Эпидемическая ситуация по мочеполовому туберкулезу

Шевченко С.Ю.; Холтобин Д.П.; Потапов В.В.

С.Ю. Шевченко12, Д.П. Холтобин1, В.В. Потапов2

ХФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ; Новосибирск, Россия 2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»

МЗ РФ; Новосибирск, Россия

Автор для связи: Шевченко Сергей Юрьевич Тел.: +7 (383) 203-79-89; e-mail: [email protected]

Заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза остаются высокими. Туберкулез -системное заболевание, поражающее любые органы и ткани; на 2-3 месте по частоте стоит урогени-тальный туберкулез. Туберкулез - одна из важнейших причин заболеваемости и смертности молодых женщин, особенно в эпидемически неблагополучных регионах. Доказана генетическая предрасположенность к туберкулезу женских половых органов. Диагностика урогенитального туберкулеза трудна в силу отсутствия патогномоничных симптомов; сопутствующая ВИЧ-инфекция еще больше затрудняет своевременное распознавание этого заболевания. Исходы нефротуберкулеза - грубая фибротизация и кальцификация, нарушающие функцию почек, а развитие хронической почечной недостаточности делает невозможным клиническое излечение основного заболевания. Очаги обызвествления в пораженной туберкулезом почке могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь; выполнение экс-трокорпоральной литотрипсии таким пациентам приводит к генерализации туберкулезной инфекции. Оценка эпидимиологических показателей сложна из-за отсутствия унифицированной классификации.

Ключевые слова: урогенитальный туберкулез; диагностика; эпидемиология; ко-инфекция ВИЧ / туберкулез; заболеваемость урогенитальным туберкулезом

Для цитирования: Шевченко С.Ю., Холтобин Д.П., Потапов В.В. Эпидемическая ситуация по мочеполовому туберкулезу. Вестник урологии. 2017;5(2):50-59. 001:10.21886/2308-6424-2017-5-2-50-59

Epidemiology of Urogenital Tuberculosis

S.Yu. Shevchenko12, D.P. Holtobin1, V.V. Potapov2

Novosibirsk Tuberculosis Research Institute; Novosibirsk, Russia 2Novosibirsk State Medical University the of Ministry Health of the Russia;

Novosibirsk, Russia

For correspondence: Shevchenko Sergei Yur'evich Теl.: +7 (383) 203-79-89; e-mail: [email protected]

Incidence, prevalence and mortality from tuberculosis remain high. Tuberculosis is systemic disease and may affect any organ or tissue; second-third most common form is urogenital tuberculosis. Tuberculosis is one of the importance reasons for female mortality, especially in the epidemic regions. There is genetic predisposition for female genital tuberculosis. Diagnosis of urogenital tuberculosis is difficult because of absence specific symptoms; HIV-comorbidity makes early diagnosis even more difficult. Outcomes of kidney tuberculosis are severe fibrosis and calcification, that disorders kidney functions. Chronic renal failure hinders cure from kidney tuberculosis. Estimation of epidemiological reports is also difficult due to absence of unique classification.

Key words: urogenital tuberculosis; diagnosis, epidemiology; HIV-comorbidity; incidence of

urogenital tuberculosis

For citation: ShevchenkoS.Yu., Holtobin D.P., PotapovV.V. Epidemiology ofUrogenitalTuberculosis. Herald Urology. 2017;5(2):50-59. (In Russ.). DOI:10.21886/2306-6424-2017-5-2-50-59

Отчёты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают неизменный рост заболеваемости туберкулёзом, смертности и ко-морбидности с инфекцией вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1]. В 2015 г. в мире заболели 10,4 млн человек, умерли от туберкулёза 1,4 млн человек, из них 0,4 млн были ВИЧ-инфицированы [1]. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу, в целом, дотошно анализируется в регионах и экспертами ВОЗ, однако эпидемиологические показатели по внелегочно-му (ВЛТ) и, в частности, мочеполовому туберкулезу (МПТ) остаются алогично парадоксальными [2-4], что объясняется как сложностью диагностики и нехваткой специалистов, так и разночтением основных понятий и классификаций [2]. Неоптимальная эмпирическая терапия, проводимая больным циститом и / или пиелонефритом, делает невозможным патоморфологическую верификацию МПТ, а также резко снижает эффективность бактериологических методов выделения возбудителя туберкулеза [5-10].

Верификация диагноза сложна, поскольку МПТ, как правило, олигобацилярен, бактерио-выделение непостоянное, патоморфологиче-ская картина изменчива. Информативность диагностики посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) при внелегочных локализациях недостаточна. Асимптомная бактериурия также может препятствовать идентификации M. tuberculosis (МБТ) [2, 6-9].

До сих пор неясно, что является провоцирующим фактором развития туберкулеза в том или ином органе. Фактором риска развития ВЛТ считается прием ингибиторов Tumor Necrosis Factor (TNF)-a по поводу ревматоидного артрита. В группе повышенного риска находятся мигранты и пожилые люди, а также получавшие иммунотерапию по поводу поверхностного рака мочевого пузыря вакциной bacilli Calmette-Gurin (BCG) [11-12].

Наиболее частые локализации ВЛТ - лимфаденит, плеврит и туберкулез костей и суставов. Диагностика прочих форм ВЛТ, включая урогени-тальный, несет дополнительные трудности из-за

неспецифичности симптомов и низкой чувствительности диагностических тестов, включая куль-туральный и молекулярно-генетический [13-15].

Повышенный интерес к ВЛТ появился в связи с ростом заболеваемости [16]. В Японии наиболее часто диагностировали туберкулез плевры и лимфатических узлов [17]. Вместе с тем, в Северной Америке МПТ - редкое заболевание: за пять лет выявлены всего три случая [18].

МПТ обычно развивается в возрасте 20-40 лет и не превышает 5% среди всех форм внеле-гочного туберкулеза у детей. Тем не менее, при выявлении какого-либо образования в почке при наличии прочих факторов риска следует иметь в виду и нефротуберкулез [19].

В 2012 г. на долю урогенитального туберкулеза в США приходилось всего 5% среди всех вне-легочных форм. Авторы подчеркивают, что почти всегда диагностика опаздывала на долгие годы [20-21].

Среди всех локализаций туберкулеза у имму-нокомпрометированных лиц 15-20% составляет ВЛТ, причем урогенитальный туберкулез стоит по частоте выявления на третьем месте [22]. Та же пропорция была найдена и другими авторами, которые подчеркивают, что рецидивирующий цистит с неэффективностью стандартного лечения - достаточное основание для того, чтобы заподозрить туберкулез [7, 9-10, 12].

В 1993-2006 гг. в США среди 253299 заболевших туберкулезом у 18,7% были диагностированы внелегочные формы в следующей пропорции: туберкулез лимфатических узлов - 40,4%, плеврит - 19,8%, костно-суставной туберкулез (КСТ) - 11,3%, урогенитальный - 6,5%, менингит -5,4%, туберкулез брюшины - 4,9%, и прочие формы - 11,8%. Чаще болели женщины, мигранты; одинаково часто - ВИЧ-инфицированные и им-мунокомпетентные [2].

Описана динамика эпидемической ситуации по ВЛТ в Нидерландах с 1993 по 2001 гг. Среди 13258 пациентов 5042 (38.0%) имели внелегочные локализации заболевания. Соотношение мужчины-женщины было 1:1,5; средний возраст

мужчин - 39,0 лет, женщины, в среднем, были несколько старше (40,2 года). Более половины (57,1%) пациентов не были датчанами. За период с 1993 по 2001 гг. общее число больных ВЛТ не датчан неуклонно увеличивалось, в то время как число заболевших коренных жителей уменьшалось. Структура заболеваемости ВЛТ оказалась следующая: лимфаденит - 38,9%, плеврит -20,5%, КСТ - 9,2%, урогенитальный туберкулез -4,5%; бактериологическая верификация была у 36,7% пациентов [23].

Проанализировали особенности ВЛТ в европейских странах в 2002-2011 гг. Внелегочный туберкулез по классификации ВОЗ определяли как любую локализацию, кроме собственно паренхимы легких, включая плевру, внутригрудные лимфоузлы, органные и диссеминированный туберкулез. Допускалось обозначение внелегоч-ной локализации как «не классифицированная». Диссеминированный туберкулез подразумевал

одновременное поражение двух и более органов, милиарный туберкулез и любую локализацию, при которой M. tuberculosis выделена из крови. Сочетанный легочный и внелегочный туберкулез учитывался только как легочный.

В результате этого анализа оказалось, что доля ВЛТ составила в целом 19,6%, чаще заболевали женщины и дети, в 37,9% случаев - мигранты, число больных среди которых за изучаемый период удвоилось. 21,9% больных были ВИЧ-инфицированы. В спектре заболеваемости вне-легочными формами туберкулеза урогениталь-ный занимал 6,9% [24]. Сравнительная структура ВЛТ по Европейским странам дана в таблице [25].

В Бразилии урогенитальный туберкулез был диагностирован в 3% среди всех внелегочных форм. В 2005 г. в Турции среди всех 20535 больных туберкулезом 27% имели внелегочные локализации, в том числе урогенитальный туберкулез -4,5% [26].

Таблица. Основные формы внелегочного туберкулёза в 11 странах Евросоюза, 2011 [25]

Формы внелегочного туберкулёза

Страна ЛЖТ абс (%) ТБП абс (%) УГТ абс (%) КСТ абс (%) СТБ абс (%) ЖКТ-ТБ абс (%) ТБМ абс (%) ДСТ абс (%) ЦНС-ТБ абс (%) Прочие формы абс (%)

Австрия 65 (48) 20 (15) 16 (12) 8 (6) 3 (2) 8 (6) 1 (1) 2 (1) 2 (1) 11 (8)

Чехия 34 (44) 16 (21) 6 (8) 2 (3) 6 (8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3) 12 (15)

Германия 431 (47) 147 (16) 90 (10) 67 (7) 34 (4) 43 (5) 22 (2) 13 (1) 9 (1) 70 (8)

Мальта 6 (55) 1 (9) 1 (9) 0 (0) 1 (9) 0 (0) 1 (9) 0 (0) 0 (0) 1 (9)

Нидерланды 225 (51) 64 (15) 19 (4) 11 (2) 26 (6) 33 (7) 3 (1) 0 (0) 7 (2) 53 (12)

Польша 149 (25) 214 (36) 68 (11) 40 (7) 35 (6) 12 (2) 10 (2) 16 (3) 2 (0) 53 (9)

Румыния 535 (19) 1606 (58) 117 (4) 89 (3) 129 (5) 65 (2) 129 (5) 0 (0) 3 (0) 108 (4)

Словакия 20 (32) 18 (29) 7 (11) 0 (0) 13 (21) 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (5)

Словения 10 (37) 11 (41) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 3 (11) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Швеция 139 (61) 15 (7) 2 (1) 11 (5) 19 (8) 20 (9) 5 (2) 0 (0) 3 (1) 14 (6)

Великобритания* 2,360 (49) 492 (10) 130 (3) 181 (4) 320 (7) 349 (7) 150 (3) 89 (2) 61 (1) 647 (14)

Примечание. ЛЖТ - лимфожелезистый туберкулез; ТБП - туберкулез плевры; УГТ - урогенитальный туберкулез; КСТ -костно-суставной туберкулез; СТБ - спинальный туберкулез; ЖКТ-ТБ - туберкулез желудочно-кишечного тракта; ТБМ -туберкулезный менингит; ДСТ - диссеминированный туберкулез; ЦНС-ТБ - туберкулез центральной нервной системы;

* данные по Великобритании предоставлены ВОЗ. На 4313 случаев заболевания приходилось 4779 форм внелегоч-ного туберкулеза.

По данным других источников, заболеваемость ВЛТ в Турции также растет, и авторы не могут объяснить это явление: в 2001-2007 гг. вне-легочные локализации диагностированы у 25,9% всех больных туберкулезом. Наиболее часто это был урогенитальный туберкулез (27,2%) и менингит (19,4%).

В Индии из 1267 больных туберкулезом у 528 (41,67%) были найдены внелегочные формы заболевания. Туберкулез органов мочеполовой системы вошел в графу «прочее», которая суммарно составила 12,69% [27].

В Саудовской Аравии отмечают рост доли ВЛТ в структуре общей заболеваемости туберкулезом с 29,3% в 2006 г. до 31,8% в 2011 г. В 20092011 гг. было диагностировано 381 больных ВЛТ, среди них на долю урогенитального туберкулеза пришлось всего 1,1% [28].

Урогенитальный туберкулез обычно развивается через 5-15 лет после излечения от туберкулеза органов дыхания. Проанализированы истории 67 больных МПТ. Средний возраст пациентов составил 38,5 лет, преимущественно мужчины. Наиболее часто были поражены почки. ВИЧ-инфекция была выявлена только у одного больного с паранефральным абсцессом. Пато-морфологическая верификация диагноза преобладала, микобактериурия выявлена в третьей части случаев [27]. Считают, что нефротуберкулез - болезнь, шедшая на спад и переживающая новый расцвет из-за миграции и иммуносупрессии.

Среди 4500 урологических пациентов, получивших лечение в стационаре Weil Emil Hospital Будапешта, за пять лет у 140 (3.1%) был диагностирован урогенитальный туберкулез. Почти у всех первые симптомы появились не позднее чем за шесть месяцев до госпитализации. 24,2% пациентов нуждались в хирургическом пособии [28].

В Индии описывают 117 случаев МПТ, выявленных за 13 лет. Наиболее подвержены заболеванию молодые люди 20-30 лет, преимущественно женщины. Почки были вовлечены у подавляющего числа пациентов (64.9%), туберкулез мочеточника развился у 27,35%, туберкулез мочевого пузыря - у 17,09%, простаты - у 3,4%; туберкулезный эпидидимит диагностирован у 5,19% больных [29].

Туберкулез предстательной железы обычно выявляют случайно, при патоморфологическом исследовании операционного материала после трансуретральной резекции [29].

В России к внелегочным процессам относятся специфические поражения органов и систем, не включающие органы дыхания, в том числе туберкулез верхних дыхательных путей, бронхов,

плевры и внутригрудных лимфатических узлов [30], что обусловливает несопоставимость статистических данных отечественных и зарубежных исследователей.

Основную долю в структуре ВЛТ в РФ на протяжении многих лет занимают больные кост-но-суставным туберкулезом и МПТ [2-3, 31-34], составляющие 35,7 и 25,5% от всех случаев ВЛТ соответственно. В 2006-2008 гг. доля МПТ статистически достоверно превышала долю КСТ на 4-10% (например, в 2008 г. 29,7 и 35,5% соответственно, р < 0,05). Однако в 2011 г. число впервые выявленных больных с поражениями костей и суставов стало превалировать над другими локализациями, составив 34,9%, при 30,2% - туберкулеза мочеполовых органов [32].

Туберкулезный спондилит в целом по России увеличился с 23% в 2006 г. до 33% в 2010 г.; данная тенденция отмечена и в Сибири [3, 31].

Регистрируемая заболеваемость ВЛТ по России в целом уменьшилась с 2005 г. по 2012 г. с 3,0 до 2,2, распространенность - с 13,2 до 8,4 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости доля МПТ, сократилась с 38,9% до 27,7%. Сокращение заболеваемости ВЛТ в целом происходит за счет снижения регистрации урогенитального туберкулеза вдвое - с 1,2 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 0,6 на 100 тыс. населения в 2012 г. [30].

В 2010 г. в Башкортостане в структуре заболеваемости ВЛТ половина (51,3%) приходилась на КСТ, туберкулез женских половых органов был диагностирован у 18%, туберкулез периферических лимфатических узлов - у 14,9%, уротуберку-лез - у 10,8%, и прочие формы - в 4,1% случаев. В 2014 г. в Башкортостане в половине случаев МПТ диагностировали интраоперационно. В структуре заболеваемости внелегочными формами на долю урогенитального приходилось 10,8% [35].

Сравнивали два периода - 2001-2006 гг. и 2007-2012 гг. Отмечен достоверный рост заболеваемости урогенитальным туберкулезом (с 1,51 до 2,14 на 100000 населения). В 1-м периоде из 245 больных у 157 были диагностированы деструктивные формы нефротуберкулеза; средняя ежегодная доля кавернозного нефротуберкулеза составила 16,8% против 9,3% во 2-м периоде. Отмечен рост частоты туберкулеза мужских половых органов - с 5,0% до 13,7% [36].

Среди 128 больных МПТ, выявленных в 20112014 гг., было 46,1% мужчин и 53,9% женщин. Средний возраст женщин составил 57,7 лет, мужчин - 51,4 года. Контакт с туберкулезной инфекцией имели 14,8% больных. Доля генерализованных форм с вовлечением органов дыхания и опорно-двигательного аппарата увеличилась с 2,3% в 1996 г. до 34,5% в 2014 г. Туберкулез моче-

выводящих путей в 1996 г. был диагностирован у 35,5% больных нефротуберкулезом (НТ), а в 2014 г. его частота удвоилась (67,3%). Бактериологическая верификация была получена у 13,6% больных, у каждого третьего имелась лекарственная устойчивость возбудителя как минимум к одному противотуберкулезному препарату [35].

Туберкулез - одна из важнейших причин заболеваемости и смертности молодых женщин, особенно в эпидемически неблагополучных регионах. Доказана генетическая предрасположенность к туберкулезу женских половых органов. Внелегочный туберкулез чаще, чем туберкулез легких, диагностируют у женщин; реже подтверждают бактериологически. Анализ половозрастной структуры больных туберкулезом за 1999-2011 гг. выявил рост заболеваемости среди женского населения с 37,9 до 42,3 на 100 тыс. женского населения. Пик заболеваемости у женщин приходится на фертильный возраст - 25-34 года [37]. Заболеваемость урогенитальным туберкулезом среди женщин в три раза выше по сравнению с заболеваемостью среди мужчин, что авторы объясняют отсутствием регистрации туберкулеза мочеполовых органов в местах лишения свободы, где преобладают мужчины [30]. Есть и иное мнение: мочеполовой туберкулез чаще развивается у мужчин с преимущественным поражением наружных и внутренних половых органов [38].

Проанализированы статистические отчеты 21-го субъекта РФ (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) за 13 лет (1999-2011 гг.) для оценки динамики заболеваемости вне-лёгочным туберкулёзом и её структуры. Отмечен спад заболеваемости МПТ с 42,9 до 33,7 % [2-4].

Отсутствие скрининга и надежных методов ранней диагностики мочеполового туберкулеза приводит к позднему выявлению запущенных и осложненных случаев [39-42]. Так, описаны случаи множественных периуретральных абсцессов с фистулами как осложнение туберкулеза мочеполовой системы и пример поздней диагностики [43]. Описаны множественные туберкулезные абсцессы в пересаженной почке, головном мозге, забрюшинном пространстве и семенных пузырьках [44]; случай головки полового члена, протекавший под маской гангрены или рака [4547]. Представлен редкий случай урогенитального туберкулеза, осложненного уретро-скротальной фистулой. Безболезненная язва на головке полового члена, возникшая без видимых причин у 45-летнего мужчины с благополучным анамнезом оказалась туберкулезной [48].

Во Франции за период с 1963 по 1973 гг. были диагностированы 52 случая МПТ, причем у чет-

верых заболевание выявили в столь запущенной форме, что они умерли вскоре после диагностики. 24 пациента подверглись органоуносящим операциям [49]. У пяти пациентов, ранее перенесших туберкулез, появились жалобы на боль и дизурию, была выявлена деструкция почечной ткани на внутривенных урограммах. Однако до получения бактериологического подтверждения диагноза уротуберкулез противотуберкулезную химиотерапию не начинали [50]. Туберкулез простаты - не частое заболевание, особенно у лиц без ВИЧ-инфекции. 33-летний мужчина из Индии обратился по поводу неясной лихорадки. Полное обследование выявило абсцесс простаты, который был вскрыт промежностным доступом [51].

Очаги обызвествления в пораженной туберкулезом почке могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь; выполнение экстрокор-поральной литотрипсии таким пациентам приводит к генерализации туберкулезной инфекции [52].

В результате поздней диагностики среди впервые выявленных фтизиоурологических больных частота нуждающихся в операции достигает 30-80%, при этом наиболее частым оперативным вмешательством является нефрэктомия (50-80%). Описывают 21 больного абдоминальным туберкулезом. Диагноз был установлен в среднем через 13 мес. после первых симптомов; 76% были оперированы [53].

У больных со стерильной пиурией реакция Манту, как правило, положительная. 75% больных урогенитальным туберкулезом имеют рентгенологические признаки перенесенного ранее туберкулеза легких. У 88% больных урогенитальным туберкулезом обнаружена положительная реакция Манту, у 63% - патологические изменения на урограммах, у 16-44% больных визуализируются обызвествления в области проекции почек [53]. В некоторых странах старый классический симптом МПТ - стерильная пиурия, - еще работает, в других, за счет высокой распространенности сопутствующего пиелонефрита, уже нет [2, 9].

Ряд авторов полагает, что место МПТ недооценено. По их данным, в структуре ВЛТ ведущее место занимает туберкулез почек, доля которого ежегодно составляет 30-32,5% среди впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом [37].

Изучили особенности течения нефротуберкулеза у 62 больных с сопутствующим туберкулезом легких и 29 пациентов с изолированным нефротуберкулезом (НТ). Туберкулез почек 1-й стадии был выявлен у каждого третьего пациента, 2-я стадия была диагностирована у 46,1%

больных, нефротуберкулез 3-й стадии найден у 22,7% пациентов. Бактериологическая верификация диагноза была получена у 10,3% больных изолированным НТ, и у 58,0% - сочетанным (при этом в мокроте М. 1:иЬегси!о$1з была идентифицирована лишь у 37,1% больных) [37].

Симптомы урогенитального туберкулеза (боль, дизурия) зафиксированы у 30% больных. Нефротуберкулез обычно односторонний, редко осложняется почечной недостаточностью [26]. Острое начало нефротуберкулеза у детей наблюдалось в 35,3 % случаях, среди подростков — в 28,6 %. Давность заболевания до 1 года — у 41,2 % и 42,9 %, от 1 до 3-х лет у 23,5 % и 28,6 % детей и подростков соответственно. При изучении анамнеза болезни первоначально все больные дети и подростки лечились по поводу неспецифических заболеваний мочевой системы [54].

Основные жалобы больных урогениталь-ным туберкулезом - боль в поясничной области (83,33%), гематурия (33,33%), поллакиурия (33,33%) и резь при мочеиспускании (16,67%). У 50% больных была повышенная температура тела, у 33,33% - астения. Микобактериурия найдена в половине случаев [55,56].

С 1989 по 1999 гг. авторы наблюдали 57 больных урогенитальным туберкулезом: 32 мужчин и 25 женщин в возрасте от 18 до 72 лет. Наиболее частым симптомом была дизурия (47.3%). Лихорадка, симптомы интоксикации и потеря веса присутствовали у каждого десятого пациента (11%). У 16% больных диагностирован гени-тальный туберкулез. У 14% пациентов развилась хроническая почечная недостаточность. Только в 5.2% диагноз был подтвержден бактериологически, во всех остальных случаях - патоморфологи-чески. Патологические изменения на урограммах визуализировались в 80% случаев; у 40,3% отсутствовала функция одной из почек. 75% больных были оперированы [55].

Ведущей формой в структуре уротуберкулёза является туберкулёз почек (75 %). Изолированным нефротуберкулезом чаще болели женщины (56,8 %). Закономерное преобладание среди больных с распространенными деструктивными формами НТ лиц старше 40 лет отражает патогенез туберкулёза почек — медленное прогрессирующее течение заболевания. У 15,9 % пациентов отмечено бессимптомное течение НТ, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащённое болезненное мочеиспускание (соответственно 35,2 и 39,8 %) [3, 10, 57].

Радиоизотопные методы исследования подтвердили гипотезу о более сильном нарушении

микроциркуляции почек у больных НТ в сочетании с ТОД (81,1%), чем при изолированном не-фротуберкулезе, когда кровоснабжение нарушено у каждого четвертого пациента (24,5%) [37].

Туберкулез почек может быть частью генерализованной диссеминации, а может развиваться как самостоятельное заболевание. Основные лабораторные находки - стерильная пиурия и микрогематурия [57]. Нефротуберкулез следует заподозрить у больного циститом, не отвечающего на стандартную терапию, и в случае стерильной пиурии.

Провели стандартное гистологическое исследование аутопсийного материала 262 умерших больных, умерших от генерализованного туберкулеза. У 66% пациентов присутствовало поражение органов мочеполовой системы. В 40% случаев найдено милиарное тотальное обсеменение в одной почке, в 12% - папиллит, кавернозный нефротуберкулез обнаружен у 1% умерших больных. В последнем случае патоморфологическое исследование материала показало гидропиче-скую дистрофию эпителия извитых канальцев, межуточный отек, очаги нефросклероза и казеоз-ного некроза, микротромбообразование, гломе-рулонефрит и лимфоцитарную инфильтрацию. Полагают важным в развитии патологии почек не только основное заболевание и ВИЧ-инфекцию, но и нефротоксическое действие противотуберкулезных препаратов [58].

Исходы нефротуберкулеза - грубая фиброти-зация и кальцификация, нарушающие функцию почек, а развитие хронической почечной недостаточности делает невозможным клиническое излечение основного заболевания [59]. Нефро-туберкулез обычно поражает канальцы почки, но не исключено и развитие гломерулонефрита, что ухудшает прогноз. Урогенитальный туберкулез развивается у 10-15% больных туберкулезом легких вследствие лифо-гематогенной диссеминации. Основные симптомы - стерильная пиурия, дизурия, неэффективность стандартной антибактериальной терапии по поводу хронических инфекций мочевыводящих путей, под маской которых протекает заболевание, обструктивная нефропатия или интерстициальный нефрит. Клубочки поражаются обычно при развитии амилои-доза или гломерулонефрита как интеркуррентно-го заболевания [57].

Таким образом, отсутствует унификация в классификации и учете эпидемических показателей как внелегочного туберкулеза в целом, так и мочеполового в частности. Отсутствие патогно-моничных симптомов и низкий уровень настороженности приводит к даигностике запущенных осложненных случаев, когда консервативная те-

рапия не эффективна. Тем не менее, ежегодно не только в развивающихся странах с эпидемическим неблагополучием по туберкулезу, но и в развитых странах регистрируют случаи мочеполового туберкулеза. С распространением ВИЧ-

ЛИТЕРАТУРА

1. Global tuberculosis report 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. World Health Organization Geneva 2016. Доступно по: http://www.who.int/tb/publicattons/global_report/en/ Ссылка активна на 07.03.2017.

2. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелёгочного туберкулёза. Новосибирск: Сибпринт; 2015.

3. Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother. 2013;19(5):880-883. doi: 10.1007/s10156-013-0586-9

4. Kulchavenya E. Extrapulmonary Tuberculosis: are statistical reports accurate? Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2014;2(2):61-70: doi: 10.1177/2049936114528173

5. Kulchavenya E, Khomyakov V. Male Genital Tuberculosis in Siberians. World Journal of Urology. 2006;24(1):74-78. doi: 10.1007/s00345-005-0048-9

6. Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А. Эффективность уро-вак-сома при рецидивирующих инфекционно-воспали-тельных заболеваниях мочеполовой системы. Урология. 2011;(4):7-11.

7. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение. Урология. 2006;(3):61-65.

8. Ketata W, Rekik WK, Ayadi H, Kammoun S. Extrapulmonary tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015;71(2-3):83-92. doi: 10.1016/j.pneumo.2014.04.001

9. Кульчавеня Е.В., Чередниченко А.Г., Неймарк А.И., Шевченко С.Ю. Частота встречаемости госпитальных уропатогенов и динамика их чувствительности. Урология. 2015;(2):13-16.

10. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т., Бреусов А.А. Частота возникновения цистита в зависимости от вида контрацепции. Урология. 2013;(1):41-42.

11. Linden-Castro E, Pelayo-Nieto E, Alias-Melgar MA. Penile tuberculosis after intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy. Urology. 2014;84(2):e3. doi: 10.1016/j. urology.2014.04.037

12. Miyake H, Fujisawa M. Tuberculosis in urogenital organs. Nihon Rinsho. 2011;69(8):1417-1421.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Bacci MR, Namura JJ, Lera AT. Complicated urinary infection and extrapulmonary tuberculosis. BMJ case reports. 2012; 2012: bcr2012007553. doi: 10.1136/bcr-2012-007553

14. Norbis L, Alagna R, Tortoli E, Codecasa LR, Migliori GB, Cirillo DM. Challenges and perspectives in the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Expert review of anti-infective therapy. 2014;12(5):633-647. doi: 10.1586/14787210.2014.899900

15. Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens JP. Extrapulmonary tuberculosis. Revue des maladies respiratoires. 2012;29(4):566-578. doi: 10.1016/j.rmr.2011.05.021

16. Prakasha SR, Suresh G, D'sa IP, D'sa IP, Shetty SS, et al. Mapping the pattern and trends of extrapulmonary tuberculosis. Journal of Global Infectious Diseases. 2013;5(2):54-59. doi: 10.4103/0974-777X.112277

инфекции проблема мочеполового туберкулеза приобретет еще большую актуальность.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

REFERENCES

1. Global tuberculosis report 2016. WH0/HTM/TB/2016.13. World Health Organizati on Geneva 2016. Available at: http://www.who.int/tb/publicattons/global_report/en/ Accessed March 7, 2017.

2. Kulchavenya EV, Krasnov VA, Mordyk AV Al'manakh vne-legochnogo tuberkuleza. Novosibirsk: Sibprint; 2015. (in Russ.)

3. Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother. 2013;19(5):880-883. doi: 10.1007/s10156-013-0586-9

4. Kulchavenya E. Extrapulmonary Tuberculosis: are statistical reports accurate? Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2014;2(2):61-70: doi: 10.1177/2049936114528173

5. Kulchavenya E, Khomyakov V. Male Genital Tuberculosis in Siberians. World Journal of Urology. 2006;24(1):74-78. doi: 10.1007/s00345-005-0048-9

6. Kulchavenya EV, Breusov AA. Effektivnost' uro-vaksoma pri retsidiviruyushchikh infektsionno-vospalitel'nykh zabolevaniyakh mochepolovoy sistemy. Urologiya. 2011;(4):7-11. (in Russ.)

7. Kulchavenya EV, Brizhatyuk E.V. Tuberkulez mochevogo puzyrya: diagnostika i lechenie. Urologiya. 2006;(3):61-65. (in Russ.)

8. Ketata W, Rekik WK, Ayadi H, Kammoun S. Extrapulmonary tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015;71(2-3):83-92. doi: 10.1016/j.pneumo.2014.04.001

9. Kulchavenya EV, Cherednichenko AG, Neymark AI, Shevchenko SYu. Incidence of nosocomial uropathogens and dynamics of their sensitivity. Urologiya. 2015;(2):13-16. (in Russ.)

10. Kulchavenya EV, Brizhatyuk EV, Khomyakov VT, Breusov AA. Features of the incidence of cystitis depending on the type of contraception. Urologiya. 2013;(1):41-42. (in Russ.)

11. Linden-Castro E, Pelayo-Nieto E, Alias-Melgar MA. Penile tuberculosis after intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy. Urology. 2014;84(2):e3. doi: 10.1016/j. urology.2014.04.037

12. Miyake H, Fujisawa M. Tuberculosis in urogenital organs. Nihon Rinsho. 2011;69(8):1417-1421.

13. Bacci MR, Namura JJ, Lera AT. Complicated urinary infection and extrapulmonary tuberculosis. BMJ case reports. 2012; 2012: bcr2012007553. doi: 10.1136/bcr-2012-007553

14. Norbis L, Alagna R, Tortoli E, Codecasa LR, Migliori GB, Cirillo DM. Challenges and perspectives in the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Expert review of anti-infective therapy. 2014;12(5):633-647. doi: 10.1586/14787210.2014.899900

15. Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens JP. Extrapulmo-nary tuberculosis. Revue des maladies respiratoires. 2012;29(4):566-578. doi: 10.1016/j.rmr.2011.05.021

16. Prakasha SR, Suresh G, D'sa IP, D'sa IP, Shetty SS, et al. Mapping the pattern and trends of extrapulmonary tuberculosis. Journal of Global Infectious Diseases. 2013;5(2):54-59. doi: 10.4103/0974-777X.112277

17. Ketata W, Rekik WK, Ayadi HS, Kammoun S. Extrapulmonary tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015;71(2-3):83-92. doi: 10.1016/j.pneumo.2014.04.001

18. Sourial MW, Brimo F, Horn R, Andonian S. Genitourinary tuberculosis in North America: A rare clinical entity. Canadian Urological Association Journal. 2015;9(7-8):484 -489. doi: 10.5489/cuaj.2643

19. Santra A, Mandi F, Bandyopadhyay A. Renal tuberculosis presenti ng as a mass lesion in a two-year-old girl: report of a rare case. Sultan Qaboos University Medical Journal. 2016;16(1):105-108. doi: 10.18295/ squmj.2016.16.01.020

20. Abbara A, Davidson RN. Eti ology and management of genitourinary tuberculosis. Nature Reviews Urology. 2011; 8(12): 678-688. doi: 10.1038/nrurol.2011.172

21. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2012. Surveillance Report. 2012. Доступно по: http://www.cdc.gov/tb/statis-ti'cs/. Дата обращения: 07.03.2017

22. de Oliveira JL, vda Silva Junior G B, Daher EDF. Tuberculosis-associated chronic kidney disease. The American journal of tropical medicine and hygiene. 2011;84(6):843-844. doi: 10.4269/ajtmh.2011.11-0014

23. te Beek LA, van der Werf MJ, Richter C, Borgdorff MW. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, 1993-2001. Emerg Infect Dis. 2006;12(9):1375-82. doi: 10.3201/eid1209.050553

24. Sandgren A, Hollo V, van der Werf MJ. Extrapulmonary tuberculosis in the European Union and European Economic Area, 2002 to 2011. Euro Surveill. 2013;18(12):204-31.

25. Solovic I, Jonsson J, Korzeniewska-Kosela M, Chiotan DI, Pace-Asciak A et al. Challenges in diagnosing extrapulmonary tuberculosis in the European Union, 2011. Euro Surveill. 2013;18(12):Pii=20432

26. Yuksel OH, Urkmez A, Verit A. Treatment of tuberculous ureteritis. What is the appropriate time for invasive treatment? A case report and review of literature. Ar-chivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2014;86(3):224-226. doi: 10.4081/aiua.2014.3.224

27. Datta B, Datta C, Halder B, Pahari DK. Genito-urinary tuberculosis in 67 cases: experience from a tertiary core-centre in India. J Indian Med Assoc. 2014;112(1):22-25.

28. Baranyai E. The changed clinical picture of urogenital tuberculosis. Acta Chir AcadSci Hung. 1977;18(3):24I-244.

29. Gupta N, Mandal AK, Singh SK. Tuberculosis of the prostate and urethra: A review. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India. 2008;24(3):388-391. doi: 10.4103/0970-1591.42623

30. Нечаева О.Б., Скачков В.В. Эпидемическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;90(8):3-9.

31. Кульчавеня Е.В., Ковешникова Е.Ю., Жукова И.И. Кли-нико-эпидемиологические особенности современного туберкулезного спондилита. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;90(1):41-45.

32. Туберкулёз в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015.

33. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез внелегоч-ной локализации в Западной Сибири. Туберкулез и болезни легких. 2003;80(4):13-15.

34. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2008;85(9):16-19.

17. Ketata W, Rekik WK, Ayadi HS, Kammoun S. Extrapulmonary tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015;71(2-3):83-92. doi: 10.1016/j.pneumo.2014.04.001

18. Sourial MW, Brimo F, Horn R, Andonian S. Genitourinary tuberculosis in North America: A rare clinical entity. Canadian Urological Association Journal. 2015;9(7-8):484 -489. doi: 10.5489/cuaj.2643

19. Santra A, Mandi F, Bandyopadhyay A. Renal tuberculosis presenti ng as a mass lesion in a two-year-old girl: report of a rare case. Sultan Qaboos University Medical Journal. 2016;16(1):105-108. doi: 10.18295/ squmj.2016.16.01.020

20. Abbara A, Davidson RN. Etiology and management of genitourinary tuberculosis. Nature Reviews Urology. 2011; 8(12): 678-688. doi: 10.1038/nrurol.2011.172

21. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2012. Surveillance Report. 2012. Available at: http://www.cdc.gov/tb/statis-ti'cs/. Accessed March 7, 2017.

22. de Oliveira JL, vda Silva Junior G B, Daher EDF. Tuberculosis-associated chronic kidney disease. The American journal of tropical medicine and hygiene. 2011;84(6):843-844. doi: 10.4269/ajtmh.2011.11-0014

23. te Beek LA, van der Werf MJ, Richter C, Borgdorff MW. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, 1993-2001. Emerg Infect Dis. 2006;12(9):1375-82. doi: 10.3201/eid1209.050553

24. Sandgren A, Hollo V, van der Werf MJ. Extrapulmonary tuberculosis in the European Union and European Economic Area, 2002 to 2011. Euro Surveill. 2013;18(12):204-31.

25. Solovic I, Jonsson J, Korzeniewska-Kosela M, Chiotan DI, Pace-Asciak A et al. Challenges in diagnosing extrapulmonary tuberculosis in the European Union, 2011. Euro Surveill. 2013;18(12):Pii=20432

26. Yüksel OH, Urkmez A, Verit A. Treatment of tuberculous ureteritis. What is the appropriate time for invasive treatment? A case report and review of literature. Ar-chivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2014;86(3):224-226. doi: 10.4081/aiua.2014.3.224

27. Datta B, Datta C, Halder B, Pahari DK. Genito-urinary tuberculosis in 67 cases: experience from a tertiary core-centre in India. J Indian Med Assoc. 2014;112(1):22-25.

28. Baranyai E. The changed clinical picture of urogenital tuberculosis. Acta Chir Acad Sci Hung. 1977;18(3):24I-244.

29. Gupta N, Mandal AK, Singh SK. Tuberculosis of the prostate and urethra: A review. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India. 2008;24(3):388-391. doi: 10.4103/0970-1591.42623

30. Nechaeva OB, Skachkov VV. The extrapulmonary tuberculosis situation in the Russian Federation. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013;90(8):3-9. (in Russ.)

31. Kulchavenya EV, Koveshnikova EYu, Zhukova II. The clinical and epidemiological features of modern-day tuberculous spondilitis. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013;90(1):41-45. (in Russ.)

32. Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii, 2012/2013/2014 gg. Analiticheskiy obzor statisticheskikh pokazateley, ispol'zuemykh v Rossiyskoy Federatsii i v mire. Moscow; 2015. (in Russ.)

33. Kulchavenya EV, Khomyakov VT. Tuberkulez vnelegoch-noy lokalizatsii v Zapadnoy Sibiri. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2003;80(4):13-15. (in Russ.)

34. Kulchavenya EV. Kontrol' vnelegochnogo tuberkuleza v Sibiri i na Dal'nem Vostoke. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2008;85(9):16-19. (in Russ.)

35. Ягафарова Р.К., Авзалов М.Р., Васильев Ю.А., Юничев В.Ф. Особенности клинического течения и лечения мочеполового туберкулёза. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015;(7):164-165.

36. Уртенов Р.Х., Тарасенко Л.Ю., Богородская Е.М., Зу-бань О.Н. Мочеполовой туберкулёз в Ставропольском крае. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015;(7):143.

37. Корнилова З.Х., Рахматуллин Р.Р., Батыров Ф.А., Сига-ев А.Т. Особенности течения и диагностики нефро-туберкулёза в сочетании с туберкулёзом органов дыхания. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;90(2):23-28.

38. Hadadi A, Pourmand G, Mehdipour-Aghabagher B. Unilateral testicular tuberculosis: case report. An-drologia. 2012;44(1):70-72. doi: 10.1111/j.1439-0272.2010.01097.x

39. Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., Рейхруд Т.А., Нарышкина С.Л., Кожевникова Е.В. и др. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций. Туберкулез и болезни легких. 2015;(2):46-48.

40. Kulchavenya E. Best practice in the diagnosis and management of Urogenital Tuberculosis. Ther Adv Urol. 2013;5(3):143-51. doi: 10.1177/1756287213476128

41. Badmos KB. Tuberculous epididymo-orchitis mimicking a testicular tumour: a case report. African health sciences. 2012;12(3): 395-297.

42. Chen H, Liu Y, Wu D. Diffuse calcification of the urinary system and miliary tuberculosis due to delayed diagnosis of genitourinary tuberculosis: A Case report. Iranian journal of public health. 2015;44(2):276-278.

43. Raghavaiah NV. Tuberculosis of the male urethra. J Urol. 1979;122(3):417-418.

44. Sutariya C, Panchal TN, Pandya VK, Patel KN. Disseminated tuberculosis involving allograft in a renal transplant recipient. Journal of global infectious diseases. 2016;8(1):55-56. doi: 10.4103/0974-777X.176151

45. Kulchavenya E, Kim Chul-Sung, Bulanova O, Zhukova I. Male genital tuberculosis: epidemiology and diagnostic. World J Urol. 2012;30(1):15-21. doi: 10.1007/s00345-011-0695-y

46. Michel P. Urogenital tuberculosis revealed by scrotal trauma. Presse Med. 1990;19(31):1454-1555.

47. Minecan N, Andrei A, Segal A, Herovanu L. Diagnosis of bacteriologically unconfirmed urogenital tuberculosis. Rev Med ChirSoc Med Nat Iasi. 1980;84(2):241-244.

48. Sinha RK, Mukherjee S, Kamal MR, Karmakar D. Tuberculosis of the glans penis healing with meatal stenosis. BMJ case reports. 2014;2014:bcr2013202155. doi: 10.1136/bcr-2013-202155

49. Viville C. Urogenital tuberculosis in 1974. J Chir (Paris). 1975;109(5-6):661-676.

50. Suhler A, Masson JC, Blanchard J, Varini JP. Bladder biopsy in the diagnosis of urogenital tuberculosis. J Urol (Paris). 1984;90(6):409-410.

51. Kumar S, Kashyapi BD, Bapat SS. A rare presentation of tuberculous prostatic abscess in young patient. International journal of surgery case reports. 2015;10:80-82. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.03.028

52. Tourchi A, Ebadi M, Hosseinzadeh A, Shabaninia M. Disseminated tuberculosis after extracorporeal shock-wave lithotripsy in an AIDS patient presenting with urosepsis. International journal of STD & AIDS. 2014;25(3):231-234. doi: 10.1177/0956462413498580

53. Patil SB, Desai AS, Biradar AN, Kundargi VS. Extensive nephroureteric calcification presenting with renal failure:

35. Yagafarova RK, Avzalov MR, Vasil'ev YuA, Yunichev VF. Specifics of the clinical course and treatment of urogenital tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015;(7):164-165. (in Russ.)

36. Urtenov RKh, Tarasenko LYu, Bogorodskaya EM, Zuban' ON. Urogenital tuberculosis in Stavropol Region. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015;(7):143. (in Russ.)

37. Kornilova ZKh, Rakhmatullin RR, Batyrov FA, Sigaev AT. The specific features of the course and diagnosis of nephrotuberculosis concurrent with respiratory tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013;90(2):23-28. (in Russ.)

38. Hadadi A, Pourmand G, Mehdipour-Aghabagher B. Unilateral testicular tuberculosis: case report. Andrologia. 2012;44(1):70-72. doi: 10.1111/j.1439-0272.2010.01097.x

39. Osadchiy AV, Kulchavenya EV, Reykhrud TA, Naryshkina SL, Kozhevnikova EV et al. Sociodemographic characteristics of patients with pulmpnary and extrapulmonary tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015;(2):46-48. (in Russ.)