CC BY
52
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616-002.5-055
ПОЛОВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Е. В. Кульчавеняы. Т. В. Алексеева1. С. Ю. Шевченко1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России (г. Новосибирск)
Несмотря на значительное снижение заболеваемости, в Сибири и на Дальнем Востоке сохраняется эпидемия туберкулеза. Проанализирована половозрастная характеристика больных туберкулезом органов дыхания, туберкулезом женских половых органов и урологическим туберкулезом в динамике за 6 лет. Установлено, что при туберкулезе органов дыхания и гинекологическом наблюдается устойчивая идентичная картина с пиком заболеваемости в 25-34 года. Такая стабильность свидетельствует о хорошо налаженной ранней диагностике. В отношении урологического туберкулеза, напротив, каждый год вырисовывается разная картина с преобладанием заболеваемости разных по полу и возрасту лиц, что отражает дефекты своевременного выявления.
Ключевые слова: туберкулез, характеристика, урогенитальный, диагностика, эпидемический.
Кульчавеня Екатерина Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», рабочий телефон: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Алексеева Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 203-78-25
Шевченко Сергей Юрьевич — аспирант кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 203-78-25
Введение. Туберкулез по-прежнему остается глобальной проблемой. Согласно последним отчетам ВОЗ [1], в 2012 году туберкулезом заболело 8,6 млн человек, включая 1,1 млн людей с ВИЧ-инфекцией. В 2012 году 1,3 млн пациентов умерли от туберкулеза, включая 320 тыс. ВИЧ-инфицированных. Есть и положительные моменты: смертность по сравнению с 1990-м годом снизилась на 45 %, в период с 1995 по 2012 годы 56 млн человек были благополучно излечены от туберкулеза [1]. Тем не менее, диагностика,
особенно своевременная, еще недостаточно эффективна, а полноценное излечение туберкулеза возможно лишь в тех случаях, когда терапия была начата на ранних стадиях, до развития осложнений. Начальные бездеструктивные формы туберкулеза почки успешно излечиваются медикаментозно, однако заболевание выявляется преимущественно на стадии формирования осложнений, когда требуется хирургическое вмешательство, длительный реабилитационный период, нередко сопровождается утратой трудоспособности [2]. Следует помнить и о том, что невыявленный (и соответственно нелеченный) больной туберкулезом ежегодно заражает до 15-ти человек, поддерживая тем самым резервуар инфекции [3].
По скудным литературным данным, посвященным социально-демографической структуре больных туберкулезом легких, вырисовывается портрет человека с низким доходом, злоупотребляющего алкоголем, принимающего наркотики, до 17 % — с ВИЧ-инфицированием, с кахексией, зачастую — мигрант [4, 5]. Результаты нашего предыдущего исследования [6] показали, что характеристика современного больного туберкулезом неоднородна — наряду с асоциальными личностями туберкулезом заболевают вполне благополучные, образованные люди, особенно если речь идет о внелегочном туберкулезе.
Многие болезни «предпочитают» определенный пол и возраст, что помогает врачу в дифференциальной диагностике. Так, затрудненное мочеиспускание у пожилого мужчины в первую очередь наведёт на мысль о доброкачественной гиперплазии простаты, а у молодого — о нейрогенном мочевом пузыре, сфинктерно-детрузорной диссинергии. Учащенное болезненное мочеиспускание у молодой женщины с большой долей вероятности окажется проявлением цистита, а те же симптомы у молодого мужчины, скорее всего, свидетельствуют о простатите.
Цель настоящего исследования — изучить структуру туберкулеза органов дыхания и мочеполовой системы в отношении пола и возраста, вывести соответствующие закономерности.
Материал и методы. Изучены статистические отчеты субъектов Российской Федерации (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа), входящих в соответствии с указанием Росздрава РФ от 07.10.2003 № 1214-У/85 «Об оказании организационно-методической помощи субъектам Российской Федерации по вопросам предупреждения туберкулеза» в зону курации ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России, в динамике с 2008 по 2013 год.
Результаты. Суммарно в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах туберкулезом органов дыхания в 2008 году заболело 34 576 человек, 2010 году — 31 437 человек, и в 2013 году — 26 661 человек. Существенное изменение эпидемической ситуации (число заболевших за пять лет сократилось на 22,9 %) никак не сказалось на половозрастной структуре пациентов. В течение шести лет сохраняется идентичная пропорция: преобладание мужчин в целом; пик заболеваемости приходится на молодой возраст. Типичная картина представлена на рис. 1.
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в зависимости от пола и возраста
в 2013 году
Совсем иная картина складывается в отношении больных урогенитальным туберкулезом. Во-первых, вызывает сомнение правомочность использования в оценке эпидемической ситуации самого термина «Урогенитальный туберкулез», который объединяет туберкулез женских половых органов («гинекологический») и туберкулез мочевых и мужских половых органов («урологический»). Совершенно очевидно, что закономерно женская составляющая «гинекологического» туберкулеза должна быть рассмотрена отдельно.
В течение всего срока наблюдения отмечался устойчивый пик заболеваемости туберкулезом женских половых органов в 24-35 лет (как и при туберкулезе органов дыхания), что естественным образом связано с пиком репродуктивной активности в этом возрасте. Заболеваемость женщин туберкулезом половых органов в динамике представлена на рис. 2.
Рис. 2. Половозрастная структура туберкулеза женских половых органов в динамике
Стабильность половозрастной характеристики больных туберкулезом органов дыхания и женских половых органов свидетельствует о хорошей диагностике. В России функционирует развитая сеть женских консультаций, что делает специализированную помощь доступной широким слоям населения. Высокая настороженность в отношении онкологических заболеваний побуждает гинекологов выполнять женщинам с афункциональным кровотечением диагностическое выскабливание матки, что позволяет в ряде случаев патоморфологически верифицировать туберкулез эндометрия, который проявляется теми же симптомами.
Что касается «урологического туберкулеза», то здесь отмечается алогично дискретная ситуация. Несмотря на то, что под «урологическим туберкулезом» мы понимаем заболевание органов мочевой и мужской половой систем, среди больных уротуберкулезом всегда преобладают лица женского пола. Это обусловлено онто-филогенетической связью органов мочевой и половой систем у женщин, что проявляется изменениями уротелия мочепузырного треугольника, ассоциированными с менструальным циклом, нарушением пассажа мочи во время менструации и беременности. Уростаз, в свою очередь, способствует развитию мочевой инфекции.
В 2008 году среди заболевших уротуберкулезом преобладали девочки и женщины старшего возраста. В 2010 году зарегистрированы синхронные по полу кривые с небольшим всплеском заболеваемости в возрасте 25-34 года и более существенным — в возрасте 55-64 года. В 2012 году отмечен неожиданный рост заболеваемости среди мужчин в возрасте 25-34 года, а в 2013 году — аналогичная картина среди женщин (рис. 3 и 4). На рис. 3 и 4 видна половая синхронность в раннем и зрелом возрасте — однако среди молодых людей заболеваемость кардинальным образом различалась, что свидетельствует о значительных дефектах диагностики, ибо никаких предпосылок к такой перверсии не существует. Не может быть иного объяснения факту, что в одном году заболели исключительно молодые мужчины, а на следующий год — исключительно женщины, для туберкулеза характерна более постоянная избирательность.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-14 л ет 15-17лет 18-24лет 25-34лет 35-44лет 45-54 лет 55-64 лет старше 65
—•—1.уж —■—жен
Рис. 3. Заболеваемость уротуберкулезом в зависимости от пола и возраста в 2012 году
Рис. 4 демонстрирует еще один необъяснимый факт — некоторый всплеск заболеваемости мужчин в возрасте 35-44 лет, чего никогда не наблюдалось в предшествующие годы. Таким образом, или урологический туберкулез каждый год спорадически выбирает наиболее уязвимую группу населения, что не поддается логическому объяснению, или, что более вероятно, имеет место системная ошибка в организации диагностики уротуберкулеза.
Рис. 4. Заболеваемость уротуберкулезом в зависимости от пола и возраста в 2013 году
Заключение. Неритмичность эпидемических показателей свидетельствует о серьезных просчетах в выявлении заболевания — и это подтверждают чередующиеся периоды диагностики туберкулеза почек 1-2-й стадий с диагностикой нефротуберкулеза 3-4-й стадий — когда распространенная деструкция паренхимы ограничивает возможности консервативной терапии. Нефротуберкулез не имеет патогномоничных клинических проявлений, а на ранних стадиях — и рентгенологических признаков, поэтому больные урогенитальными инфекциями длительное время находятся в сфере внимания общей лечебной сети, пока процесс не приобретет очевидность, что, к сожалению, происходит слишком поздно. Система выявления больных туберкулезом легких хорошо отлажена и проверена временем, а в отношении урологического туберкулеза мы сталкиваемся с постоянным противодействием. Нет отлаженного механизма обязательного бактериологического обследования, постановки провокационных проб; множество руководств и стандартов по ведению больных инфекциями мочеполовой системы не учитывают особенности нашего региона, ориентированы на эпидемически благополучные территории и не мотивируют врачей на своевременное выявление уротуберкулеза.
Избежать диагностических ошибок поможет оптимизация эмпирической терапии урогенитальных инфекций, тщательный сбор эпидемического анамнеза, обращение особого внимания на больных урогенитальными инфекциями, перенесшими туберкулез или имевшими контакт с туберкулезной инфекцией, на лиц, страдающих резистентными к стандартной терапии пиелонефритом, циститом, простатитом, на пациентов с упорной дизурией. Насторожить в отношении уротуберкулеза должно наличие свища в поясничной области или в промежности, на мошонке.
Список литературы
1. WHO Global Tuberculosis Report 2013. — Режим доступа : www.who.int/tb
2. Кульчавеня Е. В. Избранные вопросы фтизиоурологии / Е. В. Кульчавеня, В. А. Краснов. — Новосибирск : Наука, 2010. — 142 с.
3. World Health Organization, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Fact Sheet. — 2002. — N 104, August.
4. Охтяркина В. В. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом
с сочетанной ВИЧ-инфекцией / В. В. Охтяркина, П. Н. Новоселов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2012. — № 5. — С. 9-12.
5. Kuha S. The effect of social class on Psychiatric psychological evaluations in patients with
pulmonary tuberculosis / S. Kuha, P. Moilanen, R. Kampman // Acta Psychiatr. Scand. - 1975 May. - Vol. 51 (4). - Р. 249-56. 6. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких [Электронный ресурс] / Е. В. Кульчавеня, А. В. Осадчий, Т. А. Рейхруд [и др.] // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. — 2013 — № 5. — Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1154.
GENDER AND AGE CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS
E. V. Kulchavenya12. T. V. Alekseeva1. S. Y. Shevchenko1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2FBHE «Novosibirsk SRI of tuberculosis» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
Despite appreciable depression of a case rate, in Siberia and in the Far East tuberculosis epidemic still remains. The gender and age characteristic of patients with tuberculosis of respiratory organs, with tuberculosis of female genitals and urological tuberculosis in dynamics in 6 years is analysed. It is established that at tuberculosis of respiratory organs and gynecologic tuberculosis the steady identical picture with case rate peak in 25-34 years is observed.Such stability testifies to well-adjusted early diagnostics. Concerning urological tuberculosis, on the contrary, the different picture with prevalence of a case rate different sex and age appears every year that reflects defects of well-timed disease revealing.
Keywords: tuberculosis, characteristic, urogenital, diagnostics, epidemic.
About authors:
Kulchavenya Ekaterina Valeryevna — doctor of medical science, professor of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», chief research officer, head of urinology department at FBHE Novosibirsk SRI of tuberculosisof Ministry of Health, office phone: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Alekseeva Tatyana Viktorovna — candidate of medical science, assistant of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 203-78-25
Shevchenko Sergey Yuryevich — post-graduate student of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 305-51-03
List of the Literature:
1. WHO Global Tuberculosis Report 2013. — Access mode: www.who.int/tb
2. Kulchavenya E. V. Chosen questions of phthisiourology / E. V. Kulchavenya, V. A. Krasnov.
— Novosibirsk: Science, 2010. — 142 P.
3. World Health Organization, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Fact Sheet. — 2002. — N 104, August.
4. Okhtyarkina V. V. Medico-social characteristic of patients with tuberculosis combined with HIV infection / V. V. Okhtyarkina, P. N. Novoselov // Problems of soc. hygiene, health care and history of medicine. — 2012. — № 5. — P. 9-12.
5. Kuha S. The effect of social class on psychiatric psychological evaluations in patients with pulmonary tuberculosis / S. Kuha, P. Moilanen, R. Kampman // Acta Psychiatr. Scand.
— 1975 May. — Vol. 51 (4). — P. 249-56.
6. The social and demographic characteristic of patients with pulmonary tuberculosis [electron resource] / E. V. Kulchavenya, A. V. Osadchy, T. A. Reykhrud [etc.] // Medicine and
education in Siberia: network scientific publication. — 2013 — № 5. — Access mode: (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php? id=1154).
