Концепция "полипилл" в современной кардиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.1801 16

Концепция «полипилл» в современной кардиологии

И.Е.Чазован, А.В.Аксенова, Ю.В.Жернакова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а Hc34h@yandex.ru

Объединение препаратов с антигипертензивным, гиполипидемическим, гипогликемическим и антиагрегантным действием в одну таблетку существенно повышает приверженность лечению и обеспечивает множественный контроль факторов риска, снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных событий. При этом в настоящее время еще не получены убедительные доказательства, что использование полипилла в кардиологии приводит к большему снижению частоты развития первичных конечных точек (общая смертность, фатальный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.), чем стандартная стратегия лечения. Ключевые слова: полипилл, антигипертензивная терапия, сердечно-сосудистый риск.

Для цитирования: Чазова И.Е., Аксенова А.В., Жернакова Ю.В. Концепция «полипилл» в современной кардиологии. Системные гипертензии. 2018; 15 (4): 6-7. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.1801 16

"Polypill" conception in modern cardiology

[Editorial]

I.E.ChazovaH, A.V.Aksenova, Yu.V.Zhernakova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Hc34h@yandex.ru

For citation: Chazova I.E., Aksenova A.V., Zhernakova Yu.V. "Polypill" conception in modern cardiology. Systemic Hypertension. 2018; 15 (4): 6-7. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.180116

Abstract

Combining treatments with antihypertensive, lipid lowering, antidiabetic and antiplatelet effects into a single pill significantly increases adherence to treatment, provides multiple control of risk factors and reduces the risk of cardiovascular diseases and fatal events. At the same time, there is still no convincing evidence that the using polypill in cardiology instead of the standard treatment strategy leads to a greater reduction in the incidence of primary end points (total mortality, fatal myocardial infarction, stroke, etc.). Key words: polypill, antihypertensive treatment, cardiovascular risk.

Близкой к идеальной была бы возможность массового назначения нескольких препаратов, направленных на коррекцию различных факторов риска, в одной таблетке - полипилле (полипилюли) для каждого конкретного пациента с учетом количества, типов и дозировок лекарственных средств.

История концепции полипилюли, или полипилла, в кардиологии насчитывает более 15 лет. Однако без клинических исследований эта стратегия была не более чем необоснованной гипотезой. Интерес к ней был возрожден многочисленными данными о значимости приверженности лечению. Высокая приверженность лечению позволяет снизить смертность на 46% [1], развитие инфаркта миокарда - 24%, инсульта - 23%, хронической сердечной недостаточности - 34% [2]. В реальной практике приверженность лечению препаратами, влияющими на уровень сердечно-сосудистого риска (антигипертен-зивными препаратами, гиполипидемическими, гипогликеми-ческими), очень низка [3] и имеет обратную корреляцию с количеством принимаемых таблеток [4]. Артериальной гипертонии часто сопутствуют гиперхолестеринемия и сахарный диабет [5], что приводит к тому, что чем больше факторов риска нуждается в контроле, тем меньше они контролируются [6].

К преимуществам полипилла относится повышение приверженности терапии. Уменьшается вероятность, что пациенты прекратят лечение в тех ситуациях, в которых при назначении препаратов в свободных комбинациях они прекращали прием:

• при отсутствии ощущаемых пациентами симптомов заболевания [7];

• недостижении целевых цифр [8];

• сложных схемах назначения и большом количестве назначаемых препаратов [9];

• желании снизить расходы, отказавшись от покупки наиболее дорогостоящих препаратов.

К недостаткам относится наличие объективных ограничений назначения полипилла:

1) невозможность коррекции дозы лишь одного из компонентов полипилла (например, целевые значения уровня холе-

стерина достигнуты, тогда как целевые цифры артериального давления - нет);

2) наличие противопоказаний к назначению одного из компонентов полипилла;

3) при необходимости отмены одного компонента лечения (возникновение серьезного побочного эффекта): пациент до назначения лечения в свободных комбинациях остается без протекции сразу всех факторов;

4) возникновение у пациентов ощущения, что прием таблетки сам по себе достаточен для поддержания здоровой жизни и никаких усилий со стороны самого пациента по ведению здорового образа жизни не требуется.

Большая часть исследований, проведенных за последние 10 лет, продемонстрировала увеличение приверженности лечению на 20-25%, хорошую переносимость и более выраженную коррекцию факторов риска в группах пациентов, получавших полипилл, а не препараты в свободных комбинациях. По данным части исследований, статистически значимых различий в коррекции факторов риска получено не было, при этом более высокая приверженность лечению и хорошая переносимость сохранялись. Комбинации препаратов, входящие в состав полипилла:

• ингибитор ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ) + статин + ацетилсалициловая кислота (АСК) + р-адренобло-катор + диуретик + добавка, содержащая калий [10];

• ИАПФ + статин + АСК [11];

• ИАПФ + статин + АСК + р-адреноблокатор;

• ИАПФ + статин + АСК + диуретик [12-14].

Основное ограничение на настоящий момент - отсутствие основанных на анализе жестких первичных точек рандомизированных исследований. В настоящее время проводится несколько таких исследований [15, 16]. Вопросы, остающиеся открытыми в настоящее время:

• возможно ли уменьшить прогрессирование хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности при использовании полипилла;

• возможно ли для предупреждения развития микро- и макро-сосудистых осложнений включение в состав полипилла ги-

Системные гипертензии | 2018 | том 151 №4 | Systemic Hypertension 12018 | vol. 151 no. 4

6

I.E.Chazt

погликемических препаратов, доказавших свой кардиопро-тективный эффект [17];

• ограничивается ли стратегия использования полипилла вторничной профилактикой или может быть применена у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким риском;

• каким должно быть оптимальное количество антигипертен-зивных препаратов;

• выраженность эффективности препаратов, дозировки препаратов, возможно ли дополнительное включение других лекарственных средств, витаминов и т.д. Необходимо отметить и сложность оценки потенциального риска и пользы от включения в полипилл АСК [18].

Концепция полипилла динамично развивается в ответ на данные новых исследований и будет трансформироваться для блага пациента и облегчения работы врача.

^iflTepaTypa/References-

1. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al. A meta-analysis of the ssociation between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 315.

2. Corrao G, Rea F, Ghirardi A et al. Adherence with antihypertensive drug therapy and the risk of heart failure in clinical practice. Hypertension 2015; 66: 742-9.

3. Chowdhury R, Khan H, Heydon E et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013; 34: 2940-8.

4. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296-310.

5. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M et al. Relationship of office, home,and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population. Hypertension 2005; 45: 1072-7.

6. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM et al. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295: 180-9.

7. Hameed MA, Dasgupta I, Gill P. Poor adherence to antihypertensive drugs. BMJ 2016; 354: i3268.

8. Ambrosioni E, Leonetti G, Pessina AC et al. Patterns of hypertension management in Italy: results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive therapy. Scientific Committee of the Italian Pharmacoepidemiological Survey on Antihypertensive Therapy. J Hypertens 2000; 18: 1691 -9.

9. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.

10. Yusuf S, Pais P, Sigamani A et al. Comparison of risk actor reduction and tolerability of a full-dose po-lypill (with potassium) versus low-dose polypill (Polycap) in individuals at high risk of cardiovascular

diseases the Second Indian Polycap Study (TIPS-2) investigators. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5: 463-71.

11. Sanz G, Fuster V. Fixed-dose combination therapy and secondary cardiovascular prevention: rationale, selection of drugs and target population. Nat Clin Prac Cardiovasc Med 2009; 6: 101-10.

12. Thom S, Poulter N, Field J et al. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 918-29.

13. Selak V, Elley CR, Bullen C et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. BMJ 2014; 348: g3318.

14. Patel A, Cass A, Peiris D et al. A pragmatic randomized trial of a polypill-based strategy to improve use of indicated preventive treatments in people at high cardiovascular disease risk. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 920-30.

15. Prevention of Cardiovascular Disease in Middle-aged and Elderly Iranians Using a Single PolyPill (PolyIran). http://clinical trials.gov/ct2/show/NCT01271985

16. Castellano JM, Bueno H, Fuster V. The cardiovascular polypill: clinical data and ongoing studies. Internat J Cardiol 2015; 201 (S1): S8-S14.

17. Emdin CA, Rahimi K, Neal B et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2015; 313: 603-15.

18. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Antithrombotic Trialists'(ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

сведения об авторах-

Чазова Ирина Евгеньевна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова, зам. ген. дир. по научной работе ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: c34h@yandex.ru

Аксенова Анна владимировна - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: aksenovaannav@gmail.com Жернакова Юлия валерьевна - д-р мед. наук, проф., ученый секретарь ИКК им. АЛ.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: juli001@mail.ru