CC BY
274
© КОЛЛЕКТИВ Авторов, 2012 УДК 616.379-008.64-085.357.032
Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева, Н. Д. Корешкова, М. Н. Петрова
помповая инсулинотерапия у детей с сахарным диабетом
Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1
Представлены данные об эффективности помповой терапии при сахарном диабете у детей с анализом степени компенсации диабета, профилактики ранних осложнений и обеспечения лучшей социальной адаптации инсули-нозависимых детей. Показана организация помповой инсулинотерапии для больных детей в Красноярском крае. Указанный вид медицинской помощи предоставляется детям с сахарным диабетом бесплатно в рамках благотворительной программы «Детский диабет» и при поддержке Губернаторского благотворительного фонда.
Ключевые слова: сахарный диабет у детей, помповая инсулинотерапия, эффективность лечения T. E.Taranushenko, V. N. Panfilova, O. A. Terenteva, N. D. Koreshkova, M. N. Petrova INSULIN PUMP THERAPY IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS
Federal State budgetary Institution of Higher professional education "Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F.Voyno-Yasenetsky" of the Ministry of Health Care and Social Development, 1, Partizana Zheleznyaka street, Krasnoyarsk 660022
The data on the effectiveness ofpump therapy in diabetes in children with an analysis of the degree of compensation of diabetes, prevention of early complications and providing a better social adaptation of insulin-dependent children. the organization of insulin pump therapyfor sick children in the Krasnoyarsk Territory has been shown. This kind of medical care is provided to children with diabetes at no cost through the charitable program "Children's Diabetes" and with the support of the Governor's Charitable Fund.
Key words: diabetes in children, pump insulin therapy, the effectiveness of treatment
Ряд достижений в области фармакологии, лабораторных технологий и медицинской техники, вошедших за последние годы в практику эндокринолога, позволяют существенно улучшить и персонифицировать лечение и мониторинг больных сахарным диабетом (СД) [1, 5, 6].
Принципиально новым и прогрессивным шагом в лечении диабета стали аппараты для непрерывного подкожного введения инсулина - инсулиновые помпы, а помповая инсулинотерапия отнесена к новым высокотехнологичным видам медицинской помощи [2-4, 10].
Для большинства больных сД удобство процесса подачи инсулина в организм становится решающим при выборе способа лечения. подтверждена высокая эффективность помповой терапии при сД в достижении наиболее высокой степени его компенсации, профилактики ранних осложнений и обеспечения лучшей социальной адаптации инсулинозависимых детей [7-9, 11].
Системы подкожного введения инсулина используются в Красноярском крае с 2007 г. С апреля 2010 г. и до настоящего времени ситуация с внедрением инсулиновых помп в практику детской эндокринологии складывается весьма благоприятно, так как указанный вид медицинской помощи предоставляется детям с СД бесплатно в рамках благотворительной программы «Детский диабет»
Для корреспонденции: Таранушенко Татьяна Евгеньевна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ИПО КГМУ е-таП^аг@гат-bler.ru
и при поддержке Губернаторского благотворительного фонда.
реализация намеченных планов начиналась с обучения детских эндокринологов на специальных семинарах, которые проводили наиболее опытные российские специалисты. На учебных занятиях детально обсуждались основы ведения детей с сахарным диабетом при помощи постоянной подкожной инфузии инсулина, вопросы мониторинга глюкозы, возможности получения технической поддержки и сервисного обслуживания помп. Детские эндокринологи, успешно прошедшие обучение, получали сертификат и право на оказание данного вида медицинской помощи больным СД.
В настоящее время на базе Красноярской краевой детской клинической больницы функционирует центр помповой инсулинотерапии, который оказывает лечебную, консультативную и методическую помощь всем участникам проекта - это больные дети и их родители, детские эндокринологи, педиатры, врачи смежных специальностей и т. д. С 2012 г. на базе центра проходят обучение и сертификацию детские эндокринологи края.
Новый подход к инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом осуществляется в несколько этапов.
На первом этапе проводится отбор детей для помповой терапии в соответствии с разработанными показаниями. Учитываются место проживания пациента, возраст ребенка, диабетический стаж, степень компенсации сахарного диабета, владение навыками самоконтроля, готовность к использованию инсули-новой помпы на постоянной основе.
В показаниях к помповой терапии вопрос о постоянном месте жительства ребенка рассматривается од-
Т Е . Таранушенко, В . Н . Панфилова, О . А. Терентьева, Н. Д . Корешкова, М . Н. Петрова
ним из первых, так как площадь края 2339,7 тыс. км2 (половина европейской части России), при этом значительная часть территории имеет низкую плотность населения, где специализированная медицинская помощь отсутствует; решающим обстоятельством к переводу на помповую терапию является готовность медицинских специалистов по месту жительства ребенка к оказанию скорой, а также неотложной и плановой первичной медицинской помощи детям, использующим дозаторы подкожного непрерывного введения инсулина. Основная доля детей (66% от общего числа благополучателей) является жителями Красноярска, и лишь незначительная часть детей проживает в других районах Красноярского края.
Следует согласиться с известной точкой зрения о том, что помпа может быть установлена ребенку в любом возрасте, начиная с первых дней и недель жизни. Однако оптимальным, по нашему мнению, является возраст, при котором ребенок может использовать помпу самостоятельно, своевременно и адекватно оценить изменения в самочувствии, провести измерения гликемии и принять правильное решение по коррекции дозы инсулина.
Немаловажным является вопрос о длительности заболевания. Помпа не устанавливается детям с впервые выявленным СД, так как в начале заболевания пациент должен овладеть общими принципами инсулинотерапии и научиться пользоваться шприц-ручкой, которая необходима в экстренных ситуациях «отказа» помпы, т. е. сбой помпы не должен стать поводом для развития катастрофической декомпенсации диабета, а может управляться пациентом или его родителями путем возврата к ежедневным инъекциям до устранения технической проблемы.
Дополнительно рассматриваются следующие показания для перевода на помповую инсулинотерапию - невозможность добиться компенсации диабета с помощью обычной интенсифицированной инсули-новой терапии, вариабельность гликемии в течение дня, в том числе частые, особенно тяжелые, ночные и бессимптомные гипогликемии, феномен «утренней зари», тяжелое течение СД, сопровождающееся повторными случаями кетоацидоза, индивидуальная чувствительность к инсулину (низкая потребность в инсулине и/или высокая чувствительность к инсулину), наличие или высокий риск микрососудистых осложнений, иглофобия, высокая физическая активность.
В итоге первого этапа происходят заключение (подписание) договора между законными представителями ребенка и благотворительным фондом и выдача помпы с подтверждением индивидуальной возможности использования инсулиновой помпы на постоянной основе.
на втором этапе (в отсутствие противопоказаний) осуществляется перевод ребенка на помпу. Инсу-линовая помпа - это сложный технический прибор, требующий умения и определенных знаний, поэтому практическому обучению ребенка (и/или родителей) отводится определенное время. в ряде случаев, когда принятие окончательного решения о переводе на помпу вызывает у родителей и/или ребенка опреде-
ленные трудности, предлагается «пробная помпа», т. е. дозатор инсулина устанавливается на несколько дней для приобретения первого опыта и получения собственной субъективной оценки. переводом на постоянную помповую терапию занимаются специалисты - детские эндокринологи, это сопровождается индивидуальным обучением и работой по овладению навыками коррекции дозы инсулина и методами самоконтроля.
Третий этап предполагает динамическое наблюдение за ребенком и оценку эффективности проводимой терапии в соответствии с критериями компенсации, предложенными в российском консенсусе по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010).
в связи с изложенным нами проведен анализ результатов применения помповой инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом.
Проведен анализ данных из историй болезней 48 детей, находившихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом отделении Красноярской краевой детской клинической больницы. интерес представляли клинико-лабораторные показатели каждого пациента до и после перевода на помповую инсулинотерапию. Полученные сведения заносились в специальную форму и в виде качественных и количественных показателей, характеризующих результат лечения, из которых наиболее значимыми были уровень гликированного гемоглобина, показатели гликемии (среднесуточная гликемия - ССГ и средняя амплитуда колебания гликемии - САКГ), а также потребность в инсулине.
Критерии включения в исследования:
• СД инсулинозависимый;
• помповая инсулинотерапия;
• лечение ребенка в стационаре до и после перевода на помпу с выполнением принятого стандарта оказания медицинской помощи при данной патологии.
Критерии исключения:
• сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на течение сахарного диабета;
• отказ от обследования.
распределение детей в зависимости от вида помпы: 45% детей использовали инсулиновые помпы Медтроник Парадигм ММТ-712 и 55% получали ин-сулинотерапию с помощью инфузионного дозатора Асси-^ек («Акку-Чек Спирит и Комбо»). Продолжительность помповой инсулинотерапии была различной - от нескольких недель до 1,3 года. В 38% случаев дети госпитализировались повторно, что позволило в указанной когорте пациентов проследить отсроченные эффекты проводимого лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и включала расчет показателей описательной статистики (медиана, интерквартильный размах) и сравнение данных непараметрическими методами - коэффициент конкордации Кендалла, тест Уилкоксона и %2.
Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 11,5 ± 4,04 года. Стаж заболевания, при котором ребенок переводился на помпу, был от 1 года до 14 лет при среднем значении показателя 4,8 ± 3,5 года.
Сравнительный анализ опасных острых осложнений СД, требующих экстренной госпитализации, показал, что диабетический кетоацидоз до использования помпы и на фоне помповой инсулинотерапии не имел значимых различий по частоте выявляемости.
При многократных инъекциях инсулина жалобы на лабильность гликемии и высокий уровень глюкозы крови предъявляли 20 и 53% больных соответственно.
На фоне продолжительной помповой терапии абсолютное число больных, отмечающих лабильность показателей гликемии, сократилось в 4 раза (2 пациента против 8), лишь у 1 ребенка была отмечена тяжелая гипогликемия (причина - ошибка в расчете бо-люсной дозы), претензии к высокому уровню сахара крови были эпизодическими и купировались преимущественно в амбулаторных условиях самостоятельно или после телефонной консультации с врачом.
Общепринятым методом оценки качества компенсации СД является уровень гликированного гемоглобина - НЬА1. В нашем исследовании сопоставление уровней гликированного гемоглобина не выявило значимых различий в средних значениях данного показателя на фоне использования шприц-ручек и при проведении помповой терапии (7,9 и 8,2% соответственно). У 34,8% пациентов положительная динамика этого лабораторного маркера отсутствовала, а у 65,2% детей зарегистрировано снижение глики-рованного гемоглобина после начала использования инсулинового дозатора, при этом средняя величина снижения составила 1,7 ± 0,3%.
Этот факт представляется важным, так как известно, что снижение уровня гликированного гемоглобина даже на 1 ед. позволяет снизить риск развития поздних осложнений СД на 15-30%. При распределении пациентов по подгруппам с учетом интервальных значений гликированного гемоглобина (менее 7,5% и выше 9%) достоверных различий в численности детей внутри указанных подгрупп при разных способах введения инсулина не установлено.
Расчетное значение САКГ имело тенденцию к снижению после перевода больных на помповую терапию и составило 6,1 ммоль/л против 7,7 ммоль/л при режиме многократных инъекций. Аналогичную направленность с характером тенденции имел показатель ССГ - 7,9 ммоль/л против 8,3 ммоль/л соответственно.
Анализ данных мочевой экскреции альбумина до и после перевода на помповую терапию у больных показал, что средние значения альбумина в утренней порции мочи не превышали уровня нормоальбуми-нурии, было установлено также значимое снижение среднего показателя альбуминурии у детей, использующих помпу более 6 мес, который составил 7 мкг/ мин против 11,5 мкг/мин.
Сравнение данных о потребности в инсулине показало более низкую потребность в инсулине при
введении препарата путем непрерывной подкожной инфузии - 0,77 ед/кг в сутки в сравнении с режимом многократных инъекций - 0,89 ед/кг в сутки (p = 0,025), при этом на фоне помповой терапии достоверных различий в стартовых и скорректированных дозах не установлено.
Таким образом, проведение помповой инсулино-терапии позволяет уменьшить потребность в инсулине, что свидетельствует о клинической эффективности и безопасности постоянной подкожной инфузии инсулина и подтверждает преимущества использования помпы по сравнению с режимом многократных инъекций препарата, а также позволяет считать данный терапевтических подход обоснованным методом выбора для лечения детей с СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И. И., Петеркова в. А., Кураева Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков // Фар-матека. - 2010. - № 3. - С. 7-14.
2. Петеркова в. а., Кураева Т.Л., Емельянов а. О. Помповая инсу-линотерапия в педиатрической практике // Педиатрия. - 2008.
- Т. 87, № 5. - С. 46-50.
3. Петеркова в. А., Кураева Т. Л., Титович Е. в. Современная инсу-линотерапия сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков // Лечащий врач. - 2003. - № 10. - С. 16-25.
4. Емельянова А.О., Кураева Т. Л., Петеркова в. А. Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков // Рус. мед. журн. -2007. - Т. 15, № 11. - С. 929-931.
5. Баранов А. А., Альбицкий в.Ю., винярская И. в., валиуллина с. А. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии // Вопр. совр. педиат. - 2007. - № 3. - С. 6-8.
6. Лысенко И. Г. Медико-социальные аспекты и качество жизни детей с сахарным диабетом типа 1 // Вестн. Межнац. центра ис-след. качества жизни. - 2007. - № 7-9. - С. 109-114.
7. Болотован. в., Компаниец О. в., Филинан.Ю., николаеван. в. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. - 2009. - № 3. - С. 57-59.
8. самойлова Ю. Г., Олейник О. А. Интегральные показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 5. - С. 57-63.
9. Danne T., Aman J., Schober E. et al. A comparison of postprandial and preprandial administration of insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26 (suppl. 8). - P. 2359-2364.
10. Ahern J., BolandE., Doane R. et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups // Pediatr. Fiabet. - 2002. - Vol. 3. - P. 10-15.
11. Hoogma R. P., HammondR. J., Gomis R. et al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injection (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of 5-national trial // Diabet. Med. - 2006.
- Vol. 23. - P. 141-147.
Поступила 17.04.12
Сведения об авторах:
Панфилова Виктория Николаевна, доктор мед. наук, доц. каф. педиатрии ИПО КГМУ; Терентьева Оксана Алексеевна, врач эндокринного отд-ния краевой детской клинич. больницы, 660022, красноярск, ул. Киренского, 2а; Корешкова Надежда Дмитриевна, врач эндокринного отд-ния краевой детской клинич. больницы, 660022, Красноярск, ул. Киренского, 2а; Петрова Мария Николаевна, зав. эндокринным отд-нием краевой детской клинич. больницы.
