CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Полиневропатия при сахарном диабете: теория и практика
Супонева Н.А.1, 2, Бэдэнэу Н.В.1, Мойсак Г.И.3, Асадуллаева П.М.4, Ненашова ю.Н.5, Попрядухина К.В.6, Егоренкова Е.В.7, Куралев Д.В.8, Аль Джаюси Т.В.9, Ойцев А.В.10, Козодерова Е.В.11, хыбыртова А.Д.12, Крячков А.В.13_
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», 125367, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 630087, г. Новосибирск, Российская Федерация
4 Общество с ограниченной ответственностью «Клиника Мастерская здоровья», 191124, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
5 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 3 г. Копейск», 456654, г. Копейск, Российская Федерация
6 Общество с ограниченной ответственностью «Центр новых медицинских технологий», 630108, г. Новосибирск, Российская Федерация
7 Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница
№ 20», 196135, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
8 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 13», 630066, г. Новосибирск, Российская Федерация
9 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Городская поликлиника № 2», 355035, г. Ставрополь, Российская Федерация
10 Общество с ограниченной ответственностью «ДНК Клиника», 454016, г. Челябинск, Российская Федерация
11 Автономная некоммерческая медицинская организация «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр», 355017,
г. Ставрополь, Российская Федерация
12 Общество с ограниченной ответственностью «Венеция», 355029, г. Ставрополь, Российская Федерация
13 Акционерное общество «Группа компаний МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация
Резюме _
Диабетическая полиневропатия - частое осложнение сахарного диабета 2-го типа, которое становится причиной снижения качества жизни, инвалидизации и самостоятельным фактором риска смерти. В настоящее время определены методы скрининга и объективной оценки неврологических симптомов диабетической полиневропатии, а также верифицированы подходы к лечению. Патогенетическая терапия препаратами тиоктовой кислоты многократно доказала свою эффективность, при этом утверждены дозы и продолжительность такого лечения. Важный аспект в ведении больных сахарным диабетом - оценка риска развития у них недостатка или дефицита витамина В12, поскольку это состояние также вносит свой вклад в неврологический симптомокомплекс. Как диабетическая, так и В12-дефицитарная полиневропатия считаются курабельными состояниями, что означает высокую вероятность получения хорошего клинического результата на фоне адекватной по дозам и длительности терапии. В статье представлены 3 клинических наблюдения, подтверждающих эти тезисы.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова:
диабетическая полиневропатия; лечение; тиоктовая кислота; клинические случаи; В-дефицит
Супонева Н.А., Бэдэнэу Н.В., Мойсак Г.И., Асадуллаева П.М., Ненашова Ю.Н., Попрядухина К.В., Егоренкова Е.В., Куралев Д.В., Аль Джаюси Т.В.,
Ойцев А.В., Козодерова Е.В., Хыбыртова А.Д., Крячков А.В. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Для цитирования: Супонева Н.А., Бэдэнэу Н.В., Мойсак Г.И., Асадуллаева П.М., Ненашова Ю.Н., Попрядухина К.В., Егоренкова Е.В., Куралев Д.В., Аль Джаюси Т.В., Ойцев А.В., Козодерова Е.В., Хыбыртова А.Д., Крячков А.В. Полиневропатия при сахарном диабете: теория и практика // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 1. C. 96-103. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-1-96-103 Статья поступила в редакцию 26.12.2023. Принята в печать 19.02.2024.
Polyneuropathy in diabetes mellitus: theory and practice
Suponeva N.A.1,2, Bedeneu N.V.1, Moysak G.I.3, Asadullaeva P.M.4, Nenashova Yu.N.5, Popryadukhina K.V.6, Egorenkova E.V.7, Kuralev D.V.8, Al' Dzhayusi T.V.9, Oytsev A.V.10, Kozoderova E.V.11, Khybyrtova A.D.12, Kryachkov A.V.13
1 Research Center of Neurology, 125367, Moscow, Russian Federation
2 Russian University of Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
3 Federal Center of Neurosurgery, Ministry of Health of the Russian Federation, 630087, Novosibirsk, Russian Federation
4 LLC Health Workshop Clinic, 191124, St. Petersburg, Russian Federation
5 City Hospital No. 3 Kopeysk, 456654, Kopeysk, Russian Federation
6 LLC Center for New Medical Technologies, 630108, Novosibirsk, Russian Federation
7 City Hospital No. 20, 196135, St. Petersburg, Russian Federation
8 City Clinical Polyclinic No. 13, 630066, Novosibirsk, Russian Federation
9 City Clinic No. 2, 355035, Stavropol, Russian Federation
10 10 LLC «DNA Clinic», 454016, Chelyabinsk, Russian Federation
11 Stavropol Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center, 355017, Stavropol, Russian Federation
12 LLC Venice, 355029, Stavropol, Russian Federation
13 JSC Group of Companies MEDSI, 123056, Moscow, Russian Federation
Abstract
Diabetic polyneuropathy is a common complication of type 2 diabetes mellitus. It is a cause of decreasing of patient's quality of life and a case of their disability. Polyneuropathy is an independent mortality risk factor in diabetes mellitus. Currently, methods of screening and objective assessment of neurological symptoms in diabetic polyneuropathy have been identified, as well as treatment approaches. Pathogenetic therapy with thioctic acid has repeatedly proven its effectiveness, while the doses and duration of such treatment have been approved. An important aspect in the management of patients with diabetes mellitus is to assess the risk of developing a deficiency or insufficiency of vitamin B 12, since this condition also contributes to the neurological symptom complex. Both diabetic and B 12-deficient polyneuropathy are curable conditions, which means a high probability of obtaining a good clinical result against the background of adequate doses and duration of therapy. The article presents 3 clinical examples confirming these theses.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Suponeva N.A., Bedeneu N.V., Moysak G.I., Asadullaeva P.M., Nenashova Yj.N., Popryadukhina K.V., Egorenkova E.V., Kuralev D.V., Al' Dzhayusi T.V., Oytsev A.V., Kozoderova E.V., Khybyrtova A.D., Kryachkov A.V. Polyneuropathy in diabetes mellitus: theory and practice. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (1): 96-103. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-1-96-103 (in Russian) Received 26.12.2023. Accepted 19.02.2024.
Keywords:
diabetic
polyneuropathy; therapy; thioctic acid; clinic cases; vitamin B12 deficiency
Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете (СД) - одно из наиболее инвалиди-зирующих осложнений, и самое частое из них - диабетическая дистальная полиневропатия [1, 2]. Несмотря на высокую распространенность СД, эпидемиологические данные о частоте полиневропатии в нашей стране достаточно ограничены. В международное исследование INTERPRET-DD включены данные из России, основанные на результатах клинической оценки пациентов. Из 199 человек, взятых
в исследование, у 109 (54,77%) была верифицирована полиневропатия [3]. При этом на практике специалисты регулярно встречаются с полиневропатией при СД. На сегодняшний день определены подходы к скринингу, диагностике и понятны подходы к ведению таких больных. Рутинная клиническая практика показывает, что выполнение рекомендованных подходов дает свои результаты, в том числе в части улучшения неврологического статуса и повышения качества жизни пациентов.
Внимание к данной патологии обусловлено также тем, что она стала самостоятельным фактором повышения риска смертности пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) [4].
В статье приведены сведения о диабетической дисталь-ной полиневропатии и представлены клинические примеры успешного лечения данной категории пациентов.
Клинические проявления дистальной диабетической полиневропатии
Проявления дистальной диабетической полиневропатии складываются из чувствительных мультимодальных нарушений, болевого невропатического синдрома (у четверти больных) и двигательных нарушений. Чувствительные нарушения проявляются позитивными и негативными симптомами. К так называемым позитивным симптомам относят чувство онемения, покалывания, «ползание мурашек». Невропатические боли имеют свои характерные проявления и описываются пациентом как жжение (жгучая боль), пронзающая, стреляющая (как удар электрическим током) или ноющая боль. Боли могут протекать по типу аллодинии (вызываются стимулами, обычно не стимулирующими боль) или гипералгезии и дизестезии. Характерно усиление боли в вечерние и ночные часы, но могут появляться или усиливаться при ходьбе (статическая гипералгезия). Боли считаются хроническими при длительности 3 мес и более. Помимо позитивных симптомов и болей, отрицательная неврологическая симптоматика или неврологический дефицит проявляется в виде снижения температурного, тактильного (прикосновения и давления), вибрационного и проприоцептивного чувства.
Неврологические симптомы дебютируют с нижних конечностей, вовлекая вначале дистальные участки (пальцы ног, подошвы, стопы), затем постепенно распространяются на голени.
Проприоцептивные чувствительные и двигательные нарушения присоединяются по мере прогрессирования заболевания и проявляются в виде неустойчивости, неуверенности при ходьбе, мышечной слабости.
В задачи врача, наблюдающего пациента с СД, входит как можно более ранняя верификация осложнений, в том числе полиневропатии. Врачи общей практики, терапевты и эндокринологи несут за это ответственность.
Настораживающими бывают прежде всего жалобы пациента. Невропатический болевой синдром удобно оценивать с применением опросников по невропатической боли, например DN-4 [5] либо PainDETECT [6], а степень выраженности болевых ощущений определяют по визуальной или числовой аналоговой шкале Лайкерта.
Клинический осмотр пациента представляет важнейший этап верификации диабетической невропатии. Неврологический специализированный осмотр может включать оценку всех доступных модальностей чувствительности в ногах, в том числе с применением неврологических инструментов (градуированный камертон, неврологическая игла, нити-мо-нофиламенты и др.).
Большую помощь может оказать применение теста Ipswich, выявляющего нарушения глубокой (тактильной) чувствительности. Он выполняется следующим образом. Вначале пациенту демонстрируют, какие прикосновения будут использоваться. Затем пациент закрывает глаза, а исследователь указательным
пальцем поочередно легко касается верхушек I, III и V пальцев сначала одной, затем другой стопы (всего 6 прикосновений). Пациент должен назвать количество прикосновений, которые он почувствовал. Если он назвал 4 касания и меньше, это свидетельствует о нарушениях тактильной чувствительности в пальцах стоп. Согласно метаанализу [7], данный тест показывает высокую степень соответствия с другими часто используемыми в практике скрининговыми инструментами для выявления полиневропатии при СД, что позволяет его рекомендовать как врачам для использования в практике, так и самим пациентам для самостоятельного мониторинга.
Также для оптимизации работы с пациентом целесообразно использовать Мичиганский опросник скрининга невропатии (MNSI, от англ. Michigan Neuropath Screening Instrument) [8]. Он включает две части: опрос пациента о типичных проявлениях полиневропатии и результаты осмотра стоп (внешние изменения, сохранность ахиллова рефлекса, тактильной и вибрационной чувствительности). Этот опросник используется во многих эпидемиологических исследованиях диабетической полиневропатии, что подтверждает его релевантность.
Количественно оценить неврологический статус в нижних конечностях помогает шкала невропатических нарушений NIS-LL (от англ. Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs). Она традиционно используется в качестве конечной точки в клинических исследованиях по диабетической невропатии и помогает объективно отразить динамику неврологических нарушений на фоне применяемых воздействий или по ходу течения заболевания [9].
Более детально и количественно оценить сенсорные нарушения можно, используя шкалу симптоматического счета (TSS, от англ. Total Symptoms Score), которая позволяет оценить спектр симптомов (жжение, боль, онемение, парестезии), а также их выраженность и частоту [10].
Существует также ряд других шкал и опросников, рекомендованных к применению [11], которые специалист может самостоятельно выбирать под индивидуальные задачи.
Важно обратить внимание на наличие у пациента выраженной сенситивной атаксии и/или проводниковых расстройств чувствительности, таких как проявления возможной миелопатии. Ее причиной может быть недостаточность или дефицит витамина В12. По данным метаанализа, у пациентов с СД, получающих длительно метформин, имеется высокий риск развития этих состояний [12]. Согласно экспертному мнению, недостаток или дефицит витамина В12 клинически часто дебютирует с неврологических нарушений, предшествуя отклонениям в общем анализе крови [13].
Лечение диабетической полиневропатии
Лечение диабетической полиневропатии складывается из нескольких направлений. Первым и главным считается адекватный контроль гликемии, затем следуют модификация образа жизни, контроль основных факторов сердечно-сосудистого риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия). Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии представляет воздействие на известные звенья патогенеза, что в первую очередь обеспечивается назначением тиокто-
Супонева Н.А., Бэдэнэу Н.В., Мойсак Г.И., Асадуллаева П.М., Ненашова Ю.Н., Попрядухина К.В., Егоренкова Е.В., Куралев Д.В., Аль Джаюси Т.В.,
Ойцев А.В., Козодерова Е.В., Хыбыртова А.Д., Крячков А.В. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ САхАРНОМ ДИАБЕТЕ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
вой кислоты. Симптоматическая обезболивающая терапия актуальна для болевой формы и также имеет свои алгоритмы. Сопутствующая нейрометаболическая терапия также имеет свою актуальность в тактике ведения пациентов, но не становится заменой патогенетической фармакотерапии.
Длительную историю применения и убедительную доказательную базу в качестве патогенетической терапии имеет тиоктовая (альфа-липоевая) кислота с уровнем рекомендаций класса А [14-21]. Ее действие связано с влиянием на глико-генез и липогенез, редукцией свободных радикалов, регенерацией эндогенных антиоксидантов, метаболическим эффектом, защитой эндотелия и противовоспалительным действием [22-24]. Клиническая эффективность тиоктовой кислоты при диабетической полиневропатии была продемонстрирована в метаанализах, включающих результаты таких международных исследований, как ALADIN I, II, III; ORPIL; QUALITY; SYDNEY; SYDNEY 2; NATHAN I, II и др. Результат применения тиоктовой кислоты выражался в уменьшении количественных показателей оценки неврологического статуса и подтверждался улучшением электрофизиологических показателей [25-27]. Продемонстрирована эффективность как внутривенной терапии с последующим пероральным приемом, так и монотерапия тиоктовой кислотой перорально. Определена оптимальная суточная доза - 600 мг. Продолжительность лечения - не менее 2 мес, но может быть и несколько лет. Среди представленных на российском рынке препаратов тиоктовой кислоты хорошо зарекомендовала себя Тиогамма®. Препарат выпускается в виде раствора для инфузий 12 мг/мл во флаконах по 50 мл (меглуминовая соль тиоктовой кислоты) и таблеток, покрытых пленочной оболочкой (600 мг). Важно соблюдение рекомендации принимать таблетированную форму за 30-40 мин до утреннего приема пищи.
В качестве обезболивающей терапии используются препараты первой линии из группы антиэпилептических (габапентин, прегабалин), антидепрессантов (дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин). Ко второй линии относятся трамадол, окси-кодон, тапентадол. Для всех этих препаратов рекомендуется титрация дозы и подбор индивидуальной оптимально эффективной схемы лечения. Оценка обезболивающего эффекта целесообразна через 2-4 нед от начала лечения, клинически значимым результатом считается снижение выраженности боли на 30-49%, а если он составляет 50% и более - терапия считается успешной [11]. При недостаточной эффективности применяются комбинации препаратов первой и второй линии.
Немаловажное значение приобретают нефармакологические методы лечения: физическая активность, физиотерапия, психологическая и психотерапевтическая помощь [11]. При рефрактерном болевом синдроме рассматривается инвазивная стимуляция спинного мозга [28].
Клинические примеры ведения пациентов с диабетической дистальной полиневропатией
Клиническое наблюдение 1 (Копейск, Челябинская область)
Женщина, 60 лет, пенсионерка, обратилась к врачу с жалобами на снижение чувствительности в ногах, покалывания в стопах, судороги в мышцах ног.
Внешний вид стоп пациентки, клиническое наблюдение 1
Из анамнеза известно, что 5 лет назад ей был установлен диагноз СД2. С тех пор находится под наблюдением эндокринолога и терапевта. Через 1 год после установления диагноза была осмотрена неврологом: данных за полиневропатию не получено. Ранее лечение препаратами тиоктовой кислоты не получала.
При оценке неврологического статуса отмечено, что нарушений высших психических функций нет. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Мышечный тонус не изменен. Парезов мышц конечностей нет. Сухожильные рефлексы симметричные, с рук - живые, коленные снижены, ахилловы рефлексы не вызываются. Болевая гипестезия по полиневропатическому типу до нижней трети голеней. Су-ставно-мышечное чувство сохранено. Снижена вибрационная и тактильная чувствительность в стопах. Легкие трофические изменения кожи стоп в виде сухости, легкая пастозность тыла стоп. Деформация свода стоп, вальгусная деформация больших пальцев обеих стоп (см. рисунок). В пробе Ромберга стоит уверенно. Пальце-носовую и пяточно-коленные пробы выполняет удовлетворительно. Болевого синдрома нет.
Оценка по шкалам: числовая аналоговая шкала Лайкер-та - 0 баллов; шкала TSS - суммарный балл 4,33; Мичиганский опросник, часть А (опрос по жалобам) - 4 балла, часть Б (фи-зикальное обследование) - 10 баллов.
Диагноз: «диабетическая дистальная сенсорная полиневропатия нижних конечностей, безболевая форма».
Пациентке рекомендована Тиогамма® (таблетки) 600 мг 1 раз в день в течение 2 мес.
Динамику состояния оценивали через 10 дней от начала лечения и по окончании курса (2 мес). Уже через 10 дней отмечена положительная динамика: по шкале ТББ общий балл снизился до 2. По окончании лечения оценка по шкале ТББ составила
1 балл, при этом уровень нарушений болевой чувствительности, выявляемый при осмотре, снизился до голеностопных суставов.
За время наблюдения побочных эффектов и нежелательных реакций не выявлено.
Таким образом, в представленном клиническом наблюдении достигнут положительный эффект от лечения альфа-липоевой (тиоктовой) кислотой (Тиогамма®) 1 раз в день в дозе 600 мг. По окончании курса отмечено удовлетворение пациентки результатами лечения. Рекомендовано продолжить наблюдение у невролога и повторять курсы тиоктовой кислоты регулярно.
Клиническое наблюдение 2 (Новосибирск)
На прием обратился мужчина, 58 лет, кладовщик.
Жаловался на жгучие боли, покалывания в стопах и голенях, усиление болевых ощущений при прикосновениях, слабость в ногах, неуверенную походку.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы стали беспокоить за 6 мес до обращения. Затем присоединилась слабость в стопах, неустойчивость при ходьбе.
Страдает СД2, принимает метформин 1000 мг/сут.
В неврологическом статусе при обращении: высшие психические функции не нарушены. Черепные нервы без нарушения функций. Периферический нижний парапарез: в проксимальных группах мышц ног их сила составила 4 балла, в стопах слева 3 балла в сгибателях и разгибателях, справа 3 балла в сгибателях, в разгибателях 0 баллов. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы с рук: biceps, triceps, carporadialis симметричные, с ног отсутствуют. Выраженная болевая гипестезия по полиневритическому типу с уровня верхней трети голеней. Вибрационная чувствительность значительно нарушена в стопах. Тактильная чувствительность отсутствует в стопах. Стопы деформированы (вальгусные), кожа сухая; имеются мозоли и потертости, дистрофия ногтевых пластин, пастозность стоп и голеней. В пробе Ромберга с закрытыми глазами выявляется сенситивная атаксия. Походка нарушена из-за слабости в стопах и неустойчивости, ходит без опоры. Функции тазовых органов не нарушены.
Оценка по шкалам: выраженность боли по числовой аналоговой шкале Лайкерта - 6-7 баллов; по шкале TSS - 11,98 балла; Мичиганский опросник скрининга невропатии, часть А (опрос по жалобам) - 12 баллов, часть Б (физикальный осмотр) - 12 баллов.
Установлен предварительный диагноз: «диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей, прогрессирующее течение. Нижний дистальный парапарез (справа выраженный, слева умеренный), сенситивная атаксия».
Учитывая, что дополнительно выявляется выраженная сенситивная атаксия, слабость в проксимальных группах мышц и асимметрия, а также принимая во внимание то, что пациент находится в группе риска, заподозрена В12-дефицитарная миелополиневропатия как сопутствующее состояние.
Назначены обследования: стимуляционная электроней-ромиография (ЭНМГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, анализ крови общий, биохимический и на витамин В12.
Результаты обследования. ЭНМГ: выраженная аксо-нально-демиелинизирующая полиневропатия моторных нервов нижних конечностей, сенсорные потенциалы не зарегистрированы.
МРТ поясничного отдела: протрузии межпозвонковых дисков.
Общий анализ крови: без патологии, биохимия стандартная: без отклонений.
Витамин В12: менее 125 пг/мл (рекомендуемые значения -свыше 450 пг/мл).
Гликированный гемоглобин: 9,0 ммоль/л.
Пациенту даны рекомендации: принимать тиоктовую кислоту (Тиогамму) в дозе 600 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, не менее 2 мес, а также препарат витамина В12 Анкерманн® по 1 таблетке в день в течение 3 мес.
За время наблюдения побочных эффектов, нежелательных реакций не выявлено.
Динамику состояния оценивали через 2-3 нед от начала терапии и спустя 2 мес.
Первые признаки улучшения наблюдались через 2 нед в виде уменьшения жгучих болей в стопах и голенях. Заметное улучшение пациент стал отмечать через 3 нед, когда исчезли парестезии в стопах. Через 6 нед существенно улучшилась поверхностная чувствительность в нижних конечностях, регрессировала слабость в проксимальных группах мышц ног и уменьшилась выраженность пареза в стопах, походка стала более уверенной.
При повторном лабораторном исследовании отмечено повышение витамина В12 до 256 пг/мл.
Оценка по шкалам в динамике: выраженность боли по числовой аналоговой шкале Лайкерта - 4-5 баллов, оценка по шкале TSS - 5,99 балла.
Таким образом, в представленном случае у пациента, страдающего СД2 с недостаточным уровнем компенсации гликемии, принимающего метформин, наблюдалась неврологическая симптоматика смешанного генеза - диабетического и В12-дефицитарного. Это обусловило назначение не только тиоктовой кислоты (пероральной формы), но и витамина В12 (пероральной формы). Такая комбинированная терапия привела к заметному улучшению состояния пациента в виде уменьшения двигательных и чувствительных расстройств, улучшения ходьбы.
Клиническое наблюдение 3 (Ставрополь)
На прием обратилась пациентка, 37 лет, укладчица на заводе по изготовлению стеклотары.
Предъявляла жалобы на ощущение онемения, болезненность и покалывания в пальцах ног, ощущение «ползания муравьев» в стопах. Дополнительно пациентка жаловалась на забывчивость, раздражительность и быструю утомляемость.
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы отмечает в течение последнего года и связывает их с тяжелым трудом и стрессовыми ситуациями.
Страдает СД2, диагноз установлен 3 года назад, находится на терапии метформином 1500 мг/сут. Ранее к неврологу не обращалась.
При осмотре: черепные нервы без нарушения функций. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевые, карпорадиальные, коленные рефлексы симметричны, средней живости, ахиллов рефлекс симметрично снижен. Болевая гиперестезия по полиневритическому типу до голеностопных суставов («носки»). Нарушений мышечно-суставной, тактильной чувствительности не выявлено. Координаторных нарушений нет.
Супонева Н.А., Бэдэнэу Н.В., Мойсак Г.И., Асадуллаева П.М., Ненашова Ю.Н., Попрядухина К.В., Егоренкова Е.В., Куралев Д.В., Аль Джаюси Т.В.,
Ойцев А.В., Козодерова Е.В., Хыбыртова А.Д., Крячков А.В. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ САхАРНОМ диабете: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Оценка по шкалам: по TSS - 6,99 балла, оценка нарушений при невропатии нижних конечностей NIS-LL - 2 балла, выраженность болевых ощущений по числовой аналоговой шкале Лайкерта - 5 баллов. Учитывая когнитивные жалобы, применяли краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (англ. Mini-mental State Examination) - 29 баллов (норма).
По результатам лабораторного исследования: общий анализ крови - без патологии; глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л; глики-рованный гемоглобин - 6,5 ммоль/л; витамин В12-170 пг/мл.
Установлен диагноз: «диабетическая дистальная сенсорная полиневропатия нижних конечностей, безболевая форма. Дефицит витамина В12, энцефалопатия».
Рекомендовано лечение: тиоктовая кислота (Тиогамма®) 600 мг 1 таблетка за 30 мин до еды утром, в течение 2 мес. Витамины группы В1, В6, В12 (Мильгамма®) по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, в течение 10 дней, затем пероральный прием препарата В12 Анкерманн® - 1 таблетка 1 раз в день в течение не менее 2 мес.
За время наблюдения побочных эффектов и нежелательных реакций не выявлено.
Динамику состояния оценивали через 2 мес от начала назначенной терапии.
У пациентки отмечалась положительная динамика в виде регресса онемения, покалывания в пальцах ног, отсутствия жалоб на «ползание муравьев». Кроме того, отмечается улучшение внимания, настроения, а также нормализация трудовой активности и качества жизни.
Оценка по шкалам в динамике: по шкале NIS-LL - 0 баллов; выраженность боли по числовой аналоговой шкале Лайкерта - 1 балл; TSS - 2,66 балла.
Таким образом, по данным представленного клинического случая, у молодой пациентки наблюдалось два конкурирующих
неврологических состояния: диабетическая полиневропатия и В12-дефицитарная энцефалопатия. Не исключено, что в этиопатогенез полиневропатии дефицит витамина В12 также вносил свой вклад.
После 2 мес терапии Тиогаммой (перорально) и витаминов группы В (В1, В6, В12) (парентеральное введение с переходом на пероральный прием витамина В12) зарегистрирована положительная динамика в состоянии пациентки со стороны периферической нервной системы: значимое снижение болевых ощущений, а также значимое снижение баллов по шкалам N15^ и ТББ. Кроме этого, регрессировали симптомы энцефалопатии на фоне В12-заместительной терапии, что привело в общем к повышению качества жизни и удовлетворенности проведенным лечением.
Заключение
Диабетическая полиневропатия представляет собой кура-бельное состояние. На фоне длительной терапии (не менее 2 мес) тиоктовой кислотой (Тиогамма®) в дозе 600 мг/сут за 30 мин до завтрака наблюдается регресс неврологической симптоматики (в первую очередь сенсорных и болевых симптомов), уменьшение инвалидизации и снижение риска смертности, что было показано в рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах, а также подтверждено представленными в статье клиническими наблюдениями.
Кроме этого, своевременное выявление признаков дефицита витамина В12 у пациентов из групп риска (пожилой возраст, прием метформина) с последующей коррекцией позволяет достичь дополнительных результатов от проводимой терапии со стороны как периферической, так и центральной нервной системы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Супонева Наталья Александровна (Natalya A. Suponeva)* - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор РАН, директор Института нейрореабилитации и восстановительных технологий ФГБНУ «Научный центр неврологии», профессор кафедры неврологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: suponeva@neurology.ru https://orcid.org/0000-0003-3956-6362
Бэдэнэу Наталья Вячеславовна (Natalya V. Bedeneu) - студент V курса, медицинская сестра отделения медицинской нейрореабилитации и физиотерапии Института нейрореабилитации и восстановительных технологий ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Российская Федерация E-mail: natashabedeneu@mail.ru
Мойсак Галина Ивановна (Galina I. Moysak) - кандидат медицинских наук, врач-невролог, ФГБУ «ФЦН» Минздрава России (г. Новосибирск), Новосибирск, Российская Федерация E-mail: moysak_galina@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3885-3004
Асадуллаева Патимат Мурадовна (Patimat M. Asadullaeva) - врач-невролог, клиника «Мастерская здоровья», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: docpatimat@yandex.ru https://orcid.org/0009-0005-5453-4934
Ненашова Юлия Николаевна (Yuliya N. Nenashova) - врач-невролог, ГБУЗ ГБ № 3, Копейск, Российская Федерация E-mail: yul-nenashova@yandex.ru
* Автор для корреспонденции.
Попрядухина Ксения Владимировна (Kseniya V. Popryadukhina) - врач - невролог-алголог, рефлексотерапевт, ООО «ЦНМТ», Новосибирск, Российская Федерация E-mail: popryadyhina_kv@cnmt.ru
Егоренкова Елена Витальевна (Elena V. Egorenkova) - кандидат медицинских наук, врач-невролог, СПБ ГБУЗ «Городская больница № 20», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: eev74@mail.ru
Куралев Дмитрий Витальевич (Dmitriy V. Kuralev) - врач-невролог, ГБУЗ НСО «ГКП № 13», Новосибирск, Российская Федерация E-mail: sibirian95@mail.ru
Аль Джаюси Татьяна Владимировна (Tatyana V. Al' Dzhayusi) - врач-невролог, ГБУЗ СК «Городская поликлиника № 2», Ставрополь, Российская Федерация E-mail: tatyana.aljayosi@mail.ru
Ойцев Алексей Викторович (Aleksey V. Oytsev) - врач-невролог высшей категории, ООО «ДНК Клиника», Челябинск, Российская Федерация E-mail: aoicev@mail.ru
Козодерова Евгения Викторовна (Evgeniya V. Kozoderova) - врач-невролог, ООО «Венеция», Ставрополь, Российская Федерация E-mail: fioletovo29@mail.ru
Хыбыртова Аида Дахировна (Aida D. Khybyrtova) - врач-невролог, АНМО СКККДЦ, Ставрополь, Российская Федерация E-mail: aida.khibirtova.82@mail.ru
Крячков Алексей Васильевич (Aleksey V. Kryachkov) - врач-невролог, АО «ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация E-mail: Kryachkov78@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. № 1. С. 47-50.
2. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L., LitchyW.J., Klein R., Pach J.M. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. 1993. Vol. 43, N 4. P. 817-824. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.43.4.817 PMID: 8469345.
3. Lu Y., Xing P., Cai X., Luo D., Li R., Lloyd C. et al. Prevalence and risk factors for diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients from 14 countries: estimates of the INTERPRET-DD study // Front. Public Health. 2020. Vol. 8. Article ID 534372. DOI: https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.534372 PMID: 33194943; PMCID: PMC 7606804.
4. Hicks C.W., Wang D., Matsushita K., Windham B.G., Selvin E. Peripheral neuropathy and all-cause and cardiovascular mortality in U.S. adults: a prospective cohort study // Ann. Intern. Med. 2021. Vol. 174, N 2. P. 167-174. DOI: https://doi. org/10.7326/M20-1340 PMID: 33284680 PMCID: PMC 7932559.
5. URL: https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/DN 4.pdf
6. URL: https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/PainDetect.pdf
7. Zhao N., Xu J., Zhou Q., Li X., Chen J., Zhou J. et al. Application of the Ipswich Touch Test for diabetic peripheral neuropathy screening: a systematic review and meta-analysis // BMJ Open. 2021. Vol. 11, N 10. Article ID e046966. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-046966 PMID: 34607858; PMCID: PMC 8491285.
8. Moghtaderi A., Bakhshipour A., Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy // Clin. Neurol. Neurosurg. 2006. Vol. 108, N 5. P. 477-481. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2005.08.003 PMID: 16150538.
9. Bril V. NIS-LL: the primary measurement scale for clinical trial endpoints in diabetic peripheral neuropathy // Eur. Neurol. 1999. Vol. 41, suppl. 1. P. 8-13. DOI: https://doi.org/10.1159/000 052074 PMID: 10023123.
10. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J., Meissner H.P., Lobisch M., Schütte K. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study) // Diabetologia. 1995. Vol. 38, N 12. P. 1425-1433. DOI: https://doi. org/10.1007/BF00400603 PMID: 8786016.
11. Гурьева И.В. Диабетическая сенсомоторная полиневропатия -холистический взгляд // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. C. 26-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-26-47
12. Kakarlapudi Y., Kondabolu S., Tehseen Z. et al. Effect of metformin on vitamin B 12 deficiency in patients with type 2 diabetes mellitus and factors associated with it: a meta-analysis // Cureus. 2022. Vol. 14, N 12. Article ID e32277. DOI: https://doi. org/10.7759/cureus.32277
13. Болиева Л.З., Болотина Л.В., Галстян Г.Р., Драпкина О.М., Екушева Е.В., Каприн А.Д. и др. Резолюция Совета экспертов «Недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике» // Терапия. 2023. Т. 9, № 1. С. 116-121. DOI: https://doi.org/10.18565/therapy.2023.1.116-121
14. Agathos E., Tentolouris A., Eleftheriadou I. et al. Effect of a-lipoic acid on symptoms and quality of life in patients with painful diabetic neurop-
athy // J. Int. Med. Res. 2018. Vol. 46, N 5. P. 1779-1790. DOI: https://doi. org/10.1177/0300060518756540
15. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid: the Sydney trial // Diabetes Care. 2003. Vol. 26, N 3. P. 770-776. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.26.3.770
16. Garcia-Alcala H., Santos Vichido C.I., Islas Macedo S. et al. Treatment with a-lipoic acid over 16 weeks in type 2 diabetic patients with symptomatic polyneuropathy who responded to initial 4-week high-dose loading // J. Diabetes Res. 2015. Vol. 2015. Article ID 189857. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/189857
17. Mijnhout G.S., Kollen B.J., Alkhalaf A. et al. Alpha lipoic acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials // Int. J. Endocrinol. 2012. Vol. 2012. Article ID 456279. DOI: https://doi. org/10.1155/2012/456279
18. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alphalipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy // Diabet. Med. 1999. Vol. 16, N 12. P. 1040-1043. DOI: https://doi. org/10.1046/j.1464-5491.1999.00190.x
19. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial // Diabetes Care. 2006. Vol. 29, N 11. P. 2365-2370. DOI: https://doi.org/10.2337/dc06-1216
20. Ziegler D., Low P.A., Freeman R. et al. Predictors of improvement and progression of diabetic polyneuropathy following treatment with a-lipoic acid for 4 years in the NATHAN 1 trial // J. Diabetes Complications. 2016. Vol. 30, N 2. P. 350-356. DOI: https://doi.org/10.1016/jjdiacomp.2015.10.018
21. Ziegler D., Low P.A., Litchy W.J. et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial // Diabetes Care. 2011. Vol. 34, N 9. P. 2054-2060. DOI: https://doi.org/10.2337/dc11-0503
22. Grasso S., Bramanti V., Tomassoni D. et al. Effect of lipoic acid and glycer-ylphosphoryl-choline on astroglial cell proliferation and differentiation in primary culture // J. Neurosci. Res. 2014. Vol. 92, N 1. P. 86-94. DOI: https://doi.org/10.1002/ jnr.23289
23. Lee W.Y., Orestes P., Latham J. et al. Molecular mechanisms of lipoic acid modulation of T-type calcium channels in pain pathway // J. Neurosci. 2009. Vol. 29, N 30. P. 9500-9509. DOI: https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.5803-08.2009
24. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? // Neth. J. Med. 2010. Vol. 68, N 4. P. 158-162.
25. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. et al.; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab. Res. Rev. 2011. Vol. 27, N 7. P. 620-628. DOI: https://doi.org/10.1002/dmrr.1226
26. Han T., Bai J., Liu W., Hu Y. A systematic review and meta-analysis of alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy // Eur. J. Endocrinol. 2012. Vol. 167, N 4. P. 465-471. DOI: https://doi.org/10.1530/EJE-12-0555
27. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis // Diabet. Med. 2004. Vol. 21, N 2. P. 114-121. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01109.x
Супонева Н.А., Бэдэнэу Н.В., Мойсак Г.И., Асадуллаева П.М., Ненашова Ю.Н., Попрядухина К.В., Егоренкова Е.В., Куралев Д.В., Аль Джаюси Т.В.,
Ойцев А.В., Козодерова Е.В., Хыбыртова А.Д., Крячков А.В. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ САхАРНОМ ДИАбЕТЕ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
28. Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B. et al. practice: international expert consensus recommendations // Diabetes Res. Clin. Pract. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical 2022. Vol. 186. Article ID 109063. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109063
REFERENCES
1. Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetic polyneuropathy: issues of pathogenesis and treatment options. RMZh [Russian Medical Journal]. 2016; (1): 47-50. (in Russian)
2. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L., Litchy W.J., Klein R., Pach J.M., et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993; 43 (4): 817-24. DOI: https://doi.org/10.1212/wnU3A817 PMID: 8469345.
3. Lu Y., Xing P., Cai X., Luo D., Li R., Lloyd C., et al. Prevalence and risk factors for diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients from 14 countries: estimates of the INTERPRET-DD study. Front Public Health. 2020; 8: 534372. DOI: https://doi. org/10.3389/fpubh.2020.534372 PMID: 33194943; PMCID: PMC 7606804.
4. Hicks C.W., Wang D., Matsushita K., Windham B.G., Selvin E. Peripheral neuropathy and all-cause and cardiovascular mortality in U.S. adults: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2021; 174 (2): 167-74. DOI: https://doi.org/10.7326/M20-1340 PMID: 33284680; PMCID: PMC 7932559.
5. URL: https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/DN 4.pdf
6. URL: https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/PainDetect.pdf
7. Zhao N., Xu J., Zhou Q., Li X., Chen J., Zhou J., et al. Application of the Ipswich Touch Test for diabetic peripheral neuropathy screening: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021; 11 (10): e046966. DOI: https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2020-046966 PMID: 34607858; PMCID: PMC 8491285.
8. Moghtaderi A., Bakhshipour A., Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clin Neurol Neurosurg. 2006; 108 (5): 477-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2005.08.003 PMID: 16150538.
9. Bril V. NIS-LL: the primary measurement scale for clinical trial endpoints in diabetic peripheral neuropathy. Eur Neurol. 1999; 41 (suppl 1): 8-13. DOI: https://doi. org/10.1159/000052074 PMID: 10023123.
10. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J., Meissner H.P., Lobisch M., Schütte K., et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia. 1995; 38 (12): 1425-33. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00400603 PMID: 8786016.
11. Gur'eva I.V. Diabetic sensorimotor polyneuropathy - a cholistic approach. En-dokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (4): 26-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-26-47 (in Russian)
12. Kakarlapudi Y., Kondabolu S., Tehseen Z., et al. Effect of metformin on vitamin B 12 deficiency in patients with type 2 diabetes mellitus and factors associated with it: a meta-analysis. Cureus. 2022; 14 (12): e32277. DOI: https://doi.org/10.7759/ cureus.32277
13. Bolieva L.Z., Bolotina L.V., Galstyan G.R., Drapkina O.M., Ekusheva E.V., Kaprin A.D., et al. Resolution of the Expert Council «Insufficiency/deficiency of vitamin B 12 in clinical practice». Therapy. 2023; 9 (1): 116-21. DOI: https://doi. org/10.18565/therapy.2023.1.116-121 (in Russian)
14. Agathos E., Tentolouris A., Eleftheriadou I., et al. Effect of a-lipoic acid on symptoms and quality of life in patients with painful diabetic neuropathy. J Int Med Res. 2018; 46 (5): 1779-90. DOI: https://doi.org/10.1177/0300060518756540
15. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J., et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid: the Sydney trial. Diabetes Care. 2003; 26 (3): 770-6. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.26.3.770
16. Garcia-Alcala H., Santos Vichido C.I., Islas Macedo S., et al. Treatment with a-lipoic acid over 16 weeks in type 2 diabetic patients with symptomatic polyneuropathy who responded to initial 4-week high-dose loading. J Diabetes Res. 2015; 2015: 189857. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/189857
17. Mijnhout G.S., Kollen B.J., Alkhalaf A., et al. Alpha lipoic acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol. 2012; 2012: 456279. DOI: https://doi. org/10.1155/2012/456279
18. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R., et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alphalipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med. 1999; 16 (12): 1040-3. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.1999.00190.x
19. Ziegler D., Ametov A., Barinov A., et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006; 29 (11): 2365-70. DOI: https://doi.org/10.2337/dc06-1216
20. Ziegler D., Low P.A., Freeman R., et al. Predictors of improvement and progression of diabetic polyneuropathy following treatment with a-lipoic acid for 4 years in the NATHAN 1 trial. J Diabetes Complications. 2016; 30 (2): 350-6. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jdiacomp.2015.10.018
21. Ziegler D., Low P.A., Litchy W.J., et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care. 2011; 34 (9): 2054-60. DOI: https://doi.org/10.2337/dc11-0503
22. Grasso S., Bramanti V., Tomassoni D., et al. Effect of lipoic acid and glycer-ylphosphoryl-choline on astroglial cell proliferation and differentiation in primary culture. J Neurosci Res. 2014; 92 (1): 86-94. DOI: https://doi.org/10.1002/jnr.23289
23. Lee W.Y., Orestes P., Latham J., et al. Molecular mechanisms of lipoic acid modulation of T-type calcium channels in pain pathway. J Neurosci. 2009; 29 (30): 9500-9. DOI: https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.5803-08.2009
24. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? Neth J Med. 2010; 68 (4): 158-62.
25. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H., et al.; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011; 27 (7): 620-8. DOI: https://doi.org/10.1002/dmrr.1226
26. Han T., Bai J., Liu W., Hu Y. A systematic review and meta-analysis of alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Eur J Endocrinol. 2012; 167 (4): 465-71. DOI: https://doi.org/10.1530/EJE-12-0555
27. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004; 21 (2): 114-21. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01109.x
28. Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B., et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: international expert consensus recommendations. Diabetes Res Clin Pract. 2022; 186; 109063. DOI: https://doi.org/10.1016/j.di-abres.2021.109063
