CC BY
140
Сибирский психологический журнал. 2015. № 57. С. 50-68
УДК 159.9
DOI: 10.17223/17267080/57/4
О.В. Лукьянов, А.А. Шушаникова
Томский государственный университет (Томск, Россия)
Помогающие терапевтические практики: действия клиента, действия терапевта и эффекты, способствующие терапевтическому процессу
Работа выполнена при поддержке программы
«Научный фонд Томского государственного университета им. Д.И. Менделеева».
Регистрационный номер НИР 8.1.71.2015.
Представлены результаты феноменологического исследования действий клиентов, действий терапевта и благоприятных терапевтических эффектов в групповой экзистенциальной психотерапии. Данные собраны на группе А.Е. Алексейчика «Психотерапия жизнью. Интенсивная терапевтическая вера» в ноябре 2014 года в г. Кемерове. Для сбора данных использовались методы, разработанные Миком Купером и Джоном МакЛеодом (2011) и описанные в их концепции плюралистической терапии. Исследование подразумевало сбор рефлексивных оценок и сообщений участников терапевтического группового процесса. Целью анализа данных было выявление смыслов наиболее эффективных действий и видов активности.
Ключевые слова: помогающие терапевтические практики; послесессионная форма; отношения; благоприятные терапевтические процессы;
экзистенциальная терапия; активность; доказательства полезности.
Введение
Дискуссии об основаниях и критериях эффективности терапевтического процесса ведутся со времен появления психотерапии; их актуальность нарастает по мере того, как психотерапия все в большей степени становится профессиональной, системной, принципиально определенной, наблюдаемой [1]. В процессе развития психологической науки возникала гипотеза о том, что важнейшим фактором не только эффективности, но и собственно действительности психотерапии является специфическое отношение терапевта и клиентов к процессу терапии (и, конечно, их отношение друг к другу).
Исследование помогающих явлений (практик), или исследование значимых событий, есть тип исследования психотерапевтического процесса, целью которого является определение и подтверждение (доказательство) важных помогающих или мешающих событий / явлений / действий в терапевтическом процессе главным образом с точки зрения клиента [2]. Результаты такого рода исследований могут быть полезны терапевтам в понимании своей позиции и своей активности, уточнении смыслов и форм процессов и действий, способствующих терапевтическим изменениям.
50
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
Значимые события, которые могут иметь место в групповой [3, 4] и индивидуальной терапии, были изучены Р. Эллиотом [5-7]. Л. Тимулак одним из первых осуществил мета-анализ ключевых тем психотерапии, используя рефлексивные описания клиентов и терапевтов [2]. Согласно его исследованиям клиент описывает в основном то, что помогло ему создать доверительные отношения (подбадривание, ощущение того, что его понимают, личное общение, эмпатия), а также то, что происходило в результате сессии (инсайт, облегчение, изменение в поведении, новые чувства, раскрепощение). Выявлено, что взгляды клиентов и терапевтов на то, что является значимым в терапии, различаются [2, 8, 9].
В [2] Тимулак описывает использование им для сбора описаний клиентов и терапевтов методики «Форма помогающих аспектов в терапии» [9,
10]. В этой форме клиент и / или терапевт описывает одно или более помогающих и / или мешающих событий, которые происходили во время последних терапевтических сессий с их участием. Концепция плюралистической терапии и модификация метода анализа значимых событий Купера и МакЛеода [11] предполагают целесообразность разделения явлений на помогающие действия клиентов и помогающие действия терапевтов. Это позволяет соотносить смыслы активности терапевтов и клиентов, чтобы избегать «школизма» - избыточного утверждения значимости психологического подхода и принятых в нем допущений. Такой анализ позволяет понимать и микроуровень действий (активностей), вносящих вклад (как заметно полезный, так и не полезный) в терапевтический процесс. Цель разделения событий на помогающие действия клиентов и помогающие действия терапевтов - разработать систему более детального понимания многообразия способов, в которых могут происходить терапевтические изменения, а также создать систему, в которой активный вклад клиента в процесс изменений [12-14] может выходить на первый план внимания и анализа. В свете данных предположений была разработана Post-Session Form (послесессионная форма, или ПСФ) как инструмент сбора информации о событиях, помогающих терапии [11].
В 2014 г. эти формы переведены на русский язык авторами данной статьи; тогда же начаты исследования посредством этой методики, в том числе исследования по ее адаптации в различных регионах России. ПСФ подразумевает описания помогающих и / или мешающих событий клиентов и терапевтов. Используются также релевантные элементы «Краткого структурного опроса на припоминание» [15] в формате самоописания.
Описание подхода в исследованной терапевтической группе
Впервые в России ПСФ применялись для изучения помогающих действий групповой экзистенциальной терапии. Исследование проводилось в группе «Интенсивная терапевтическая жизнь. Интенсивная терапевтическая вера», состоявшейся в 2014 г. в городе Кемерове. Автор подхода и ведущий группы - Александр Ефимович Алексейчик.
51
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
А.Е. Алексейчик практикует психотерапию с 1960-х гг. Его авторский подход «Интенсивная терапевтическая жизнь» (ИТЖ) и в теории, и на практике оказал большое влияние на развитие психотерапии вообще и экзистенциальной терапии в частности (мы с уверенностью можем говорить об этом в отношении России и Восточной Европы). ИТЖ является своего рода эталоном, с которым соотносят собственные стили работы современные психотерапевты. ИТЖ является важной частью истории психотерапии в России, оказывает решительное влияние на обучение психотерапевтов. ИТЖ А.Е. Алексейчика характеризуется такими особенностями, как большой диапазон и тщательно проработанный спектр уровней организации терапевтического процесса, тенденцией к авторской (усилиями ведущего) интенсификации активности участников в контексте свободы и ответственности, большим количеством терапевтического материала (цитаты, истории, анекдоты, образы и т.д.).
По словам А.Е. Алексейчика, ИТЖ «... может включать в себя всевозможные теоретические основы (из-за этого иногда ее ошибочно считают эклектичной) и оставаться сама собой, так как она их усваивает, “переваривает” и только тогда ими пользуется. Как человек может пользоваться психологическими, педагогическими, философскими теориями и не быть психологом, педагогом, философом. Она может быть одновременно простой технически и сложной предметно, субъектно... Может находиться в одном измерении. Быть вне измерений» [16]. Включение различных теоретических основ без потери собственных оснований и собственной уникальности - принцип, близкий подходу «Плюралистической терапии», развиваемой Дж. МакЛеодом и Миком Купером [11]. Подход А.Е. Алексейчика описан в работах [16-21].
Методы и процедура исследования
В группе «Психотерапия жизнью. Интенсивная терапевтическая вера» 17 человек работали во внутреннем круге (из них в исследовании приняли участие 10 человек) и около 20 человек присутствовали в качестве свидетелей во внешнем круге (из них в исследовании участвовали 9). Таким образом, из 37 членов группы в исследовании приняли участие 19. Общее количество терапевтических часов - 30. Большая часть участников (клиентов), заполнивших рефлексивные формы, являются профессионально практикующими психологами (63%), профессиональная деятельность 21% участников имеет отношение к психологии, профессиональная деятельность 16% участников отношения к психологии не имеет. Клиенты участвовали в семинаре с различными трудностями во взаимоотношениях, в вопросах самоопределения и идентичности, разрешения кризисных ситуаций.
В конце первого, второго и третьего терапевтических дней всем участникам было предложено заполнить послесессионные формы [11], где следовало отметить, насколько мешающей или способствующей терапии была данная сессия, как себя чувствовали клиенты, продвинулись ли они в
52
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
решении поставленной задачи, изменилось ли что-то во время сессии по их субъективным ощущениям. Кроме варианта оценки степени значимости события, участникам предлагалось в свободной форме описать:
• два-три примера действий, которые предпринял клиент во время данной сессии, которые, по его ощущениям, были особенно полезны для него;
• два-три полезных действия терапевта;
• к чему привели предпринятые действия; почему клиент их ощущает как эффективные;
• действия, предпринятые в ходе данной сессии, которые являлись бесполезными;
• примеры действий, которые не были предприняты, но благодаря которым сессия была бы более эффективной.
Ведущему группы не предлагалось заполнять послесессионные формы. Однако стиль работы А.Е. Алексейчика включает постоянные «отчеты» ведущего о своих действиях и интенсивную рефлексию в процессе работы группы. Интерпретация значимых событий с точки зрения терапевта производилась на основании этих высказываний.
Группа работала в течение 4 дней (30 часов). К сожалению, в конце четвертого дня возможности корректно и организованно заполнить формы участники не имели. Интенсивность событий, связанных с завершением терапии, была очень велика (отъезд, прощание, персональные выражения благодарности, фотографии и пр.). Поэтому мы располагаем полными данными только трех дней психотерапии. Это уменьшает возможности оценки эффективности терапии в целом, но позволяет изучать процесс психотерапии. Собранные данные интерпретировались посредством феноменологического анализа; описания группировались по темам (смыслам). Результаты представлены в виде процессуальных карт [11, 22, 23].
Все участники до начала семинара подписали письмо, в котором выразили согласие на участие в исследовании; в нем было детальное описание процедуры исследования, возможных рисков и неудобств.
Послесессионная форма (Post-Session Form)
Форма состоит из двух частей. В первой части респондентам предлагается дать оценку сессии в целом и ответить на четыре вопроса:
1) насколько способствующей или мешающей терапии была данная сессия для вас в целом; 2) как вы чувствуете себя по поводу данной сессии; 3) насколько, по вашим ощущениям, вы разрешили задачу / продвинулись в решении проблемы во время данной сессии; 4) в какой степени вы можете сказать о себе следующее: «Во время данной сессии что-то для меня изменилось. Я что-то увидел иначе или почувствовал что-то по-другому, обновленно».
(Отмечается по предлагаемой шкале)
В основной части формы клиентам предлагается описать свои действия: «Что вы сделали во время сессии, что, по вашим ощущениям, было особенно полезным для вас?» (действия клиента). Затем описать действия
53
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
терапевта: «Что сделал ваш терапевт?»; описать терапию: «Почему вы почувствовали, что это действие было эффективным, - к чему оно привело?» (благоприятный эффект). Затем предлагается описать второе и третье действия, которые были полезными; далее спрашивается о действиях клиента, терапевта и благоприятных эффектах.
В заключительной части формы спрашивается, наблюдали ли клиенты неблагоприятные и мешающие моменты; есть ли какие-то действия, которые могли бы сделать сессию более эффективной.
Полученные данные и их обсуждение
В процессе анализа данных исследователи выявляли и формулировали смыслы рефлексии респондентов. Феноменологическая интерпретация проводилась по методу, описанному в [24] (интерпретация отдельно взятого текста).
Согласно процедуре анализа в текстах выделялись смысловые единицы, выделенным смысловым единицам приписывался заголовок, и все тексты, имеющие этот же смысл, формировались в смысловой блок, после этого смысловые блоки интерпретировались (переводились на приемлемый профессиональный язык), в результате чего формировалось краткое феноменологическое описание (понимание) отрефлексированного процесса.
Темы и смыслы, встречающиеся единично, комбинировались при возможности с другими [25]. Чтобы визуально представить полученные результаты, формировались процессуальные карты [11, 22].
Действия терапевта, клиента и помогающие эффекты, отмеченные в ПСФ, были представлены в схематичном виде. В процессуальных картах ширина стрелки соответствует частоте, с которой определенная тема (ассоциация) упоминалась.
Результаты
Оценка эффективности терапевтических сессий
Результаты первой части ПСФ оформлены графически в гистограммах (рис. 1-4). Мы уже отмечали, что клиенты заполняли формы трижды, по итогам первого, второго и третьего дней работы группы. Напомним, что первая часть формы состоит из четырех вопросов. Гистограммы показывают динамику ответов по итогам трех дней. Для всех гистограмм значения по горизонтальной оси от 1 до 3 соответствуют первому, второму и третьему дням заполнения форм.
Первый вопрос формы: «Насколько способствующей или мешающей терапии была данная сессия для вас в целом?». В основном клиенты расценивали работу во время сессий как «умеренно способствующую терапии», тяготеющую к «значительно способствующей».
54
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
Чрезвычайно способствующая 9 Значительно способствующая & Умеренно способствующая ? Незначительно способствующая &
Нейстрапьная_______________ 5
Незначительно мешающая______„
Умеренно мешающая терапии
Значительно мешающая________
Чрезвычайно мешающая________
Рис. 1. Клиентская оценка степени полезности сессии в терапии
Рис. 2 показывает динамику ответов на второй вопрос формы: «Как вы чувствуете себя по поводу данной сессии?». Клиенты оценивали свое состояние на уровне показателя «довольно хорошо».
Блестяще_____________ 7
Великолепно________ *
Очень хорошо %
Довольно хорошо *
Удовлетворительно *
Довольно плохо ;
Очень плохо________
о
1 г з
Рис. 2. Клиентская оценка самочувствия по поводу терапевтических сессий
Рис. 3 иллюстрирует динамику ответов на третий вопрос формы: «Насколько, по вашим ощущениям, вы разрешили задачу / продвинулись в решении проблемы во время данной сессии?» В первый и второй день заполнения форм клиенты отмечали, что немного продвинулись в решении своей трудности / проблемы. В третий день среднее значение находится между отметками 5 и 6, которым соответствуют ответы «хорошо продвинулся» и «значительно продвинулся».
Обратим внимание, что переход в «одно деление» от «немного продвинулся» к «хорошо продвинулся» означает качественный переход и подтверждает важность принципа целостности терапевтического процесса, специфическую важность всего процесса целиком, а не только его частей.
55
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
Очень сильно продвинулся т
Значительно продвинулся «
Хорошо продвинулся_________ 5
Немного продвинулся________
Слегка продвинулся_________
Совсем не сдвинулся с места
В некоторой степени________ 1
мои проблемы стали хуже 1
о
Рис. 3. Клиентская оценка степени разрешения проблемы
Очень сильно Значительно
Средне______
Отчасти_____
Слегка______
Едва ли_____
Совсем нет
Рис. 4. Клиентская оценка степени психологического обновления
На рис. 4 представлена динамика ответов на четвертый вопрос:
«В какой степени вы можете сказать о себе следующее: во время данной сессии что-то для меня изменилось. Я что-то увидел иначе или почувствовал что-то по-другому, обновленно». На протяжении всей работы среднее значение остается приблизительно неизменным - от 4,7 до 5,2, чему соответствует ответ «средне».
Основная часть формы
Примеры ответов клиентов, полученные посредством ПСФ, представлены ниже.
В 87% случаев клиенты отмечали свою эффективность, а в 91% случаев - эффективность терапевта. Возможно, это говорит о том, что клиенты по своим субъективным ощущениям проявляли несколько меньше активности в терапевтическом процессе, чем терапевт. В оценках терапевта всегда звучала интенция о том, что полезная активность клиентов могла бы быть большей. Только в 6% случаев (три случая от общего количества) клиентами были отмечены действия, которые являлись неэффективными, -в двух случаях они были предприняты самими отвечающими и расценивались как бессмысленные, пустые, а в одном - другим участником группы.
56
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
Примеры ответов из ПСФ
Пример 1
1. Пожалуйста, напишите, что вы сделали во время сессии, что, по вашим ощущениям, было особенно полезным для вас?
Формулировал свои проблемы, трудности и получал информацию о трудностях других.
2. Пожалуйста, напишите, чем помог вам терапевт / ведущий группы, если таковое имело место.
Задавал вопросы, уточнял, давал направления и обозначал границы (рамки).
3. Пожалуйста, напишите, почему вы почувствовали, что это действие было эффективным, к чему оно привело?
Из хаоса понятий о себе и своих проблемах выявилось конкретное, стали осязаемы, обозначены трудности.
Пример 2
1. Пожалуйста, напишите, что вы сделали во время сессии, что, по вашим ощущениям, было особенно полезным для вас?
Прекратила истерику.
2. Пожалуйста, напишите, что сделал терапевт / ведущий группы, если таковое имело место.
Был уверен в своих действиях, добр и спокоен.
3. Пожалуйста, напишите, почему вы почувствовали, что это действие было эффективным, к чему оно привело?
Потому что не усомнилась в его доброте. Стала лучше слышать терапевта и других.
Пример 3
1. Пожалуйста, напишите, что вы сделали во время сессии, что, по вашим ощущениям, было особенно полезным для вас?
Приняла сложного человека целиком, молилась о нем. Поняла и ужаснулась его сходству со мной.
2. Пожалуйста, напишите, что сделал терапевт / ведущий группы, если таковое имело место.
Дал проявиться человеку в его слепоте и пороке, направил действия группы.
3. Пожалуйста, напишите, почему вы почувствовали, что это действие было эффективным, к чему оно привело?
Это тронуло меня. Я с трепетом и болью молилась за неё.
Действия клиента, способствующие терапии
Самые частые действия, которые, по мнению клиентов, способствовали терапевтическим изменениям: включенность в процесс, честное бытие собой (честная речь, действия, переживания) и активное участие в жизни группы (активность).
57
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
Например, участники группы отмечали такие действия, как: активное вслушивание, внимание, сопереживание, формулирование образа происходящего, образа мыслей и чувств, проявление открытости, искренности во время работы. В ответах ПСФ 1 (первый день) мы встречаем много глаголов, говорящих о внутренней работе и о действиях: молчала, слушала, размышляла, вслушивалась, молился, приобрел смелость говорить, делала, доверял, встал рядом с Н.
Ответы ПСФ 2 (второй день) приобретают иные оттенки, позиция клиентов становится более открытой по отношению к другим, создаются специфические отношения: концентрировалась, была полезной, честно ответила О., была включенной, был собой, терпела, услышала О., помогала С., был рядом с Н., не решилась поднять руку для работы со мной, проговорила слова благодарности.
Ответы ПСФ 3 (третий день) свидетельствуют о терапевтических изменениях: сопереживала, приняла то, что никак не могла принять, была активной, принял участие, вызвался быть, извинился, молился вместе с Н., простил, попросила прощения, взволновался вопросами о простоте жизни и благодарности, переживал о Вере, Боге, своем пути.
В целом следует отметить, что и «внутренняя», и «внешняя» активность клиентов на протяжении всей работы была высокой и уровень рефлексии возрастал от рефлексии чувств и действий к рефлексии отношений и смыслов.
Помогающие действия терапевта
Самые частые действия терапевта, которые, по мнению клиентов, способствовали терапевтическим изменениям согласно ПСФ 1: учил называть / обозначать, создавал пространство, был активен, задавал вопросы, направлял / помогал, обозначал своё видение мира, вводил правила и следил за их соблюдением, позволял участникам быть активными, был рядом, был терпелив / бережен / честен, поддерживал инициативу. В процессе работы согласно ПСФ 2 добавились следующие действия: усиливал напряжение, поднимал вопросы платы и расплаты, запретил говорить, молчал, следил за соблюдением правил, акцентировал взаимодействие участников друг с другом, заставил стоять, раскрывал смысл вечных истин. Согласно ПСФ 3: делился своими замечаниями и наблюдениями, добавлял интенсивности в работе, был активен, помогал найти ответы на вопросы, направлял / поддерживал, добавлял смысл в происходящее, дал проявиться человеческим порокам, обзывался, поднимал новые вечные вопросы.
Действия терапевта, отмеченные как помогающие, которые повторялись в ответах участников на протяжении всей работы группы: создавал пространство, был активен, направлял / помогал / поддерживал, обозначал своё видение мира, вводил правила и следил за их соблюдением, был рядом, был терпелив / бережен / честен, поддерживал инициативу, позволял участникам активно взаимодействовать друг с другом.
58
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
Благоприятные терапевтические эффекты
Самыми распространенными полезными эффектами от действий клиентов и терапевта были: реальное / подлинное проживание жизни, приобретение опыта и более целостное понимание (ситуации / процесса / трудности, себя в них, жизни), смирение, решимость, внутренняя готовность к изменениям.
Отмечались, кроме того, следующие благоприятные эффекты: бережность к словам, понимание себя и других, ощущение реальности жизни, возможность быть (помогать, прощать, любить), искренность и открытость, проживание всего происходящего, вера в возможные изменения, чувство физического освобождения, честность, победа над своим пороком (жадность, гордыня), окрепла в смирении, теперь могу говорить о другом.
Тот факт, что клиенты с первого дня работы участвовали в жизни друг друга, проживали вместе трагичные / болезненные ситуации, помогал им становиться более сильными перед лицом новых трудностей, которые в реальности жизни неизбежны. Клиенты также описывали определенные изменения в отношении своих проблем, в частности, понимали, что теперь могут говорить о чем-то другом, переставали быть зацикленными на своих переживаниях / проблемах и чувствовали себя более уверенными, удовлетворенными, сильными, ощущали растущее доверие к терапевту, к себе и другим участникам группы.
Обобщение результатов в виде процессуальных карт
Результаты анализа послесессионных форм мы представили в виде процессуальных карт, обобщив ответы клиентов. Ширина линий между видами действий пропорциональна частоте упоминаний в описаниях.
Процессуальная карта на рис. 5 показывает, что некоторые действия терапевта (представлены на карте более широкими стрелками) более заметны клиентам в качестве помогающих. И это действия, позволяющие им быть более включенными в процесс благодаря созданию специфической для терапевтического процесса совместности, а также благоприятного терапевтического напряжения. Самым распространенным благоприятным и помогающим из называемых эффектов здесь является реальное / подлинное проживание жизни.
Рефлексивные отчеты, сведенные в процессуальную карту на рис. 6, вводят новые смыслы работы участников - честное бытие самим собой, появляется смелость говорить, думать по-своему, действовать так, как человек сам считает нужным. Это позволяет клиентам приобретать реальный опыт, видеть других участников, более целостно понимать себя и все происходящее во время сессий.
59
О. В. Лукьянов, А.А. Шушаникова
Рис. 5. Процессуальная карта соотношения эффективных действий терапевта и клиентов на первом этапе терапии
Действия терапевта Действия клиентов
Помогающий эффект
Усиливал напряжение
Обозначал свое видение мира, жизни, веры
Создавал пространство
Был активен <
Поднимал вопросы ^ платы и расплаты
Направлял / помогал
Был терпелив / 4
бережен / честен
Поддерживал инициативу *--------------
Вводил правила и следил за их соблюдением Акцентировал
взаимодействие участников друг с другом
Был рядом
Приобретение опыта и более целостное понимание
Рис. 6. Процессуальная карта соотношения эффективных действий терапевта и клиентов на втором (промежуточном) этапе терапии
60
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
Действия терапевта Действия клиентов
Помогающий эффект
Смирение, решимость, внтренняя готовность к изменениям
Рис. 7. Процессуальная карта соотношения эффективных действий терапевта и клиентов на третьем (заключительном) этапе терапии
Процессуальная карта на рис. 7 показывает значимость таких терапевтических эффектов, как смирение, решимость, внутренняя готовность к изменениям. Здесь мы видим, как участники становились более активными в жизни группы, по-новому видели себя в ней, раскрывали новые смыслы уже знакомых понятий. Отмечается значимость интенсивности жизни.
Как полезные отмечались и директивные действия терапевта: заставил стоять, разрешил делать, запретил говорить. Факт, что терапевт высказывал своё мнение и своё видение, прояснял смыслы таких сущностей, как Вера, Бог, Свобода, Ответственность и многих других на протяжении всего терапевтического процесса, отмечался как очень эффективный и благоприятный.
Интерпретация результатов
В результатах исследования зарубежных коллег [23] указывается, что в качестве самых помогающих действий со стороны клиентов отмечаются обсуждения эмоций, опыта и переживаний. Самыми помогающими действиями терапевта клиенты называли задавание вопросов, направление и специфические реляционные качества. В числе самых распространенных терапевтических эффектов отмечаются инсайты, открытия, способность выполнять терапевтические задания, изменения в чувственно-
эмоциональном состоянии.
61
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
Согласно результатам нашего исследования полезные действия клиентов, которые нашими коллегами из Европы отмечались как единичные (включенность, честность, активность в терапии), являются самыми часто упоминаемыми действиями, способствующими терапевтическим изменениям в ИТЖ.
Следует отметить значимость особого отношения клиентов к процессу терапии (сонастроенность с терапевтом, высокая степень доверия, готовность). Клиенты воспринимают себя способными и вносящими вклад в процесс терапевтических изменений. Для некоторых участников опыт работы в подобной группе не был первым, они были в значительной степени знакомы с подходом. Возможно, этим объясняется тот факт, что группа была психологически подготовленной и решительно настроенной на изменения.
По мнению зарубежных авторов [8], основным событием / действием в терапии, способствующим самосознанию, является процесс, в котором клиент узнает / распознает или соприкасается со своими чувствами, поведением, восприятием и физическими состояниями. В нашем исследовании клиенты, за редким исключением (и только на первом этапе работы), отмечали свои физические состояния, эмоции, чувства. Согласно рефлексивным отчетам участниками ИТЖ используются слова, обозначающие более глубокие процессы духовного уровня (мы описывали примеры выше). Клиенты не акцентируют внимание на своих эмоциях, а рефлексируют свою активность, душевную включенность в работу. По нашему мнению, это обусловлено контекстами ИТЖ, где эмоции и чувства важны для распознавания того, что человек хочет / может / готов сделать / сказать / изменить, а не являются самоцелью терапевтической работы.
В отношении помогающих действий терапевта (согласно отчетам клиентов) нашими коллегами [23] описываются следующие: спрашивание (вопросы по поводу чувств, мыслей, переживаний), просьбы к клиентам описать их опыт или сделать упражнения, направление работы группы, а также общая реляционная манера работы терапевта (принятие, эмпатия).
В нашем исследовании самыми распространенными помогающими действиями терапевта являются: создание особого терапевтического пространства, активность терапевта (терпелив / бережен / честен), направляющая / помогающая / поддерживающая и в целом мудрая позиция, обозначение своего видения мира (прояснял смыслы вечных истин), бытие рядом, поддерживание инициативы клиентов, а также директивные действия (которые часто европейскими коллегами отмечаются как полезные в единичных случаях, но отмечены как регулярно ценные и действенные в исследованной нами группе) - введение правил / запретов / ограничений и отслеживание их соблюдения, позволение участникам активно взаимодействовать друг с другом, обращал внимание на самое главное. Аутентичная жизнь терапевта в группе помогала клиентам становиться смелее, активнее, лучше ощущать быстротечность времени. На основании высокого доверия слова / вопросы /действия / предложения / предположения / побуж-
62
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
дения терапевта выступали как значимые и расценивались как способствующие обновлению и, соответственно, выздоровлению. В экзистенциальной терапии обновление жизни принимается и как предмет, и как метод. Одно из определений здоровья, используемое, А.Е. Алексейчиком: здоровье есть способность каждый раз по-новому воспринимать и воспроизводить события внутреннего и внешнего мира.
Мастера психотерапии отмечают, что реляционные качества терапевта, такие как честность, понимание, открытость, являются важными для установления доверительных отношений между клиентами и терапевтом и способствуют интенсификации терапевтического процесса [11, 23, 26]. Но, вероятно, для изучения психотерапии мы должны понимать и реляционные качества клиента. Благодаря фиксированию полезных действий своих и терапевта, а также отслеживанию благоприятных терапевтических эффектов клиент лучше распознает и понимает свои эмоции и психологические процессы, чувствует себя более уверенным, способным влиять на ход событий, брать на себя ответственность за происходящее и принимать решения. Это, безусловно, добавляет сил, решимости и ощущения подлинного присутствия и сопричастности. Сама постановка задания (сформулировать действия и эффекты, к которым они приводят) является терапевтичной и способствует более четкому пониманию происходящего. По мере укрепления отношений между терапевтом и клиентами терапевтическая жизнь приобретает более богатое в духовном плане и более вариативное в ситуационном отношении содержание. Это способствует более полному погружению клиентов в жизнь группы и в их собственную жизнь (формируется связанность), а также наращиванию потенциала обновления и «выздоровления».
Результаты исследования позволяют предположить, что в рамках реляционного подхода к терапии в ИТЖ, где особое внимание уделяется созданию специфических отношений и специфической совместности терапевта и клиентов, главными эффектами, которые клиенты отмечают как помогающие терапии, являются подлинное проживание жизни, приобретение реального опыта и более целостное, обновленное понимание себя и всего происходящего, смирение, решимость, внутренняя готовность к изменениям.
Изучение действий клиента, действий терапевта и помогающих эффектов в процессе терапии является значимым для дальнейших исследований, поскольку обнаруживает такие смыслы, как активность клиента, аутентичность, ответственность, саморазвитие, включенность в процесс терапии, что ускоряет терапевтический эффект. Включенность клиентов в терапевтический процесс также показывает, что изменения могут произойти благодаря различным способам и действиям терапевта, которые клиент определяет как самые благоприятные; эти действия в некоторых случаях могут не соответствовать изначальным предположениям самого терапевта и способствовать процессу поиска иных способов.
63
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
Существуют способы подтвердить и улучшить результаты нашего исследования. Таковыми являются качественные интервью либо более подробные рефлексивные описания процесса со стороны клиентов и со стороны терапевта, а также и их сравнительный анализ с опорой на феноменологический метод. Но и использованный нами способ стандартизованного сбора рефлексивных данных может быть весьма полезен в исследованиях эффективности различных помогающих практик и их сравнительных исследований.
Использование ПСФ в систематическом исследовании позволяет получить более глубокое понимание восприятия клиентами благоприятных терапевтических действий [11], а также понять, как информация, полученная посредством ПСФ как источника обратной связи (в отношении терапевтического процесса [27, 28]), воздействует на клиентов и терапевтов.
Литература
1. Катков А. Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства: состояние
проблемы // Теория и практика психотерапии. 2015. № 2. С. 4-26. URL:
http://psychotherapy.ruspsy.net/article.php?post=463 (дата обращения: 06.03.2015).
2. Timulak L. Significant events in psychotherapy: An update of research findings // Psychol-
ogy and Psychotherapy // Theory. Research and Practice.2010. Vol. 83. P. 421-447.
3. Bloch S., & Reibstein J. Perception by patients and therapist of therapeutic factors in group
psychotherapy // British Journal of Psychiatry.1980. Vol. 137. P. 274-278.
4. Bloch S., Reibstein J., Crouch E., HolroydP., Themen J. An activity for the study of thera-
peutic factors in group psychotherapy // British Journal of Psychiatry. 1979. Vol. 134. P. 257-263.
5. Elliot R. That in your hands: A comprehensive process analysis of a significant event in
psychotherapy // Psychiatry. 1983. Vol. 46. P. 113-129.
6. Elliott R. A discovery-oriented approach to significant events in psychotherapy: Interper-
sonal Process Recall and comprehensive process analysis // Patterns of change / eds. by
L. Rice, L. Greenberg. N.Y. : Guilford Press, 1984. Р. 249-286.
7. Elliott R. Helpful and non helpful events in brief counselling interviews: An empirical tax-
onomy // Journal of Counselling Psychology. 1985. Vol. 32. P. 307-322.
8. Castonguay, L.G., Boswell, J.F., Zack, S.E., Baker, S., Boutselis, M.A., Chiswick, N.R.,
Holtforth M.G. Helpful and hindering events in psychotherapy: A practice research network stud // Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 2010. Vol. 47. P. 327344.
9. Llewelyn S.P. Psychological therapy as viewed by clients and therapists // British Journal of
Clinical Psychology. 1988. Vol. 27. P. 223-237.
10. Elliott R. Helpful aspects of therapy form. 1993. URL: http://www.experiential-researchers.org/instruments/elliott/hat.pdf
11. Cooper M., McLeod J. Pluralistic counselling and psychotherapy. London : Sage, 2011. 196 p.
12. Bohart A.C., Tallman K. How Clients Make Therapy Work: The process of active self healing. Washington, DC : American Psychological Association, 1999.
13. Rennie, D.L. Clients’ accounts of resistance: A qualitative analysis // Canadian Journal of Counselling. 1994a. Vol. 28. P. 43-57.
14. Rennie, D.L. Clients’ deference in psychotherapy // Journal of Counselling Psychology. 1994b. Vol. 41. P. 427-437.
64
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
15. Elliott R., Shapiro D.A. Brief Structured Recall: A more efficient method for studying significant therapy events // British Journal of Medical Psychology 1988. Vol. 61. P. 141153.
16. Алексейчик А.Е. Интенсивная терапевтическая жизнь // Интенсивная терапевтическая жизнь. 1998. Вып. 10. URL: http://valery-159.narod.ru/psykhologi/
psy/psy_010.htm (дата обращения: 02.12.2014).
17. Алексейчик А.Е. Интенсивная, терапевтическая, целебная вера // Ассоциация Гуманистической психологии Литвы [Офиц. сайт]. 16.01.2014. URL:
http://www.lhpa.net/ru/index.php?option=com_content&view=article&id=281:2014-01-16-02-13-59&catid=6:2009-06-05-08-10-02&Itemid=13 (дата обращения: 02.12.2014).
18. Психотерапия жизнью: Интенсивная терапевтическая жизнь Александра Алексейчика / под ред. Р. Кочюнас. Вильнюс : Институт гуманистической и экзистенциальной психологии, 2008. 416 с.
19. В режиме ветвящегося дерева // Радио Свобода [Офиц. сайт]. 05.03.12. URL:
http://www.svoboda.org/content/blog/24504715.html?nocache=1 (дата обращения:
20.12.2014).
20. Алексейчик А.Е. Восхождение на вершину // Центр экзистенциальной психотерапии
и консультирования [Офиц. сайт]. 06.1993. URL: http://existpsy.ru/media/
books/mpg_1993_4_alekseichik/ (дата обращения: 17.12.2014).
21. Алексейчик А., Идрисов Г., Каган В. Разговоры о психотерапии. Вильнюс : Институт гуманистической и экзистенциальной психологии, 2011. 200 с.
22. CooperM. Counselling in schools project: Evaluation report. Glasgow : Counselling Unit, University of Strathclyde, 2004. URL: http://www.strath.ac.uk/Departments/ counsu-nit/research/cis.html (дата обращения: 16.11.2014).
23. Watson V.C., Cooper M., McArthur K., McLeod J. Helpful therapeutic processes: Client activities, therapist activities and helpful effects // European. Journal of Psychotherapy and Counselling. 2012. Vol. 14, No. 1. P. 77-89.
24. Giorgi, A. The theory, practice and evaluation of the phenomenological activity as a qualitative research procedure // Journal of Phenomenological Psychology. 1997. Vol. 28. P. 235-260.
25. Hill C.E., Thomson B.J., Williams E.N. A guide to constructing consensual qualitative research // The Counselling Psychologist. 1997. Vol. 25. P. 517-572.
26. Лукьянов О.В. Принцип транстемпоральности в решении вопроса успешности и актуальности психологической практики // Сибирский психологический журнал. 2007. № 25. С. 59-66.
27. Bowens M., Cooper M. Development of a client feedback tool: A qualitative study of therapists’ experiences of using the Therapy Personalisation Form // European Journal of Psychotherapy and Counselling. 2012. Vol. 14. DOI: 10.1080/13642537.2012.652392.
28. Sundet R. Therapeutic collaboration and formalized feedback: Using perspectives from Vygotsky and Bakhtin to shed light on practices in a family therapy unit // Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2009. Vol. 15. P. 81-95.
Поступила в редакцию 16.03.2015г.; принята 28.04.2015 г.
Сведения об авторах:
ЛУКЬЯНОВ Олег Валерьевич, доктор психологических наук, доцент, заведующий кафедрой психологии личности Томского государственного университета (Томск, Россия). E-mail: [email protected]
ШУШАНИКОВА Анастасия Андреевна, аспирант Томского государственного уни -верситета (Томск, Россия).
E-mail: [email protected]
65
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
HELPFUL THERAPEUTIC PRACTICES AND EFFECTS AS VIEWED BY CLIENTS IN EXISTENTIAL GROUP THERAPY
Siberian journal ofpsychology, 2015, 57, 50-68. DOI: 10.17223/17267080/57/4
Lukyanov Oleg V., Shushanikova Anastasia A., Tomsk State University (Tomsk, Russian
Federation).
E-mail: [email protected]; [email protected]
Keywords: helpful aspects of therapy; post-session form, relationships; helpful therapeutic processes; existential therapy; activity; evidence based usefulness.
Purpose. The purpose of this article: is to explore the problematic and effectiveness of psychotherapeutic practices; how the methods of exploring significant therapeutic events can be adapted for use in Russia; and to analyze the results of the research of the effective activities in existential group therapy.
Methods. The article presents our findings of helpful therapeutic processes by assessing client activities, therapist activities, and helpful therapeutic effects in group psychotherapy carried out in the existential approach. The data were collected during the group therapy given by Dr. A.E. Alekseicikas "Psychotherapeutic life. Intensive Therapeutic Faith", held in November 2014 in the city of Kemerovo, Russia. To collect the data we used the measures developed by Mick Cooper and John McLeod (2011) and described by them within the framework of the pluralistic approach of psychotherapy they pioneered. The study required to collect reflexive assessments and reports by the participants of the therapeutic group. The purpose of the data collecting and processing, which we analyze in this article, was to identify the meanings of the client and therapist activities which contributed the therapeutic change the most.
Findings. Phenomenological interpretation of the responses suggests that the most notable meanings of helpful therapeutic activities are the activities which increase the level of involvement, the intensity of participation, the activity of all the members of the therapeutic process. Among such are the accepting activities (listening, asking questions, and understanding) and creative and even directive activities (permissions, prohibitions, directions). Regarding helpful effects in therapy we have found some significant differences in comparison with the findings obtained by the European scientists. In particular according to our data directive practices and initiative activity of the therapist are not occasional cases of helpful activities but sufficiently regular. Such actions are taken by clients as favorable, therapeutically powerful, allowing them to be more active in the process of therapy and to take a more conscious attitude regarding the therapeutic process. The therapist creates an environment for therapeutic changes in which clients can and are able to perform them.
The use of reflexive forms and design of process maps was mainly aimed at improving the therapeutic process. In terms of systemic studies data obtained through these forms can help to describe psychotherapy as space for life in the modalities of relationship and psychotherapy as a process of formation of specific compatibility facilitating/favoring the renewal of life. We assume that the method of relational assessments can be used in a wide range of studying helpful therapeutic processes.
Referensis
1. Katkov, A. (2015) Otsenka effektivnosti psikhoterapevticheskogo vmeshatel'stva: sos-toyanie problemy [Evaluating the effectiveness of psychotherapeutic intervention: the state of the problem]. Teoriya i praktika psikhoterapii. 2. pp. 4-26. Available from: http://psychotherapy.ruspsy.net/article.php?post=463 (Accessed: 6th March 2015).
2. Timulak, L. (2010) Significant events in psychotherapy: An update of research findings.
Psychology and Psychotherapy. 83. pp. 421-447. DOI: 10.1348/147608310X499404
66
Помогающие терапевтические практики: действия клиента
3. Bloch, S., & Reibstein, J. (1980) Perception by patients and therapist of therapeutic factors
in group psychotherapy. British Journal of Psychiatry. 137. pp. 274-278. DOI: 10.1192/bjp. 137.3.274
4. Bloch, S., Reibstein, J., Crouch, E., Holroyd, P. & Themen, J. (1979) An activity for the
study of therapeutic factors in group psychotherapy. British Journal of Psychiatry. 134. pp. 257-263.
5. Elliot, R. (1983) That in your hands: A comprehensive process analysis of a significant
event in psychotherapy. Psychiatry. 46. pp. 113-129. DOI: 10.1111/j. 1752-
0606.1995.tb00177.x
6. Elliott, R. (1984) A discovery-oriented approach to significant events in psychotherapy:
Interpersonal Process Recall and comprehensive process analysis. In: Rice, L. & Greenberg, L. (eds) Patterns of change. New York: Guilford Press. pp. 249-286.
7. Elliott, R. (1985) Helpful and non helpful events in brief counselling interviews: An empir-
ical taxonomy. Journal of Counselling Psychology. 32. pp. 307-322.
8. Castonguay, L.G., Boswell, J.F., Zack, S.E., Baker, S., Boutselis, M.A., Chiswick, N.R. &
Holtforth, M.G. (2010) Helpful and hindering events in psychotherapy: A practice research network stud. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 47. pp. 327344. DOI: 10.1037/a0021164
9. Llewelyn, S.P. (1988) Psychological therapy as viewed by clients and therapists. British
Journal of Clinical Psychology. 27. pp. 223-237. DOI: 10. 1111 /j .2044-
8260.1988.tb00779.x
10. Elliott, R. (1993) Helpful aspects of therapy form. [Online] Available from: http://www.experiential-researchers.org/instruments/elliott/hat.pdf.
11. Cooper, M. & McLeod, J. (2011) Pluralistic counselling and psychotherapy. London: Sage.
12. Bohart, A.C. & Tallman, K. (1999) How Clients Make Therapy Work: The process of active self healing. Washington, DC: American Psychological Association.
13. Rennie, D.L. (1994a) Clients’ accounts of resistance: A qualitative analysis. Canadian Journal of Counselling. 28. pp. 43-57.
14. Rennie, D.L. (1994b) Clients’ deference in psychotherapy. Journal of Counselling Psychology. 41. pp. 427-437. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/0022-0167.4L4.427
15. Elliott, R. & Shapiro, D.A. Brief Structured Recall: A more efficient method for studying significant therapy events. British Journal of Medical Psychology. 61. pp. 141-153. DOI: 10.1111/j.2044-8341.1988.tb02773.x
16. Alekseychik, A.E. (1998) Intensivnaya terapevticheskaya zhizn' [Intensive Therapy Life]. Intensivnaya terapevticheskaya zhizn'. 10. [Online] Available from: http://valery-159.narod.ru/psykhologi/ psy/psy_010.htm. (Accessed: 2nd December 2014).
17. Alekseychik, A.E. (2014) Intensivnaya, terapevticheskaya, tselebnaya vera [The intensive, therapeutic, healing faith]. [Online] Available from: http://www.lhpa.net/ru/index.php?option=com_content&view=article&id=281:2014-01-16-02-13-59&catid=6:2009-06-05-08-10-02&Itemid=13. (Accessed: 2nd December 2014).
18. Kochyunas, R. (ed.) (2008) Psikhoterapiya zhizn'yu: Intensivnaya terapevticheskaya zhizn' Aleksandra Alekseychika [Psychotherapy by life: Intensive therapeutic life of Alexander Alekseychik]. Vilnius: Institute of Humanistic and Existential Psychology.
19. Radio Svoboda. (2012) V rezhime vetvyashchegosya dereva [In the branching tree regime]. Available from: http://www.svoboda.org/content/blog/24504715.html?nocache=1 (Accessed: 20th December 2014).
20. Alekseychik, A.E. (1993) Voskhozhdenie na vershinu [Climbing to the top]. [Online] Available from: http://existpsy.ru/media/ books/mpg_1993_4_alekseichik/. (Accessed: 17th December 2014).
21. Alekseychik, A., Idrisov, G. & Kagan, V. (2011) Razgovory o psikhoterapii [Talks about psychotherapy]. Vilnius: Institute of Humanistic and Existential Psychology.
67
О. В. Лукьянов, А. А. Шушаникова
22. Cooper, M. (2004) Counselling in schools project: Evaluation report. Glasgow: Counselling Unit, University of Strathclyde. [Online] Available from: http://www.strath.ac.uk/Departments/ counsunit/research/cis.html. (Accessed: 16th November 2014).
23. Watson, V.C., Cooper, M., McArthur, K. & McLeod, J. (2012) Helpful therapeutic processes: Client activities, therapist activities and helpful effects. European. Journal of Psychotherapy and Counselling. 14 (1). pp. 77-89. DOI: 10.1080/13642537.2012.652395
24. Giorgi, A. (1997) The theory, practice and evaluation of the phenomenological activity as a qualitative research procedure. Journal of Phenomenological Psychology. 28. pp. 235260.
25. Hill, C.E., Thomson, B.J. & Williams, E.N. (1997) A guide to constructing consensual
qualitative research. The Counselling Psychologist. 25. pp. 517-572. DOI:
10.1177/0011000097254001
26. Lukyanov, O.V. (2007) Principle of transtemporality in actual psychological practice. Sibirskiy psikhologicheskiy zhurnal - Siberian Journal of Psychology. 25. pp. 59-66. (In Russian).
27. Bowens, M. & Cooper, M. (2012) Development of a client feedback tool: A qualitative study of therapists’ experiences of using the Therapy Personalisation Form. European Journal of Psychotherapy and Counselling. 14. DOI: 10.1080/13642537.2012.652392.
28. Sundet, R. (2009) Therapeutic collaboration and formalized feedback: Using perspectives from Vygotsky and Bakhtin to shed light on practices in a family therapy unit. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 15. pp. 81-95. DOI: 10.1177/1359104509341449
Received 16.03.2015;
Accepted 28.04.2015
68
