CC BY
23Комплексная диагностика полостных образований легких
Н. Е. Чернеховская, Г. Г. Федченко, В. О. Иванова, И. Ю. Коржева, А. В. Поваляев, У. В. Котельникова
Pulmonary Space-Occupying Lesions: Comprehensive Diagnostic Assessments
N. E. Tchernekhovskaya, G. G. Fedchenko, V. O. Ivanova, I. Yu. Korzheva, A. V. Povalyaev, U. V. Kotelnikova
Полость в легком — это образование, появляющееся вследствие разрушения легочной ткани при различных патологических процессах. Наиболее часто с образованием полостей в легких протекают нагноительные заболевания (абсцедирующая пневмония, острый и хронический абсцессы) [9, 10], специфические процессы (любая форма туберкулеза может перейти в деструктивную с образованием полости) [5], распадающийся периферический рак [2, 4], одиночные паразитарные и непаразитарные кисты, эмфизематозная булла [1] и др.
В полостях часто имеется содержимое в виде горизонтального уровня жидкости, секвестров, клубка мицелий, казеоз-ных масс и т. д. [3].
Клиническое течение большинства форм полостных образований легких достаточно тяжелое, нередко атипичное, что может быть связано как с патоморфозом заболевания, так и с особенностями его течения в каждом конкретном случае.
Выяснение природы полостных образований в легком является одной из наиболее сложных проблем пульмонологии, процент диагностических ошибок при этом достигает 60. Актуальность проблемы связана с различным подходом к лечению этих заболеваний [6].
Постановка диагноза не может базироваться на каком-то одном способе диагностики, а обследование должно проводиться с использованием всех диагностических средств, быть комплексным и своевременным для того, чтобы как можно раньше начать лечение [7].
Бессистемное использование различных диагностических методов нередко затягивает сроки обследования больных с полостными образованиями легких, а поздно начатое лечение приводит к тому, что больной становится неоперабиль-ным, у него развиваются послеоперационные осложнения, при которых летальность превышает 65% [8].
Цель работы — выявить повышение качества лечения больных с полостными образованиями легких за счет комплексного обследования, своевременного выполнения оперативного вмешательства и консервативного лечения с включением санационных бронхоскопий.
Материал и методы
Провели ретроспективный анализ комплексного обследования и лечения 229 пациентов, поступивших в различные отделения Городской клинической больницы им. С. П. Боткина за период с 1997 по 2012 г. Из них с установленной природой полостного образования поступили 48 (21%) человек. Продолжительность заболевания от появления первых симптомов до постановки диагноза составила от 24 дней до 6 месяцев.
В числе обследованных было 187 мужчин (81,7%) и 42 (18,3%) женщины в возрасте от 16 до 85 лет, средний возраст составил 50 лет.
Больных разделили на 4 группы в зависимости от нозологической формы полостного образования легкого. В 1-ю группу
включили 134 больных с абсцессами легких, во 2-ю — 67 пациентов с периферическим раком легкого с распадом, в 3-ю — 13 больных с кавернозным туберкулезом, в 4-ю — 15 пациентов с редкими формами полостных образований легких: эмфизематозные кисты и буллы имели место у 3 больных, аспер-гиллема — у 4, эхинококкоз легкого — у 2, истинная киста легкого — у 6 пациентов.
Таким образом, преобладали пациенты с абсцессами и периферическим раком легкого (n = 201; 87,8%).
Наиболее частыми клиническими симптомами были кашель 199 (86,9%), повышение температуры 176 (76,9%) и слабость 194 (84,7%). Кашель у 133 (66,8%) пациентов сопровождался обильным выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Кровохарканье отмечали у 42 (18,3%) больных, боли в грудной клетке на стороне поражения — у 32 (14,1%) пациентов. Ни один из симптомов не являлся специфическим для какой-либо группы обследуемых.
Всем больным проводили комплексное лучевое исследование легких, включающее полипозиционную рентгенографию, по показаниям — линейную томографию, КТ, УЗИ, контрастирование полости, селективную бронхографию, трансторакальную аспирационную биопсию, а также выполняли бронхоскопию с различными видами биопсий с последующими бактериологическим, цитологическим и морфологическим исследованиями биопсийного материала.
Обследование всех больных начинали с выполнения обзорных снимков грудной полости в прямой и боковой проекциях. Для уточнения структуры и топографической локализации полостного образования легкого у 142 (62,0%) пациентов использовали методику получения томографических срезов легкого на предполагаемой глубине в прямой проекции. После томографического исследования в неясных случаях выполняли КТ легкого — 154 (67,2%) больным. Селективную бронхографию выполнили 15 (6,6%) больным. Показанием к ней явилась необходимость определения зоны воспалительного поражения легочной ткани, окружающей очаг воспаления, и состояния бронхов, дренирующих полость, для выработки лечебной тактики и планирования объема хирургического вмешательства. Контрастирование полости выполнили 7 (3,1%) пациентам с целью проведения дифференциального диагноза между истинной кистой легкого и периферическим раком легкого.
Всем больным выполняли бронхоскопию видеобронхо-скопами фирм Fujinon и Pentax (Япония) под местной анестезией по общепринятой методике. По окончании осмотра у всех больных производили забор бронхиального секрета для проведения бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, исследования на атипические клетки и микобактерии туберкулеза, определения клеточного состава бронхиального смыва. При наличии прямых или косвенных признаков рака легкого и для проведения дифференциального диагноза между инфильтратив-
ной формой рака, туберкулезом и воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки бронхов выполнили щипцовую и браш-биопсию 34 (14,8%) больным. Осложнений выявлено не было.
Результаты и обсуждение
Проводили комплексное обследование и лечение 134 больных с абсцессами легких (1-я группа). Одиночные абсцессы диагностировали у 128 (95,5%) из них, множественные — у 6 (4,5%). Только у 26 (19,4%) пациентов при проверочной флюорографии до поступления в больницу был заподозрен абсцесс легкого, 32 (23,9%) больных направили в клинику с подозрением на рак легкого, 23 (17,2%) — с подозрением на туберкулез, 37 (27,6%) пациентов с диагнозом «шаровидное образование легкого». Чаще поражались задние сегменты — 2-й и 6-й, — что имело место у 89 (66,4%) больных. Размеры абсцессов, как правило, составляли от 3 до 10 см в диаметре, но у 24 (17,9%) больных они превышали 10 см.
При рентгенологическом исследовании у 28 (20,9%) больных имел место острый абсцесс правильной шаровидной формы (рис. 1). В первые дни после прорыва абсцесса в бронхиальное дерево форма полости становится неправильной, с нечеткими контурами за счет инфильтрации, стенки неравномерными по толщине, с бухтообразными внутренними очертаниями (рис. 2). В дальнейшем по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы полость абсцесса приобретает более правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром.
Хронический абсцесс — у 106 (79,1%) больных — имел другую рентгенологическую картину. Форма полости — неправильно округлая из-за рубцевания ткани, окружающей абсцесс, и за счет рубцевания пиогенной оболочки. В полости выявляли пневмосклероз. Рентгенологическая структура тени при абсцессе зависит главным образом от наличия содержимого внутри полости. Как при остром, так и при хроническом абсцессах в полости наблюдались одиночные и множественные секвестры разных размеров. Большие одиночные секвестры, заполняя тот или иной объем полости абсцесса, придают ему характерный вид: на фоне округлой тени у одного из полюсов или на отдельных участках определялись зоны просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щелевидного сферического ободка. Окружающая легочная ткань при остром и хроническом абсцессах, как правило, изменена. Более отчетливо эти изменения получали отображение на томограммах и при контрастировании полости.
У 18 (13,4%) пациентов наружные контуры абсцесса были бугристые, что создало определенные дифференциально-диагностические трудности. Этих больных направили на бронхоскопию с диагнозом «рак легкого».
Из 134 больных у 97 (72,4%) абсцесс опорожнялся в бронхиальное дерево. Во время бронхоскопии у них были отмечены гиперемия и отек устья дренирующего бронха, из которого поступал густой или жидкий гнойный секрет в большом количестве, т. е. имела место картина бронхита III степени интенсивности воспаления (рис. 3). На слизистой оболочке 24 (17,9%) больных обнаружили полипы и грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением. Наиболее сложно было провести дифференциальный диагноз между
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. В задне-наружном сегменте слева — абсцесс (круглая полость с горизонтальным уровнем). Фото авторов
стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологий при инфильтративном росте опухоли. Подобную ситуацию отметили у 12 (8,9%) больных, диагностические затруднения были разрешены с помощью биопсии.
У 37 (27,6%) пациентов из-за плохой проходимости дренирующего бронха полость абсцесса не опорожнялась в бронхиальное дерево, проходимость бронха восстановили механическим путем (биопсийными щипцами) во время первой лечебной бронхоскопии под рентгенологическим контролем.
При комплексном рентгеноэндоскопическом обследовании периферический рак легкого диагностировали у 67 больных (2-я группа). В клинику пациенты были направлены со следующими диагнозами: рак легкого — 22 (32,8%) больных, абсцесс легкого — 13 (19,4%), туберкулема — 2 (3,0%), истинная киста легкого — 6 (9,0%), шаровидное образование легкого — 24 (35,8%) пациента. Последнее при рентгенологическом исследовании выглядело как шаровидное затемнение вблизи корня легкого. Размеры фокусов, форма и количество полостей распада в них были весьма разнообразны (рис. 4). У 19 (28,4%) больных выявили рак легкого, у 3 (4,5%) — абсцесс легкого, у 2 (3,0%) — туберкулему.
Во время бронхоскопии обнаружили косвенные признаки подрастающего периферического рака легкого у 18 (26,9%) пациентов. У 13 (19,4%) больных опухоль распространялась перибронхиально, сужая устье сегментарного бронха. У 5 (7,5%) пациентов имели место сужение и деформация нескольких сегментарных бронхов верхней доли справа, т. е. опухоль вовлекала в процесс все сегментарные бронхи. У всех больных были взяты: бронхиальный смыв на атипические клетки и микобактерии туберкулеза, биопсия и браш-био-псия, которые позволили верифицировать диагноз.
У 6 (9,0%) пациентов во время бронхоскопии патологий не выявили, результаты цитологического исследования бронхиального смыва были отрицательные. С целью выполнения катетер-биопсии и получения материала с последующими цитологическим и гистологическим исследованиями проводили повторную бронхоскопию в рентгенологическом кабинете под контролем экрана. При морфологическом исследовании биопсийного материала получили данные, свидетельствующие о плоскоклеточном раке различной степени дифференцировки.
Толстостенные одиночные полости обнаружили при рентгенологическом исследовании у 25 (37,3%) больных. Опухоль имела бугристый наружный и внутренний контуры с разной толщиной стенки по периметру (см. рис. 4). У 6 (24,0%) больных был заподозрен абсцесс легкого. Провести дифференциальный диагноз на основании только рентгенологических данных с выраженным локальным пневмосклерозом не представлялось возможным. При бронхоскопии у 12 (48,0%) пациентов эндоскопические изменения отсутствовали. Им выполнили катетер-биопсию, благодаря которой удалось верифицировать диагноз. У остальных больных обнаружили смешанную форму роста рака. Диагноз подтвердили, взяв щипцовую биопсию.
У 18 (26,9%) пациентов при рентгенологическом исследовании обнаружили тонкостенные полости. Наши наблюдения подтвердили данные литературы о том, что это наиболее сложная группа больных, так как изначально все пациенты
Рис. 4. Распадающийся периферический рак S6 левого легкого. Фото авторов.
Примечание. А — обзорная рентгенограмма. В S6 кольцевидная тень 6 см в диаметре на фоне пневмосклероза язычковой зоны. Б — прямая томограмма. Стенка полости различной толщины, наружной контур ее волнистый, внутренний — неровный. В окружности легочная ткань не изменена
были направлены в клинику с диагнозом «истинная киста легкого».
Во время бронхоскопии с биопсией у 7 (38,9%) пациентов диагностировали центральный рак легкого с образованием вторичного абсцесса, у 11 (61,1%) — периферический рак.
Кавернозный туберкулез легких имел место у 13 пациентов (3-я группа), но этот диагноз в качестве направительного фигурировал только у 4 (30,8%) из них, хотя 12 больных были направлены из противотуберкулезных учреждений. С диагнозом «рак легкого» в клинику поступили 8 (61,5%) пациентов, с подозрением на абсцесс легкого — 1 (7,7%). При кавернозном туберкулезе на рентгенограммах и томограммах определялась кольцевидная тень с ровными тонкими стенками неправильно округлой формы с дорожкой к корню легкого. В окружности каверны легочный рисунок был усилен, имел сетчатый характер. Здесь же определялись мелкие очаговые тени (рис. 5). Рентгенологическая картина полости со свободно лежащим внутри секвестром вызывает ассоциации с абсцессом или аспергиллемой и требует морфологической верификации, что имело место у 2 (15,4%) больных.
Проведение бронхоскопии с диагностической целью показано всем больным с подозрением на туберкулез для верификации диагноза. Во время эндоскопического исследования специфические изменения слизистой оболочки имели место у 2 (15,4%) пациентов с туберкулемой. Слизистая оболочка бронхов — гиперемированная, тусклая, с мелкими туберкулезными бугорками.
Во время бронхоскопии произвели катетер-биопсию, с помощью которой диагноз туберкулеза подтвердили у 3 (23,1%) больных. У 3 (23,1%) пациентов бронхи, сообщающиеся с полостью, были облитерированы, поэтому им произвели трансторакальную аспирационную биопсию полости. В биопсийном материале обнаружили казеозный детрит и микобактерии туберкулеза в большом количестве. Больных прооперировали, диагноз подтвердили.
В 4-й группе пациентов аспергиллему диагностировали у 4 (26,7%) пациентов: двое поступили с подозрением
на периферический рак с распадом, двое — с диагнозом «полостное образование легкого неясного генеза». При рентгенографии и томографии выявили тонкостенные полости в верхней доле правого легкого у двух больных, в верхней доле левого легкого — у одного, в нижней доле левого легкого — у одного пациента. Размеры полостей составляли от 2 до 4 см в диаметре. Они имели округлую форму, четкие контуры и затемнение в центре (рис. 6). Инфильтративные изменения в окружающей легочной ткани диагностировали у трех больных. С подозрением на рак легкого были направлены трое, на туберкулез — один больной.
Во время бронхоскопии у двух пациентов отметили деформацию устьев верхнедолевых бронхов, однако сегментарные бронхи были свободны и несколько сужены за счет отека слизистой. Слизистая оболочка всех видимых бронхов была умеренно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан. Секрет был слизистый, очень вязкий, с запахом. Произвели катетер-биопсия. В полученном материале у обоих пациентов обнаружили в большом количестве аспергиллы и микобактерии туберкулеза.
У двух больных изменений слизистой не выявили. Диагноз удалось установить с помощью трансторакальной биопсии. Гистологическое заключение — туберкулема с распадом, аспергиллема.
Эмфизематозные буллы легких проявляются в виде тонкостенных полостей различной величины и локализации. Небольшие по размеру эмфизематозные буллы бывают, как правило, множественные и локализуются в верхних отделах легких субплеврально. Диагностика их не вызывает затруднений. Другое дело — одиночные гигантские буллы, занимающие часть легкого, что имело место у 3 (20,0%) наших больных: один пациент был направлен с диагнозом «абсцесс легкого», двое — с локальным просветлением в легком неясного генеза. Одиночные гигантские буллы располагались субплеврально. Отличительным признаком буллы является так называемая сопроводительная линия Флейшнера, представляющая собой наложение теней мышц, листков плевры и жировой клетчатки. Произвели трансторакальную пункцию, взяли смыв, затем в полость ввели раствор верографина. На рентгенограмме с контрастированием отчетливо видны больших размеров тонкостенные полости с уровнем контрастного вещества в нижнем полюсе. Сообщения с бронхами нет. При цитологическом исследовании смыва из полости обнаружили клетки плоского эпителия и макрофаги. Поставили диагноз эмфизематозной буллы. Все больные были оперированы. На операции диагноз подтвержден.
При обследовании эхинококкоз обнаружили у 2 (13,3%) пациентов, поступивших в клинику с диагнозом «полостное
Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. В верхней доле левого легкого каверна с очагами отсева в окружности. Фото авторов
Рис. 6. Аспергиллез легких. Аспергиллема. Фото авторов.
Примечание. А, Б — обзорные рентгенограммы. В — спиральная компьютерная томограмма. Полость справа в S3, в полости клубок мицелий
образование легкого». При рентгенологическом обследовании у обоих пациентов выявили одиночные тонкостенные полости неправильной формы с четкими волнистыми контурами размером 6 и 15 см в диаметре, изменения легочной ткани вокруг полости отсутствовали (рис. 7). Пациентам выполнили бронхоскопию, при которой изменений в бронхиальном дереве не выявили. Произвели катетер-биопсию, которая в обоих случаях позволила поставить диагноз «эхи-нококкоз». Больные были оперированы.
Истинные бронхиальные кисты диагностировали у 6 (40,0%) больных. Эти пациенты были направлены в клинику с диагнозом «полостное образование легких». При рентгенологическом исследовании у всех больных обнаружили тонкостенные кольцевидные тени. Изменений в окружающей легочной ткани не выявили (рис. 8). Всем больным выполнили бронхоскопию с катетер-биопсией — получили желеобразный, бесструктурный материал.
Заключение
В результате проведенного исследования установили, что предварительный диагноз совпал с окончательным клиническим диагнозом у 52 (22,7%) больных, расхождение ди-
агнозов имело место у 177 (77,3%) пациентов. Наиболее трудно диагностировать редко встречающиеся формы полостных образований легких, где процент диагностических ошибок доходит до 93,4.
Всем больным с полостными образованиями легких, выявленными рентгенологически, необходимо выполнять бронхоскопию не столько для визуальной оценки состояния слизистой оболочки бронхов, сколько для выявления необходимости выполнения различных видов биопсий. На основании применения только рентгенологических методов удалось установить нозологическую форму полостного образования легкого у 168 (73,4%) больных, а при сочетанном применении лучевых методов диагностики, бронхоскопии с различными видами биопсий и морфологическим исследованием биопсийного материала правильный диагноз установили 221 (96,5%) больному с полостными образованиями легких.
Резюме
Цель работы — выявить повышение качества лечения больных с полостными образованиями легких за счет комплексного обследования, своевременного выполнения оперативного вмешательства и консервативного лечения с включением санационных бронхоскопий. Дизайн — ретроспективный анализ.
Материал и методы. Провели анализ обследования и лечения 229 пациентов с полостными образованиями легких.
Больных разделили на 4 группы в зависимости от нозологической формы полостного образования легкого. В 1-ю группу включили 134 больных с абсцессами легких, во 2-ю — 67 с периферическим раком легкого с распадом, в 3-ю — 13 с кавернозным туберкулезом, в 4-ю — 15 с редкими формами полостных образований легких. Всем больным проводили комплексное лучевое исследование легких, включающее полипозиционную рентгенографию, по показаниям — линейную томографию, КТ, УЗИ, контрастирование полости, селективную бронхографию, трансторакальную аспирационную биопсию, а также выполняли бронхоскопию с различными видами биопсий.
Результаты. На основании применения только рентгенологических методов удалось установить нозологическую форму полостного образования легкого у 168 (73,4%) больных, а при сочетанном применении лучевых методов диагностики, бронхоскопии с различными видами биопсий и морфологическим исследованием биопсийного материала правильный диагноз был установлен у 221 (96,5%) пациента. Заключение. Всем больным с полостными образованиями легких, выявленными рентгенологически, необходимо выполнять бронхоскопию для выявления необходимости выполнения различных видов биопсий и последующего успешного лечения.
Ключевые слова: абсцесс легкого, периферический рак легкого, кавернозный туберкулез, полостные образования легких, комплексное обследование.
Summary
Objective: To show that a comprehensive diagnostic examination, timely surgery, and non-surgical therapies — including bronchoscopic aspiration of secretions — can improve the quality of treatment in patients with space-occupying lesions. Study Design: This was a retrospective study.
Materials and Methods: An analysis was performed on the results of examination findings and treatment outcomes in 229 patients with space-occupying lesions.
Patients were assigned to one of the following 4 groups, based on the type of lesions: Group I, 134 patients with pulmonary abscesses; Group II, 67 patients with a peripheral lung-cancer cavity; Group III, 13 patients with cavitary pulmonary tuberculosis; and Group IV, 15 patients with rare forms of pulmonary space-occupying lesions. All patients received a comprehensive radiological examination of their lungs, including X-ray in various positions. Linear tomography, CT, ultrasound, X-ray examination of the cavity with contrast enhancement, selective bronchography, transthoracic aspiration biopsy, and bronchoscopy coupled with different types of biopsies were performed if clinically indicated. Results: Diagnostic procedures based only on X-ray methods helped identify the type of pulmonary space-occupying lesion in 168 of these patients (73.4%). When radiological techniques were used together with bronchoscopy and different types of biopsies and morphology of biopsy specimens, an accurate diagnosis was made in 221 patients (96.5%).
Conclusion: In all patients with pulmonary space-occupying lesions detected by an X-ray examination, bronchoscopy should be performed to identify the necessity of biopsy and to choose an optimal treatment.
Keywords: pulmonary abscess, peripheral lung cancer, cavitary pulmonary tuberculosis, pulmonary space-occupying lesions, comprehensive examination.
Литература
1. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский [и др.] М.: Медицина, 1982. 400 с.
2. Мазаев П. Н. Периферический рак легкого/ П. Н. Мазаев, Д. С. Сар-кисов, А. А. Адамян. Ташкент: Медицина, 1977. 200 с.
3. Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л. С. Розенштраух, Н. И. Рыбакова, М. Г. Виннер. М.: Медицина, 1987. 640 с.
4. Трахтенберг А. Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1997. 304 с.
5. Туберкулез и внутренние болезни / Под ред. А. С. Свистуновой, Н. Е. Чернеховской. М.: Академия, 2005. 512 с.
6. Лучевая и эндоскопическая семиотика рака легкого/ Г. Г. Феде-ченко [и др.] // Пульмонология. 2004. № 6. С. 49-54.
7. Чернеховская Н. Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: Экономика и информатика, 2004. 135 с.
8. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания / Н. Е. Чернеховская [и др.] М.: МЕДпресс-информ, 2007. 239 с.
9. Шойхет Я. Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого // Пульмонология. 2002. № 3. С. 18-27.
10. Шойхет Я. Н. Клиническая морфология острых абсцессов и гангрены легких/ Я. Н. Шойхет, А. В. Лепилов, Ю. Г. Мотин // Проблемы клин. медицины. 2009. №1. С. 62-68. Ш
► Список сокращений
Список сокращений
АД — артериальное давление
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
БЦЖ (ВСС) — бацилла Кальметта — Герена
в/в — внутривенно
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
в/м — внутримышечно
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГКС — глюкокортикоидные средства
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КС — кортикостероиды
КТ — компьютерная томография, компьютерная томограмма
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ПСВ — пиковая скорость выхода
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РНК — рибонуклеиновая кислота
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СРБ СКТ ТЭЛА УЗ И ЭКГ
ЭхоКГ ATS
ERS
GOLD
ig
MRC
per os
С-реактивный белок спиральная компьютерная томография тромбоэмболия легочной артерии ультразвуковое исследование электрокардиография, электрокардиограмма эхокардиография, эхокардиограмма American Thoracic Society (Американское торакальное общество) European Respiratory Society (Европейское респираторное общество) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких)
иммуноглобулин
Medical Research Council (Совет
по медицинским исследованиям,
Великобритания)
перорально
№ 8 (76) — 2012 год
bciüVhJOjp.Pij
58
Диагностика латентного туберкулеза с помощью теста QuantiFeron-TB Gold
Выявление активного туберкулеза является важной задачей для обеспечения глобального контроля над заболеванием. Вновь инфицированный человек может заболеть туберкулезом через несколько недель или месяцев, но у большей части инфицированных заболевание не развивается. Латентная туберкулезная инфекция (Latent Tuberculosis Infection, LTBI), неконтагиозное бессимптомное состояние, и туберкулез могут развиться лишь спустя месяцы или годы.
Кожный тест с туберкулином (Tuberculin Skin Test, TST) известен с конца XIX в. Он позволяет оценить клеточный иммунитет по реакции гиперчувствительности замедленного типа в ответ на воздействие специфических белков возбудителя. Туберкулин (Purifed Protein Derivative, PPD) содержит в своем составе более 200 антигенов микобактерий. Поэтому положительный отклик на введение PPD наблюдается у лиц, сенситизированных в результате контакта с нетуберкулезными микобактериями (Nontuberculous mycobacteria, NTM) или у вакцинированных BCG. Это может привести к неоправданному назначению лечения. Тест зачастую трудно интерпретировать из-за ошибок при применении туберкулина и субъективного считывания результатов. Основной недостаток TST — низкая чувствительность при выявлении LTBI среди лиц с высоким риском развития активного туберкулеза: пациенты с иммуносупрессией (особенно с дефицитом клеточного иммунитета) и дети.
Были разработаны новые методы диагностики LTBI, основанные на количественной оценке клеточного иммунного ответа in vitro, которые лишены недостатков TST и превосходят его по специфичности и чувствительности. Метод QuantiFERON®-TB Gold IT предназначен для оценки клеточного иммунного ответа на стимуляцию пептидными антигенами. Для этого используют пептиды ESAT-6, CFP-10 и TB7.7 (p4). Эти антигены присутствуют у M. tuberculosis, но при этом отсутствуют у всех штаммов BCG и большинства NTM. В крови людей, инфицированных комплексом M. tuberculosis обычно присутствуют лимфоциты, распознающие эти и другие микобактериальные антигены. Процесс распознавания включает образование и секрецию цитокина интерферона-у тест основан на его количественном определении.
Смесь антигенов в QuantiFERON®-TB Gold IT стимулирует образование интерферона-у в T-клетках людей, инфицированных M. tuberculosis, чего не происходит у неинфицированных или людей, прошедших BCG-вакцинацию, не страдающих туберкулезом или с низким риском LTBI. Этот тест имеет особую ценность для педиатрии, пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, пациентов с иммуносупрессией (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания и т. п.), пациентов с коинфекцией ВИЧ, M. tuberculosis и т. п.
Следует иметь в виду, что QuantiFERON®-TB Gold IT является непрямым методом выявления инфекции M. tuberculosis (включая заболевание) и предназначен для использования в совокупности с оценкой риска наличия инфекции, радиографией и другими клиническими и лабораторными исследованиями.
Реагенты QuantiFERON®-TB Gold IT можно приобрести в ЗАО «БиоХимМак»: 119192, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 29, стр. 1.
Тел.: (495) 647-27-40, E-mail: info@biochemmack.ru
Российские ученые разработали уникальный метод, повышающий качество диагностики туберкулезной инфекции
11 октября 2012 г. в Москве состоялась пресс-конференция «Туберкулез: на стыке современных технологий, науки и практики». Ведущие фтизиатры и педиатры России выступили с докладами, посвященными повышению качества диагностики данного заболевания, главным образом у детей и подростков, с помощью внедрения в практику инновационного теста, не имеющего аналогов в мире.
На протяжении последних 100 лет единственным методом ранней диагностики туберкулезной инфекции являлся туберкулиновый кожный тест (проба Манту). Однако он имеет низкую информативность среди подростков, поскольку большинство из них оказываются уже инфицированными микобактериями туберкулеза. У детей, вакцинированных противотуберкулезной вакциной БЦЖ, туберкулиновая кожная проба Манту дает высокий процент ложноположительных результатов вследствие низкой специфичности метода.
Разработки российских ученых позволили значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции. В Научно-исследовательском институте молекулярной медицины Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова был создан уникальный инновационный препарат Диаскинтест для постановки внутрикожной пробы, который обладает значительными преимуществами перед традиционной пробой Манту. Он успешно прошел все этапы доклинических, клинических и пострегистрационных исследований.
Инновационный диагностический тест практически не дает ложноположительных реакций, связанных с вакцинацией БЦЖ и сенсибилизацией нетуберкулезными бактериями, благодаря почти 100% специфичности. Он позволяет с высокой точностью диагностировать активный туберкулезный процесс, а также инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания (чувствительность теста 98-100%). При этом проведение внутрикожной пробы с данным препаратом не требует серьезных навыков и материальных затрат. Постановка пробы и оценка результата идентична пробе Манту и проводится через 72 часа.
Диаскинтест дает положительную реакцию только при наличии в организме активной туберкулезной инфекции. Его использование у детей и подростков позволяет значительно повысить качество ранней диагностики заболевания и направлять на лечение только тех детей, которые в этом нуждаются.
Открытие уникального диагностического метода — настоящий прорыв в мировой медицинской науке. В феврале 2012 г. группа ученых получила государственную премию правительства РФ за научное обоснование, разработку и внедрение в клиническую практику инновационного диагностического теста.
«Благодаря активному внедрению Диаскинтеста во все фтизиатрические службы г. Москвы, Республики Татарстан, Московской, Свердловской, Ярославской и др. областей выявляемость туберкулеза у детей на ранних стадиях увеличилась в два раза за прошедшие два года, — отмечает главный специалист Министерства здравоохранения РФ по детской фтизиатрии В. А. Аксёнова. — Полученные данные позволяют предположить в дальнейшем снижение роста заболеваемости у взрослых, в особенности далеко зашедших хронических форм туберкулеза».
www.remedium.ru
60
№ 8 (76) — 2012 год
DDfcJKÖ^.fy
