CC BY
38
TY^H
М.Н. ТеРЕБАЕВ, М.Б. ЖАЛЫМБЕТОВА, Л.А. ЖYСIПБЕКОВА, Д.К. ТУНГАТАРОВА, Ы.А. ЕРИМБЕТОВА, С.Д. САФИНА, Р.Х. ЕСМАКАНОВА
РЕВМАТИЗМД1 ЕМДЕУД1И КАЗ1РГ1 6Д1СТЕР!
Марат Оспанов атындагы Батыс К;азакстан мемлекеттiк медицина академиясы, Актебе каласы
Ревматизм ауруын емдеу кептеген киындыктар тугызады жэне кYPделi мэселе болып табылады. Ревматизм ауруыныц клиникалак нысандарына оныц тYрлерi, аурудыц сатысы, оныц ету кезец^ аскынуы жатады жэне оны емдеуге кептеген дэрндэрмектер себепшi болады.
SUMMARY
M.N. TUREBAYEV, M.B. ZHALYMBETOVA, L.A. ZHUSUPBEKOVA, D.K. TUNGATAROVA
MODERN METHODS OF RHEUMATISM TREATMENT
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical academy, Aktobe city
The treatment of rheumatism often offers great difficulties and this fact determines the problem actuality. The difficulties of treatment depend on variety of clinical forms of rheumatism, disease stage, its variants of its course and plurality of medicinal preparations.
И.Ж. ТАПИПОВА, Б.К. ЖОЛДИН, C.A СЕЙТМАГАМБЕТОВА, K.3. НУРЖАНОВА, Ж.М. ТАЖИГУЛОВА, Т.Ф. КРИВОШЕЕВА
ПОЛИПРАГМАЗИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия имени Марата Оспанова, г. Актобе
Полипрагмазия («ро1у» - много и греч. «ргадта»-предмет, вещь) -одновременное назначение больному множества лекарств или лечебных процедур, нередко неоправданное и нерациональное [1]. Желание врача назначить больному сразу несколько препаратов возникает в том случае, если у пациента одномоментно имеются признаки поражения нескольких органов и систем. Именно такое состояние, как правило, развивается у больных с осложненным течением сахарного диабета 2 типа. Установлено, что даже при первом обращении больного к эндокринологу у пациента уже можно выявить многообразие симптомов и синдромов: ожирение, артериальную гипертонию, дислипидемию, ишемическую болезнь сердца, поражение сосудов мозга, нижних конечностей, глаз, поражение почек, нервной системы [1].
Учитывая, что больные сахарным диабетом 2 типа главным образом пожилые люди, к перечисленным синдромам присоединяются еще и многочисленные сопутствующие заболевания (инфекция мочевыводящих путей, хронические обструктивные заболевания легких, хронические холециститы, панкреатиты и др.). Следует ли в таком случае назначать «горсть» лекарств по поводу каждого симптома (синдрома) для облегчения состояния больного? Безусловно, нет! В большинстве случаев такое бесконтрольное назначение препаратов не только не способствует выздоровлению больного, но и наносит ему существенный вред [2].
Наиболее рациональным подходом к лечению любого заболевания является этиологическая или патогенетическая терапия, т.е. воздействие на саму причину заболевания или на патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития болезни [2]. При таком подходе назначение порой только одного этиологически или патогенетически обоснованного препарата может избавить больного от многих проявлений недуга и тем самым устраняет необходимость назначения большого количества лекарств. Такой подход необходим и в лечении больных сахарным диабетом 2 типа.
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 гЛх Батыс ^аза^стан медщина журналы №1 (17) 2008 ж 98
Необходимо помнить, что у больных с нормальной массой тела ведущим дефектом, вызывающим повышение сахара в крови, является нарушение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы (в частности, снижение раннего пика секреции инсулина). Поэтому лечение таких больных должно базироваться на препаратах, способных увеличить высвобождение эндогенного инсулина [2]. К таким средствам относятся препараты сульфонилмочевины: глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), гликлазид (диабетон), гликвидон (глюренорм).
У больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела первичный дефект, лежащий в основе развития гипергликемии, обусловлен другой причиной. Он связан не с нарушенной секрецией инсулина поджелудочной железой (напротив, инсулин секретируется в достаточном или даже избыточном количестве), а связан с инсулинорезистентностью тканей, которая приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия долгое время может поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Однако спустя годы компенсаторные возможности истощаются, вследствие чего развиваются типичные проявления сахарного диабета. Высокая концентрация инсулина в крови (гиперинсулинемия) тесно связана с развитием гиперлипидемии (повышение в крови триглицеридов и атерогенных («плохих» фракций холестерина), артериальной гипертонии и ожирения. Таким образом, сама компенсаторная реакция как гиперинсулинемия несет в себе негативные последствия. В настоящее время проявления инсулинорезистентности расширились: это и гиперурекемия, поликистоз яичников и др.
Все указанные проявления инсулинорезистентности являются факторами быстрого прогрессирования ишемической болезни сердца, поражения сосудов мозга и высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии [1].
Исходя из патогенетической роли инсулинорезистентности в развитии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением, таким пациентам назначение препаратов сульфонилмочевины (стимулирующих секрецию инсулина) не обосновано и лишь усиливает имеющуюся гиперинсулинемию. Этим больным, прежде всего, показано лечение препаратами, устраняющими инсулинорезистентность, т.е. восстанавливающими нормальную чувствительность к инсулину печени, жировой и мышечной тканей. К таким препаратам относятся метформин и препараты из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон-актос, пионорм; розиглитазон-авандия).
В случае неэффективности контроля сахара в крови при монотерапии метформином, тиазолидиндионами или препаратами сульфонилмочевины рекомендуется их комбинированное применение, поскольку препараты воздействуют как на различные звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа, так и на рецепторы. В то же время, сочетанное применение сахароснижающих препаратов из одной группы, например, двух препаратов из группы сульфонилмочевины (манинил+диабетон или амарил+глюренорм), нецелесообразно, поскольку во взаимодействие с рецепторами вступает только один из этих препаратов [3]. Таким образом, знание патогенетических механизмов, лежащих в основе развития гипергликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, позволяет правильно определить тактику сахароснижающей терапии, начиная с дебюта заболевания.
Лечение осложнений диабета (микро-и макроангиопатий) также должно базироваться на знании патофизиологии их развития.
Пусковым моментом в развитии микроангиопатий у больных диабетом является гипергликемия, устранение которой (т.е. идеальная компенсация углеводного обмена) является «золотым» правилом профилактики всех сосудистых осложнений диабета. Однако не всегда эта цель может быть достигнута. Стойкая гипергликемия неизбежно «запускает» в действие целый каскад факторов, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии [2]. На этапе непосредственного воздействия на клетки органов-мишеней все эти факторы едины как в генезе поражения сосудов почек (диабетическая нефропатия), так и сосудов сетчатки (диабетическая ретинопатия) или сердечной мышцы, а также других органов. К таким «медиаторам» прогрессирования относятся вазоактивные факторы (ангиотензин-2, эндотелины, эндоперекиси, тромбоксан А2, простагландин Н2, супероксиданион), факторы роста и пролиферации клеток сосудов (тромбоцитарный фактор роста, эндотелиальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста и др.), цитокины (интерлейкины), свободные радикалы. Следовательно, воздействуя медикаментозными средствами на эти факторы, можно реально рассчитывать на замедление процесса прогрессирования сосудистой патологии при сахарном диабете. Поэтому не случайно столь широкое применение в лечении и профилактике почечной и сердечно-сосудистой патологии, в том числе профилактике диабетической ретинопатии, нашли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Препараты этих групп блокируют синтез вазоактивных факторов и признаны наиболее мощными нефро-и кардиопротекторами у больных сахарным диабетом. Таким образом, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов являются препаратами первого ряда выбора для лечения диабетической нефропатии, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности при сахарном диабете.
Батыс 1^аза«стан медицина журналы №1 (17) 2008 ж/Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 г.
В прогрессировании макроангиопатических осложнений сахарного диабета (ишемической болезни сердца, атеросклеротическом поражении сосудов мозга нижних конечностей) ведущую роль играют артериальная гипертония, гипер-и дислипидемия, ожирение, курение. Коррекция этих факторов существенно повышает выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа. В коррекции дислипидемии максимальную эффективность продемонстрировали препараты из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин). В настоящее время не вызывает сомнений утверждение, что статины продлевают жизнь больных с сердечно-сосудистой патологией. Нужно ли назначать статины больным сахарным диабетом? Ответим на этот вопрос вопросом: «Много ли среди больных сахарным диабетом, пациентов, не страдающих ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов мозга и сосудов нижних конечностей?».
Таким образом, анализ общих механизмов развития сахарного диабета 2 типа и его микро-и макрососудистых осложнений позволяет сделать вывод о том, что достигнуть успехов в лечении больных сахарным диабетом можно, назначив всего несколько препаратов: адекватный сахароснижающий препарат, антигипертензивный препарат (лучше ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов)и статины.
Следует заметить, что мы не упоминали об ангиопротекторах: трентал, актовегин, реополиглюкин и других, которые активно назначаются врачами, создавая иллюзию о том, что они «хорошо лечат больных». Хотя доказано, что роль ангиопротекторов второстепенна, это симптоматическое лечение, ведь работает и плацебо. Часто врачи делают такие назначения, идя на поводу у больного. Ряд больных считают, что если не назначаются внутривенные переливания, так называемые «системы», «капельницы», то их не лечат. Врачу легче назначить «капельницы», «системы», чем объяснять больному основные механизмы развития диабета и его осложнений, проводить обучение в школе диабета.
Только в редких случаях (не более чем в 20%) оправдано назначение большего количества лекарственных средств. Эти случаи включают в себя:
- наличие тяжелой сопутствующей патологии;
- тяжелое течение артериальной гипертонии, требующее назначения комбинации двух, трех или более препаратов из разных групп;
- при сочетании нескольких факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (гипертонии, дислипидемии, курения).
Во всех остальных случаях полипрагмазия наносит существенный вред как здоровью больного, так и репутации врача, назначившего «груду» лекарств. Также наносит и экономический вред, вынуждая больного тратить огромные средства на приобретение ненужных лекарств.
И, наконец, в лечении больных сахарным диабетом 2 типа (учитывая полиорганность поражения), необходимо тесное сотрудничество врачей различных специальностей: эндокринологов, нефрологов, кардиологов, невропатологов, окулистов и т.д.
В настоящее время больной с осложненным течением сахарного диабета, имея патологические изменения практически во всех органах и системах, неизбежно вынужден обращаться к специалистам различного профиля, получая от каждого из них многочисленные рекомендации. Естественно, пациент не может самостоятельно оценить первостепенность предлагаемой ему терапии, а также не в состоянии предугадать возможное взаимодействие лекарств (взаимоусиливающее или нейтрализующее). В результате больной либо употребляет все предложенные ему препараты, что может нанести серьезный вред его здоровью, либо не желает (или забывает) принимать основные препараты.
Поэтому необходим контроль лечения со стороны врача-координатора, которым в лечении больных сахарным диабетом, безусловно, должен стать эндокринолог, способный рационально регулировать лечение. Это возможно только в том случае, когда врач-эндокринолог является широко образованным специалистом, имеющим достаточные знания в области кардиологии, нефрологии и других смежных специальностей [2].
Таким образом, чтобы избежать неоправданного назначения огромного количества лекарственных препаратов больному сахарным диабетом 2 типа, врач-эндокринолог должен хорошо ориентироваться в механизмах развития самого заболевания и его осложнений, работать в тесном контакте с врачами других специальностей и соблюдать основной принцип рациональной терапии: назначать нужный препарат в нужное время нуждающемуся больному по нужному поводу. Литература:
1. Geoffrey V. In: Textbook of diabetes. Pickup J., Williams G., eds. Blackwell Scientific Publications. 1991, P 24-29.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная программа «Сахарный диабет» (методические рекомендации). Москва, «Медиа Сфера», 2002,88 с.
3. Базарбекова Р. Б., Зельцер М.Е., КосенкоТ.Ф., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Астана, 2005.
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 гЛх Батыс ^аза^стан медицина журналы №1 (17) 2008 ж. 100
ТYЙIН
И.Ж. ТАЛИПОВА, Б.К. ЖОЛДИН, С.А. СЕЙТМАГАМБЕТОВА, К.З. Н¥РЖАНОВА, Ж.М. ТЭЖ1Г¥ЛОВА, Т.Ф. КРИВОШЕЕВА
2 ТИПТ1 КАНТ ДИАБЕТ1 КЕЗ1НДЕГ1 ПОЛИПРАГМАЗИЯ
Марат Оспанов атындагы Батыс ^азакстан мемлекеттiк медицина академиясы, Актебе каласы
Макала авторлары кант диабетiмен ауыратын наукастарды емдеуде бар болганы адекватты кант темендеткiш дэрi-дэрмектi (АПФ ингибиторларын немесе ангиотензивтi рецепторлар болса тттен жаксы) жэне статиндердi тагайындау аркылы жаксы нэтижелерге жетуге болады деп санайды.
SUMMARY
I.J. TALIPOVA, B.K. ZHOLDIN, S.A. SEITMAGAMBETOVA, K.Z. NURJANOVA, J.M. TAJIGULOVA
POLYPRAGMASY IN DIABETES MELLITUS OF TYPE II
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical academy, Aktobe city
The authors of the article state that the successes in treatment of patients with diabetes mellitus may be achieved by administering only some preparations: adequate sugar-decreasing preparation, antihypertensive preparation (it is better to administer APF inhibitors or blockers of angiotensive receptors) and atatins.
А.Д. КУРКЕМБАЕВА, Г.С. ОРАЗБАЕВА, Г.А. СУЙЕУХАНОВА
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА В АМБУЛАТОРНЫХ И СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Центральная районная больница, Мангистауская область, Мангистауский район, Центральная районная больница, Мангистауская область, Бейнеуский район
Аллергический дерматит - инфекционно-аллергическое заболевание детского возраста. Аллергический дерматит, нейродермит, экзема, отёк Квинке относятся к тяжёлым аллергическим заболеваниям, которые могут ухудшать течение сопутствующих заболеваний [1].
Чаще аллергический дерматит ухудшает преморбидный фон ребенка. Зачастую причинами аллергического дерматита являются: антибактериальная терапия и профилактические прививки [2].
Пол нашим наблюдением находились 42 ребенка: 20 девочек и 22 мальчика. Из них с отёком Квинке - 5, крапивницей -10, экземой - 8, нейродермитом - 7, эксудативным диатезом -12.
30% госпитализированных детей поступили в экстренном порядке. Среди факторов, спровоцировавших начало или обострение заболеваний, имели место погрешности в диете, приём лекарственных препаратов, стрессы, нарушения правил режима и ухода за кожей, наследственный анамнез. В 2 случаях имела место лекарственная аллергия, в 20 - нерациональное вскармливание в раннем возрасте (перевод на искусственное и смешанное вскармливание, раннее введение прикормов, нарушения характера питания, сопутствующие заболевания), в 20 - выявленная патология желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей, энтеробиоз, гастродуаденит).
Учитывая тяжелое состояние заболеваний, в первые 2-3 суток мы вводили больным глюкокортикоиды по 2-3 мг на 1 кг веса в/в капельно. Кроме того, они получали препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток. Диета была гипоаллергенная. При постановке диагноза
101 Батыс К,аза^стан медицина журналы №1 (17) 2008 жуМедицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 г.
