CC BY
34
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-12874
Полости, кисты или буллы легких и их значение для врача и пациента (клинический пример)
А.С. Михайлова, А.С. Белевский
Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, часто осложняется вирусной пневмонией различной степени интенсивности и характеризуется вариантами течения от бессимптомного до тяжелого, требующего респираторной поддержки и госпитализации пациента, в том числе в отделение интенсивной терапии. Исход перенесенного COVID-19, по современным данным, может развиваться по нескольким сценариям: 1) продолжающееся воспаление (повышение уровня С-реактивного белка и ферритина в крови, наличие паттерна "матового стекла" при рентгенологическом исследовании в динамике); 2) персистирование процесса грануляции (интерстициальные изменения легких, персистирование рентгенологических признаков консолидации); 3) снижение диффузионной способности легких по оксиду углерода; 4) микротромбоз in situ (повышение уровня D-димера и тромбоцитоз крови, рентгенологические признаки образования полостей в легких). В статье приведено клиническое наблюдение c вероятным исходом вирусной пневмонии COVID-19 по сценарию микротромбоза и образования полостей в легких. Представленный случай является показательным для проведения дифференциальной диагностики между буллезными и другими вариантами полостных изменений в легких. Основной задачей статьи является внесение ясности в принципы понимания патогенеза полостных изменений в легких и определение разницы в терапевтической тактике врача у пациентов с разными вариантами полостных образований. Ключевые слова: полости легких, кисты легких, буллы, новая коронавирусная инфекция, микротромбоз.
Введение
Согласно глоссарию общества Фляйшнера (Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging) [1]:
• полость - газосодержащее пространство, визуализируемое как участок "просветления" или низкой плотности в пределах консолидации, образования или узла. Полость образуется путем удаления или дренирования некротической части поражения через бронхиальное дерево и может иногда содержать жидкость. При этом термин "полость" не является синонимом "абсцесса";
• киста - пространство любой сферичной формы, окруженное эпителиальной или фиброзной стенкой различной толщины. Кисты могут иметь различную толщину стенки, но, как правило, они тонкостенные (<2 мм) и существуют вне ассоциации с легочной эмфиземой;
• булла - воздушное пространство размером >1 см (обычно несколько сантиметров в диаметре), резко отграниченное тонкой стенкой толщиной <1 мм. Булла обычно сопровождает-
Кафедра пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. Анастасия Сергеевна Михайлова - ординатор. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Михайлова Анастасия Сергеевна, nikitskaya_as@mail.ru
ся эмфизематозными изменениями в прилежащей легочной паренхиме.
Таким образом, можно условно сказать, что полость имеет толстую стенку (хотя стенка может быть и тонкой в зависимости от этиологии), киста и булла - тонкую (рис. 1) [2].
При проведении гистологического исследования принято различать истинные кисты, имеющие фиброзную капсулу, выстланную бронхиальным эпителием, и заполненные серозной жидкостью, и ложные, имеющие на ранней стадии развития стенку в виде сжатой легочной паренхимы, а на поздней - фиброзную капсулу без эпителиальной выстилки. Большое сходство с ложными кистами имеют буллы, которые возни-
Рис. 1. Рентгенологические паттерны полостных образований легких [2]: а - полость с толстой стенкой и неровными контурами (стрелка); б - тонкостенная киста с ровными контурами (стрелка); в - центрилобулярная эмфизема (не имеет стенки) (стрелки).
Причины развития полостных образований легких [2]
Полость (толщина стенки >3 мм) Киста (толщина стенки <3 мм) Множественные кистозные изменения
Инфекция: • Staphylococcus spp.; • Klebsiella spp.; • грамотрицательные микроорганизмы; • анаэробы (при аспирации); • Aspergillus spp. (при туберкулезе) Врожденная аномалия: • бронхогенная киста; • кистозно-аденоматозная мальформация легких Инфекция: • Staphylococcus spp.; • Klebsiella spp.; • грамотрицательные микроорганизмы; • Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония); • Aspergillus spp. (при туберкулезе)
Новообразования: • легочная карцинома; • бронхоальвеолярная карцинома; • метастазы Булла Новообразования: • легочная карцинома; • бронхоальвеолярная карцинома; • метастазы
Сосудистая патология: • инфаркт легкого Пневматоцеле: • посттравматическая этиология Коллагенозы и другая васкулярная патология: • тромбы; • септические эмболы; • ревматоидный артрит; • гранулематоз с полиангиитом
Эмфизема
Кистозные заболевания легких: • гистиоцитозX; • лимфангиолейомиоматоз; • "сотовое" легкое
кают на фоне эмфиземы легких первичного или вторичного характера.
Полости не только могут формироваться в результате гнойного воспалительного процесса, ишемического некроза, аномалий развития легочной ткани, сопровождающихся замещением легочной паренхимы кистами, но и могут являться симптомами таких заболеваний, как туберкулез, абсцедирующая пневмония, лимфан-гиолейомиоматоз, гистиоцитоз Х, аспергиллез и множество других нозологий (таблица) [2].
В проведенной работе L.B. Gadkowski, J.E. Stout показали закономерность развития полостных образований легких под воздействием микроорганизмов, вызванный которыми инфекционный процесс склонен к хроническому течению в отличие от островоспалительных изменений, для которых такая связь не обнаружена, например вследствие вирусной инфекции [3]. Однако стали появляться сообщения о развитии полостей легких как об осложнении новой коро-навирусной инфекции COVID-19 [4-6].
Наряду с этим началось проведение различных исследований по определению статистической значимости взаимосвязи между перенесенной вирусной пневмонией и образованием полостей в легких. В одном небольшом исследовании легочные каверны развились у 6 (3,37%) из 178 обследованных пациентов, перенесших вирусную пневмонию, связанную с COVID-19 [7].
Помимо повреждения легких важной характеристикой COVID-19 является протромботиче-ское состояние. Коагулопатию, ассоциированную с COVID-19, можно описать как тромботи-ческую микроангиопатию (в том числе локаль-
ную), развивающуюся в связи со снижением фибринолитического потенциала из-за повреждения и дисфункции эндотелия [8]. Тромботи-ческие события, вызванные SARS-CoV-2, описаны в ряде исследований. Так, по данным одного из метаанализов, у госпитализированных пациентов с COVID-19 общая распространенность тромбоза глубоких вен составила 11,2%, легочной эмболии - 7,8% [9]. А микротромбы в альвеолярных капиллярах и застойные сосудистые явления в легких присутствовали почти у 45% пациентов, умерших от острых респираторных осложнений, вызванных инфекцией SARS-CoV-2 [10]. Считается, что при объеме тромбоза сосудов легких, который не нарушает витальные функции, развивается асептический некроз с последующим формированием на его месте полостей.
Если обратиться к гистологическим и рентгенологическим аспектам терминологии, следует отметить, что патогенетически образуются именно полости. Мы акцентируем внимание на этом аспекте в связи с отсутствием на данный момент единого официального мнения о том, как интерпретировать выявленные у пациентов рентгенологические изменения, несмотря на известные описанные выше патоморфологические характеристики.
Клиническое наблюдение
Пациент Ш., 65 лет. Болен с июня 2021 г., когда перенес COVID-19, осложненный двусторонней вирусной пневмонией (рис. 2).
По поводу основного заболевания получал лечение в стационаре в объеме: дексаметазон, арт-
Рис. 2. Компьютерные томограммы (КТ) органов грудной клетки пациента Ш. от июня 2021 г. (амбулаторно). Из описания результатов врачом-рентгенологом: в обоих легких полисегмен-тарно отмечаются сливные участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла", преимущественно с периферическим распределением (а-г); в верхней доле левого легкого определяется "булла" (стрелка) диаметром до 21 мм (б); КТ-признаки могут соответствовать вирусной пневмонии, в том числе связанной с COVID-19, объем поражения легочной ткани в правом легком до 75%, в левом легком до 85% -рентгенологически крайне тяжелая степень тяжести, соответствующая КТ-4 (а-г).
Рис. 3. КТ ОГК того же пациента от августа 2021 г. (амбулаторно). Из описания результатов врачом-рентгенологом: уменьшение и частичное рассасывание ранее выявленных участков уплотнения по типу "матового стекла" до 40% в правом легком и до 50% в левом легком (а-г); формирование на фоне участков "матового стекла" крупных "булл" (стрелки) (в, г).
легиа. Из больницы выписан с улучшением состояния (сатурация, измеренная методом пульс-оксиметрии (SpO2), 95% в покое при дыхании атмосферным воздухом) с диагнозом "двусторонняя вирусная пневмония с формированием булл". Однако через 2-3 нед после выписки отметил ухудшение состояния: усилилась одышка (3 балла по mMRC (modified Medical Research Council - модифицированная шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета)), SpO2 снизилась до 83% при ходьбе и дыхании атмосферным воздухом, стал беспокоить малопродуктивный кашель. В связи с появлением клинических жалоб была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) в августе 2021 г. (рис. 3).
Результаты КТ ОГК от августа 2021 г. интерпретированы как двусторонняя вирусная пневмония в стадии разрешения, множественные "буллезные участки", субплевральная "булла" в правом и левом легких. Амбулаторно пациенту рекомендован прием препаратов спирива, ам-броксол и ксарелто.
Однако в связи с сохранением одышки и снижения SpO2 до 86% при ходьбе и дыхании атмосферным воздухом планово госпитализирован в пульмонологическое отделение городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева. При повторной госпитализации выполнено КТ ОГК в октябре 2021 г. (рис. 4).
В стационаре пациенту были проведены дополнительные функциональные методы обследования для определения степени и характера нарушения функции легких. При выполнении спирометрии объем форсированного выдоха за 1-ю секунду составил 80% от должного, форсированная жизненная емкость легких - 82%. Результаты спирометрии свидетельствуют об отсутствии бронхообструкции.
При проведении бодиплетизмографии жизненная емкость легких составила 80% от должной, общая емкость легких (ОЕЛ) - 77%, в связи со снижением ОЕЛ установлено наличие ре-стриктивных нарушений.
Для определения патологии газотранспортной функции также была оценена диффузионная способность легких по оксиду углерода (DL ), составившая 41% от должной, что соответствует средней степени снижения DL и подтверждает нарушение переноса газов через альвеолярно-капил-лярную мембрану в легких у пациента.
В целях исключения кардиального характера одышки пациенту выполнена эхокардиография, по результатам которой не обнаружено расширения полостей сердца и отмечена сохранная фракция сердечного выброса (61%), однако выявлено
увеличение среднего давления в легочной артерии до 35 мм рт. ст. (в норме до 25 мм рт. ст.).
При рутинно выполненном лабораторном исследовании отклонений в клиническом анализе крови не выявлено. Однако сохранялся повышенный уровень С-реактивного белка в плазме до 5,2 мг/л (в норме 0,0-5,0 мг/л) наряду с нормальным уровнем D-димера 440 нг FEU/мл (FEU -фибриноген-эквивалентные единицы) (в норме 0-650 нг FEU/мл). Отклонений от референтных значений других показателей в биохимическом анализе крови и коагулограмме не выявлено.
Обсуждение
В приведенном клиническом наблюдении, вероятнее всего, имеют место именно полости, образовавшиеся вследствие микротромбоза in situ во время или после перенесенного COVID-19. Накопленные данные исследований свидетельствуют о том, что подобные изменения имеют тенденцию к обратному развитию в среднем в течение 3 мес при условии отсутствия вторичного инфицирования. В этом мы можем убедиться, обратив внимание на периплевральную часть правого легочного поля на рис. 3в (август 2021 г.), где образовавшаяся полость претерпела обратное развитие и уже отсутствует на рис. 4в (октябрь 2021 г.). Также следует обратить внимание, что в острый период инфекции какие-либо полостные образования в легочной ткани этой области правого легкого не визуализировались (см. рис. 2в).
Заметим, что врачом-рентгенологом в описании КТ ОГК, выполненных пациенту амбулатор-но (см. рис. 2, 3), использован термин "булла". Однако в стационаре специалист-рентгенолог расценил те же изменения как кистозные (см. рис. 4). Тот или иной рентгенологический паттерн при описании КТ может стать решающим в проведении дифференциальной диагностики вариантов полостей в легких, однако в любом случае рентгенологическую картину следует соотносить с результатами клинических, функциональных и лабораторных данных. Также нельзя забывать, что правильно установленная природа полостного образования легких может значимо влиять на прогноз заболевания и его исход, учитывая тот факт, что при ряде заболеваний могут формироваться любые варианты полости в легком.
В представленном нами клиническом примере стратегия лечения должна включать профилактику вторичного инфицирования (вакцино-профилактика в виде иммунизации к пневмококку и гриппу), избегание переохлаждения, отказ от курения, использование респиратора при работе с почвой или пребывании в подваль-
Рис. 4. КТ ОГК того же пациента от октября 2021 г. (в стационаре). Из описания результатов врачом-рентгенологом: определяется слабоинтенсивное диффузное уплотнение паренхимы обоих легких по типу "матового стекла" (а-г); в субплевральных отделах - выраженные ретикулярные изменения с линейными уплотнениями паренхимы (1) (б); в правом легком - немногочисленные субплевральные кисты до 7-11 мм (3) (г); в I и II сегментах левого легкого - субплевральная киста до 26 мм (2) (б); в VI и IX сегментах слева - крупные кисты с толстыми стенками размерами до 48 мм (4) (г); все кисты с четкими внутренними контурами стенок, полость кист без содержимого (а-г).
ных помещениях (профилактика вторичной грибковой инфекции Aspergillus spp.). Пациенту показано выполнение повторной КТ ОГК для оценки динамики патологии легких и проведение антикоагулянтной терапии (например, препараты ряда НОАК (новые оральные антикоагулянты) - апиксабан, ривароксабан в профилактических дозировках).
Заключение
Подводя итог вышеизложенному, надо ответить на 2 вопроса:
1) в чем заключается основное значение правильной оценки природы полостных изменений легких для врача?
2) в чем заключается это значение для пациента?
На первый вопрос ответ очевиден - это определение терапевтической тактики и возможности воздействия на патологический процесс. Буллезно-измененную ткань невозможно привести к прежнему состоянию, и в случае диагностики у пациента эмфиземы мы можем воздействовать лишь патогенетически на механизм ее
возникновения, т.е. купировать бронхообструк-цию путем назначения пациенту бронхолитиче-ской терапии в том или ином объеме, который зависит от тяжести обструкции и сопутствующих заболеваний. Наряду с этим при обнаружении полости (что чаще всего характерно для деструкции, например, под действием бактериального агента) актуальна противовоспалительная и этиологическая, например антибактериальная, терапия и необходим адекватный дренаж полости, чего можно добиться как консервативным, так и хирургическим путем. Если говорить о кистозных изменениях, что, в частности, характерно для поражения легких после перенесенного COVID-19, то следует отметить, что кисты в ряде случаев (пост-COVID-19, гранулема-тоз с полиангиитом) имеют тенденцию к самостоятельному разрешению при отсутствии факта вторичного инфицирования и, как правило, не требуют значительного медикаментозного лечения. Однако в ряде случаев кисты подлежат хирургическому удалению врачами-специалистами отделения торакальной хирургии.
Чтобы ответить на второй вопрос, следует учитывать, что адекватно выбранная стратегия лечения благоприятно влияет на качество жизни, трудовой и социальный прогноз пациента, его возможность вести привычный образ жизни. Состояние пациента с буллезной эмфиземой будет неуклонно ухудшаться со временем, но при верно подобранной терапии, как и в случае с гнойно-деструктивными причинами полостей в легких и кистах, достижимо полное/частичное восстановление легочной ткани.
Таким образом, на основании представленного клинического наблюдения и данных литературы возможно заключить, что понимание пато-морфологических различий при формировании полостных изменений в легких крайне важно
для определения адекватной стратегии терапии и построения тактики ведения таких пациентов.
Список литературы
1. 24Radiology.ru. Глоссарий общества Фляйшнер (Fleischner), используемый в торакальной визуализации -Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Доступно по: http://24radiology.ru/grudnaya-kletka/ glossarij-obshhestva-flyajshner-fleischner-ispozuemyj-v-torakalnoj-radiologii-fleischner-society-glossary-of-terms-for-thoracic-imagingl/ Ссылка активна на 27.09.2023.
2. 24Radiology.ru. Заболевания легких - легочная консолидация (инфильтрация) - статья Radiology Assistant. Доступно по: http://24radiology.ru/grudnaya-kletka/zabolevaniya-legkih-statya-radiology-assistant/ Ссылка активна на 27.09.2023.
3. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary pulmonary disease. Clinical Microbiology Reviews 2008 Apr;21(2):305-33.
4. Chen Y, Chen W, Zhou J, Sun C, Lei Y. Large pulmonary cavity in COVID-19 cured patient case report. Annals of Palliative Medicine 2021 May;10(5):5786-91.
5. Zoumot Z, Bonilla MF, Wahla AS, Shafiq I, Uzbeck M, El-La-babidi RM, Hamed F, Abuzakouk M, ElKaissi M. Pulmonary cavitation: an under-recognized late complication of severe COVID-19 lung disease. BMC. Pulmonary Medicine 2021 Jan;21(1):24.
6. Xu Z, Pan A, Zhou H. Rare CT feature in a COVID-19 patient: cavitation. Diagnostic and Interventional Radiology (Ankara, Turkey) 2020 Jul;26(4):380-1.
7. Kurys-Denis E, Grzywa-Celinska A, Celinski R. Lung cavitation as a consequence of coronavirus-19 pneumonia. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2021 Oct;25(19):5936-41.
8. Blasi A, von Meijenfeldt FA, Adelmeijer J, Calvo A, Ibanez C, Perdomo J, Reverter JC, Lisman T. In vitro hypercoagulability and ongoing in vivo activation of coagulation and fibrinolysis in COVID-19 patients on anticoagulation. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020 0ct;18(10):2646-53.
9. Tan BK, Mainbourg S, Friggeri A, Bertoletti L, Douplat M, Dargaud Y, Grange C, Lobbes H, Provencher S, Lega JC. Arterial and venous thromboembolism in COVID-19: a study-level meta-analysis. Thorax 2021 Oct;76(10):970-9.
10. Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, Savic S, Hopfer H, Dei-gendesch N, Frank S, Turek D, Willi N, Pargger H, Bassetti S, Leuppi JD, Cathomas G, Tolnay M, Mertz KD, Tzankov A. Postmortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings in lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology 2020 Aug;77(2):198-209.
Cavities, Cysts or Bullae of Lungs and Their Significance for the Doctor and Patient (Clinical Example)
A.S. Mikhailova and A.S. Belevskiy
The novel coronavirus infection COVID-19 caused by SARS-CoV-2 virus is quite often complicated by viral pneumonia of varying intensity and is characterized by asymptomatic to severe course requiring respiratory support and hospitalization of patient, including in the intensive care unit. According to the current data, the outcome of COVID-19 can develop in several scenarios: 1) ongoing inflammation (increased blood levels of C-reactive protein and ferritin, the presence of a ground-glass pattern on X-ray in dynamics); 2) persistence of the granulation process (interstitial lung changes, persistence of radiological signs of consolidation); 3) decreased diffusing capacity of lungs for carbon monoxide; 4) microthrombosis in situ (increased levels of D-dimer and blood thrombocytosis, radiographic evidence of cavities in the lungs). This article demonstrates a clinical example with a likely outcome of viral COVID-19 pneumonia, developing in the scenario of microthrombosis and the formation of cavities in the lungs. The presented case illustrates the differential diagnosis between bullous and other types of cavitary changes in the lungs. The main objective of this article is to clarify the principles of understanding the pathogenesis of cavitary changes in the lungs and to determine the difference in the therapeutic tactics in patients with different types of cavitary formations.
Key words: lung cavities, lung cysts, bullae, novel coronavirus infection, microthrombosis.
