CC BY
5* * *
doi: 10.1 711 6/terarkh201 587359-65 © Коллектив авторов, 201 5
Положительное влияние гена тромбоксансинтазы А низкой активности на прогноз при ишемической болезни сердца
Ф.Ю. КОПЫЛОВ1, Д.Ф. МЕСИТСКАЯ1, Ю.М. НИКИТИНА1, М.Г. АКСЕНОВА2, А.В. ДОБРОВОЛЬСКИЙ3, О.В. ЛОМАКИН1, О.В. ЧЕРНЫЙ4
1ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава России, Москва, Россия; 3ООО «Научный центр эффективной физической культуры и спорта», Москва, Россия; 4ЗАО «Лаборатория генно-инженерных систем "ЛАГИС"», Москва, Россия
Positive effect of low-activity thromboxane A synthase 1 gene on prognosis in coronary heart disease
F.Yu. KOPYLOV1, D.F. MESITSKAYA1, Yu.M. NIKITINA1, M.G. AKSENOVA2, A.V. DOBROVOLSKY3, O.V. LOMAKIN1, O.V. CHERNYI4
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2A.N. Sysin Research Institute of Human Ecology and Environmental Hygiene, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 3Research Center for Effective Physical Culture and Sports, Moscow, Russia; 4ZAO «LAGIS» Gene Engineering Systems Laboratory, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Анализ влияния фармакогенетических факторов на риск возникновения резистентности к клопидогрелу и сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 8 мес наблюдения.
Материалы и методы. Обследовали 250 пациентов, которые получали клопидогрел. Функцию тромбоцитов определяли методом оптической агрегометрии. У всех пациентов исследовали полиморфизм гена тромбоксансинтазы А (TBS1). Проанализировали влияние полиморфизма гена TBS1 на риск возникновения резистентности к клопидогрелу и сердечнососудистых осложнений в течение 1 8 мес наблюдения.
Результаты. Показано, что на риск возникновения резистентности к клопидогрелу влияет носительство полиморфизма AA гена TBS1. Сердечно-сосудистые осложнения за 18 мес достоверно реже возникали у носителей полиморфизма АА гена TBS1 .
Заключение. Сделано предположение, что носительство медленной аллели АА гена TBS1 является клинически значимым протективным фактором при вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: резистентность к клопидогрелу, ген тромбоксансинтазы, риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Aim. To analyze the influence of pharmacogenetic factors on the risk of clopidogrel resistance and cardiovascular events during 18-months follow-up.
Subjects and methods. Two hundred and fifty patients taking clopidogrel were examined. Platelet function was determined by optical aggregometry. Thromboxane A synthase 1 (TBS1) gene polymorphism was investigated in all the patients. The impact of TBS1 gene polymorphism on the risk of clopidogrel resistance and cardiovascular events was analyzed during 18 months of follow-up.
Results. The carriage of TBS1 gene polymorphism AA was shown to affect the risk of clopidogrel resistance. Cardiovascular complications significantly less frequently occurred in TBS1 gene polymorphism AA carriers during 1 8 months. Conclusion. The carriage of a slow AA allele of the TBS1 gene is suggested to be a clinically significant protective factor in the secondary prevention of coronary heart disease
Key words: clopidogrel resistance, thromboxane synthase gene, cardiovascular risk.
АДФ — аденозиндифосфат АСК — ацетилсалициловая кислота ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистый осложнения
УО — углеводный обмен
ФР — фактор риска
ТБ81 — ген тромбоксансинтазы А
Наиболее частой причиной развития ишемической болезни сердца (ИБС) является атеросклероз [1]. Циркулирующие тромбоциты в нормальных условиях находятся в состоянии покоя и не связываются с интактным эндотелием. Однако повреждение эндотелия вследствие травмы приводит к выходу циркулирующих тромбоцитов в субэн-дотелиальный внеклеточный матрикс, тем самым запу-
скается процесс адгезии. Основными факторами, активирующими тромбоциты, являются аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан А^ эпинефрин, серотонин, коллаген и тромбин. Тромбоксан А продуцируется и высвобождается при слипании тромбоцитов. Он вырабатывается из арахидоновой кислоты путем конверсии циклооксигена-зой-1 и тромбоксансинтазой. АДФ и тромбоксан Аз секре-
тируются адгезированными тромбоцитами и способствуют пополнению из числа циркулирующих тромбоцитов, а также активизируют изменение формы тромбоцита и гранулярной секреции, в связи с чем активность тромбоцитов увеличивается.
Изучение роли тромбоксана А в патогенезе атеро-тромбоза началось в начале 80-х годов XX века. Однако фармакогенетические аспекты изучения влияния носи-тельства полиморфизмов гена тромбоксансинтазы, берут свое начало с конца первой декады XXI века. Изучены 3 варианта генотипа тромбоксансинтазы: AA, AT, TT.
В 2009 г. Sun Ah и соавт. [2] доказали, что частота развития некардиоэмболического инсульта у носителей полиморфизма TT достоверно выше, чем у носителей полиморфизма AA гена тромбоксансинтазы А — TBS1 (относительный риск 2,75; _р=0,002).
В 2010 г. Fang Yu и соавт. [3] доказали влияние полиморфизма гена TBS1 на развитие инфаркта миокарда (ИМ): носительство генотипа TT достоверно чаще встречалось в группе пациентов с ИМ. При регрессионном анализе выявлено, что носительство полиморфизма TT гена TBS1 служит независимым фактором риска (ФР) развития ИМ, что связано с повышенным уровнем тромбокса-на A2.
В 2011 г. группа южнокорейских ученых в исследовании связи тромбоксана А и аспириновой бронхиальной астмы выявили, что носители полиморфизма AA гена TBS1 являются так называемыми медленными метаболи-заторами, т.е. у них меньше вырабатывается тромбоксана А2 [4].
Затем K. Bhavaraju и соавт. [5] доказали связь между рецептором P2Y12 к АДФ и продукцией тромбоксана А2. Одним из наиболее важных паракринных медиаторов тромбоцита является АДФ, который выделяется из плотных гранул при активации тромбоцита. Основными рецепторами тромбоцита к АДФ являются P2Y1 и P2Y12 (соотношение 1:2). Секретируемые с началом активации тромбоцитов АДФ серотонин и тромбоксан А в свою очередь активируют близлежащие тромбоциты.
Прием клопидогрела здоровыми добровольцами в этом исследовании приводил к снижению уровня тромбоксана А Это отчетливо показало, что активация рецепторов P2Y12 — один из важнейших путей, приводящий к продукции тромбоксана А тромбоцитами.
Таким образом, при анализе факторов, влияющих на повышение агрегации тромбоцитов и на сужение сосудов с помощью тромбоксана А при блокаде рецепторов P2Y12 клопидогрелом и цикла арахидоновой кислоты ацетилсалициловой кислотой (АСК), мы предположили,
Сведения об авторах:
Копылов Филипп Юрьевич — д.м.н., проф. каф. профилактической и неотложной кардиологии
Никитина Юлия Михайловна — к.м.н., доц. каф. профилактической и неотложной кардиологии
Аксенова Марина Геннадьевна — к.б.н., зав. лаб. молекулярно-ге-нетической диагностики
Добровольский Алексей Владимирович — к.м.н., врач-кардиолог Ломакин Олег Витальевич — асп. каф. профилактической и неотложной кардиологии
Черный Олег Владимирович — ген. дир. ЗАО «Лаборатория генно-инженерных систем "ЛАГИС"»
что лимитирующим фактором является носительство медленного аллеля АА тромбоксансинтазы. У носителей медленного аллеля АА гена TBS1 снижается выработка тромбоксана А-
Для подтверждения нашей гипотезы в рамках исследования по изучению влияния клинических и фармакоге-нетических факторов на резистентность к клопидогрелу и риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) нами подробно проанализированы варианты гена TBS1.
Цель исследования — изучить влияние клинических факторов и полиморфизма гена TBS1 на агрегацию тромбоцитов и прогноз у пациентов с ССЗ.
Материалы и методы
В проспективное исследование продолжительностью 18 мес включили 250 пациентов с ССЗ: 176 (70,4%) мужчин и 74 (29,6%) женщины. Пациенты при поступлении классифицированы по основным нозологическим формам: 103 (41,2%) больных ИМ с подъемом сегмента 3Т, 126 (50,4%) пациентов с ИМ без подъема сегмента 3Т и нестабильной стенокардией и 21 (8,4%) больной с мультифокальным атеросклерозом коронарных и периферических артерий.
Двухкомпонентную антиагрегантную терапию (клопидогрел в сочетании с АСК) получали 92,8% пациентов, монотерапию клопидогрелом — 7,2%. У всех пациентов дважды (до приема клопидогрела и через 7—10 дней его постоянного приема) определяли агрегацию тромбоцитов методом оптической агрегоме-трии. При планировании данного исследования за критерий резистентности принят уровень Д агрегации <10%, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкмоль. Кроме того, у всех пациентов исследован ряд полиморфизмов генов, участвующих в лекарственном метаболизме (СУР2С19 и СУР2С9), и гена ТВ31.
Средний период наблюдения за пациентами составил 545+19 дней. По истечении 3, 6, 12 и 18 мес с помощью визитов и телефонных звонков оценивали течение ИБС, наличие осложнений и прием предписанной терапии. Основной комбинированный критерий оценки (комбинированная первичная конечная точка) включал следующие учитываемые исходы: смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента.
Результаты и обсуждение
В исследуемой популяции частота полиморфизмов гена тромбоксан- ТВ31 была распределена следующим образом: носителями генотипа АА оказались 23 (9,2%) пациента, генотипа АТ — 104 (41,8%) и генотипа ТТ — 122 (49%).
Влияния перечисленных полиморфизмов на уровень исходной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, не выявлено. В то же время носительство полиморфизма АА достоверно влияло на агрегацию через 7 дней и резистентность к клопидогрелу. Так, пациенты с генотипом АА оказались более чувствительными к терапии клопидо-грелом, в то время как среди носителей генотипа АТ и ТТ оказалось достоверно больше резистентных пациентов (рис. 1).
Контактная информация:
Меситская Динара Фератовна — врач-кардиолог, асп. каф. профилактической и неотложной кардиологии; e-mail: aranid980@ gmail.com
Рис. 1. Резистентность к клопидогрелу и полиморфизм гена ТБ51.
Критерий Крускала—Уоллиса: Н (2, «=249) =10,81804; р=0,0045.
Рис. 2. Резистентность к клопидогрелу и сочетание полиморфизмов генов СУР2С19 и ТБ51.
Критерий Крускала—Уоллиса: Н (3, «=248) =12,69879; р=0,0053.
С учетом полученных данных, подтверждающих влияние носительства полиморфизмов гена СУР2С19 и гена ТЕБ1 на агрегацию тромбоцитов через 7 дней и резистентность, мы попытались проанализировать возможное влияние сочетания этих генотипов. Пациентов разделили на следующие группы: СУР2С19*2 00+ТБ81 АА, СУР2С19*2 ОААА+ТБ81 АА, СУР2С19*2 00+ТБ81 АТТТ и СУР2С19*2 ОААА+ТБ81 АТТТ. При этом не выявлено достоверного влияния различных сочетаний ге-
нотипов на уровень исходной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Однако при анализе уровня такой агрегации через 7 дней и резистентности выявлено достоверное различие между перечисленными группами генотипов. У носителей сочетания СУР2С19*2 ОААА+ ТБ81 АА имелся самый низкий уровень остаточной агрегации на фоне терапии клопидогрелом (р<0,01) и среди них было достоверно (р<0,01) меньше резистентных пациентов (рис. 2).
Рис. 3. Влияние полиморфизма гена ТБ51 на риск развития учитываемых исходов за 18 мес (метод Каплана—Майера).
Критерий Гехана—Вилкоксона, Z=1,96; р=0,049.
Рис. 4. Риск развития учитываемых исходов за 18 мес в зависимости от сочетания полиморфизма гена ТБ51 и статуса углеводного обмена (метод Каплана—Майера).
Х2=7,544; сс=3; р=0,056. УО — углеводный обмен.
Через 18 мес мы получили достоверное различие (¿<0,05) между носителями полиморфизмов АА и АТ-ТТ гена ТЕБ1 в отношении риска развития учитываемых исходов (рис. 3). Более того, у носителей полиморфизма АА не отмечено ни одного сердечно-сосудистого осложнения (ССО).
Мы обнаружили, что у носителей полиморфизма АА гена ТЕБ1 в 100% случаев отсутствовали учитываемые ис-
ходы независимо от комбинации со статусом углеводного обмена (УО), курением или числом ФР развития ИБС.
Так, среди носителей полиморфизма АА гена ТЕБ1 с нормальным УО или страдающих сахарным диабетом (СД) доля пациентов без ССО за 18 мес (рис. 4) составила 100%, в то время как среди носителей генотипа ТТ с нормальным УО — 79%, а среди страдающих СД — 71% (¿>=0,056).
Рис. 5. Риск развития учитываемых исходов за 18 мес в зависимости от сочетания полиморфизма гена ТБ51 и статуса курения (метод Каплана—Майера).
Х2=6,309; сс=3;р=0,097.
Рис. 6. Риск развития учитываемых исходов за 18 мес в зависимости от сочетания полиморфизма гена ТБ51 и числа ФР развития ИБС (метод Каплана—Майера).
Х2=4,85; сс=3;р=0,18.
Как у курящих пациентов, так и у некурящих, являющихся носителями генотипа АА гена ТЕБ1, ССО в течение 18 мес наблюдения отсутствовали. Частота развития учитываемых исходов у курящих носителей генотипа ТТ составила 18%, а у не курящих — 35% (р=0,09) (рис. 5).
Вне зависимости от количества ФР развития ИБС у носителей полиморфизма АА гена ТЕБ1 отсутствовали
ССО, в то время как доля пациентов без учитываемых исходов с генотипом ТТ составила 75% при наличии менее 4 ФР и 77% при наличии 4 ФР развития ИБС и более (р=0,18) (рис. 6).
При анализе комбинаций различных полиморфизмов 2 наиболее клинически значимых генов СУР2С9 и ТЕБ1 выявлено, что больше всего (79) в исследуемой популяции
Рис. 7. Риск развития учитываемых исходов за 18 мес в зависимости от сочетания полиморфизмов генов ТБ51 и СУР2С9 (метод Каплана—Майера).
Х2=13,39; сс=3;р=0,0038.
носителей полиморфизма *1/*1 «дикого» типа СУР2С9 и генотипа ТТ гена ТЕБ1. Остальные комбинации представлены в табл. 1.
Доля пациентов без учитываемых исходов с полиморфизмом АА гена ТЕБ1 независимо от носительства гена СУР2С9 составила 100%. Среди пациентов с полиморфизмом АТ-ТТ гена ТЕ81 и генотипом *1/*1 гена СУР2С9 за 12 мес ССО возникали у 8%, а при сочетании АТ-ТТ с генотипом со сниженной активностью — у 16% (¿=0,12).
Такая же закономерность в отношении риска развития учитываемых исходов наблюдалась и в течение 18 мес, но с увеличением периода наблюдения различия стали достоверными (¿<0,05) (рис. 7).
Анализ комбинаций различных полиморфизмов генов ТЕ81 и СУР2С19*2 представлен в табл. 2. Больше всего (94) пациентов было с полиморфизмом ТТ гена ТЕБ1 и генотипом ОО гена СУР2С19*2 (¿=0,9).
Риск возникновения ССО при комбинации полиморфизмов генов ТЕ81 и СУР2С19*2 зависит только от носительства полиморфизма АА гена ТЕБ1. У носителей полиморфизмов ОО и ОА-АА гена СУР2С19*2 в сочетании с генотипом АА гена ТЕБ1 не зарегистрировано ни одного учитываемого исхода. Доля пациентов без ССО среди носителей полиморфизма АТ-ТТ гена ТЕБ1 и полиморфизма ОА-АА гена СУР2С19*2 составила 92%, а среди пациентов с генотипом АТ-ТТ гена ТВ31 и генотипом ОО гена СУР2С19*2 — 88,4% (¿=0,4).
Заключение
При оценке ССО за 18 мес наблюдения мы получили достоверное различие между носителями полиморфизмов АА и АТ-ТТ гена ТВ31 в отношении риска возникновения
Таблица 1. Сочетание полиморфизмов генов ТБ51 и СУР2С9*
СУР2С9 ТВ31А/А ТВ31А/Т ТВ31Т/Т Число пациентов
*1/*1 19 72 79 170
*1/*2 3 23 23 49
*1/*3 1 7 15 23
/*2,/*3 0 0 2 2
*3/*3 0 1 0 1
*2/*2 0 1 3 4
Всего 23 104 122 249
Примечание. # — ¿=0,5.
Таблица 2. Сочетание полиморфизмов генов TБS1 и CУP2C19*2
СУР2С19*2 Число
ОА ОО АА пациентов
АА 5 17 1 23
АТ 25 74 4 103
ТТ 24 94 4 122
Всего 54 185 9 248
учитываемых исходов (смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента). Более того, у носителей полиморфизма АА не было ни одного ССО за указанный период наблюдения в группе высокого риска развития таких осложнений независимо от комбинации со статусом УО, курением или числом ФР развития ИБС.
Таким образом, мы предполагаем, что носительство медленной аллели АА гена ТВ31 является клинически
значимым протективным фактором при вторичной профилактике ИБС. Однако наши данные нуждаются в
дальнейших более крупных исследованиях в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айнетдинова Д.Х. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам у больных с острыми коронарными синдромами: Дис. ... канд. мед. наук. М 2008: 22—36.
2. Sun Ah, Byung Lae, Jeong Ho. Association of polymorphisms in thromboxane A2 receptor and thromboxane A synthase 1 with cerebral infarction in a Korean population. BMB 2009; 42 (4): 200—205.
3. Yu Fang, YiXue, Za Zhi. Association of Rs10487667 genetic polymorphism of thromboxane synthase with myocardial infarction in Uigur population of Xinjiang. Heart 2010; 44 (11): 1032—1036.
4. Oh S.H., Kim Y.H., Park S.M. et al. Association analysis of thromboxane A synthase 1 gene polymorphisms with aspirin intolerance in asthmatic patients. Pharmacogenomics 2011; 12 (3): 351—363.
5. Bhavaraju K., Georgakis A., Jin J. Antagonism of P2Y12 reduces physiological thromboxane levels. Platelets 2010; 21 (8): 604—609.
Поступила 19.05.2014
