CC BY
26Понятие о раке желудка, его клинических формах и протоколах ведения пациента
Абраменко Дмитрий Александрович,
студент, Ростовский государственный медицинский университет
Демирджаева Эмине Ленмаровна,
студент, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского
Клищенко Ростислав Валериевич,
студент, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского
Пчелкин Артем Сергеевич,
студент, Ростовский государственный медицинский университет
Ткачева Анастасия Викторовна,
студент, Ростовский государственный медицинский университет
Ежегодно в мире регистрируется порядка миллиона случаев рака желудка, более половины которых завершаются летальным исходом. Подобная статистика свидетельствует, что терапия в настоящее время далеко не совершенна. Стоит упомянуть о проблеме несвоевременного начала лечения по причине диагностирования рака желудка на поздних стадиях, когда начинает происходить активное метастазирование. В связи с этим эффективность терапии значительно снижается, что приводит к неблагоприятным последствиям. В ряде случаев пациенту возможно предоставить только паллиативную терапию. В случае же успешного достижения ремиссии вероятность рецидива, как правило, не превышает 7,5%, что значительно ниже, чем при множестве других онкологических заболеваний. Своевременное и верно подобранное лечение в совокупности со сравнительно низким шансом рецидива в будущем могут дать шанс полностью победить такое страшное заболевание как рак желудка.
Ключевые слова: рак желудка, метастазирование, химиотерапия, резекция желудка, Helicobacter pylori, генетические аномалии.
Введение. На сегодняшний день прослеживается тенденция к снижению частоты развития рака желудка, но остается проблема позднего диагностирования. Согласно статистике, рак желудка I и II стадии устанавливается в 27,2% случаев, III стадии - в 26,4% случаев, а IV стадии - в 41,1% [1]. Это говорит о проблеме несвоевременной диагностики и быстром, но скрытом развитии болезни. Поэтому очень важно вовремя принимать соответствующие меры терапии заболеваний, которые принято считать предраковыми. Также существенную негативную роль играют химические вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт, к примеру, нитраты, различного рода консерванты, агрессивные и раздражающие слизистую соединения [3, 4].
Предраковые заболевания представляют собой патологии, которые в значительной степени повышают риск развития онкологического процесса. Наиболее часто встречающимися принято считать полипы желудка и некоторые виды гастрита [4, 5, 8] Первые морфологически представляют собой доброкачественные разрастания слизистой оболочки желудка, их количество может варьировать от единичных до множественных. Частота малигнизации, то есть озлокачествления, напрямую зависит от величины полипов, поэтому для образований более 1,5 сантиметров показано удаление. Что касается гастрита, хроническая атрофическая его форма обнаруживается более чем в половине случаев рака желудка. Так как при данной разновидности пролиферация клеток, то есть увеличение их количества, превосходит дифференцировку, то есть созревание и получение своего определенного функционала, создаются благоприятные условия для опухолевой трансформации клеток покровного эпителия. Отдельно стоит упомянуть о влиянии бактерий Helicobacter pylori, которые могут служить причиной как хронической атрофической, так и не атрофической формы [6, 16, 17]. Они оказывают противовоспалительный эффект на слизистую оболочку желудка, тем самым снижая ее барьерную функцию, а также стимулируют пролиферацию клеток за счет выделения свободных радикалов кислорода и оксида азота, которые легко всасываются. Язвы желудка, которые могут возникать в качестве осложнения Нр-ассоциированного гастрита, также имеют способность к малигнизации, но частота подобных случаев не превышает 1%, поэтому на сегодняшний день их не принято считать предраковым заболеванием. Однако поверхностные формы рака часто можно спутать с язвенным дефектом в силу их морфологического сходства, что увеличивает значимость дифференциальной диагностике [6, 8].
сз о
о Л о
о сз о в
Помимо предраковых заболеваний существуют предраковые изменения, такие как кишечная метаплазия и дисплазия. Первая характеризуется появлением в слизистой оболочке желудка клеток кишечного эпителия. Метаплазия представлена тонкокишечной и толстокишечной формой, а также может быть неполной и полной. В случае обнаружения клеток Панета и каемчатых клеток диагностируется тонкокишечная форма, которая практически не склонна к малигнизации, в то время как при толстокишечной форме развитие рака желудка считается распространенным явлением. Полной метаплазия считается в случае практически полной морфологической и биохимической идентичности энтероцитов типичным. В случае нарушения процессов созревания и дифференцировки клеток говорят о неполной метаплазии, так как клетки все еще имеют значительные различия. Стоит упомянуть, что площадь подобных поражений слизистой оболочки желудка играет большую роль, так как сам процесс является необратимым. Противовоспалительная терапия и соблюдение соответствующей диеты позволяют замедлить развитие метаплазии, но конечным ее итогом будет дисплазия - состояние, при котором клетки слизистой оболочки становятся атипичными, но их появление в собственной пластинке все еще не регистрируется. Морфологически дисплазия представлена клетками с крупными гиперхромными ядрами, наблюдаются нарушения полярности мукоцитов и псевдомногослой-ность. Дисплазия классифицируется на 4 степени по выраженности клеточной атипии. Последнюю следует рассматривать как рак 0 стадии течения или «рак на месте» [1, 6, 10, 11].
Классическим расположением рака желудка является малая кривизна и пилорический отдел, гораздо реже поражаются фундальный и кардиаль-ный отделы. На данный момент существует следующая классификация РЖ по виду роста опухоли: 1. Экзофитные опухоли - рост опухолевого процесса в полость желудка. Полиповидная форма. Представлена образованиями размером до 3 сантиметров, бледно-розового оттенка, имеющими ворсинчатую поверхность. Гистологически состоят из хорошо дифференцированной аденокарциномы.
Язвенная форма. Представлена язвенным дефектом стенки желудка округлой формы, края раны уплотнены, а дно состоит из разросшейся опухолевой ткани, на поверхности - очаги некроза. В редких случаях встречается карцинома желудка, расположенная по краям хронической язвы. Гистологически представлены слабо дифференцированной аденокарциномой, глубоко погруженной в толщу стенки желудка.
Бляшковидная форма. Внешне представлена очагами с уплощенными желудочными складками, е выступающими в полость желудка. Гистологически, М как и язвенная форма, представлена слабо диффе-Я ренцированной аденокарциномой. ° 2. Эндофитные опухоли - инфильтративный ха-ав рактер роста опухоли вглубь стенки желудка.
Диффузно-инфильтративная форма. Как следует из названия, при данном виде рака нет четко различимого дефекта, изменения представлены диффузными утолщениями стенки желудка, снижением подвижности слизистого слоя относительно нижележащих тканей вплоть до полного исчезновения, но внешне желудок может выглядеть абсолютно здоровым. Чаще всего опухоль представлена перстневидно-клеточным раком и аденокарциномой. Встречаются случаи значительного разрастания фиброзного компонента, подобный дефект является слабо дифференцированным и получил название «скирр».
Инфильтративно-язвенная форма. Этот вид рака желудка сочетает в себе диффузную инфильтрацию стенок желудка и многочисленные язвенные дефекты.
Смешанная форма. Подобный рак желудка сочетает в себе элементы всех форм рака желудка, поэтому в настоящее время принято называть его не классифицируемым [13, 14].
Также существует классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, базируется она на гистологическом строении опухоли:
- тубулярный,
- папиллярный,
- муцинозный,
- слабо когезивный.
В настоящее время различным генетическим аномалиям придается все большее значение. Классификация TCGA применяется для выбора наиболее рационального метода терапии. Рак желудка подразделяют на 4 подтипа относительно генетических мутаций:
1. Хромосомно-нестабильный;
2. Хромосомно-стабильный;
3. ЭБВ-ассоциированный;
4. Микросателлитно-нестабильный [3, 14]. Важно упомянуть классификацию на основании
степени дифференцирования, так как она влияет на выбор тактики терапии и прогноз. Чем ниже степень дифференцировки клеток - тем более тяжелое лечение ожидает пациента и тем злокачественнее считается опухолевый процесс. Представлена классификация следующим образом:
1. Высокодифференцированные клетки;
2. Умереннодифференцированные клетки;
3. Низкодифференцированные клетки.
Рак желудка, как и большинство форм онкологии, опасен метастазированием. В данном случае оно идет лимфогенным, гематогенным и имплан-тационным путем. Ранние метастазы можно обнаружить в расположенных рядом лимфатических узлах большой и малой кривизны желудка. Более поздними, но наиболее характерными, признано считать метастаз Вирхова в левый надключичный лимфоузел и Крукенберга в яичниках. Во втором случае важно производить дифференциальную диагностику, так как зачастую ошибочно устанавливается первичный рак яичников. Помимо вышеуказанных вариантов метастазирования возможны и иные - в легкие, печень, головной мозг, почки
и кости. Также опухолевые клетки способны вызывать канцероматоз путем попадания в брюшную полость посредством прорастания. Подобные метастазы называют имплантационными [1, 4].
Как было описано выше, чем раньше удается диагностировать рак желудка, тем выше шансы на успешную терапию и выход в ремиссию. Лечение РЖ на 0 и IA стадии заключается в резекции слизистой оболочки желудка и диссекции подсли-зистого слоя с помощью эндоскопического доступа. Этот метод может быть использован у пациентов в отсутствии у них противопоказаний. При их наличии хирургическое лечение представляет собой субтотальную резекцию желудка или гастрэкто-мию. Существует вариант резекции ограниченного участка желудка, но он осуществим лишь при опухоли с дистальной границей более 4 сантиметров проксимальные привратника. Выполнение хирургического вмешательства посредством эндоскопического доступа имеет значительные преимущества над полостной операцией, например, более скорое восстановление трудоспособности и качества жизни пациента, снижение вероятности и тяжести послеоперационных осложнений, отсутствие крупного косметического дефекта и сокращение общего времени пребывания в стационаре [2, 7, 15]. При стадиях рака желудка IB-III показаны субтотальная резекция желудка и гастрэктомия со спленосохран-ной лимфодиссекцией в объеме D-2, то есть с последовательным удалением лимфатических узлов вдоль селезеночных сосудов вплоть до ворот селезенки [14, 17]. К сожалению, далеко не все пациенты имеют шансы на излечение в силу поздней диагностики РЖ, отсутствия удовлетворительного ответа на терапию и по иным причинам, для таких людей рекомендуется паллиативная химиотерапия, в отдельных случаях она дополняется лучевой терапией. Отдаленное метастазирование также является прямым показанием к поддерживающей терапии в силу невозможности проведения радикального хирургического лечения. Если же рак желудка операбелен, то вместе с хирургическим лечением в комплексе используется периоперационная химиотерапия с целью повышения радикальности терапии и показателя 5-летней выживаемости [9, 12]. Протокол лечения первой линии избирается индивидуально для каждого клинического случая, в зависимости от наличия и степени тяжести сопутствующей патологии, а также по результатам оценки состояния пациента в целом с применением шкалы ECOD. Протокол терапии второй линии несколько отличается, так как в подавляющем большинстве случаев включает в себя таргетные препараты, например, трастузумаб, и моноклональ-ные антитела, например, ниволумаб. Лучевая терапия также применяется в случае недостижения полной резекции опухоли, в комплексе с химиотерапией и даже одномоментно с оперативным вмешательством [2, 9, 14].
Выводы. Рак желудка на сегодняшний день остается распространенным и тяжелым заболеванием с достаточно высоким процентом летальных
исходов. Патология не всегда своевременно диагностируется, так как ее клинические проявления характерны для огромного множества других заболеваний. Несвоевременно начатое лечение часто остается неэффективным в связи с активным ме-тастазированием. Предраковые заболевания и изменения часто остаются без внимания со стороны самого пациента, тем самым значительно повышая риск развития рака желудка. Следует активно информировать и мотивировать людей на регулярную диспансеризацию для предотвращения или ранней диагностики РЖ. Что касается терапии заболевания - прослеживается яркая тенденция к проведению органосохранных и малоинвазивных оперативных вмешательств, чтобы минимизировать риски для пациента насколько это возможно. Нельзя оставить без внимания множество проведенных исследований в области влияния генетических аномалий на развитие рака желудка, так как это позволяет сделать подход к каждому человеку максимально индивидуальным. Своевременное и верно подобранное лечение в совокупности со сравнительно низким шансом рецидива в будущем могут дать шанс полностью победить такое страшное заболевание как рак желудка.
Литература
1. Бодурова В.А. Рак желудка: распространенность, этиология, клинико-морфологическая характеристика / В.А. Бодурова, А.А. Большакова, И.В. Евсеев, О.Н. Яковлева // Молодежь, наука, медицина: матер. 68-й Всероссийской межвузовской студенческой научной конференции с международным участием. -Тверь, 2022. - С. 149-153.
2. Дубровин В.Ю. Современные подходы к лечению рака желудка / В.Ю. Дубровин, С.С. Тым-чук // Вопросы онкологии. - 2022. - Т. 68. -№ S3. - С. 47-48.
3. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна. - Москва: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена, Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, 2019. - 250 с.
4. Кит О.И. Рак желудка: современные направления фундаментальных исследований / Н.С. Са-мойленко, Е.М. Франциянц, Н.В. Солдаткина, А.Б. Сагакянц и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - № 4. - С. 136.
5. Маев И.Г. Новые возможности профилактики рака желудка / И.Г. Маев, А.Н. Казюлин // Терапевтический архив. - 2017. - № 89(4). - С. 101-109.
6. Михалёва Л.М. Предраковые поражения и ранний рак желудка: современные клинико-морфологические данные / Л.М. Михалёва, А.Е. Бирюков, Н.И. Полянко // Клиническая медицина. - 2017. - № 95 (10). - С. 881-887.
сз о
о Л о
о сз о в
7. Михалёва Л.М. Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка / Л.М. Михалева, А.Е. Бирюков, К.Ю. Мидибер // Новости клинической цитологии России. -2019. - Т 23. - № 3. - С. 5-14.
8. Цуканов В.В. Новые европейские рекомендации по ведению пациентов с предраковыми изменениями в желудке / В.В. Цуканов, А. В. Ва-сютин, Ю.Л. Тонких, О.В. Перетятько // Медицинский совет. - 2019. - № 3. - С. 44-47.
9. Akamaru Y. Two Cases of Liver Metastasis from Gastric Cancer Achieving Long-Term Survival Successfully Treated with Stereotactic Body Ra-diotherapy(SBRT) / Y. Akamaru, N. Wada, S. Ad-achi, D. Hokkoku // Gan To Kagaku Ryoho. Can-cer&Chemotherapy. - 2019. - Vol. 46(13). -P.2110-2112.
10. DeVita V.T. Cancer / V.T. DeVita // Principles & Practice of Oncology. - 11th edition.-Wolters Klu-wer. - 2019. - 4361 p.
11. Kanda M. Updated evidence on adjuvant treatments for gastric cancer / M. Kanda, Y. Kodera, J. Sakamoto // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2015. - № 9. - Р. 1549-1560.
12. Kit О. Varying Distribution Of Tissue Plasminogen Activators In Gastrointestinal Adenocarcinoma / О. Kit, Е. Frantsiyants, L. Kozlova, A. Maslov, // Annals of Oncology. - 2018. - V. 29. - Sup. 5. - P. 024.
13. Oh S.E. Long-term oncological outcomes of lap-aroscopic gastrectomy for grossly early gastric cancer-mimicking advanced gastric cancer: Propensity score matching analysis / S.E. Oh, J.Y. An, M.G. Choi, T.S. Sohn, J.M. Bae, J.H. Lee // Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99. - № 49. -Р234-241.
14. Rosenbaum M.W. Targeted therapy for upper gastrointestinal tract cancer: current and future prospects / M.W. Rosenbaum, R.S. Gonzalez // Histo-pathology. - 2021. - Vol. 78(1). - P. 148-161.
15. Sugoor P. Proximal gastrectomy versus total gas-trectomy for proximal third gastric cancer: total gastrectomy is not always necessary / P. Sugoor, S. Shah, R. Dusane, A. Desouza, M. Goel, S.V. Shrikhande // Langenbeck's Archives of Surgery. - 2016. - Vol. 401. - P. 687-697.
16. Venerito M. Gastric cancer - clinical and epidemiological aspects / M. Venerito, A. Link, T. Rokkas, P. Malfertheiner // Helicobacter. - 2016. - Vol. 21. -P. 39-44.
17. Venerito M. Gastric cancer: epidemiology, prevention, and therapy / M. Venerito, R. Vasapol-li, T. Rokkas, P. Malfertheiner. // Helicobacter. -2018. - Vol. 23. - Suppl. 1. - С. 2518.
THE CONCEPT OF GASTRIC CANCER, ITS CLINICAL
FORMS, AND PATIENT MANAGEMENT PROTOCOLS
Abramenko D.A., Demirdzhaeva E.L., Klischenko R.V., Pchelkin A.S., ^ Tkacheva A.V.
cj Rostov State Medical University; Medical Academy named after S.I. Geor-— gievsky of Vernadsky CFU
CO
сэ About one million cases of gastric cancer are registered in the world
см each year, more than half of which end up with a lethal outcome. Such
z statistics make it clear that the therapy at present is far from being
perfect. It is worth mentioning that there is a problem of untimely start of treatment because of stomach cancer diagnosis at the late stages when active metastasis starts. In this regard, the effectiveness of therapy decreases significantly, which leads to adverse effects. In some cases, the patient may be given only palliative therapy. In the case of successful remission, the probability of relapse does not usually exceed 7.5%, which is much lower than in many other cancers.
Keywords: stomach cancer, metastasis, chemotherapy, gastric resection, Helicobacter pylori, genetic abnormalities.
References
1. Bodurova V.A. Gastric cancer: prevalence, etiology, clinical and morphological characteristics / V.A. Bodurov, A.A. Bolshakova, I.V. Evseev, O.N. Yakovleva // Youth, science, medicine: mater. 68th All-Russian Interuniversity Student Scientific Conference with International Participation. - Tver, 2022. - S. 149-153.
2. Dubrovin V. Yu. Modern approaches to the treatment of stomach cancer / V. Yu. Dubrovin, S.S. Tymchuk // Problems of oncology. - 2022. - T. 68. - No. S3. - P. 47-48.
3. Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality) / ed. HELL. Caprina. - Moscow: Moscow Research Institute of Oncology named after P.A. Herzen, National Medical Research Center for Radiology, Center for Information Technology and Epidemiological Research in Oncology, 2019. - 250 p.
4. Kit O.I. Gastric cancer: modern directions of fundamental research / N.S. Samoilenko, E.M. Frenchman, N.V. Soldatkina, A.B. Sagakyants et al. // Modern problems of science and education. - 2019. - No. 4. - P. 136.
5. Maev I.G. New opportunities for the prevention of stomach cancer / I.G. Maev, A.N. Kazyulin // Therapeutic archive. - 2017. -No. 89(4). - S. 101-109.
6. Mikhaleva L.M. Precancerous lesions and early stomach cancer: modern clinical and morphological data / L.M. Mikhaleva, A.E. Biryukov, N.I. Polyanko // Clinical medicine. - 2017. - No. 95 (10). - S. 881-887.
7. Mikhaleva L.M. Modern approach to the diagnosis and treatment of early stomach cancer / L.M. Mikhaleva, A.E. Biryukov, K. Yu. Midiber // News of Clinical Cytology of Russia. - 2019. - T 23. - No. 3. - S. 5-14.
8. Tsukanov V.V. New European recommendations for the management of patients with precancerous changes in the stomach / V.V. Tsukanov, A.V. Vasyutin, Yu.L. Thin, O.V. Peretyat-ko // Medical Council. - 2019. - No. 3. - S. 44-47.
9. Akamaru Y. Two Cases of Liver Metastasis from Gastric Cancer Achieving Long-Term Survival Successfully Treated with Stereotactic Body Radiotherapy(SBRT) / Y. Akamaru, N. Wada, S. Adachi, D. Hokkoku // Gan To Kagaku Ryoho. Cancer & Chemotherapy. - 2019. - Vol. 46(13). - P. 2110-2112.
10. DeVita V. T. Cancer / V. T. DeVita // Principles & Practice of Oncology. - 11th edition.-Wolters Kluwer. - 2019. - 4361 p.
11. Kanda M. Updated evidence on adjuvant treatments for gastric cancer / M. Kanda, Y. Kodera, J. Sakamoto // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2015. - No. 9. - R. 1549-1560.
12. Kit O. Varying Distribution Of Tissue Plasminogen Activators In Gastrointestinal Adenocarcinoma / O. Kit, E. Frantsiyants, L. Kozlova, A. Maslov, // Annals of Oncology. - 2018. - V. 29. -Sup. 5. - P. 024.
13. Oh S.E. Long-term oncological outcomes of laparoscop-ic gastrectomy for grossly early gastric cancer-mimicking advanced gastric cancer: Propensity score matching analysis / S.E. Oh J.Y. An, M.G. Choi, T.S. Sohn, J.M. Bae, J.H. Lee // Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99. - No. 49. - R234-241.
14. Rosenbaum M.W. Targeted therapy for upper gastrointestinal tract cancer: current and future prospects / M.W. Rosenbaum, R.S. Gonzalez // Histopathology. - 2021. - Vol. 78(1). - P. 148-161.
15. Sugoor P. Proximal gastrectomy versus total gastrectomy for proximal third gastric cancer: total gastrectomy is not always necessary / P. Sugoor, S. Shah, R. Dusane, A. Desou-za, M. Goel, S.V. Shrikhande // Langenbeck's Archives of Surgery. - 2016. - Vol. 401.-P. 687-697.
16. Venerito M. Gastric cancer - clinical and epidemiological aspects / M. Venerito, A. Link, T. Rokkas, P. Malfertheiner // Heli-cobacter. - 2016. - Vol. 21. - P. 39-44.
17. Venerito M. Gastric cancer: epidemiology, prevention, and therapy / M. Venerito, R. Vasapolli, T. Rokkas, P. Malfertheiner. // Helicobacter. - 2018. - Vol. 23.-Suppl. 1. - S. 2518.
