CC BY
206
Здравоохранение и право
О.В. Романовская,
д.ю.н., профессор кафедры частного и публичного права Пензенского государственного университета, г. Пенза, Россия, [email protected]
ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РОССИЙСКОМ ПРАВЕ1
УДК 347.948.2
Романовская О.В. Понятие медицинской экспертизы в российском праве (Пензенский государственный университет, г. Пенза, Россия)
Аннотация: В статье анализируются понятие медицинской экспертизы (его особенности и юридико-технические недостатки), видовая классификация, а также перспективы появления биомедицинской экспертизы. Рассматриваются правовые основы осуществления контроля за порядком производства медицинской экспертизы. Уделяется внимание регулированию осуществления независимой экспертизы.
Ключевые слова: медицинская экспертиза, биомедицинская экспертиза, независимая экспертиза, контроль.
Не так давно принят Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2 (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), который по праву можно считать системообразующим в области здравоохранения. Данный закон содержит специальную главу 7, посвященную медицинской экспертизе и медицинскому освидетельствованию. Статья 58, «открывающая» главу, устанавливает общее понятие медицинской экспертизы, представляет классификацию ее видов (содержательная характеристика изложена в последующих статьях главы 7), а также закладывает общие положения независимой экспертизы. Однако уже к базовым нормам есть некоторые претензии юридико-технического характера.
Так, нельзя признать удачным само понятие медицинской экспертизы. Недостатки лучше всего видны при проведении компаративистского исследования. Анализ законодательных актов, принятых в странах СНГ, показывает, что в них отсутствует стандартное понятие медицинской экспертизы, которое бы охватывало все ее виды. Например, статья 57 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения содержит лишь общее указание, что экспертиза в области здравоохранения является составной частью обеспечения охраны здоровья граждан. А далее перечислены виды экспертиз в области здравоохранения:
1) экспертиза качества медицинских услуг;
2) экспертиза временной нетрудоспособности;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская, судебно-психиатрическая и судебно-наркологическая экспертизы;
5) санитарно-эпидемиологическая экспертиза;
1 Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта № 13-03-00132.
2 Собрание законодательства РФ. — 2004. — №31. — Ст. 3215.
© О.В. Романовская, 2014 г.
NP4 Менеджер
3014 ‘
Здравоохранение и право
6) экспертиза лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
7) научно-медицинская экспертиза.
Российское определение заключается в
следующем: Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. С первых же строк видно, что медицинская экспертиза не обозначена как вид медицинской деятельности, осуществляемой на профессиональной основе. В то же время в статье 2 Закона об основах охраны здоровья граждан представлено понятие медицинской деятельности, под которой понимается «профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований...». Получается, связь от деятельности к экспертизе выстроена, но обратная последовательность не соблюдена. Исходя же из определения медицинской экспертизы, неясно, относится ли она вообще к виду медицинской деятельности, и вправе ли ее осуществлять только медицинские работники? Цели медицинской экспертизы также выражены в обтекаемых выражениях, которые призваны охватить всю возможную палитру медицинских экспертиз: «.в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина». Соотношение же с целями, которые представлены в самостоятельных статьях, посвященных конкретным видам экспертиз, показывает, что в зависимости от видовой принадлежности появляются новые цели, не закрепленные в общем понятии. Например,
весьма широко трактуется целевая направленность военно-врачебной экспертизы. Статья 61 Закона об основах охраны здоровья граждан предусматривает:
« 1. Военно-врачебная экспертиза проводится в целях:
1) определения годности к военной службе (приравненной к ней службе), обучению (службе) по конкретным военно-учетным специальностям (специальностям в соответствии с занимаемой должностью);
2) установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих (приравненных к ним лиц, граждан, призванных на военные сборы) и граждан, уволенных с военной службы (приравненной к ней службы, военных сборов), с прохождением военной службы (приравненной к ней службы);
3) решения других вопросов, предусмотренных законодательством Российской Федерации».
Как видно, в законе используется широкая формула — «решение других вопросов», которые, в принципе, могут охватывать проблемы немедицинского характера.
Медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей осви-детельствуемого лица в мерах социальной защиты, которые не ограничиваются сферой охраны его здоровья, а затрагивают различные вопросы оказания социальной помощи.
Кратка статья 62 Закона об основах охраны здоровья граждан, указывающая, что судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами. Содержится также отсылка к законодательству Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности. Назначенная судом экспертиза может носить комплексный характер, что отражается в нормах процессуальных кодексов — ГПК РФ и УПК РФ. Так, вред здоровью может быть причинен во время
ЦТ
1енеджер №4
здравоохранения 3014
Здравоохранение и право
нахождения в медицинской организации на лечении, но действиями как медицинского, так и немедицинского работника.
В статье 58 Закона об основах охраны здоровья граждан ничего не сказано о контроле за порядком производства медицинской экспертизы, который осуществляется в соответствии с подзаконным актом — Административным регламентом Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения3. В нем специально закрепляется, что Регламент разработан в целях обеспечения контроля за соблюдением организациями, осуществляющими производство медицинской экспертизы, требований к производству медицинской экспертизы, установленных законодательством РФ, и распространяется на осуществление контроля за порядком организации и производства экспертизы временной нетрудоспособности, судебномедицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы, военно-врачебной экспертизы и независимой военно-врачебной экспертизы. В соответствии с данным документом Росздравнадзор осуществляет:
— планирование исполнения государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы, в том числе Управлениями Росздравнадзора по субъектам РФ;
— получение и анализ сведений о результатах проведенных Управлениями Росздравнадзора по субъектам РФ плановых и внеплановых проверок соблюдения обязательных требований субъектами производства медицинской экспертизы;
— плановые и внеплановые проверки соблюдения обязательных требований субъектами производства медицинской экспертизы.
Управления Росздравнадзора по субъектам РФ осуществляют:
— плановые4 и внеплановые проверки
соблюдения обязательных требований субъектами производства медицинской экспертизы;
— предоставление сведений о результатах проведенных плановых и внеплановых проверок соблюдения обязательных требований субъектами производства медицинской экспертизы.
Внеплановые проверки порядка организации и производства медицинской экспертизы проводятся в целях:
— проверки сведений о фактах угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан или причинения такого вреда субъектами производства медицинской экспертизы;
— проверки выполнения предписаний Росздравнадзора (Управлений Росздравнадзора по субъектам РФ).
Основанием для проведения внеплановой проверки являются:
— истечение срока исполнения субъектом производства медицинской экспертизы ранее выданного предписания об устранении выявленного нарушения обязательных требований;
— поступление в Росздравнадзор (Управления Росздравнадзора по субъектам РФ) обращений и заявлений граждан, организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о фактах угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, причинения вреда жизни, здоровью граждан;
— приказ руководителя Росздравнадзора, изданный в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям.
Предметом государственного контроля за порядком производства медицинской экспер-
3 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 ноября 2011 г. № 1330н//Российская газета. — 2011. — № 296. — 30 декабря.
4 Сведения о проведении плановых проверок размещаются на официальном сайте Росздравнадзора. Плановая проверка проводится не более чем один раз в три года.
NP4
3014
Менедже1
Здравоохранение и право
тизы является проверка соблюдения субъектами производства медицинской экспертизы обязательных требований, соответствующих конкретному виду медицинской экспертизы.
Особо следует отметить, что статья 58 Закона об основах охраны здоровья граждан закладывает правовые основы независимой медицинской экспертизы. Условием ее проведения выступает несогласие гражданина с заключением медицинской экспертизы, осуществляемой в общем порядке. Закон устанавливает, что Положение о независимой медицинской экспертизе должно быть утверждено Правительством РФ. Данный документ до настоящего времени не принят. Само же правило о независимой экспертизе вступает в силу с 1 января 2015 г. (ч. 5 статьи 101 Закона об основах охраны здоровья граждан). В то же время Положение о независимой военно-врачебной экспертизе утверждено Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 г. № 5745 и действует по настоящее время (ч. 4 статьи 58 Закона об основах охраны здоровья граждан действует на общих основаниях). Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривали, что независимая медицинская экспертиза проводится также, когда оспаривается заключение о причине смерти и диагнозе заболевания, выдаваемое по результатам патолого-анатомического вскрытия. Сейчас же предполагается, что будет единое положение о независимой медицинской экспертизе.
Некоторые ведомственные акты также предусматривают проведение независимой медицинской экспертизы. В частности, согласно Приказу Минздравмедпрома РФ №369, Минобразования РФ №641 от 25 декабря 1995 г. «О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью»6, кандидаты в усыновители
имеют право на независимую экспертизу в медицинских учреждениях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по вопросам, связанным с освидетельствованием состояния здоровья ребенка, передаваемого на воспитание в семью. Приказ уточняет, что независимое медицинское освидетельствование осуществляется при участии медицинского работника учреждения, из которого ребенок передается на воспитание в семью.
В юридической науке высказывалось мнение о неточности наименования «независимая экспертиза». «В соответствии с действующей правовой доктриной и законодательством России, — отмечают А.А. Мохов и А.А. Меден-цов. — эксперт — это самостоятельная и независимая процессуальная фигура, призванная содействовать отправлению правосудия. Его отличительным признаком является объективная незаинтересованность в исходе дела. Более того, дача объективного заключения по делу — основная обязанность эксперта (ч. 1 ст. 85 ГПК РФ, ст. 57 УПК РФ), невыполнение которой может повлечь за собой применение различных мер юридической ответственности»7. Авторы также ссылаются на статью 7 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»: «При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела... Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов, организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интере-
5 Собрание законодательства РФ. — 2008. — №31. — Ст. 3744.
6 Российские вести. — 1996. — № 77.
7 Мохов А.А., Меденцов А.А. К вопросу о назначении «независимых» экспертиз при отправлении пра-восудия//Арбитражный и гражданский процесс. — 2005. — № 12.
1енеджер №4
здравоохранения 3014
Здравоохранение и право
сах других лиц». Поскольку, по мнению ученых, экспертиза не может быть иной, кроме как независимой, в законе идет речь об «альтернативной» экспертизе (дополнительной, повторной), что и следует указать в самом законе.
Проблема независимой медицинской экспертизы неоднократно поднимается в связи с ведомственной подчиненностью медицинских учреждений органам управления здравоохранением, а также с «духом корпоративности» врачей. Наибольшую актуальность данный аспект приобретает по «врачебным» делам, причем как гражданско-правового, так и уголовно-правового характера. Следует отметить, что до реального формирования независимых служб, способных давать объективную профессиональную экспертизу, еще, по-видимому, далеко. Как отмечает А.А. Мохов: «Чиновниками от здравоохранения чинятся всевозможные препятствия, чтобы не допустить развития частной судебной медицинской экспертной деятельности. Государственная монополия при всей ее неэффективности удобнее в управлении и позволяет длительное время скрывать от «непосвященных» имеющиеся проблемы»8. Есть также объективные опасения, не станет ли платная экспертиза следовать принципу: «кто платит, тот и музыку заказывает».
Некоторые авторы считают, что российское законодательство позволяет выступать в суде независимым специалистам при производстве судебно-медицинской экспертизы, ссылаясь на код по ОКВЭД 85.14.6 — Деятельность судебно-медицинской экспертизы9. Данная точка зрения является ошибочной. Врач из частной системы здравоохранения будет выступать в суде, по общему правилу, в качестве специалиста (а не эксперта) и только в том случае, если суд согласится с
заявленным ходатайством сторон или оформит привлечение к процессу по собственной инициативе. Аналогичный порядок присутствует в уголовном судопроизводстве. «При выборе врачей, — отмечает И.В. Гецманова. — в качестве экспертов особое значение приобретает выполнение требований уголовно-процессуального закона (ст. ст. 61, 69, 70 УПК РФ), касающихся незаинтересованности, независимости экспертов. В идеальной ситуации полноценную правовую оценку их деятельности могли бы дать юристы с высшим медицинским образованием, однако достичь такого положения в существующих условиях крайне сложно... В настоящее время на практике данная проблема решается посредством приглашения одной из сторон в суд специалиста для оценки проведенной судебно-медицинской экспертизы и дачи заключения, и нередки случаи, когда суды соглашаются с его выводами»10.
При этом необходимо учитывать различия в процессуальном статусе специалиста и эксперта. Так, в гражданском судопроизводстве статья 79 ГПК РФ устанавливает: «При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам». Статья 85 ГПК РФ закрепляет обязанности и права эксперта, статья 86 ГПК РФ устанавливает требования к заключению эксперта. Статья 188 ГПК предусматривает: «В необходимых случаях при осмотре письменных или вещественных доказательств, воспроизведении аудио- или видеозаписи, назначении экспертизы, допросе свидетелей, принятии мер по обеспечению доказательств суд может
8 Мохов А.А. Организационно-правовые проблемы судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам//Арбитражный и гражданский процесс. — 2002. — №6.
9 Федосюткин Б.А. Некоторые аспекты медицинской криминалистики//Адвокат. — 2007. — №7.
10 Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи//Медицинское право. — 2007. — №2.
NP4 Менеджер
3014 ‘
Здравоохранение и право
привлекать специалистов для получения консультаций, пояснений и оказания непосредственной технической помощи (фотографирования, составления планов и схем, отбора образцов для экспертизы, оценки имущества)». Закон дополняет, что специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда.
В любом случае при возникновении сомнений в правильности или обоснованности результатов судебно-медицинской экспертизы или ее недостаточной ясности, неполноты в процессуальных кодексах устанавливается возможность назначения повторной или дополнительной экспертизы (которая не является независимой по смыслу статьи 58 Закона об основах охраны здоровья граждан). При этом ходатайства сторон будет недостаточно, так как назначение альтернативной экспертизы является правом, но не обязанностью суда. «С нашей точки зрения, отказ суда в назначении повторной судебной экспертизы, когда сам истец на ней настаивает и намеревается ее оплачивать, следует расценивать как воспрепятствование представлению стороной доказательств, что в соответствии со статьей 56 ГПК РФ является ее процессуальной обязанностью»11.
В условиях развития биомедицинских технологий к экспертной деятельности могут предъявляться особые требования. Однако понятие медицинской экспертизы «расплывается» в проекте Федерального закона «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов»11 12, вынесенного на обсуждение общественности Министерством здравоохранения России13. В нем содержится указание на проведение «биомедицинской экспертизы» биомедицинских клеточных продуктов. Закрепля-
ется также понятие этической экспертизы. Проект устанавливает, что биомедицинская экспертиза биомедицинских клеточных продуктов проводится поэтапно:
1) на первом этапе — экспертиза безопасности биомедицинского клеточного продукта, состава образцов и методов контроля качества биомедицинских клеточных продуктов и экспертиза документов для получения разрешения на проведение клинического исследования биомедицинского клеточного продукта;
2) на втором этапе — экспертиза эффективности применения биомедицинского клеточного продукта и экспертиза отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения биомедицинского клеточного продукта, осуществляемые после проведения клинического исследования биомедицинского клеточного продукта.
В соответствии со статьей 16 законопроекта биомедицинская экспертиза биомедицинских клеточных продуктов проводится комиссией экспертов экспертного учреждения, назначенной его руководителем, на основании задания на проведение биомедицинской экспертизы биомедицинских клеточных продуктов, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Руководитель экспертного учреждения обеспечивает надлежащее проведение биомедицинской экспертизы биомедицинских клеточных продуктов в соответствии с заданием, выданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и организует подготовку сводного заключения этой комиссии. Проект определяет статус эксперта (права, обязанности, запреты). Несмотря на то, что этическая экспертиза имеет существенные отличия от медицинской, проект определяет, что экспертами могут быть представители медицинских, научных организаций.
11 Козьминых ЕБыть ли судебно-медицинской экспертизе независимой?//ЭЖ-Юрист. — 2005. — № 46.
12 См.: URL: http://www.rosminzdrav.ru/docs/doc_projects/905.
13 См.: Романовский Г.Б. Правосубъектность граждан в условиях развития современных биотехнологий// Гражданин и право. — 2012. — № 9. — С. 18-25; Романовский Г.Б. Правовое регулирование биомедицинских технологий: проблемы и перспективы//Правоведение. — 2011. — № 4. — С. 111-127.
-G
1енеджер №4
здравоохранения 3014
Здравоохранение и право
На основе вышеизложенного можно представить общий вывод: формулирование
общего понятия медицинской экспертизы (статья 58 Закона об основах охраны здоровья граждан) представляется излишним. Определение не охватывает все возможные признаки и всегда будет страдать тем или иным недостатком, вытекающим из специфики той или иной разновидности медицинской экспертизы. Расширение же понятия приве-
дет к утрате «самобытности», к превращению в набор общих слов, не имеющих узкоотраслевого смысла. Законодателю необходимо было сосредоточиться на видовой классификации медицинской экспертизы, дополнив уже сложившийся традиционный перечень таким видом, как научно-медицинская экспертиза, которая бы охватывала новые разновидности: биомедицинская и
биоэтическая экспертизы.
1. Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи//Медицинское право. - 2007. - № 2. - С. 33-40.
2. Козьминых Е. Быть ли судебно-медицинской экспертизе независимой?//ЭЖ-Юрист. — 2005. — № 46.
3. Мохов А.А. Организационно-правовые проблемы судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам//Арбитражный и гражданский процесс. — 2002. — №6. — С. 10-13.
4. Мохов А.А, Меденцов А.А. К вопросу о назначении «независимых» экспертиз при отправлении правосудия//Арбитражный и гражданский процесс. — 2005. — № 12. — С. 7-9.
5. Романовский Г.Б. Правовое регулирование биомедицинских технологий: проблемы и перспективы//Правоведение. — 2011. — №4. — С. 111-127.
6. Романовский Г.Б. Правосубъектность граждан в условиях развития современных биотехнологий/Дражданин и право. — 2012. — №9. — С. 18-25.
7. Федосюткин Б.А. Некоторые аспекты медицинской криминалистики//Адвокат. — 2007. — № 7. — С. 28-37.
UDC 347.948.2
Romanovskaya O.V. The concept of medical expertise in the russian law (Penza State University, Penza, Russia) Abstract: This article analyzes the concept of the medical expertise (its characteristics and legal and technical constraints), species classification, as well as the prospects for the emergence of biomedical expertise. Examines the legal framework for the implementation of control procedures for the production of medical expertise. Paid attention to the regulation of the independent expertise.
Keywords: medical expertise, biomedical expertise, independent expertise, control.
NP4 Менеджер
3014 ‘
