CC BY
72
Полиморфизм гена АСЕ и его взаимосвязь с эффективностью медикаментозной терапии ингибиторами АПФ у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией
М.И. Балаболкин, В.В. Носиков, Г.Г. Мамаева,
Т.В. Кравченко, Н.В. Горошко
Государственное учреждение Эндокринологический научный центр I
(дыр. - акад. РАМН И. И. Дедов) РАМН; Федеральное государственное унитарное предприятие ГосНИИ «Ггнетика»
(дир. — член-корр. РАН В.Г. Дебабов), Москва I
Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете обусловлен многофакторными причинами [1-4]. В последнее время обсуждается роль генетического полиморфизма в развитии артериальной гипертензии [5-7, 9, 10, 13-15]. Действительно, роль генетического полиморфизма в развитии является высоковероятной. Связь сахарного диабета и артериальной гипертензии обусловлена взаимодействием общих наследственных и приобретенных факторов, наличие которых легко прослеживается в семьях больных сахарным диабетом. Популяционные исследования показывают, что у больных сахарным диабетом обоих типов повышение артериального давления чаще наблюдается при наличии семейной предрасположенности к артериальной гипертензии.
Проведенные исследования не исключают роль полиморфизма отдельных генов (главным образом генов, кодирующих основные элементы ангиотензино-вого каскада) в развитии артериальной гипертензии [5-7, 14]. Однако, наиболее вероятной представляется именно полигенная природа этих состояний. Достоверной значимости генного полиморфизма (ренина, ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензинового рецептора 1 типа, аддуцина, синтетазы, оксида азота) в формировании артериальной гипертензии на настоящий момент не установлено. В то же время выявление взаимосвязи генного полиморфизма с проявлениями артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом могло бы способствовать решению задачи формирования групп риска и осуществлению среди указанных групп превентивных мероприятий, а также лучшему пониманию патогенеза этих двух состояний, и следовательно, возможному улучшению медикаментозного лечения.
В настоящее время наиболее пристальное внимание уделяется изучению генов, кодирующих белки, принимающие участие в регуляции кровяного давления и сосудистого тонуса последней.
Белки ренин-ангиотензиновой системы вовлечены в регуляцию артериального давления и локальную тканевую гемодинамику самым непосредствен-
ным образом. Активность ренин-ангиотензиновой системы регулируется уровнем продукции ангиотензиногена и активностью ренина и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
АПФ является основным элементом ренин-ангио-тензиновой системы и не только превращает ангиотензин-1 в ангиотензин-2, но и инактивирует брадики-нин-сосудорасширяющий белок. АПФ является важнейшей терапевтической мишенью при лечении гипертонической болезни и сердечной недостаточности. При сахарном диабете отмечается сосудистая гиперреактивность по отношению к ангиотензину 2, что можно наблюдать уже на ранних стадиях сахарного диабета. В 1990 году был обнаружен полиморфизм гена АПФ, связаный с инсерцией или делецией 287 пар нуклеотидов, содержащих Alu- повтор в 16 интроне. Данный полиморфизм был ассоциирован с уровнем АПФ в плазме крови, и был наиболее высоким у гомозигот по аллелю D. В связи с этим были проведены работы по анализу связи между I/D — полиморфизмом гена АПФ и развитием сердечно-сосудистых патологий. Также была выявлена ассоциация DD-генотипа с инфарктом миокарда, гипертрофией левого желудочка и гипертонией. Тем не менее, литературные данные относительно вклада генотипов гена АПФ в развитие поражений сосудов при сахарном диабете типа 2 на настоящий момент достаточно противоречивы, что можно объяснить популяционной специфичностью.
Целью исследования явилось изучение возможной взаимосвязи определенного генотипа с проявлением артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 и выявление возможной взаимосвязи полиморфизма гена АСЕ и эффективностью проводимой медикаментозной терапии препаратами группы ингибиторов АПФ. Были сформированы 3 группы больных. Группа больных, получавших инхибейс составила 45 человек. Группа больных, получавших престариум составила 30 человек, группа больных, получавших эна-лаприл составила 30 человек. Группа больных из 30 человек, не ответивших на терапию ингибиторами АПФ, была контрольной. Систолическое давление снизилось в среднем со 171,2+2,9 до 136,8+1,9 мм рт. ст., диастолическое АД — со 104,6+1,4 до 83,4±1,4 мм рт. ст. Переносимость препаратов была хорошей}!побочных эффектов не наблюдалось. Результаты биохимических исследований показали.
Генетика
Сахарный лиабет
что отрицательного влияния на липидный спектр крови и углеводный обмен препараты не оказывали. В ходе исследования было отмечено, что эффект от терапии ингибиторами АПФ чаще наблюдался у больных с генотипами I/D и D/D, в то время как среди пациентов, не чувствительных к данной терапии преобладает генотип I/I.
Таким образом, несмотря на то, что препараты группы ингибиторов АПФ являются препаратами выбора при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом, при назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать результаты генотипирования больных, что позволит подобрать наиболее эффективное для конкретного больного лекарство.
Объект исследования и методы
Наблюдали 135 человек (95 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 45 до 80 лет. Средний возраст составил 61,6 лет. Средняя продолжительность заболевания диабетом составила 7,1 лет. Артериальная гипертензия была зарегистрирована у наблюдаемых больных не ранее, чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета. Все больные находились на терапии сахароснижающими препаратами, доза которых на протяжении наблюдения не менялась. При оценке артериального давления средний уровень составил 171,2+2,9/ 104,6+1.4 мм рт. ст.
В представленной группе больные были разделены на три подгруппы: с мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензией. В оценке уровня артериальной гипертензии мы следовали следующим диагностическим критериям, предложенным в 1992 году Обьединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления: гипертония 1 ст. ( мягкая) 140-59/90-99 мм рт. ст., гипертония 2 стадии (умеренная ) 160-179/100-109 мм рт. ст., гипертония 3 стадии (тяжелая) 180-209/110-119 мм рт. ст., гипертония 4 стадии (очень тяжелая) 210/120 мм рт. ст.
Наряду с общепринятыми методами обследования определялся НЬА1 с, проводилось определение общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности на анализаторе «Abbot Spectrum» (фирма «Abbot Laboratories», США) в биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН.
Проводились общеклинические исследования. У всех больных проводили измерение АД в динамике, электрокардиографию, осмотр глазного дна. Кроме того, наряду с традиционным клинико-инструментальным исследованием проводилось типи-рование гена АСЕ, с использованием для этой цели полиморфного маркера, расположенного в интроне 16 и представляющего собой двухаллельный полиморфизм типа вставка / отсутствие вставки (Insertion/Deletion), согласно латинской аббревиатуре называемый полиморфизмом типа 1\D. Выделение геномной ДНК из венозной крови больных проводилось методом фенолхлоро-формной экстракции. Амплификация полиморфных участков проводилась с помощью полимеразной цепной реакции на термоциклере РНС-2 (фирмы «Techne» Великобритания). Амплификация проводилась в реакционной смеси следующего состава: 67 мМ трис-НС1 (pH 8,8), 16,6 мМ сульфат аммония, 0,01 % твин-20, 0,5-1 М Mg Cl 2,02 мМ dNTP по 33 нг каждого прайме-
ра и 1,5 ед. ДНК полимеразы Tag. Продукты ПЦР анализировали с помощью электрофореза в 1,5 % агарозном геле с присутствием этидиум бромида.
У всех больных применялась терапия препаратами группы ингибиторов АПФ: эналаприл (фирма Здравле); периндоприл (Преста-риум) (фирма Сервье); цилазаприл (инхибейс) (фирма Роше) в средней терапевтической дозе. Монотерапия этими препаратами проводилась у больных, степень заболевания у которых оценивалась как мягкая и умеренная, ввиду клинических соображений о невозможности медикаментозной коррекции артериальной гипертензии тяжелой и очень тяжелой степени монотерапией. Противопоказанием к включению больных в исследование служили выраженная декомпенсация углеводного обмена, тяжелые конкурирующие заболевания (сердечная недостаточность 2-3 степени, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, тяжелая почечная и печеночная патология).
Эффективность терапии оценивалась нами по следующим критериям: отличная — снижение диастолического давления ниже 90 мм рт. ст., хорошая — снижение диастолического давления более чем на 10 % по сравнению с исходным, удовлетворительная- снижение диастолического артериального давления менее чем на 10% по сравнению с исходным.
Коррекция дозы препарата проводилась при необходимости после 2 недель терапии. Отсутствие удовлетворительного эффекта после начала монотерапии служила причиной перевода больных в группу, не ответивших на проводимое лечение и им назначалась терапия бета-блокаторами или антагонистами кальциевых каналов (иногда в сочетании с диуретиками). Таким образом, была сформирована группа больных, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, резистентных к терапии цилазаприлом, отвечающая всем требованиям репрезентативности по возрастнополовому критерию.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало отсутствие у больных отрицательной динамики в биохимическом анализе крови и общих клинических анализах мочи и крови.
В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препаратов. Ни в одном из наблюдаемых случаев не было зарегистрировано возникновение побочных эффектов, требующих отмены препаратов.
В результате проведенного нами исследования были получены следующие результаты (табл. 1, 2, рис.).
Как следует из данных, представленных в табл. 1 и на рисунке наибольшая эффективность имела место в группе больных, получавших цилазаприл.
Таблица 1
Эффективность гипотензивной терапии
Препарат Эффект
Удовл. Хорош. Отличн.
цилазаприл - 3 больных 42 больных
периндоприл 1 больной 1 8 больных 1 1 больных
эналаприл 1 8 больных 1 1 больных 1 больной
t
Сахарный лиабет
Генетика
П Цилазаприл П Периндоприл □ Эналаприл
Удоплств.
Хороший
Отличный
Эффективность гипотензивной терапии
Примечание: удовлетворительный эффект - снижение диастолического АД менее чем на 10% по сравнению с исходным, хороший -более чем на 10%, отличный - снижение диастолического давления ниже 90 мм рт. ст.
Таким образом, в проведенном исследовании отмечено следующее. В группах больных, для которых терапия ингибиторами АПФ была эффективной (табл. 2), преобладали генотипы I/D и D/D, тогда как в группе больных, для которых терапия препаратами этой группы оказывалась неэффективной, было выражено преобладание генотипа I/I. Это может быть обьяснено тем, что для генотипа I/I гена АСЕ, характерна относительно низкая активность АПФ в плазме крови, в то время как для генотипа D/D напротив характерна высокая активность фермента в тканях и крови. Можно предположить, что развитие артериальной гипертензии больных носителей генотипа I/I определяется, по-видимому, другими факторами патогенеза, что делает их не чувствительными к терапии ингибиторами АПФ.
Результаты проведенного нами исследования могут быть использованы при выборе лекарственного препарата при лечении артериальной гипертензии с учетом генотипирования больных.
В настоящий момент очевидно, что препараты группы ингибиторов АПФ являются препаратами выбора при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом, так как они не оказывают отрицательного влияния на функциональную активность жизненно важных систем и при этом обладают рядом благоприятных терапевтических эффектов [13]. Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни, повышает толерантность к физической нагрузке. Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменения в липидном профиле, мочевой кислоты, уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности [2, 3|. Отсутствие изменений в биохимическом анализе крови было подтверждено и в нашем исследовании.
Более того, в ряде литературных источников было отмечено благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые показатели гомеостаза: снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена.
Все вышеизложенные наблюдения позволяют считать препараты АПФ препаратами выбора при артериальной гипертензии и сахарном диабете 2 типа, но, тем не менее, принимая во внимание результаты проведенного исследования, при назначении медикаментозной терапии целесообразно учитывать результаты генотипирования больных, что позволит подобрать наиболее эффективное лечение для конкретного больного.
Таблица 2
Полиморфизм гена АСЕ в зависимости от проводимой гипотензивной терапии
Препарат Цилазапри (инхибейс л ) Периндоприл (периндоприл) Эналаприл Без эффекта
Генотип II ID DD II ID DD II ID DD II ID DD
Число больных 9 26 10 5 15 10 7 14 9 14 11 5
Литература
1. Балаболкин М.И. //Диабетология/, М., 2000.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. //«Диабетическая нефропатия», М., «Универсум Паблишинг», 2000, с. 128-136.
3. Бойцов С.А., Карпенко М.А.: Нерешенные проблемы артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2000, № 1
4. Демидова Т.Ю.: Особенности патогенеза артериальной гипертензии и применения ингибиторов АПФ у больных с различными клиническими формами сахарного диабета типа 2. М., 1997
5. Моисеев B.C. и др.: Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с гипертонической болезнью, гипертрофией левого желудочка и развитием инфаркта миокарда в молодом возрасте. //Тер. архив. 1997, № 9.
6. Мустафина O.E., Туктарова И.А., Камалтдинова Г.Я, Габитов Н.И., Хуснутдинова Э.К: Полиморфизм ангиотензин 1-превращающего фермента у мужчин с гипертонической болезнью. //Здравоохр. Башкортостана. Спец. выпуск 1999.
7. Сергеева Т.В., Кобалава Ж.Д., Чистяков Д.А..:Связь полиморфизма генов ренин-ангиотензйновой системы с гипертонической болезнью и инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Клин, мед 2000. №7 , С.
8. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Пересыпко М.К.: Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии. Рекомендации Всемирной
организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии Gonsilium medicum, 2000, 2 {3),95-127
9. Осовец С.К.: Современные представления о предрасположенности к эссенциальной артериальной гипертензии. Мед. новости, 1999.
10. Чистяков Д.А.Дуракулов Р.И., Щербачева Л.Н., Мамаева ГГ., Носиков В.В.: Анализ полиморфизма локуса D 11S2008 рядом с геном каталазы у больных гипертонией и ишемической болезнью сердца при инсулиннезависимом сахарном диабете в московской популяции// Генетика, 2000, 36 (3, 423-426).
1 1. The fifth of Joint National Committee on detection, evalation and treatment of high blood pressure . Arch. Intern.Med. 1993, 153,154-183
12. Swistocki A, Hoffman B, Reaven G: Insulin resistance glucose intolerance and hyper-insulinemia in patients with hypertension Am J Hypertens 1989,2.419-423
1 3. Магге M, Bernadet P, Gallois Y, et al: Relationship between Ang 1 converting enzyme gene polymorphism in the plasma levels, and diabetic complications. //Diabetes 1994, 43 : 384-388
14. Hollenberg NK: Genes hypertension and intermediate phenotypes. Curr Opin Cardiol 1996, 11:457-463.
1 5. Носиков В.В., Чистяков Д.Д..Мамаева Г.Г, Щербачева Л.Н. Туракулов К.В.: Genes of antioxidant enzymes and macroangiopathy in NIDDM //Diabetologia 2000,43, suppl 1,A, 238,91 1 15.
8
2/21
