Полное расплавление дивертикула Меккеля, осложненное разлитым гнойно-фибринозным перитонитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПОЛНОЕ РАСПЛАВЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ, ОСЛОЖНЕННОЕ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНО-ФИБРИНОЗНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Х.А.АКИЛОВ, Ж.А.ЖАББАРОВ, Н.Т.УРМАНОВ, Ш.Я.АСАДОВ

Mekkel's diverticula full dissolution

complicated by poured purulent-fibrinogenous peritonitis

H.A.AKILOV, DJ.A.DJABBAROV, N.T.URMANOV, SH.YA .ASADOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей

Описан уникальный клинический случай успешного оперативного лечения больного с гангренозно -перфоративным дивертикулитом Меккеля с полным расплавлением дивертикула, осложненной гнойно -фибринозным перитонитом.

Ключевые слова: дивертикул Меккеля, перфорация, перитонит.

A unique clinical case of successful operative treatment of the patient with gangrenous-perforated diverticulitis of Mekkel and its full dissolution complicated by purulent-fibrinogenous peritonitis.

Случаи из практики

УДК: 616.381-002.3-06

Keywords: Mekkel's diverticula, perforation, peritonitis.

Дивертикул Меккеля встречается с частотой приблизительно 2%. В большинстве случаев он никак не проявляет себя в течение всей жизни и обнаруживается лишь на аутопсии [1]. В последние годы появились данные о том, что дивертикулез ободочной кишки встречается у 30-50% населения старше 50 лет и почти у каждого в возрасте 80 лет [5].

Дооперационная диагностика патологии дивертикула Меккеля и его осложнений до настоящего времени вызывает затруднения, что нередко приводит к неправильной тактике и запоздалой операции. Летальность вследствие осложнений, связанных с патологией дивертикула Меккеля, колеблется, по разным данным, от 4,6 до 38%. Поэтому каждое новое сообщение, несмотря на свою описательность и казуистич-ность, представляет определений интерес. Если дивертикул Меккеля встречается сравнительно редко, то с его патологией мы встречаемся еще реже [1,6].

Выпячивание участка подвздошной кишки (представляющего собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока), напоминающее по форме червеобразный отросток, впервые описал немецкий анатом Й. Меккель в 1809 г. Впоследствии эта патология получила название дивертикула Меккеля.

Формы дивертикула разнообразны, но чаще он выглядит как выпячивание участка кишечной стенки на противоположной брыжеечной стороне подвздошной кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние от дивертикула до илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах - от 10-30 до 120 см. Длина самого дивертикула колеблется от 1-2 до 15-20 см. Ширина дивертикула 15 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки [3].

Тонкокишечные дивертикулы подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные дивертикулы, образующиеся в периоде эмбрионального развития, характеризуются удвоением средней кишки. Их появление связывают с действием как пульсионных

(повышение внутрикишечного давления), так и трак-ционных (выпячивание стенки кишки под действием внекишечных причин) факторов. Приобретенные дивертикулы встречаются чаще пульсионных [4].

Дивертикул Меккеля выявляется у 0,06-2,9 % больных, оперированных на органах брюшной полости. У 44-68% из них он становится причиной возникновения острой хирургической патологии брюшной полости: острого дивертикулита; кишечного кровотечения вследствие образования пептической язвы слизистой оболочки дивертикула; перфорации с перитонитом; ущемления дивертикула в грыжевом мешке (грыжа Литтре); кишечной непроходимости (инвагинация, заворот) [4].

Гангренозно-перфоративный дивертикулит, который является наиболее тяжелым осложнением воспаления дивертикула Меккеля, развивается вследствие деструктивного процесса в его стенке. При гангренозном дивертикулите из-за некроза его стенки сравнительно быстро происходит перфорация с последующим перитонитом. Перфорация дивертикула Меккеля опасна и тем, что из-за подвижности дивертикула гной и кишечное содержимое могут попасть в различные отделы брюшной полости [2].

Мы наблюдали случай перфорации с полным расплавлением дивертикула Меккеля и кишечной трубки, в результате чего кишечная трубка разделилась на две части.

Описание случая

Больной М., 14 лет, доставлен машиной скорой помощи 10.11.10 г. в 23.45 с жалобами на боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту, слабость, головокружение. Из анамнеза заболевания: болеет со 02.11.10 г. Заболевание началось остро с болями в животе. Находился дома. Ребенок осмотрен врачом скорой помощи и по назначению участкового педиатра получал лечение в домашних условиях в течение 8 дней. С каждым днем состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и в крайне тяжелом состоянии он был доставлен в РНЦЭМП.

56

Вестник экстренной медицины, 2012, № 3

Х.А.Акилов, Ж.А.Жаббаров, Н.Т.Урманов, Ш.Я.Асадов

Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое. Положение пассивное. Кожные покровы бледной окраски, конечности холодные. Температура тела 35,5°С. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс нитевидный до 140 уд. в мин. Артериальное давление не определяется. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, отстает в акте дыхания. При пальпации резко болезненный во всех отделах. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перку-торно тимпанит, печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа под куполами диафрагмы нет. Отмечается раздутость петель тонкой и толстой кишок.

Общий анализ крови: Hb-161 г/л, э.-5,3х10-12/л, цв.пок.-0,9, л.-16,0 х109/л, п.-24%, с.-39%, гематокрит-53%, СОЭ-9 мм/ч.

В отделении интенсивной терапии больному проведены противошоковые мероприятия. Артериальное давление поднялась до 100/60 мм рт.ст. Установлен назогастральный зонд, мочевой катетер. После кратковременной предоперационной подготовки больной взят на операцию с диагнозом: «Острый аппендицит. Перитонит. Гиповолемический шок III ст.».

Операция. Среднесрединная лапаротомия. Интра-операционно картина разлитого гнойно-фибринозного перитонита. При ревизии на расстоянии 50 см проксимальнее баугиниевой заслонки обнаружено полное расплавление дивертикула Меккеля (рис.), оставшаяся часть размерами 3х2 см, грязного цвета, края гнилостные, кишечная трубка практически разделилась на две части. Края не кровоточат, некротического характера. Тонкая кишка на всем протяжении резко раздута диаметром до 5 см, местами темно-

Рис. Полное расплавление дивертикула Меккеля.

вишневого цвета, сероза тусклая. Учитывая характер перитонита, решено вывести концевую илеостому. Отводящий конец подвздошной кишки после резекции участка длиной до 8 см от края дефекта ушит двухрядными узловыми швами. Приводящий отдел резецирован до 15 см от края дефекта. На боковой стенке живота слева выведена концевая илеостома. Брюшная полость тщательно санирована, осушена, дренирована тремя дренажными трубками.

Послеоперационный диагноз: «Острый гангреноз-но-перфоративный дивертикулит Меккеля, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Гиповолемический шок III ст.».

Гистология: гангренозный дивертикулит Меккеля. Послеоперационный период протекал гладко. Иле-остома функционировала адекватно. Постепенно состояние больного улучшалось. Живот мягкий. Послеоперационная рана с первичным заживлением, швы сняты на 8-9-е сутки. В удовлетворительном состоянии больной выписан домой на амбулаторное наблюдение.

Через 3 месяцев ребенок госпитализирован вновь в плановом порядке для проведения операции по ликвидации илеостомы с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок» и симультанной аппендэктомии. Получен хороший результат.

Литература.

1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. М 1983; 203-208.

2. Бахрамов Ш.Б, Сулаймонов А.С, Хамраев А.Ж.Хирургия аномалий желточного протока у детей. Ташкент 2001; 61-64.

3. Дронов А.Ф. Детская хирургия. М 2009; 309-310.

4. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. М 2001; 423-424.

5. Хаджибаев А.М., Ходжимухамедова Н.А., Халилов А.С., Хаджибаев Ф.А. Совершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм диверти-кулеза толстой кишки. Пробл.клин.мед. 2009; 46-49.

6. Чепурной Г.И.,Кацупеев В.Б.,Беловедченко Д.Б. Редкий случай сочетания деструктивного диверти-кулита и гангренозно-перфоративного аппендицита. Детская хир 2002; 2: 45-46.

ТАРКАЛГАН ЙИРИНГЛИ-ФИБРИНОЗ ПЕРИТОНИТ БИЛАН АСОРАТЛАНГАН МЕККЕЛЬ ДИВЕРТИКУЛИНИНГ ТУЛИК ЧИРИШИ

Х.А.Акилов, Ж.А.Жаббаров, Н.Т.Урманов, Ш.Я.Асадов Республика шошилинч тиббий ердам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти

Маколада Меккель дивертикулитининг гангреноз-перфоратив тури таркок йирингли-фибриноз перитонит билан асоратланган беморда уз вактида килинган оператив чора-тадбирларнинг ижобий натижаси кел-тирилган.

Контакт: проф. Акилов Хабибулла Атауллаевич. РНЦЭМП, отделение детской хирургии. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 3

57