CC BY
53DOI: 10.26442/2075-1753_19.10.8-12
Политаблетка в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: доказательная база, ограничения и перспективы (по материалам доклада Европейского общества по артериальной гипертензии)
Т.Е.Морозоваи, И.Ю.Юдина, К.И.Карноух, Д.А.Шацкий
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
etemorozova@gmail.com
В статье обсуждаются доказательная база, ограничения и перспективы использования комбинированных многокомпонентных препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Комплексная антигипертензивная, липидснижающая, сахароснижающая и антиагрегантная терапия существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и фатальных событий. Однако в реальной клинической практике полноценная реализация всех этих подходов не всегда проводится, что снижает эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: политаблетка, полипилюля, приверженность, факторы риска, артериальная гипертензия, профилактика, комбинированная терапия.
Для цитирования: Морозова Т.Е., Юдина И.Ю., Карноух К.И., Шацкий Д.А. Политаблетка в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: доказательная база, ограничения и перспективы (по материалам доклада Европейского общества по артериальной гипертензии). Consilium Medicum. 2017; 19 (10): 8-12. DOI: 10.26442/2075-1753_19.10.8-12
Review
Polypill in the prevention of cardiovascular diseases: evidence base, limitations and prospects (based on the report of the European Society for Hypertension)
T.E.Morozova^, I.Yu.Yudina, K.I.Karnoukh, D.A.Shatskiy
I.M.Sechenov First Moscow Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 etemorozova@gmail.com
Abstract
The article discusses the evidence base, limitations and prospects for the use of combined multicomponent drugs in the prevention of cardiovascular diseases. Complex of antihypertensive, lipid-lowering, hypoglycemic and antiplatelet therapy significantly reduces the risk of cardiovascular complications and fatal events. However, in real clinical practice, a full implementation of all these approaches is not always carried out, which reduces the effectiveness of preventing cardiovascular diseases.
Key words: poly-drug, polypill, adherence, risk factors, arterial hypertension, prevention, combined therapy.
For citation: Morozova T.E., Yudina I.Yu., Karnoukh K.I., Shatskiy D.A. Polypill in the prevention of cardiovascular diseases: evidence base, limitations and prospects (based on the report of the European Society for Hypertension). Consilium Medicum. 2017; 19 (10): 8-12. DOI: 10.26442/2075-1753_19.10.8-12
Введение
Несмотря на успехи медицины в целом и кардиологии в частности, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают лидировать в структуре общей заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах.
Не всегда удается полноценно контролировать имеющиеся ССЗ и одновременно воздействовать на все прочие факторы риска (ФР). Зачастую причина этого кроется в низкой приверженности пациентов к приему большого количества лекарственных средств одновременно. В реальной жизни приверженность пациентов остается на довольно низком уровне, что приводит к увеличению заболеваемости. Во многом низкая приверженность зависит от сложности предписанного лечения, и упрощение терапии может благоприятно сказаться на ней. Очень часто у одного пациента имеются множественные ФР, что дополнительно затрудняет полноценный и всесторонний контроль над ними и обосновывает терапевтическую стратегию с назначением одной таблетки, одновременно воздействующей на все имеющиеся ФР.
Возможности комбинирования разных сердечно-сосудистых препаратов в одной таблетке без потери их эффективности или возникновения побочных эффектов, доказанные в клинических исследованиях, - реальный путь по-
вышения приверженности, более четкого соблюдения режима терапии и множественного контроля ФР.
В то же время политаблетка может иметь некоторые недостатки и на текущий момент нет доказательств, что такой подход снижает сердечно-сосудистые риски в большей степени, чем стандартные стратегии лечения.
Из всех ССЗ наиболее обоснованным использование политаблетки представляется при артериальной гипертен-зии (АГ), так как определенные аспекты (высокая распространенность, сочетание множественных ФР, потребность в комбинированной терапии для достижения целевых значений артериального давления - АД, низкая приверженность лечению) делают пациентов с АГ наиболее подходящими кандидатами на фармакотерапию на основе политаблетки.
Историческая справка
Англоязычный термин ро1урШ, который на русский язык может быть переведен как «полипилюля», «политаблетка» или «многокомпонентная таблетка», возник примерно 15 лет назад. Нам представляется наиболее удачным термин «политаблетка», который мы и используем в данной статье.
Итак, первоначально концепция политаблетки была предложена в 2001 г. целевой группой экспертов Всемирной
организации здравоохранения, которой отмечалось, что комбинация в 1 таблетке из 4 препаратов, каждый с зарегистрированной способностью предотвращать ССЗ (Р-адре-ноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, статин и ацетилсалициловая кислота - АСК), может снизить риск будущих неблагоприятных событий у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [1, 2]. Через 2 года N.Wald и M.Law предположили, что многокомпонентный препарат, состоящий из 6 монопрепаратов с доказанной или потенциальной возможностью профилактики ССЗ (3 антигипертензивных препарата, статин, АСК и фолиевая кислота), будет уменьшать частоту негативных сердечно-сосудистых событий (ССС) более чем на 80% у лиц старше 55 лет, тем самым беспрецедентно повышая эффективность первичной и вторичной профилактики ССЗ [3]. Однако данное предположение не было поддержано научным сообществом, по мнению которого данный подход не только не доказан, но и попросту нереален на практике. Также вызывали беспокойства неизвестные последствия профилактики всего населения, неудобства и затраты на потенциальные неблагоприятные реакции на большое количество предполагаемых лекарств, неблагоприятные психологические эффекты пожизненного лечения у здоровых людей. В отсутствие убедительных клинических исследований, демонстрирующих эффективность стратегии политаблетки, данный подход так и не вышел за рамки необоснованной гипотезы.
В последние несколько лет было получено большое количество доказательств того, что приверженность антиги-пертензивной, липидоснижающей, сахароснижающей и другим видам терапии, которые снижают уровень сердечно-сосудистых рисков, настолько низка [4-6], что, пожалуй, это самый важный фактор, мешающий контролю сердечно-сосудистых ФР у населения. Было также обнаружено, что сложные методы лечения, которые основаны на нескольких ежедневных приемах таблеток, отрицательно влияют на приверженность, и эта ситуация может быть значительно улучшена путем упрощения фармакотерапев-тической стороны лечения [7, 8]. А это, в свою очередь, и есть одно из следствий внедрения в практику многокомпонентных препаратов [9].
Вопросы приверженности лечению
Главным аргументом в пользу политаблетки является то, что у большинства пациентов с АГ имеются множественные ФР. Однако существует общее убеждение, что в реальной терапевтической практике контроль ФР с помощью фармакотерапии крайне недостаточен. При гипер-тензии контроль АД (т.е. достижение значений менее 140/90 мм рт. ст. у взрослых или менее 150/90 мм рт. ст. у пожилых) достигается не более чем у 30-40% лиц, получающих антигипертензивную терапию. Это имеет место в контексте как первичной, так и вторичной профилактики
[10]. Кроме того, большая часть пациентов с АГ имеет весьма ограниченный контроль над дополнительными ФР
[11]. В результате многие пациенты остаются в состоянии высокого риска ССЗ, независимо от того, достигается или не достигается контроль над АД [12]. Отсутствие контроля над дополнительными ФР указывается в качестве одной из причин высокого остаточного сердечно-сосудистого риска, который постоянно регистрируется у пациентов с гипертонической болезнью, у которых фармакотерапия уменьшает АД до целевых значений [13].
Недостаточный контроль сердечно-сосудистых ФР может возникать из-за разных причин, в том числе из-за недостатков системы здравоохранения в области сердечнососудистой профилактики, отказа врачей от использования стандартов лечения с доказанной эффективностью, терапевтической инерции (т.е. изменения лекарственной терапии из-за ее неэффективности, при отсутствии или не-
достаточном контроле ФР) и низкой приверженности пациентов рекомендованным изменениям образа жизни или лекарственным препаратам. Последняя причина зачастую единогласно считается наиболее важной в отсутствие контроля ФР. Это справедливо для лечения всех ФР, включая АГ, которая, как ранее было выявлено, связана с высокой степенью постоянного или длительного прерывания лечения, а также другими типами плохого соблюдения рекомендованной лекарственной терапии (самостоятельной отменой препарата, несвоевременным прекращением лекарственной терапии, нерегулярным приемом препаратов), которые часто уменьшают продолжительность гипотензивного эффекта терапии.
В настоящее время имеется множество доказательств того, что низкая приверженность лечению связана с большим количеством негативных последствий, в частности более быстрым ухудшением жизненно важных функций органов и снижением качества жизни [14]. При низкой приверженности терапии возрастают затраты и требуется применение дорогостоящей медицинской помощи [15, 16]. Также доказана тесная связь между низкой приверженностью терапии и частотой госпитализаций и ССС [5, 14, 17-19].
Имеются доказательства того, что высокая приверженность терапии (>75% против <25% от рекомендованной продолжительности терапии) уменьшает частоту госпитализаций при инфаркте и инсульте на 24% и 23% соответственно [17], а также по поводу сердечной недостаточности - на 34% [18].
Среди факторов, влияющих на приверженность лекарственной терапии, прежде всего следует отметить бессимптомное течение заболеваний, так как пациенты не осознают необходимость лечения при отсутствии каких-либо симптомов и прекращают принимать или сокращают длительность приема терапии [20].
Приверженность медикаментозной терапии также зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, уровня образования, сопутствующих ФР или заболеваний, таких как депрессия (при которой отмечается снижение приверженности) и заболевания почек или сердечно-сосудистой системы (увеличение приверженности). Отсутствие эффекта от проводимого лечения (т.е. недостаточный контроль ФР) и появление побочных эффектов также являются причинами низкой приверженности или прекращения медикаментозной терапии. Возможно, именно поэтому прекращение антигипертензивной терапии чаще встречается при приеме препаратов с большим количеством побочных эффектов [21].
Выявлена связь между повышением приверженности и использованием многокомпонентных лекарственных средств, представляющих собой комбинацию препаратов, прием которых сопровождается снижением количества назначенных таблеток и стоимости лечения.
Как известно, комбинация двух и более антигипертен-зивных препаратов эффективнее для снижения АД, чем монотерапия [22], поэтому применение комбинированной терапии чаще встречается в исследованиях и рекомендуется у пациентов с гипертонической болезнью в соответствии с международными стандартами лечения [12]. Доказано, что уменьшение суточного количества таблеток повышает приверженность лечению, а сложные схемы приема и режимы дозирования - снижают (в том числе контроль АД) [7, 8, 23].
Наконец, стоимость препаратов также является причиной снижения приверженности медикаментозной терапии. В метаанализе исследований по ССЗ и сахарному диабету выявлено, что у застрахованных пациентов, которым требуется доплата за препараты, отмечается увеличение риска неприверженности терапии на 11% [24], в то время как у пациентов, которым не требуется финансовый взнос
Таблица 1. Способы повышения приверженности терапии
• Хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом
• Обучение пациента (разъяснение неблагоприятных последствий и преимуществ терапии)
• Взаимодействие с родственниками пациента и другими специалистами
• Участие пациентов в коррекции ФР АГ: регулярное измерение АД и прием комбинированной терапии
• Минимизация проблем с оформлением медицинских документов, проведением диагностических исследований и лечением
• Хорошие эффективность и переносимость лечения
• Использование разных устройств для напоминаний о приеме лекарственных средств
• Мотивация
• Назначение недорогостоящих препаратов
для медикаментозной терапии, отмечается повышение приверженности терапии с уменьшением частоты впервые выявленных ССС.
Все это свидетельствует в пользу сочетания препаратов в одной таблетке, позволяющей оказывать эффект от комбинированной терапии в простом виде. За счет снижения затрат на лекарства возможно снижение стоимости лекарственной терапии, так как составляющие многокомпонентных препаратов являются генериками и зачастую их стоимость ниже, чем препаратов по отдельности.
Анализ факторов, влияющих на уровень приверженности фармакотерапии, позволяет определить наиболее важные позиции, на которые следует обращать внимание в реальной клинической практике с целью повышения приверженности терапии пациентов с АГ (табл. 1).
Доказательная база использования политаблетки
В настоящее время имеются доказательства разных аспектов эффективности многокомпонентных препаратов. В ряде рандомизированных клинических исследований доказана эффективность медикаментозного лечения, связанная с коррекцией ФР (антитромбоцитарная, гипотензивная и гиполипидемическая терапия) у пациентов с ССЗ при использовании разных комбинаций препаратов [25-27].
Вторичная профилактика по сравнению с первичной характеризуется более благоприятным лечебным эффектом вследствие уменьшения госпитализаций и ССС у пациентов, получающих терапию.
За последние 10 лет в нескольких исследованиях было выявлено, что комбинированная лекарственная терапия благоприятно влияет на профилактику у пациентов с ССЗ. Так, в исследовании UMPIRE [28] оценивали многокомпонентные препараты у нескольких тысяч пациентов с установленными ССЗ или высоким риском (>15% в течение 5 лет) развития ССЗ. Основной целью было определение связи между повышением приверженности лечению и снижением риска ССС. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний исследовались 2 многокомпонентных препарата, один из которых содержал АСК, симваста-тин, атенолол и лизиноприл, а другой - АСК, симвастатин, лизиноприл и гидрохлоротиазид. Спустя 15 мес наблюдения в группе лечения пациентов комбинированным препаратом было отмечено значительное повышение приверженности терапии по сравнению с группой контроля (86% и 65% соответственно, р<0,01). У пациентов с повышенной приверженностью терапии отмечалось значительное снижение АД (-2,6 мм рт. ст.) и холестерина липопротеинов высокой плотности - ХС ЛПНП (-4,2 мг/дл), серьезных различий по возникновению нежелательных лекарственных реакций и ССС в группах выявлено не было.
Согласно результатам исследования IMPACT [29], которое включало более 500 пациентов с установленными ССЗ или высоким риском (>15% в течение 5 лет) развития ССЗ, приверженность лечению при использовании комбинированной терапии оказалась выше, чем при использовании обычной или двух разных типов комбинированной терапии (АСК, симвастатин, лизиноприл и атенолол или гид-рохлоротиазид). Существенной разницы между двумя группами в снижении АД и ХС, появлении побочных эф-
фектов и ССС практически не наблюдалось. Однако спустя 12 мес отличия были выявлены: 46% и 81% при стандартной и комбинированной терапии соответственно, степень достоверности р<0,001. Аналогичные результаты были получены в открытом исследовании Kanyini Guidelines Adherence [30], которое включало более 600 пациентов с ФР, получавших комбинированную терапию: спустя полтора года у пациентов отмечалось повышение приверженности лечению многокомпонентными препаратами по сравнению с группой, получающей комбинацию из обычных препаратов (70% и 47%, р<0,0001). Однако существенного снижения АД и ХС не отмечалось, что может быть связано с меньшим числом выбранных пациентов по сравнению с исследованием UMPIRE.
Не менее достоверные результаты были получены в ходе исследования Centro Nacional de Investigations Cardiovascu-lare (CNIC) в Испании совместно с Ferrer Internacional. Первый многокомпонентный препарат, содержащий АСК (100 мг), симвастатин (40 мг) и рамиприл в разных дозах (2,5, 5 и 10 мг), сравнивался на доклинической и клинической стадиях с его компонентами по отдельности. Исследование включало более 700 пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе [31]. У пациентов, получавших многокомпонентные препараты, отмечались эффекты, сопоставимые с раздельным приемом 3 препаратов: снижение АД (129,6 и 128,6 мм рт. ст.), ХС ЛПНП (89,9 и 91,7 мг/дл), значимые нежелательные реакции (23 и 21%) и летальность (0,3% в каждой группе). Однако соблюдение терапии, которое оценивалось с помощью самоконтроля, анкетирования и подсчета таблеток, оказалось выше при приеме многокомпонентных препаратов, чем при приеме препаратов по отдельности, разница составила около 20% (50,8% и 41,0%, р=0,019). Похожие выводы были получены с другим многокомпонентным препаратом, содержащим АСК, рамиприл и аторвастатин (20 мг), который, согласно исследованиям in vivo и in vitro, безопасен и биоэквивалентен всем его составляющим [32]. В 2014 г. этот препарат был утвержден Европейским агентством по лекарственным средствам в качестве использования для вторичной профилактики ССС у взрослых пациентов. Отмечено, что при использовании данной терапии компоненты препарата должны быть эквивалентны его составляющим по отдельности.
В настоящее время можно выделить категории пациентов, у которых обоснованно и целесообразно использование политаблетки (табл. 2).
Ограничения и недостатки политаблетки
При применении многокомпонентных препаратов возможно возникновение ряда неудобств, которые возможно минимизировать, но в некоторых случаях невозможно избежать.
С технической точки зрения при включении разных компонентов в препарат может возникнуть ряд проблем, связанных с химической совместимостью, физической стабильностью и фармакокинетическими свойствами каждого компонента [32, 33]. Сочетание компонентов с различными растворимостью и температурной и влагоустой-чивостью может снижать эффективность некоторых препаратов, а также изменять их фармакокинетические и
Таблица 2. Категории пациентов, у которых оправдано назначение многокомпонентных препаратов для вторичной профилактики ССЗ
• Пациенты, которые не соблюдают прием одного или нескольких компонентов лекарственной терапии: рекомендуется назначение политаблетки для вторичной профилактики ССЗ
• Пациенты с низкой приверженностью терапии, у которых уровень АД или ХС ЛПНП не соответствует рекомендованным значениям
• Пациенты с адекватным контролем АД и липидным профилем, принимающие антигипертензивную и гиполипидемическую терапию (заместительная стратегия)
Таблица 3. Оптимальный состав политаблетки: вопросы
Активность лекарственных компонентов Необходимо выбрать конкретные лекарственные препараты, например аторвастатин или розува-статин, гидрохлоротиазид или хлорталидон
Дозировка Например, симвастатина 20 или 40 мг/сут?
Оптимальное количество антигипертензивных препаратов Два или три препарата? Меньшее количество препаратов позволит обеспечить более простой контроль ФР, необходимый для вторичной профилактики, тогда как последний вариант гарантирует лучшие переносимость и безопасность, что также является важной клинической задачей, особенно у пожилых людей, у которых побочные эффекты могут иметь отдаленные неблагоприятные последствия
Должна ли АСК быть постоянным компонентом? Необходимо ли использовать ее во всех случаях либо только у пациентов с очень высоким риском, когда ее преимущества однозначно превышают недостатки и риск?
Целесообразно ли включение сахаросни-жающих средств? Политаблетка представляет собой ценный подход и для лечения сахарного диабета типа 2, потому что при этом состоянии и снижение АД, и снижение уровня липидов являются важными составляющими частями общего защитного эффекта лечения против зависимых от диабета макрососу-дистых и микрососудистых осложнений
Включение других препаратов Например, нужно ли включать витамины?
фармакодинамические свойства [34]. Существенная разница в концентрациях различных компонентов (например, несколько миллиграммов одного вещества и сотни миллиграммов другого) также может сказываться на ожидаемом фармакологическом эффекте. Даже если фармакологические свойства сохраняются, необходимо убедиться в соответствующей продолжительности действия и сохранении эффекта в периоды между приемами препарата. Чем больше веществ в составе многокомпонентного препарата, тем больше возможных проблем может возникать.
Необходимо также принимать во внимание некоторые клинические проблемы. Во-первых, несмотря на то, что многокомпонентные препараты содержат вещества с разными дозировками, иногда требуется титрование компонентов, например увеличение содержания статинов, для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, в то время как увеличения антигипертензивных компонентов не требуется из-за достижения целевого уровня АД. Во-вторых, составной препарат не может быть использован при наличии противопоказания к любому из его компонентов. В-третьих, при появлении выраженных побочных эффектов требуется отмена препарата, в результате чего пациент не получает терапию по поводу всех возможных ФР. Аналогичная проблема может возникать, если пациенты пропускают прием таблетки, даже если соблюдение терапии в дальнейшем улучшается, что в настоящий момент достаточно распространено.
Нерешенные вопросы и перспективы исследования
Несмотря на потенциальную пользу и наличие определенной доказательной базы, отсутствие рандомизированных клинических исследований политаблетки ограничивает дальнейшее внедрение данного подхода в клиническую практику. Пока отсутствует информация о масштабах пользы при ССЗ, достигаемой путем объединения терапии множественных факторов сердечно-сосудистого риска с улучшенным соблюдением режима лечения, что позволило бы также подтвердить экономическую ценность этого подхода.
Остается много вопросов относительно того, какое количество компонентов, какие конкретно препараты и в каких дозах должны входить в состав политаблетки (табл. 3).
В настоящее время продолжаются клинические исследования с многокомпонентными препаратами. В исследо-
вании Polyran оценивается влияние политаблетки, содержащей антигипертензивные препараты, аторвастатин и АСК, на первичную и вторичную профилактику ССЗ у иранских пациентов старше 50 лет. Основные ССС (смерть и госпитализация) будут являться конечной точкой исследования [35].
Также планируется провести многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, финансируемое European Union Horizon 2020 Research Program и предназначенное для оценки нового многокомпонентного препарата (АСК 100 мг, рамиприл 2,5, 5 или 10 мг, аторвастатин 40 мг) в качестве комплексной терапии для вторичной сердечно-сосудистой профилактики. Пациенты, получающие политаблетку, будут сравниваться с теми, кто находятся на терапии разными препаратами, основанной на АСК, ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента и статине. Разницу будут выявлять в основных сердечных и внесер-дечных событиях, в том числе учитывается реваскуляриза-ция [36].
Некоторые другие аспекты использования политаблетки нуждаются в уточнении. Необходимо определить, может ли такой подход существенно задерживать прогресси-рование хронической болезни почек и можно ли с пользой применять многокомпонентные препараты при заболеваниях почек, существенно упрощая режим терапии. Также необходимо знать, следует ли ограничивать использование политаблетки при вторичной профилактике ССЗ и насколько такой подход полезен у пациентов без анамнеза ССЗ, но с высоким риском ССС.
Нерешенным также является также вопрос о том, насколько обосновано использование политаблетки у пациентов с низким и умеренным риском ССЗ. Эти пациенты также могут иметь мультифакторный уровень риска, хотя и с менее выраженными проявлениями, чем у пациентов с высоким риском. Кроме того, их приверженность сердечно-сосудистой коррекции риска еще ниже, чем у пациентов с высоким риском [21]. Наконец, недавние исследования выявили, что ранняя коррекция низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска является фундаментальной мерой для предотвращения перехода к высокому риску [37], который уже гораздо менее обратим с помощью фармакотерапии.
Таким образом, различные варианты сочетаний компонентов в политаблетке могут иметь клиническое обоснование и политаблетки с разным числом, типом и дозой ле-
карственных средств, вероятно, будут разработаны в будущем, чтобы таким образом сделать терапию адаптированной для многих пациентов и эффективной для достижения разных лечебных задач.
flHTepaTypa/References
1. World Health Organization. Secondary prevention of noncommunicable disease in low and middle income countries through communitybased and health service interventions. WHO - Wellcome Trust Meeting report 1-3. Geneva: World Health Organization; 2002.
2. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002; 360: 2-3.
3. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
4. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005; 165: 1147-52.
5. Corrao G, Conti V, Merlino L et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy. Clin Ther 2010; 32: 300-10.
6. DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004; 42: 200-9.
7. Wang TD, Chen YH, Huang CH et al. Bidirectional adherence changes and associated factors in patients switched from free combinations to equivalent single-pill combinations of antihypertensive drugs. Hypertension 2014; 63: 958-67.
8. Gerbino PP, Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 1279-83.
9. Brambilla G, Bombelli M, Seravalle G et al. Prevalence and clinical characteristics of patients with true resistant hypertension in central and Eastern Europe: data from the BPCA-RE study. J Hypertens 2013; 31: 2018-24.
10. Kotseva K, Wood D, De Backer G et al, EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-37.
11. Volpe M, Tocci G, Trimarco B et al. Blood pressure control in Italy: results of recent surveys on hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1491-8.
12. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-357.
13. Zanchetti A. Bottom blood pressure or bottom cardiovascular risk? How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009; 27: 1509-20.
14. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028-35.
15. Hughes D, McGuire A. The direct costs to the NHS of discontinuing and switching prescriptions for hypertension. J Hum Hypertens 1998; 12: 533-7.
16. McCombs JS, Nichol MB, Newman CM, Sclar DA. The costs of interrupting antihypertensive drug therapy in a Medicaid population. Med Care 1994; 32: 214-26.
17. Corrao G, Parodi A, Nicotra F et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011; 29: 610-8.
18. Corrao G, Rea F, Ghirardi A et al. Adherence with antihypertensive drug therapy and the risk of heart failure in clinical practice. Hypertension 2015; 66: 742-9.
19. Corrao G, Ibrahim B, Nicotra F et al. Long-term use of statins reduces the risk of hospitalization for dementia. Atherosclerosis 2013; 230: 171-6.
20. Hameed MA, Dasgupta I, Gill P. Poor adherence to antihypertensive drugs. BMJ 2016; 354: i3268.
21. Mancia G, Zambon A, Soranna D et al. Factors involved in the discontinuation of antihypertensive drug therapy: an analysis from real life data. J Hypertens 2014; 32: 1708-15.
22. Holmes HM, Luo R, Hanlon JT et al. Ethnic disparities in adherence to antihypertensive medications of Medicare part D beneficiaries. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1298-303.
23. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427.
24. Sinnott SJ, Buckley C, O'Riordan D et al. The effect of copayments for prescriptions on adherence to prescription medicines in publicly insured populations; a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8:e64914.
25. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.
26. Zanchetti A, Thomopoulos C, Parati G. Randomized controlled trials of blood pressure lowering in hypertension: a critical reappraisal. Circ Res 2015; 116: 1058-73.
27. Yusuf S, Pais P, Sigamani A et al. Comparison of risk actor reduction and tolerability of a full-dose polypill (with potassium) versus low-dose polypill (Polycap) in individuals at high risk of cardiovascular diseases the Second Indian Polycap Study (TIPS-2) investigators. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 463-71.
28. Thom S, Poulter N, Field J et al. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 918-29.
29. Selak V, Elley CR, Bullen C et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomized controlled trial in primary care. BMJ 2014; 348: g3318.
30. Patel A, Cass A, Peiris D et al. A pragmatic randomized trial of a polypill-based strategy to improve use of indicated preventive treatments in people at high cardiovascular disease risk. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 920-30.
31. Polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2071-82.
32. Tamargo J, Castellano JM, Fuster V. The Fuster-CNIC-Ferrer cardiovascular polypill: a po-lypill for secondary cardiovascular prevention. Int J Cardiol 2015; 201 (Suppl 1): S15-S22.
33. Kolte D, Aronow WS, Banach M. Polypills for the prevention of cardiovascular diseases. Expert Opin Investig Drugs 2016; 22: 1-10.
34. Guglietta A, Guerrero M. Issues to consider in the pharmaceutical development of a cardiovascular polypill. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2009; 6: 112-9.
35. Prevention of Cardiovascular Disease in Middle-aged and Elderly Iranians Using a Single PolyPill (PolyIran). Available at: http://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT01271985.
36. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 3. Effects in patients at different levels of cardiovascular risk -overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 23052314.
37. Huffman MD, Xavier D, Perel P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. Lancet 2017; 389: 1055-65.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Морозова Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. клин. фармакологии и фармакотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: temorozova@gmail.com Юдина Ирина Юрьевна - канд. мед. наук, доц. каф. клин. фармакологии и фармакотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: klinfarma@mail.ru Карноух Константин Игоревич - ординатор каф. клин. фармакологии и фармакотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Шацкий Дмитрий Андреевич - ординатор каф. клин. фармакологии и фармакотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
