CC BY
40
УДК 617.741.004.1, 617.741-072.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1591-1596
ПОЛОЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ АРТИФАКИЧНОГО ГЛАЗА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ИОЛ С «ТОРСИОННОЙ» ГАПТИКОЙ МИОЛ-28
© С.Л. Кузнецов, Д.В. Логунов, Е.Е. Бражалович
Пензенский институт усовершенствования врачей 440026, Российская Федерация, г. Пенза, ул. Красная, 32 E-mail: [email protected]
Определение точного положения ИОЛ в глазу является необходимым параметром расчета оптической силы ИОЛ, особенно это касается новых моделей линз. На протяжении ряда лет нами проводится разработка и изучение объемозамещающих ИОЛ на основе эластичной плоскостной торсионной гаптики - Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL). Конструкция имплантата предусматривает растяжение капсульного мешка хрусталика (КМХ) его эластичными гаптическими элементами как в направлении экватора нативного хрусталика, так и в передне-заднем направлении с максимальным приближением оптической части к задней капсуле хрусталика (ЗКХ). В связи с этим проведено изучение методом УБМ-биометрии изменений положения ЗКХ у 53 пациентов (53 глаза) с катарактой до и после имплантации PTHIOL модели МИОЛ-28. Проводили измерение дистанции от вершины роговицы до ЗКХ по перпендикуляру. Данный параметр расценивали как биометрическое положение линзы, или biometric lens position (BLP). Анализировали его абсолютную величину и разницу до- и послеоперационных значений. В результате клинически обоснована возможность определения путем дооперационной УБМ-биометрии положения ЗКХ для прогнозирования послеоперационного положения МИОЛ-28. Получено среднее значение BLP PTHIOL, демонстрирующее его достаточное приближение к дооперационному положению ЗКХ и эффективное восстановление анатомо-топографических параметров глаза. Результаты определения BLP для модели МИОЛ-28 позволяют наметить пути дальнейшего совершенствования как методов прогнозирования BLP на основе дооперационного измерения параметров нативного хрусталика, так и конструкций PTHIOL в плане оптимального восстановления дооперационных параметров КМХ.
Ключевые слова: Plate-torsion haptic intraocular lens (PTHIOL); УБМ-биометрия; effective lens position (ELP); biometric lens position (BLP)
ВВЕДЕНИЕ
Определение точного положения интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке хрусталика (КМХ) является одним из важных параметров переднего отрезка глаза, используемым при расчете оптической силы ИОЛ. Недооценка положения ИОЛ в КМХ является одной из основных причин возникновения рефракционных ошибок в интраокулярной коррекции афа-кии [1-2]. Так, ошибка в определении положения ИОЛ на 0,09-0,1 мм приводит к ошибке в выборе ИОЛ на 0,22-0,25 дптр [3-4]. Данный показатель до операции точно определить невозможно ввиду вариабельности индивидуальных параметров нативных хрусталиков и ИОЛ, поэтому приходится опираться на статистические данные. В современных смешанных формулах расчета оптической силы ИОЛ (third-generation formulas) используется термин «планируемое положение» конкретного типа ИОЛ - Estimated lens position (ELP) [5], или «эффективное положение ИОЛ» -Effective lens position [6], или эквивалентный ему параметр persACD - положение конкретного типа ИОЛ относительно роговицы [7]. Данный показатель, согласно формуле Holladay, складывается из двух величин: высоты роговичного сегмента (ACD) и хирургического фактора (SF) и является исходным параметром
для расчета ряда констант в современных формулах расчета различных моделей ИОЛ.
Точное определение положения ИОЛ особенно актуально для новых моделей линз в связи возрастанием вероятности рефракционных ошибок, связанных с неопределенностью их конструктивных параметров, способом фиксации, показателем преломления, формой и толщиной оптической поверхности, жесткостью, размерами и др. [1-2; 5-6]. Данное обстоятельство требует от производителей и исследователей накопления и обработки клинических данных, достаточных для обеспечения результатов, отвечающих современным требованиям рефракционной хирургии хрусталика.
На протяжении ряда лет нами проводится разработка и изучение объемозамещающих интраокулярных линз на основе эластичной плоскостной торсионной гаптики - Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL) [8-10]. Конструкция данного имплантата предусматривает растяжение КМХ его упруго деформированными эластичными гаптическими элементами как в направлении экватора нативного хрусталика, так и в передне-заднем направлении с максимальным приближением оптической части к задней капсуле хрусталика (ЗКХ) (рис. 1).
В последнее время все большее применение в офтальмологической практике находит ультразвуковая
1591
Рис. 1. Схема концепции PTHIOL: положение линзы в КМХ
биомикроскопия (УБМ). Метод позволяет с высокой точностью визуализировать структуры переднего отрезка глаза, фиксировать и оценивать изменения его анатомо-топографических параметров, в т. ч. состояние КМХ артифакичного глаза [11-12].
Определению положения ЗКХ с помощью УБМ, отражающей положение оптической части PTHIOL, и степени восстановления исходных параметров КМХ посвящена данная работа.
Цель. Изучение методом УБМ изменений положения задней капсулы хрусталика у пациентов с катарактой до и после интраокулярной коррекции афакии PTHIOL модели МИОЛ-28.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы клинические результаты у 53 пациентов (53 глаза) до и после неосложненной фако-эмульсификации катаракты (ФЭК). Использована PTHIOL модели МИОЛ-28 шириной 5,5 мм, длиной 15,5 мм и толщиной 0,2 мм из гидрофобного акрила на основе олигокарбонатметакрилата (ООО предприятие «Репер-НН», г. Н. Новгород) (рис. 2).
Всем пациентам проводилась стандартная ФЭК с циркулярным капсулорексисом размером 5,0-5,5 мм и имплантацией МИОЛ-28 через разрез 2,2 мм. Критериями исключения из исследования являлись случаи с сублюксацией хрусталика, хаотичным вскрытием передней капсулы хрусталика или неправильной формы капсулорексисом более 6,0 мм, а также с выраженным
Рис. 2. PTHIOL модели МИОЛ-28
набуханием хрусталика. Кроме того, были исключены случаи с эндокапсулярной децентрацией МИОЛ-28, которая сопровождалась неравномерным растяжением КМХ и визуализировалась УБМ. Из общего числа пациентов было 20 мужчин (37,7 %) и 33 женщины (62,3 %). Средний возраст пациентов составил 61,6 ± ± 12,8 лет, срок наблюдения - от 6 месяцев до 7 лет, в среднем 3,4 ± 2,8 лет. Острота зрения (ОЗ) до операции с коррекцией составила от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,08 ± ± 0,02). У 12 пациентов (22,64 %) имелась осевая миопия высокой степени с длиной передне-задней оси глаза от 27,42 до 31,29 мм (в среднем 29,10 ± 1,59 мм). Всем пациентам проводили стандартный объем обследования, требуемый в катарактальной хирургии. До- и послеоперационную УБМ выполняли на приборе Accutome UBM Plus (США). Производили сканирование переднего отрезка глаза в горизонтальной плоскости. На полученных сканах проводили измерение дистанции от передней поверхности вершины роговицы до задней капсулы хрусталика по перпендикуляру [13]. Данный параметр в артифакичном глазу расценивали как биометрическое положение задней поверхности линзы, или biometric lens position (BLP). В каждом случае BLP МИОЛ-28 определяли путем анализа абсолютной величины и разницы до- и послеоперационных значений исследуемого параметра. Полученные данные подвергали статистической обработке в программе Statistica 6.1. Рассчитывали средние показатели и вариабельность их значений и определяли достоверность различий с помощью критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, а также оценку направленности изменений с помощью критерия Уилкоксона для зависимых выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как видно из графика (рис. 3), диапазон значений дооперационного положения задней капсулы хрусталика составил от 6,9 до 8,1 мм, диапазон значений BLP -от 6,5 до 8,2 мм.
Рассчитано среднее значение BLP в исследуемой группе (равное 7,40 ± 0,09 мм), статистически значимо, но с тенденцией к недостоверности различий (р = 0,048 по Г-тесту Стьюдента и критерий Манна-Уитни, находящийся в зоне неопределенности: иэмп = 1120 при Ukd = 1143 для p = 0,05 и 1035 для p = 0,01), отличающееся от значений дооперационного положения задней капсулы хрусталика (7,52 ± 0,08). Разница в положении задней капсулы хрусталика до и после операции составила от 0,4 до -0,7 мм, в среднем -0,12 ± 0,07 мм, при этом значение BLP по сравнению с дооперационным положением задней капсулы увеличилось у 17 человек (32,08 %), не изменилось у 3 человек (5,66 %, рис. 4а, б) и уменьшилось у 33 человек (62,26 %).
Следует отметить, что отклонение BLP от доопера-ционных значений положения задней капсулы хрусталика в ту или другую сторону в пределах 0,1-0,2 мм наблюдалось у 24 пациентов (45,28 %), в пределах 0,30,4 мм - у 20 (37,74 %) и 0,5 мм и более - у 6 человек (11,32 %). Статистическая значимость сдвига BLP в сторону уменьшения по сравнению с дооперационным положением задней капсулы подтверждается критерием Уилкоксона Гэмп = 274,5 для выборки из 50 пациентов при критическом значении Гф = 397 (p < 0,01).
1592
Рис. 3. Положение задней капсулы хрусталика (дистанция от передней поверхности вершины роговицы до задней капсулы хрусталика) до и после операции ФЭК с имплантацией PTHЮL МИОЛ-28
I им« «м эти в м ом« м а
с »и г» л1* огцшгапм luv» »VJHF!« СП
Оии U I t ГМ»
>« 'ГШ N««t МШ tri!) (Мг/В {ЖМШЗШМ W)9
^ »V3MRJ3Ä с П C0*«ir КЛГИА
00
tan Па* ПI] Ж1)
lmk'MW (V»H1>»i
а)
б)
Рис. 4. а) УБМ нативного хрусталика правого глаза больной Р., 58 лет. Ds: незрелая катаракта, миопия высокой степени. Дистанция от вершины роговицы до ЗКХ = 7,56 мм; б) УБМ того же глаза через год после ФЭК с имплантацией PTHЮL МИОЛ-28 4,0 Э. Дистанция от вершины роговицы до ЗКХ = 7,56 мм
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно современным представлениям о путях повышения точности расчета оптической силы ИОЛ, рекомендуется для каждой модели линзы определение персонализированных констант [1; 5; 14-15]. Среди них значение точного положения ИОЛ в конкретном глазу и совершенствование методов его определения не вызывает сомнения. На сегодняшний день ELP вычисляется различными методами и по различным данным и зависит от индивидуальных особенностей глаза и конкретной линзы, что позволяет вносить поправки в
константы используемых формулы расчета ИОЛ. Логично полагать, что чем больше составляющих и приборов при этом используется, тем больше вероятность инструментальной или статистической ошибки. Использование современных методов визуализации, таких, как УБМ, ОКТ, оптическая биометрия, Шемп-флюг-камера, позволяет определить биометрическое положение конкретной ИОЛ не путем расчета, а методом визуальной фиксации положения ИОЛ с последующей обработкой изображения. Таким образом, можно утверждать о получении информации не о планируемом положении используемой модели ИОЛ
1593
(ELP), а об ее биометрическом положении в глазу, или BLP (Biometrie lens position), которое в зависимости от метода биометрии более или менее точно отражает реальное положение конкретной линзы в глазу. Взаимосвязь между оптическим показателем линзы (ELP) и геометрическим (BLP) может быть определена по законам геометрической оптики. При этом, с одной стороны (биометрии), исследователям необходимо принимать во внимание различие в скорости ультразвукового сигнала в факичном и артифакичном глазу, а с другой (оптики) - весьма малое отличие главной оптической плоскости двояковыпуклой линзы, находящейся кнутри от поверхности ИОЛ, имеющей толщину около 1,0 мм, от BLP.
Нами для нахождения BLP объемозамещающей PTHIOL МИОЛ-28 была использована УБМ. Это было обусловлено рядом факторов. Метод проводится иммерсионно и по точности незначительно уступает оптической биометрии [16]. Концепция и конструкция данного имплантата предусматривает растяжение КМХ в переднезаднем направлении с восстановлением его формы и с постоянным плотным контактом c ЗКХ его оптической части, по положению которой можно судить о положении линзы. Кроме того, УБМ позволяет визуально оценить положение всей PTHIOL в КМХ и анализировать его состояние и форму.
Полученные нами результаты, несмотря на статистически значимую тенденцию в сторону уменьшения передне-заднего размера КМХ в послеоперационном периоде, демонстрируют достаточную эффективность исследуемой модели МИОЛ-28 и концепции PTHIOL в целом по восстановлению дооперационной формы КМХ, а прогнозирование BLP на основе УБМ-опре-деления дооперационного положения ЗКХ открывает возможности для повышения точности расчета оптической силы PTHIOL МИОЛ-28. BLP для PTHIOL МИОЛ-28 позволяет определить значения других персонализированных констант (А, SF, persACD), используемых в современных формулах, путем их пересчета.
ВЫВОДЫ
1. Клинически обоснована возможность использования определения путем дооперационной УБМ-биометрии положения задней капсулы нативного хрусталика для прогнозирования BLP PTHIOL МИОЛ-28.
2. Полученное среднее значение BLP (7,40 ± 0,09 мм) для PTHIOL МИОЛ-28 в отдаленном послеоперационном периоде демонстрирует его достаточное приближение к дооперационному положению задней капсулы нативного хрусталика (7,52 ± 0,08 мм, p = 0,048) и
эффективное восстановление послеоперационных ана-томо-топографических параметров глаза.
3. Полученные результаты определения BLP для модели МИОЛ-28 позволяют наметить пути дальнейшего совершенствования как методов прогнозирования BLP на основе дооперационного измерения параметров нативного хрусталика, так и конструкций PTHIOL в плане оптимального восстановления дооперационных параметров капсульного мешка хрусталика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иошин И.Э. Интраокулярная коррекция афакии. М.: Апрель, 2014. 118 с.
2. Бессарабов А.Н., Пантелеев Е.Н. Адаптивный расчет оптической силы ИОЛ для рефракционной ленсэктомии (I часть) // Офтальмо-хирургия. 2000. № 4. С. 46-57.
3. Бессарабов А.Н., Пантелеев Е.Н. Адаптивный расчет оптической силы ИОЛ для рефракционной ленсэктомии (II часть) // Офталь-мохирургия. 2001. № 1. С. 40-50.
4. Hillman J.S. Intraocular lens power calculation for emmetropia: a clinical study // Br. J. Ophthalmol. 1982. V. 66. P. 53-56.
5. Shammas H.J. Intraocular lens power calculation. SLACK Inc., 2003. 223 p.
6. Holladay J.T. Standardizing constants for ultrasonic biometry, kerato-metry, and intraocular lens power calculation // J. Cataract Refr. Surg. 1997. V. 23. P. 1356-1370.
7. Hoffer K.J. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas // J. Cataract Refr. Surg. 1993. V. 19. P. 700-712.
8. Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Сильнова Т.В. и др. Результаты экспериментально-клинического изучения имплантации объемозамещающей интраокулярной линзы «МИОЛ-27» // Практическая медицина. 2012. Т. 4-1. № 59. С. 277-281.
9. Кузнецов С.Л., Узунян Д.Г., Захидов А.Б. и др. ИОЛ с торсионной гаптикой. Клинические результаты объемозамещающей модели // Офтальмохирургия. 2010. № 2. С. 24-29.
10. Кузнецов С.Л. Эластичная интраокулярная линза с торсионной гаптикой. Патент РФ № 2208418. Заявл. 08.06.2001. Опубл. 20.07.2003. Бюл. 2003. № 20.
11. Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. и др. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза по результатам исследования методом ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. 2010. № 4. С. 4-9.
12. Pereira F.F., Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation // Ophthalmology. 2003. V. 110. P. 1799-1806.
13. Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. М.: Изд-во «Офтальмология». 2013. 32 с.
14. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Касьянов А.А. и др. Ретроспективный анализ точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ, оценка эффективности расчета персонифицированной константы // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. С. 21 -27.
15. Иванов М.Н. Возможности совершенствования эмпирических методов расчета оптической силы интраокулярных линз: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 28 с.
16. Haigis W., Lege B., Miller N. et al. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for IOL calculation according to Haigis // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2000. V. 238. P. 765-773.
Поступила в редакцию 27 апреля 2016 г.
1594
UDC 617.741.004.1, 617.741-072.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1591-1596
POSITION OF POSTERIOR CAPSULE OF PSEUDOPHAKIC EYE AFTER IMPLANTATION OF VOLUME-CHANGING IOL WITH "TORSION" HAPTIC MIOL-28
© S.L. Kuznetsov, D.V. Logunov, E.E. Brazhalovich
Penza Federal State Institute for Postgraduate Medical Studies 32 Krasnaya St., Penza, Russian Federation, 440026 E-mail: [email protected]
Determining the exact position of the IOL in the eye is an essential parameter for calculating IOL optical power, especially in the new lens models. Over the years, we have implemented development and learning of volume-changing IOL based on a flexible plate torsion haptic - Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL). The implant is designed to be stretching the lens capsular bag (CB) by its flexible haptics in the direction of the native lens equator, and in the anterior-posterior direction with maximal close approach of optical part to posterior lens capsule (PLC).
In this regard, we made the study of PLC position changes by UBM-biometry method in 53 patients (53 eyes) with cataract before and after PTHIOL of model MIOL-28 implantation. We took measurements of the distance from the corneal vertex to PLC on perpendicular. This option was considered as a biometric lens position (BLP). Its absolute value and the difference of pre- and postoperative values were analyzed. As a result, the possibility of determining PLC position by preoperative UBM-biometry to predict postoperative position of MIOL-28 was clinically justified. An average value of the BLP of PTHIOL, demonstrating its sufficient approach to the preoperative PLC position and effective recovery of the anatomic and topographic parameters of the eye, was obtained. The results of the BLP determination for model MIOL-28 allow to outline ways of further improving as methods of BLP prediction based on pre-operative measurement of native lens parameters or PTHIOL designs in terms of optimal recovery of preoperative CB parameters.
Key words: plate-torsion haptic intraocular lens (PTHIOL); UBM-biometry; effective lens position (ELP); biometric lens position (BLP)
REFERENCES
1. Ioshin I.E. Intraokulyarnaya korrektsiya afakii. Moscow, April Publ., 2014. 118 p.
2. Bessarabov A.N., Panteleev E.N. Adaptivnyy raschet opticheskoy sily IOL dlya refraktsionnoy lensektomii (I chast'). Oftal'mokhirur-giya — The Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery, 2000, no. 4, pp. 46-57.
3. Bessarabov A.N., Panteleev E.N. Adaptivnyy raschet opticheskoy sily IOL dlya refraktsionnoy lensektomii (II chast'). Oftal'mokhirur-giya — The Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery, 2001, no. 1, pp. 40-50.
4. Hillman J.S. Intraocular lens power calculation for emmetropia: a clinical study. Br. J. Ophthalmol., 1982, vol. 66, pp. 53-56.
5. Shammas H.J. Intraocular lens power calculation. SLACK Inc., 2003. 223 p.
6. Holladay J.T. Standardizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculation. J. Cataract Refr. Surg., 1997, vol. 23, pp. 1356-1370.
7. Hoffer K.J. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J. Cataract Refr. Surg., 1993, vol. 19, pp. 700712.
8. Kuznetsov S.L., Galeev T.R., Sil'nova T.V. et al. Rezul'taty eksperimental'no-klinicheskogo izucheniya implantatsii ob"emozameshchayushchey intraokulyarnoy linzy «MIOL-27». Prakticheskaya meditsina — Practical medicine, 2012, vol. 4-1, no. 59, pp. 277-281.
9. Kuznetsov S.L., Uzunyan D.G., Zakhidov A.B. i dr. IOL s torsionnoy gaptikoy. Klinicheskie rezul'taty ob"emozame-shchayushchey modeli. Oftal'mokhirurgiya — The Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery, 2010, no. 2, pp. 24-29.
10. Kuznetsov S.L. Elastichnaya intraokulyarnaya linza s torsionnoy gaptikoy. Patent RF, no. 2208418, 2003.
11. Egorova E.V., Malyugin B.E., Morozova T.A. et al. Anatomo-topograficheskie osobennosti perednego segmenta arti-fakichnogo glaza po rezul'tatam issledovaniya metodom ul'trazvukovoy biomikroskopii. Oftal'mokhirurgiya — The Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery, 2010, no. 4, pp. 4-9.
12. Pereira F.F., Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation. Ophthalmology, 2003, vol. 110, pp. 1799-1806.
13. Shchuko A.G., Zhukova S.I., Yur'eva T.N. Ul'trazvukovaya diagnostika v oftal'mologii. Moscow, Oftal'mologiya Publ., 2013. 32 p.
14. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Kas'yanov A.A. et al. Retrospektivnyy analiz tochnosti razlichnykh formul rascheta opticheskoy sily IOL, otsenka effektivnosti rascheta personifitsirovannoy konstanty. Refraktsionnaya khirurgiya i oftal'mologiya, 2003, pp. 21-27.
1595
15. Ivanov M.N. Vozmozhnosti sovershenstvovaniya empiricheskikh metodov rascheta opticheskoy sily intraokulyarnykh linz. Avtoreferat dissertatsii. ... doktora meditsinskikh nauk. Moscow, 2004. 28 p.
16. Haigis W., Lege B., Miller N. et al. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for IOL calculation according to Haigis. GraefesArch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2000, vol. 238, pp. 765-773.
Received 27 April 2016
Кузнецов Сергей Леонидович, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой офтальмологии, заслуженный врач РФ, e-mail: [email protected]
Kuznetsov Sergey Leonidovich, Penza Federal State Institute for Postgraduate Medical Studies of the Ministry of Health, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Ophthalmology Department, Honored Doctor of Russian Federation, e-mail: [email protected]
Логунов Дмитрий Владимирович, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, ассистент кафедры офтальмологии, e-mail: [email protected]
Logunov Dmitriy Vladimirovich, Penza Federal State Institute for Postgraduate Medical Studies of the Ministry of Health, Penza, Russian Federation, Assistant of Ophthalmology Department, e-mail: [email protected]
Бражалович Елена Евгеньевна, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, старший лаборант кафедры офтальмологии, e-mail: [email protected]
Brazhalovich Elena Evgenevna, Penza Federal State Institute for Postgraduate Medical Studies of the Ministry of Health, Penza, Russian Federation, Senior Laboratory Assistant of Ophthalmology Department, e-mail: [email protected]
1596
