CC BY
114
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Коморбидный больной: диабетическая полиневропатия и когнитивные нарушения у больной сахарным диабетом типа 2
Строков И. А., Фокина А.С., Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, Москва, Россия
Фармакологическое лечение коморбидных состояний, диагностируемых на фоне течения сахарного диабета типа 2 требует комбинированной терапии, каждый компонент которой должен быть обоснован. Наиболее перспективным представляется персонифицированный подход. В данной статье рассмотрен клинический случай патогенетического лечения пациентки 57 лет с диабетической полиневропатией и умеренными когнитивными нарушениями на фоне длительно протекающего сахарного диабета типа 2. Дано подробное обоснования каждого этапа лечения исходя из особенностей патогенеза и течения заболевания.
Ключевые слова:
диабетическая полиневропатия, когнитивные нарушения, сахарный диабет типа 2, клинический случай, патогенез, терапия
Для цитирования: Строков И.А., Фокина А.С., Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н. Коморбидный больной: диабетическая полиневропатия и когнитивные нарушения у больной сахарным диабетом типа 2 // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 2. С. 83-89. аок 10.24411/2304-9529-2019-12010. Статья поступила в редакцию 20.04.2019. Принята в печать 25.05.2019.
Comorbid patient: diabetic polyneuropathy and cognitive impairments in patient with type 2 diabetes mellitus
StrokovI.A., Fokina A.S., Akhmedzhanova L.T., BarinovA.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
The pharmacological harmacological treatment of comorbid conditions diagnosed during the course of type 2 diabetes mellitus requires a combination therapy, each component of which must be justified. Personalized approach seems to be most promising. In this article describes a clinical case of pathogenetic therapy of 57-year-old patient with diabetic polyneuropathy and mild cognitive impairments on the background of long-lasting type 2 diabetes mellitus. Detailed justification of each treatment stage which is based on specifics of pathogenesis and disease course is given.
Keywords:
diabetic polyneuropathy, cognitive impairments, type 2 diabetes mellitus, clinical case, pathogenesis, therapy
For citation: Strokov I.A., Fokina A.S., Akhmedzhanova L.T., Barinov A.N. Comorbid patient: diabetic polyneuropathy and cognitive impairments in patient with type 2 diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (2): 83-9. doi: 10.24411/2304-9529-2019-12010. (in Russian) Received 20.04.2019. Accepted 25.05.2019.
По экспертной оценке Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), к 2040 г. ожидается рост числа больных сахарным диабетом (СД) во всем мире до 642 млн (IDF Diabetes Atlas, 2015). Таким образом, распространенность СД в мире в ближайшие годы достигнет 10% в популяции. В среднем в Российской Федерации доля пациентов с СД типа 1 (СД1) составляет 5,6%, с СД типа 2 (СД2)- 92,2%, с другими типами СД - 2,2%. Одним из основных осложнений СД является диабетическая полиневропатия (ДПН), она регистрируется у 38,4% пациентов с СД1 и у 19% пациентов с СД2 [1]. Количество больных СД с симптомной дистальной симметричной ДПН в мире на 2015 г. оценивается в 30-40 млн (IDF Diabetes Atlas, 2015).
Контроль СД с достижением целевых показателей гликемии стоит на первом месте при выборе стратегии лечения больных с ДПН. При СД1 ведение больных с достижением нормогликемии достоверно уменьшает риск развития ДПН, а у больных СД2 не отмечено достоверного изменения вероятности развития и течения ДПН [2]. В этой связи не вызывает сомнений необходимость использования патогенетического лечения ДПН.
В большинстве обзоров, посвященных патогенетическому лечению ДПН, рассматриваются различные препараты, которые применялись в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), но практически не обсуждается их персонифицированное использование. Лишь в отдельных исследованиях рассматривается влияние каких-либо препаратов на конкретную симптоматику ДПН [3, 6]. При этом не учитываются другие процессы в нервной системе, обусловленные СД, например метаболическая энцефалопатия при СД1 и СД2 или смешанная (сосудисто-метаболическая) энцефалопатия преимущественно у пожилых больных с СД2 [4]. Только в отдельных публикациях рассмотрен этот вопрос [5].
История болезни
Больная С., 57 лет, образование высшее, на пенсии, работала преподавателем, страдает СД2 в течение 12 лет. Соблюдает диету, постоянно получает метформин в дозе 1000 мг 2 раза в день, уровень тощаковой гликемии в последний год - 6,5-7,8 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина в течение года - 7,0-7,5%. Отмечает эпизодическое повышение артериального давления (АД) в течение 3 лет до уровня 140-150/80-90 мм рт.ст. (обычное АД 110/60 мм рт.ст.). Менопауза с 51 года. У больной избыточная масса тела (индекс массы тела 27,0 кг/м2), которая появилась после менопаузы.
Из анамнеза: росла и развивалась без каких-либо существенных отклонений, всегда обладала хорошим здоровьем. Работала в школе, в последние 2 года на пенсии. Замужем, имеет 2 детей (сыну 30 лет, дочери 28 лет) и 2 внуков. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез без особенностей.
В момент осмотра предъявляла жалобы на онемение, болезненное покалывание и жгучие боли в стопах, которые возникли около 3 лет назад, преимущественно в ночное время, что нарушает сон. Интенсивность болевого синдрома - 3-4 балла.
В последний год отмечает снижение памяти, повышенную утомляемость, головные боли сдавливающего характера.
Соматический статус: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. В настоящее время на фоне антигипертензивных препаратов (Престариум® в дозе 5 мг/сут) показатели АД составляют 120-130/70-80 мм рт. ст. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Границы сердца расширены влево. Иных патологических изменений в соматическом статусе не выявлено.
Неврологический статус: сознание ясное. Контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Отмечаются умеренно выраженные рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Родовичи). Черепно-мозговые нервы без патологии. Объем движений в руках и ногах не ограничен, тонус мышц не изменен. Мышечная сила не изменена - 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены в руках, коленные рефлексы снижены, ахилловы - отсутствуют с двух сторон. Снижение поверхностной чувствительности (болевой и температурной) с уровня середины голени, вибрационная чувствительность в I пальце стоп снижена до 6 баллов (по градуированному камертону).
При стимуляционной электромиографии (ЭМГ) 2 нервов рук (локтевого и срединного) изменений не выявлено. При ЭМГ 3 нервов ног (большеберцового, малоберцового и икроножного) отмечено снижение амплитуды М-ответа малоберцового нерва и увеличение его терминальной латенции, большеберцовый нерв не имел патологических отклонений от нормы. Амплитуда S-ответа и скорость распространения возбуждения по икроножному нерву были снижены.
Результаты нейропсихологического исследования: общий балл по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) - 28, Шкале деменции Матиса (ШДМ) - 134, батарее лобных тестов (БЛТ) - 16, что соответствует нижней границе нормы. Выявляются легкие нарушения памяти, характеризующиеся нарушением самостоятельного отыскания следа после интерференции. Праксис и гнозис не нарушены. Отмечаются нарушения внимания (время выполнения пробы Шульте - 52 с), снижены беглость речи и абстрактное мышление. Заключение: синдром умеренных когнитивных нарушений.
При исследовании биохимических показателей крови обнаружено повышение уровня холестерина до 5,8 ммоль/л (при норме до 5,2), содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в норме, уровень тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) нормальный, при проведении электрофореза белков пара-протеинов не выявлено. Электрокардиография (ЭКГ): признаки гипертрофии левого желудочка. По данным ультразвуковой допплерографии имеются атеросклеротические изменения магистральных артерий головы без признаков гемодинамически значимых препятствий кровотоку. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга выявлены головного мозга выявляет 2 лакунарных очага в подкорковых отделах, гиперинтенсивные в Т2-режиме, легкий перивентрикулярный лейкоареоз. Осмотр окулиста: непро-
Строков И.А., Фокина А.С., Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н. КОМОРБИДНЫЙ БОЛЬНОЙ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
Показатели нейропсихологических тестов пациентки С. до начала лечения, через 3 и 6 мес после начала терапии, баллы
1 Нейропсихологический тест 1 До лечения 1 Через 3 мес после начала терапии 1 Через 6 мес после начала терапии 1
Вербальные ассоциации:
- литеральные 19 19 20
- категориальные 20 20 20
КШОПС 28 28 29
ШДМ 134 136 139
БЛТ 16 17 18
Время выполнения пробы Шульте,с 52 48 44
Повторение цифр:
- в прямом порядке 7 8 9
- в обратном порядке 3 4 5
Память на слова 22 24 26
Логическая память 20 25 27
Тест рисования часов 9 10 10
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
лиферативная ретинопатия, легкий отек макулы, геморра-гий нет, острота зрения не изменена, очками не пользуется.
В связи с наличием ДПН больной был назначен препарат альфа-липоевой кислоты (АЛК) Берлитион®, сначала проведено 15 инфузий препарата, а затем назначен курс табле-тированного Берлитиона®: 600 мг АЛК 1 раз в день утром за 40 мин до завтрака в течение 3 мес.
На фоне терапии больная отметила значительное улучшение состояния: практически полностью исчезли болевые парестезии и жгучая боль, нормализовался сон, однако сохраняется ощущение онемения в стопах. Нарушения поверхностной чувствительности отмечаются только на стопах, вызываются низкие ахилловы рефлексы. Отмечена положительная динамика как в отношении субъективных неврологических симптомов (повышенная утомляемость, головная боль), так и в отношении объективных показателей когнитивных функций (см. таблицу).
В связи с сохраняющейся симптоматикой, связанной с ДПН и снижением когнитивных функций, предложено продолжить терапию АЛК (препарат Берлитион®) в прежней дозе еще в течение 3 мес, а также добавить к терапии ипида-крин в дозе 40 мг 3 раза в день.
При повторном осмотре через 3 мес существенных изменений симптомов ДПН не отмечено, но при ЭМГ выявлено повышение амплитуд М- и S-ответов при стимуляции малоберцового и икроножного нервов. На фоне лечения отмечалось более значительное уменьшение выраженности когнитивных расстройств, о чем свидетельствует нарастание суммарных баллов по КШОПС, ШДМ и БЛТ. Кроме того, положительная динамика отмечена в сферах памяти, внимания и зрительно-пространственных функций (см. таблицу).
Обсуждение
При диагностике ДПН важно опираться не на сенсорные феномены, отмечаемые самими больными, а на наличие неврологического дефицита, который в большей мере отражает функциональное и морфологическое состояние соматических нервных волокон. Важнейшим показателем наличия ДПН являются результаты ЭМГ.
Типичным фенотипом ДПН можно считать дистальность и симметричность симптоматики, поражение в первую очередь нервов ног, преобладание нарушений чувствительности, а не двигательной сферы, изменений поверхностной чувствительности над изменениями глубокой чувствительности, медленное прогрессирование полиневропатии.
По мнению экспертов, типичные жалобы без наличия неврологических знаков свидетельствует о возможной ДПН, сочетание типичных жалоб и неврологических знаков без ЭМГ - о вероятной ДПН. Диагноз ДПН является достоверным только в случае ЭМГ-подтверждения поражения периферических нервов [7].
При отсутствии жалоб и неврологического дефицита, а также изменений при ЭМГ-обследовании считается, что ДПН нет - стадия ДПН-0. Субклиническая стадия определяется при отсутствии у больного типичных жалоб и наличии изменений при ЭМГ, по крайней мере, в 2 нервах ног, одним из них должен быть чувствительный нерв (п. suralis). Субклиническая стадия (ДПН-1) подразделяется на стадии ДПН-1а и ДПН-1Ь. При стадии ДПН-1а нет жалоб и отсутствуют неврологические знаки, но при ЭМГ выявляются изменения. На стадии ДПН-1Ь может выявляться незначительный неврологический дефицит в виде снижения ахилловых рефлексов или дистального снижения поверхностной чувствительности в ногах. Симптомную стадию ДПН-2 определяют у больных, у которых выявляются изменения при ЭМГ, имеются неврологический дефицит и типичные невропатические сенсорные феномены (боль, жжение, онемение, парестезии). Различают стадию ДПН-2а, если нет двигательных нарушений, и стадию ДПН-2Ь, если больной не может или с затруднением стоит и ходит на пятках. В том случае, если ДПН вызывает нарушение социальной и/или трудовой адаптации, устанавливают стадию ДПН-3.
У представленной больной при обследовании не выявлено других причин развития полиневропатии, кроме СД, были факторы риска развития ДПН (артериальная гипер-тензия, длительность СД, увеличение индекса массы тела, гиперлипидемия), фенотип полиневропатии соответствовал наблюдающемуся при СД. ЭМГ подтвердило наличие полиневропатии: поражение не менее 2 нервов ног, одним из них
при СД должен быть сенсорный. Учитывая наличие у больной типичных жалоб, неврологического дефицита и результаты ЭМГ, был поставлен диагноз дистальной симметричной сенсорно-моторной ДПН, стадия 2а, и назначено патогенетическое лечение.
Патогенетическое лечение ДПН определяется механизмами поражения клеточных структур при гипергликемии. Согласно современным представлениям, развитие клеточной патологии при СД определяется двумя основными процессами: нарушением метаболизма и изменениями кровотока в сосудах микроциркуляторной системы, тесно связанными с развитием при СД оксидантного стресса [8]. Основными широко используемыми препаратами для патогенетического лечения ДПН, доказавшими свою эффективность в масштабных РКИ, являются антиоксиданты, уменьшающие выраженность оксидантного стресса (АЛК, гемодериват крови телят), препараты тиамина, уменьшающие выраженность метаболических нарушений в нерве (бенфотиамин), а также ацетил-1_-карнитин [9].
Безусловно, основным препаратом для лечения ДПН является АЛК, которая клинически наиболее изучена, а ее эффективность и безопасность были исследованы в большом числе РКИ. АЛК является мощным липофильным антиоксидантом, что определяет возможность ее терапевтического использования. В РКИ доказана высокая эффективность 3-недельных капельных инфузий 600 мг АЛК у больных со II стадией ДПН [10], что подтверждено мета-анализом 4 РКИ [11]. В нескольких РКИ показана достоверная эффективность приема в течение 1 мес 600 мг АЛК (однократно утром натощак 1 таблетка препарата) [12]. Эксперты по ДПН отметили, что достоверная эффективность АЛК при ДПН продемонстрирована в 9 РКИ. Это единственный препарат, который имеет столь масштабную доказательную базу при уровне доказательности А [7].
Другие препараты для патогенетического лечения ДПН имеют собственные показания для применения, но у них уровень доказательности В. Бенфотиамин (жирорастворимый тиамин) снижает содержание промежуточных продуктов обмена глюкозы, определяющих метаболические клеточные нарушения [13]. В основном бенфотиа-мин используется в качестве дополнительной терапии при назначении АЛК, так как он имеет другой механизм действия. Актовегин® представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом двойной ультрафильтрации из крови телят, он обладает свойствами, необходимыми для лечения ДПН [14]. Крайне важна для лечения больных СД2 пожилого возраста с ДПН способность препарата улучшать когнитивные функции [15]. Данный препарат применяется у больных с ДПН старше 70 лет с когнитивными нарушениями (КН) или если невозможно использовать АЛК. Ацетил-Ь-карнитин позиционируется как препарат для лечения болевой ДПН [16].
Для терапии у больной С. был выбран препарат АЛК Берлитион®, самый широко назначаемый препарат АЛК в России. 3-месячный курс лечения привел к значительному уменьшению симптоматики ДПН. Несмотря на наличие у больной жгучей боли и болевых парестезий, к лечению не добавляли блокаторы невропатической боли, которые
обычно используют для лечения болевых форм ДПН: анти-конвульсанты и антидепрессанты, так как интенсивность болевого синдрома по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составляла 3-4 балла, т.е. боль была неинтенсивной. В такой ситуации можно обойтись только АЛК [17], и результаты лечения это подтвердили.
Нарушения памяти и концентрации внимания, снижение умственной работоспособности - наиболее распространенные виды неврологических расстройств, особенно среди пожилых пациентов с СД [20]. КН являются социально значимыми осложнениями СД, приводящим к нарушению бытовой активности и снижению трудоспособности пациентов. КН при СД имеют сложный патогенез и связаны как с цереброваскулярным поражением, так и с дисметаболи-ческими расстройствами. Однако существенное влияние инсулинорезистентности и показателей метаболического контроля на риск развития КН в сфере управляющих функций указывает также на несомненную патогенетическую роль метаболических расстройств. КН, составляя ядро клинической картины, не всегда в полной мере отражаются в жалобах пациента, поэтому для адекватной оценки состояния высших психических функций необходима объективная оценка когнитивного статуса с помощью нейропсихологиче-ских методов исследования. Раннее выявление и своевременное лечение КН позволяют существенно улучшить прогноз и качество жизни больных СД.
У больной С. имелись умеренные КН, которые незначительно уменьшились на фоне лечения АЛК. Известно, что АЛК может положительно влиять на сосудистое обеспечение мозговой ткани, так как она уменьшает оксидантный стресс, улучшает функцию эндотелия и состояние системы микроциркуляции [18]. При исследовании на добровольцах показано улучшение интеллектульно-мнестический функций мозга при приеме АЛК [19].
В связи с тем что развитие КН у больных СД определяется не только метаболическими, но и сосудистыми нарушениями, пациентке к лечению был добавлен дипиридамол (Курантил N в дозе 75 мг 3 раза в день. Основанием для назначения препарата служила его способность тормозить агрегацию тромбоцитов, расширять артериолы и улучшать кровоток в микроциркуляторных сосудах. Необходимо отметить, что у больных СД2 значительно увеличен риск развития кардиоваскулярных нарушений и ишемических инсультов [23]. Больная С. длительно принимала метфор-мин, самый широко используемый препарат при СД, который независимо от гипогликемического эффекта способен уменьшать риск развития кардиоваскулярных заболеваний [24]. Длительное время не рекомендовалось сочетать мет-формин и курантил, так как считалось, что при такой комбинации препаратов уменьшается эффект метформина. Последние исследования показали, что такого эффекта их взаимодействия нет, и подобная комбинация стала широко применяться [25].
Через 3 мес лечения АЛК к терапии был добавлен анти-холинэстеразный препарат ипидакрин. Выбор препарата также определялся его способностью уменьшать проявления ДПН [22]. На фоне его применения по данным функциональной нейровизуализации уменьшается возрастной холи-
Берлитион
■ ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА
Эндогенный антиоксидант
прямого и непрямого действия1
ф Патогенетическое лечение диабетической полинейропатии2
ф Антиоксидантная защита нервных волокон от воздействия свободных радикалов1
О Способствует восстановлению болевой и тактильной чувствительности при диабетической полинейропатии3
Широкая линейка доз и лекарственных форм1
/\ • 600 мг ампулы
• 300 мг ампулы
• 300 мг таблетки
Краткая информация по медицинскому применению лекарственных препаратов Берлитион'300 и Берлитион'600
Международное непатентованное название: тиокговая кислота. Показания: диабетическая полинейропатия; алкогольная полинейропатия. Противопоказания: повышенная чувствительность к тиокговой (а-липоевой) кислоте или другим компонентам препарата; беременность, период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; дефицит лактазы, наследственная непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (для таблетированной формы). Способ применения и дозы. В начале лечения препарат назначают внутривенно капельно в суточной дозе 300-600 мг. Перед применением содержимое ампул разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно медленно, в течение не менее 30 минут. Поскольку действующее вещество чувствительно к свету, раствор для инфузии готовят непосредственно перед применением. Защищенный от света раствор может храниться примерно в течение б часов. Курс лечения составляет 2-4 недели. Затем переходят на поддерживающую терапию таблетированной формой препарата (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) в дозе 300-600 мг в сутки. Таблетки принимают натощак, приблизительно за 30 минут до приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Возможно длительное применение препарата. Продолжительность курса лечения и необходимость его повторения определяются врачом. Побочные эффекты. Со стороны нервной системы: изменение или нарушение вкусовых ощущений, диплопия, судороги. Со стороны системы гемостаза: пурпура, тромбоцитопатия. Со стороны обмена веществ: снижение уровня глюкозы в плазме крови (из-за улучшения усвоения глюкозы). Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, такие как кожная сыпь, крапивница (ургикарная сыпь), зуд, в единичных случаях — анафилактический шок. Местные реакции (при применении парентеральных форм): чувство жжения в месте введения. Прочие (при применении парентеральных форм): при быстром внутривенном введении наблюдались самопроизвольно проходящие повышение внутричерепного давления (чувство тяжести в голове) и затруднение дыхания. Условия хранения: при температуре не выше 25°С, в защищенном от света месте. Не замораживать. Лекарственное средство хранить в недоступном для детей месте. Условия отпуска из аптек: по рецепту.
Литература:
1. Инструкции по применению препарата Берлитион'300 № nNO11433/01-060711 с изменениями от 26.09.2014, препарата Берлитион'300 № nNO11434/01-020911 с изменениями от 06.06.2012, препарата Берлитион'600 №ЛП-001б15-280312.
2. Tesfaye S., Boulton A., Dyck Р. et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010; 33:2285-2293.
3. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant ct-lipoic acid: a meta-analysis II Diabetic Medicine, 2004, Vol.21, P.114-121
Подробная информация о препаратах содержится в инструкциях по применению препарата Берлитион'300 №nN011433/01-060711 с изменениями от 26.09.2014, препарата Берлитион ■300 № nNO11434/01 -020911 с изменениями от 06.06.2012, препарата Берлитион'600 № ЛП-001615-280312. Информация для специалистов здравоохранения. Отпускается по рецепту.
ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини». 123112, Москва, Пресненская набережная, д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б. Тел.: (495) 785-01 -00, факс: (495) 785-01-01. http://www.berlin-chemie.ru
1Ш_ВЕН_0б_2017. Одобрено 22.12.2017. Действителен до 12.2019
т
БЕРЛИН-ХЕМИ
МЕНАРИНИ
нергический дефицит головного мозга, что способствует регрессу когнитивных расстройств. Ипидакрин хорошо зарекомендовал себя в лечении недементных и дементных КН [21]. В представленном случае на фоне его применения отмечено дальнейшее улучшение когнитивных процессов. На фоне указанного комбинированного лечения, воздействующего на все основные проявления заболевания, самочувствие пациентки значительно улучшилось.
При подборе терапии больной С. пришлось решать много вопросов, что всегда бывает при лечении больных с сочетанной патологией. У больной имелся СД достаточно большой длительности, однако показатели тощаковой гликемии и гликогемоглобина свидетельствовали, что гликемия соответствовала целевым показателям, поэтому было решено не менять сахароснижающую терапию. Учитывая длительность приема метформина, больной рекомендовано 1 раз в год делать инъекции витамина В12 (5 инъекций по 1000 мг), поскольку метформин может снижать содержание кобаламина в крови. Не было необходимости менять анти-гипертензивный препарат (Престариум®), так как больная постоянно контролировала АД и не отмечала подъема АД выше 140/90 мм рт.ст.
Выбор препарата для лечения ДПН сомнений не вызывал, так как АЛК отдается предпочтение во всех случаях,
когда есть возможность ее использовать и нет противопоказаний (возраст старше 70 лет, нарушения сердечного ритма, свежие геморрагии на глазном дне, плохая переносимость). Наблюдение за больной показало, что сделан правильный выбор.
Назначение дополнительного препарата для лечения умеренных КН определялся их сохранением через 3 мес лечения АЛК, хотя они и уменьшились. В связи с тем что деменции у больной не было, нарушения памяти были минимальны, речь не шла о мемантине или ривастигмине. Можно было назначить пирибидил или ипидакрин. Выбор был сделан в пользу ипидакрина, так как праксис не был нарушен, а препарат не только уменьшает КН, но и способен снизить выраженность проявлений ДПН. Назначение ипидакрина привело к дальнейшему улучшению состояния больной при осмотре и тестировании через 6 мес.
Фармакологическое лечение коморбидных состояний у больных СД2 требует комбинированной терапии, каждый компонент которой должен быть обоснован. Персонифицированный подход к фармакологическому лечению коморбидных состояний у больных СД наиболее перспективен.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия:
Строков Игорь Алексеевич (Strokov Igor' A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии
E-maiL: strigoraL@maiL.ru
Фокина Анастасия Сергеевна (Fokina Anastasiya S.) - врач-эндокринолог, ассистент кафедры эндокринологии № 1 Ахмеджанова Луиза Талхатбековна (Akhmedzhanova Luiza T.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Баринов Алексей Николаевич (Barinov Aleksey N.) - кандидат медицинский наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития // Сахарный диабет. 2015. Т. 18. № 3. С. 5-23.
2. Callaghan B.C., Little A.A., Feldman E.L. et al. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy // Cochrane Database Syst. Rev 2012. Vol. 6. CD007543.
3. Han Y., Wang M., Shen J. et al. Differential efficacy of methylcobal-amin and alpha-lipoic acid treatment on negative and positive symptoms of (type 2) diabetic peripheral neuropathy // Minerva Endocrinol. 2016 Nov. URL: http://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-endocrinologica/ article.php? cod =R07Y9999N00A16113001
4. Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Диабетическая энцефалопатия // Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. / А.С. Аметов. М. : ГЭОТАР-Медиа», 2013. С. 647-669.
5. Бреговский В.Б., Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Строков И.А. и др. Диабетическая дистальная полинейропатия: обзор современных рекомендаций // Анналы клин. и экспер. неврологии. 2015. Т. 9, № 1. С. 60-68.
6. Фокина А.С., Строков И.А., Зилов А.В., Строков К.И. Алгоритм персонифицированного лечения дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2017. № 2. С. 30-38.
7. Tesfaye S., Boulton A.J.M., Dyck P.J., Freeman R. et al.; on behalf of the Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies:
update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. 2010. Vol. 33, N 10. P. 2285-2293. doi: 10.2337/ dc10-1303
8. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. 2005. Vol. 54. P. 1615-1625.
9. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L. et al. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012. Vol. 11, N 6. P. 521-534.
10. Ametov A.S., Barinov A.N., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid // Diabetes Care. 2003. Vol. 26, N 3. P. 770-776.
11. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis // Diabet. Med. 2004. Vol. 21. P. 114-121.
12. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral treatment with a-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy. The SYDNEY 2 trial // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 2365-2370.
13. Stracke H., Gaus W., Achenbach U. et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical trial // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2008. Vol. 116. P. 1-6.
14. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009. Vol. 32, N 8. P. 1479-1484.
Строков И.А., Фокина А.С., Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н. КОМОРБИДНЫЙ БОЛЬНОЙ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
15. Строков И.А., Фокина Ф.С., Зилов Ф.В. Актовегин в лечении неврологических осложнений сахарного диабета // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2015.№ 43 (5). С. 20-27.
16. Sima A.A. Acetyl-L-carnitine in diabetic polyneuropathy: experimental and clinical data // CNS Drugs. 2007. Vol. 21, suppl. 1. P. 13-23.
17. Строков И.А., Фокина А.С. Альфа-липоевая кислота - основное фармакологическое лечение диабетической полиневропатии в стационаре и поликлинике // Мед. совет. 2016. № 17. С. 28-33.
18. Zhao L., Hu F.X. a-Lipoic acid treatment of aged type 2 diabetes mellitus complicated with acute cerebral infarction // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, N 23. P. 3715-3719.
19. Фардиева Р.М., Залюлетдинова Л.Н., Гайнетдинова А.Н. Изучение влияния липоевой кислоты на интеллектуально-мнестические функции мозга у добровольцев // Фундамент. исслед. 2013. № 2 (ч. 1). С. 186-188.
20. Сосина В.Б., Захаров В.В., Строков И.А., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при сахарном диабете // Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. 2017. Т. 9, № 1. С. 90-95.
21. Строков И.А., Захаров В.В., Головачева В.А., Бранд П.Я. Активация холинергической иннервации в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы // Журн. неврол. и психиатр. 2013. Т. 113, № 6. С. 91-98.
22. Строков И.А., Зиновьева О.Е., Баринов А.Н., Ахмеджанова Л.Т. Нейромидин в лечении диабетической полиневропатии // Неврол. журн. 2007. Т. 12, № 6. С. 52-55.
23. Shah A.D., Langenberg C., Rapsomaniki E. et al. Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1.9 million people // Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. Vol. 3, N 2. P. 105-113.
24. Riksen N.P., Task C.J. The cardiovascular effects of metformin: lost in translation? // Curr. Opin. Lipidol. 2014. Vol. 25, N 6. P. 446451.
25. El Messaoudi S., Russel F.G., Colbers A. et al. The effect of dipyridamole on the pharmacokinetics of metformin: a randomized crossover study in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2016. Vol. 72. P. 725-730.
REFERENCES
1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. National register of diabetes mellitus in Russian Federation: status on 2014. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2015; 18 (3): 5-23. (in Russian)
2. Callaghan B.C., Little A.A., Feldman E.L., et al. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD007543.
3. Han Y., Wang M., Shen J., et al. Differential efficacy of methylco-balamin and alpha-lipoic acid treatment on negative and positive symptoms of (type 2) diabetic peripheral neuropathy. Minerva Endocrinol. 2016 Nov. http://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-endocrinologica/ article.php? cod =R07Y9999N00A16113001
4. Strokov I.A., Zakharov V.V., Strokov K.I. Diabetic encephalopathy. In: Diabetes mellitus type 2. Problems and solutions. 2nd edition, revised and expanded. Moscow: GEOTAR-Media, 2013: 647-69. (in Russian)
5. Bregovskiy V.B., Khramilin V.N., Demidova I.Yu., Strokov I.A., et al. Distal diabetic neuropathy: review of evidence-based recommendations. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii [Annals of Clinical and Experimental Neurology]. 2015; 9 (1): 60-8. (in Russian)
6. Fokina A.S., Strokov I.A., Zilov A.V., Strokov K.I. The algorithm for personalized treatment of distal symmetrical sensory-motor polyneuropathy in patients with diabetes mellitus type 2. Effektivnaya farmakoterapiya. Endokrinologiya [Effective pharmacotherapy Endocrinology]. 2017; (2): 30-8. (in Russian)
7. Tesfaye S., Boulton A.J.M., Dyck P.J., Freeman R., et al.; on behalf of the Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010; 33 (10): 2285-93. doi: 10.2337/dc10-1303
8. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. 2005; 54: 1615-25.
9. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., et al. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012; 11 (6): 521-34.
10. Ametov A.S., Barinov A.N., Dyck P.J., et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid. Diabetes Care. 2003; 26 (3): 770-6.
11. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004; 21: 114-21.
12. Ziegler D., Ametov A., Barinov A., et al. Oral treatment with a-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy. The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006; 29: 2365-70.
13. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind,
placebo-controlled clinical trial. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008; 116: 1-6.
14. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2009; 32 (8): 1479-84.
15. Strokov I.A., Fokina F.S., Zilov F.V. Actovegin in treatment of neurological complications in diabetes mellitus. Effektivnaya farmakoterapiya. Endokrinologiya [Effective pharmacotherapy Endocrinology]. 2015; (43; 5): 20-7. (in Russian)
16. Sima A.A. Acetyl-L-carnitine in diabetic polyneuropathy: experimental and clinical data. CNS Drugs. 2007; 21 (Suppl 1): 13-23.
17. Strokov I.A., Fokina A.S. a-Lipoic acid as the main pharmacological drug for in- and outpatient treatment of diabetic polyneuropathy. Meditsinskiy Sovet [Medical Council]. 2016; (17): 28-33. (in Russian)
18. Zhao L., Hu F.X. a-Lipoic acid treatment of aged type 2 diabetes mellitus complicated with acute cerebral infarction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18 (23): 3715-9.
19. Fardieva R.M., Zalyuletdinova L.N., Gaynetdinova A.N. Study of the influence lipoic acid on intellectual-mental brain function of volunteers. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Research]. 2013; (2; Ch. 1): 186-8. (in Russian)
20. Sosina V.B., Zakharov V.V., Strokov I.A., Vakhnina N.V. Cognitive impairment in diabetes mellitus. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikho-somatika [Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics]. 2017; 9 (1): 90-5. doi: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2017-1-90-95. (in Russian)
21. Strokov I.A., Zakharov V.V., Golovacheva V.A., Brand P.Ya. The activation of the cholinergic innervation in the treatment of diseases of the peripheral and central nervous system. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2013; 113 (6): 91-8. (in Russian)
22. Strokov I.A., Zinov'eva O.E., Barinov A.N., Akhmedzhanova L.T. Neuromidin administration in the course of treatment of diabetic polyneuropathy. Nevrologicheskiy zhurnal [The Neurological Journal]. 2007; 12 (6): 52-5. (in Russian)
23. Shah A.D., Langenberg C., Rapsomaniki E., et al. Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1.9 million people. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3 (2): 105-13.
24. Riksen N.P., Task C.J. The cardiovascular effects of metformin: lost in translation? Curr Opin Lipidol. 2014; 25 (6): 446-51.
25. El Messaoudi S., Russel F.G., Colbers A., et al. The effect of dipyridamole on the pharmacokinetics of metformin: a randomized crossover study in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2016; 72: 725-30.
