peiro, при этом баллы при наличии различного количества крови в боковых, третьем и четвертом желудочках суммировались. 3) Смещение срединных структур в мм. 4) Выраженность компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн, оцениваемую по 4-балльной шкале [11], что верифицирует транстенториальную дислокацию / смещение мозга. 5) Степень окклюзионной гидроцефалии, оцениваемую по 24-балльной шкале [8-12]. Сумма баллов была определена путем оценки лобного рога, полости и височного рога каждого бокового, третьего и четвертого желудочков. Каждая порция желудочковой системы была оценена в баллах при сравнении с возрастной нормой. Результаты и обсуждение.

В исследуемый период времени в г. Гродно зарегистрировано 107 случаев ВМК. Диагноз ВМК был верифицирован при РКТ/МРТ/аутопсии в 97 (90,7%) случаях. Нейрорадиологическое исследование проведено в 69 случаях (64,5%), в том числе 63 РКТ и 6 МРТ. Средний срок от момента возникновения ВМК до проведения нейровизуализации составил 1,8 суток.

Превалирующей локализацией очагов кровоизлияния являлись глубокие отделы полушарий (базальные ганглии и таламус), что отмечалось у 39 из 89 пациентов (43,8%, табл. 1). Лобарные кровоизлияния составили 24,7%, кровоизлияние в ствол - 10,1%, в мозжечок - 4,5%, внутрижелудочковые геморрагии - 3,4%. У 12 пациентов (13,5%) наблюдались ВМК смешанной / множественной локализации.

Таблица 1 - Характеристика пациентов по локализации ВМК (п=89)

Локализация очагов кровоизлияния Количество (%)

глубокое, в том числе 39 (43,8%)

латеральное (базальные ганглии) 24 (27,0%)

медиальное (зрительный бугор) 15 (16,8%)

лобарное (кора и белое вещество полушарий) 22 (24,7%)

кровоизлияние в ствол мозга 9 (10,1%)

кровоизлияние в мозжечок 4 (4,5%)

внутрижелудочковое 3 (3,4%)

смешанной/множественной локализации 12 (13,5%)

Примечание: локализация у 20 пациентов оценена по данным аутопсии

Объем кровоизлияния был рассчитан по данным РКТ/МРТ у 66 пациентов с кровоизлиянием в вещество головного мозга (без учета 3 пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием). Расчет объема проведен также у 14 умерших пациентов, которым не проводилось нейрорадиологическое исследование, но в протоколе аутопсии имелось подробное описание размеров гематомы. Объем кровоизлияния варьировал от 1,8 до 210,0 мл и в среднем составил 48,4±53,8 мл; медиана данного показателя

- 29,3 мл. Среди подгрупп по объему кровоизлияния наибольший удельный вес составили пациенты с объемом менее 21 мл (37,5%), а также с объемом более 50 мл (32,5%). Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния в среднем составила 2,5±2,8 баллов, медиана этого показателя

- 2,0 балла. Наибольшее количество составили пациенты, у

которых кровь в желудочковой системе отсутствовала (43,1%), а также с минимальным количеством баллов (от 1 до 4), т.е. внутрижелудочковым кровоизлиянием легкой степени тяжести (30,8%).

Среднее значение показателя степени окклюзионной гидроцефалии составило 10,6±6,2 баллов, медиана - 9,0 балла. Почти половину (44,6%) от всех исследуемых составили пациенты, набравшие от 1 до 8 баллов, что соответствовало незначительной степени гидроцефалии. Среднее значение выраженности компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн составило 1,4±1,5 баллов, медиана данного показателя - 1,0 балл. Наибольший удельный вес составили пациенты в подгруппах с 0 и 1-2 баллами 38,5% и 40,0% соответственно.

Таблица 2 - Радиологические характеристики пациентов с ВМК в популяции г. Гродно в 2011 г.

Показатель Количество (%) / другая указанная единица

Объем кровоизлияния, мл (Ы±о, п=80) 48,4±53,8

Медиана (ИКР) объема кровоизлияния, мл 29,3 (9,4-60,0)

Объем кровоизлияния, п=80 менее 21 мл 21-30 мл 31-50 мл более 50 мл 30 (37,5%) 13 (16,3%) 11 (13,8%) 26 (32,5%)

Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния, баллы (Ы±о, п=65) 2,5±2,8

Медиана (ИКР) обширности внутрижелудочкового кровоизлияния, баллы 2,0 (0-5,0)

Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния 0 баллов 1-4 баллов 5-8 баллов 9-12 баллов 28 (43,1%) 20 (30,8%) 15 (23,1%) 2 (3,0%)

Степень окклюзионной гидроцефалии, баллы (М±а, п=65) 10,6±6,2

Медиана (ИКР) степени окклюзионной гидроцефалии, баллы 0 баллов 1-8 баллов 9-16 баллов 17-24 баллов 9,0 (5-15) 2 (3,1%) 29 (44,6%) 19 (29,2%) 15 (23,1%)

Выраженность компрессии обводных цистерн, баллы (М±а, п=65) 1,4±1,5

Медиана (ИКР) выраженности компрессии обводных цистерн 0 баллов 1-2 баллов 3-4 баллов 1,0 (0-2) 25 (38,5%) 26 (40,0%) 14 (21,5%)

Смещение срединных структур, мм (М±а, п=65) 4,7±5,5

Медиана (ИКР) смещения срединных структур 0 мм 1-5мм >5 мм 3,0 (0-6) 24 (36,9%) 20 (30,8%) 21 (32,3%)

Примечание: ИКР - интерквартильный размах

Смещение срединных структур было измерено у 65 пациентов, среднее значение составило 4,7±5,5мм. Анализ данного показателя показал примерно одинаковое количество пациентов в каждой из подгрупп по степени смещения.

При сравнительном анализе локализации очагов кровоизлияния использованы результаты единичных

популяционных исследований ВМК из США (Округ Нуэсес,) и Японии (Хисаяма), а также недавно опубликованные результаты госпитального регистра ВМК из Китая (Нанкин) [13-15]. Сопоставления показывают (табл. 3), что ВМК в области глубоких отделов полушария превалирует над другими локализациями во всех случаях. Однако частота указанной локализации у пациентов г. Гродно достоверно

ниже, чем в когортах Японии и Китая, преимущественно за ВМК.

счет случаев смешанной / множественной локализации

Таблица 3 - Сравнительный анализ распределения пациентов по локализации ВМК

Локализация очагов кровоизлияния Удельный вес (%) среди всех пациентов

Беларусь (Гродно) США [13] Округ Нуэсес Япония [14] (Хисаяма) Китай [15] (Нанкин)

глубокое, в том числе 44 55 61* 75*

латеральное 27 НД 25 НД

медиальное 17 НД 36 НД

лобарное 25 33 19 19

кровоизлияние в ствол мозга 10 6 11 4

кровоизлияние в мозжечок 5 5 6 2

внутрижелудочковое 3 0 0 НД

смешанной/множественной локализации 14 1* 4* 0

Примечание: НД - нет данных; значения удельного веса окру

Публикации по количественным радиологическим характеристикам пациентов при популяционных исследованиях ВМК также являются единичными. Сопоставления показывают, что средний объем кровоизлияния у пациентов г. Гродно значительно (р<0,00001) превышает таковой пациентов из США (Округ Нуэсес, табл. 4) и Японии (Идзумо - 20±28 мл). Среднее значение смещения срединных структур при ВМК в исследованной нами когорте в 2,5 раза (р<0,00001) превышает аналогичный показатель в когорте из США, при

до целых чисел; * - р<0,05 по сравнению с данными г. Гродно

этом в последней группе существенно выше (р<0,0005) удельный вес пациентов без компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн, т.е. без транстенториальной дислокации/смещения мозга [13-16]. Указанные различия свидетельствуют о более тяжелом течении ВМК в белорусской популяции и коррелируют с высоким уровнем в ней 28-дневной летальности, которая составляла 65,4% (медиана данного показателя в мета-анализе 36 исследований эпидемиологии ВМК - 40,4%) [17].

Таблица 4 - Сравнительный анализ радиологических характеристик пациентов с ВМК

Показатель Кол-во (%) / другая указанная единица

Беларусь (Гродно) США [13] Округ Нуэсес

Объем кровоизлияния, мл (М±ст) Медиана (ИКР) объема кровоизлияния, мл 48±54 29 (9-60) 25±31* 11 (3-36)

Смещение срединных структур, мм (М±а) Медиана (ИКР) смещения срединных структур, мм 5±6 3(0-6) 2±4* 0 (0-3)

Выраженность компрессии обводных цистерн 0 баллов 1-2 баллов 3-4 баллов 38% 40% 22% 62%** 17% 21%

Примечание: значения округлены до целых чисел; * - р<0,00001 по сравнению с данными г. Гродно; ** - р<0,0005 по сравнению с данными г. Гродно

Выводы.

Впервые установлен спектр нейровизуализационных характеристик ВМК в Восточно-Европейской популяционной группе. Преимущественной локализацией ВМК у пациентов г. Гродно были глубокие отделы полушария (43,8% всех случаев), но ее удельный вес достоверно (р<0,05) ниже, чем в других популяционных исследованиях, в основном за счет случаев смешанной / множественной локализации ВМК. Анализ количественных

радиологических характеристик пациентов с ВМК в гродненской популяции свидетельствует о более тяжелом течении ВМК в исследуемом регионе по сравнению с индустриальными странами: объем кровоизлияния, степень смещения срединных структур и распространенность транстенториальной дислокации / смещения мозга достоверно превышают соответствующие показатели последних, что коррелирует с различиями в уровнях 1-месячной летальности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Donnan G.A., Fisher M., Macleod M., Davis S.M. Stroke // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 1612-1623.

2 Еркебаева С.К., Нургужаев Е.С., Гафуров Б.Г., Жаркинбекова Н.А., Абасова Г.Б. Эпидемиология и климато-географические факторы риска церебрального инсульта в Южно-Казахстанской области // Журнал неврологии и психиатрии: Инсульт (приложение к журналу). - 2013. - № 3. - С. 3-8.

3 Qureshi A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F. Intracerebral haemorrhage // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1632-1644.

4 Tatu L., Moulin T., E., Mohamad R., et al. Primary intracerebral hemorrhages in the Besançon Stroke Registry // Eur. Neurology. - 2000. -Vol. 43. - P. 209-214.

5 Macellari F., Paciaroni M., Agnelli G., Caso V. Neuroimaging in intracerebral hemorrhage // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 903-908.

6 Кулеш С.Д. Мозговой инсульт: комплексный анализ региональных эпидемиологических данных и современные подходы к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности: монография / С.Д. Кулеш. - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 204 с.

7 Woo D., Sauerbeck L.R., Kissela B.M., et al. Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage: preliminary results of a population-based study. - Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 1190-1196.

8 Kothari R.U., Brott T., Broderick J.P. et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes / / Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 1304-1305.

9 Ruscalleda J., Peiro A. Prognostic factors in intraparenchimatous hematoma with ventricular hemorrhage // Neuroradiology. - 1968. -Vol. 28. - P. 34-37.

10 Graeb D.A., Robertson W.D., Lapointe J.S., Nugent R.A., Harrison P.B. Computed tomografic diagnosis of intraventricular hemorrhage // Radiology. - 1982. - Vol. 143. - P. 91-96.

11 Diringer, M.N., Edwards D.F., Zazulia A.R. Hydrocefalus: A previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 1352-1357.

12 Phan T.G., Koh M., Vierkant R.A., Wijdicks E.F. Hydrocephalus is a determinant of early mortality in putaminal hemorrhage // Stroke. -2000. - Vol. 31. - P. 2157-2162.

13 Zahuranec D.B., Gonzales N.R., Brown D.L., et al. Presentation of intracerebral haemorrhage in a community // J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2006. - Vol. 77. - P. 340-344.

14 Gotoh S., Hata J., Ninomiya T., et al. Trends in the incidence and survival of intracerebral hemorrhage by its location in a Japanese community // Circ. J. - 2014. - Vol. 78. - P. 403-409.

15 Zhou J., Zhang Y., Arima H., et al. Sex differences in clinical characteristics and outcomes after intracerebral haemorrhage: results from a12-month prospective stroke registry in Nanjing, China / / BMC Neurol. - 2014. - Vol. 14. - P. 172-178.

16 Inagawa T., Ohbayashi N., Takechi A., Shibukawa M., Yahara K. Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City, Japan: incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage // Neurosurgery. - 2003. - Vol. 53. - P. 1283-1297.

17 van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.J., et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis / / Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 167-176.

С.Д.КУЛЕШ 1, С.В. ТИМЕНОВА \ И.Н. ШАПОРОВ 2, М.С. ШУМСКАС 2, Н.А. ФИЛИНА 3

1 Гродно мемлекетт!к медицина университетi, 2Гродно облыстъщ клиникалъщ ауруханасы, 3Гродномедициналъщ реабилитация облыстъщ клиникалъщ ауруханасы, Гродно щаласы, Беларусь Республикасы

БЕЛАРУСЬ, ГРОДНО ЦАЛАСЫНДА ЖАРАКДТТЬЩ ЕМЕС МИ 1Ш1Л1К ЦАН Ц¥ЙЫЛУЛАР НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯЛЬЩ

МШЕЗДЕМЕС1НЩ ПОПУЛЯЦИЯЛЬЩ СПЕКТР1

Туйш: Популяциялык зерттеулер ми ¡штк канкуйылулардын (MIKQ клиникалык жэне радиологиялык шынайы спектрш багалауга мумгандш бередъ 2011 жыл бойы Гродно каласынын 342 444 тургындары арасындагы барлык жаракаттык емес МЩ жагдайлары аныкталган жэне багаланган. Рентген/компьютерлш жэне магнит-резонансты томография (РКТ/МРТ) нэтижелер1 енделген тсзбек бойынша радилогпен зерттелген. МЩ 107 жагдай т1ркелген, диагнозы РКТ/МРТ/аутопсиямен 97 (90,7%) жагдайда дэлелденген. Ен жш канкуйылу орны (44%) жарты шарлардын терен бел1мдер1 (базальды туйшдер жэне таламус). 25% наукастарда белштш МЩ, 10% - ми бараны аймагында, 5% - мишыкта, 3% - окшауланган карынша ¡штк канкуйылу. 13% аралас/кептш орналаскан жагдайлар. МЩ келем медианасы 29 мл (интерквартильд шеп, ИКШ 9-60) 97% наукаста гидроцефалия болуымен. К^арынша ¡шШк канкуйылу келемдтк медианасы 12-баллдык шкала бойынша 2 балл (ИКШ 0-5). 62% наукаста б1р немесе ею айналмалы цистерналар компремирленген. Орталык курылымдар жылжуы 63% жагдайда 3 мм медианамен (ИКШ 0-6). МЩ ауырлыгы белорусь популяциясында, радиологиялык мшездеме бойынша багаланган жэне осыган дешнп мэл1меттерден жогары, летальдтктщ жогары денгешмен сэйкес келед (65,4%).

ТYЙiндi свздер: ми ¡штк канкуйылулар, нейровизуализация, популяциялык зерттеулер.

S.D. KULESH 1, S.V. TSIMENAVA i, I.N. SHAPOROV 2, M.S. SHUMSKAS 2, N.A. FILINA 3

1Medical University, 2Regional Clinical Hospital, 3Regional Rehabilitation Clinical Hospital, Grodno, Belarus

POPULATION SPECTRUM OF NEUROIMAGING CHARACTERISTICS OF NON-TRAUMATIC INTRACEREBRAL

HEMORRHAGE IN GRODNO, BELARUS

Resume: Community based studies provide an accurate estimate of the true spectrum of intracerebral hemorrhage (ICH) - imaging features and clinical presentation. Cases of non-traumatic ICH occurred among 342 444 residents of Grodno-city during a 12-month period of 2011 were identified and assessed for all age groups. All computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans were reviewed by a study radiologist with developed algorithm. 107 cases of non-traumatic ICH were identified. The diagnosis of ICH were confirmed by CT/MRI/autopsy in 97 (90.7%) cases. The most common site of haemorrhage, in 44% of cases, was the deep cerebral region (basal ganglia and thalamus combined). There were 25% patients with lobar ICH, 10% - with brain stem ICH, 5% - with cerebellum ICH, and 3% - with isolated intraventricular hemorrhage. In 13% of all cases multifocal location was detected. Median ICH volume was 29 ml (interquartile range, IQR 9 to 60) with hydrocephalus noted in 97%. Median extensiveness of intraventricular hemorrhage by 12 point scale was 2 (IQR 0 to 5). One or two ambient cisterns were compressed in 62% of patients. The midline shift was observed in 63% of patients and the median for 69 cases was 3 mm (0 to 6). The severity of ICH in Belarusian population evaluated by imaging characteristics significantly exceeds published data and correlates with the high level of case-fatality (65.4%). Keywords: intracerebral hemorrhage, neuroimaging, population-based study