CC BY
26
Оригинальные исследования
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.13/.14-007.272-092:575.174.15.3.08
ПОЛИМОРФИЗМ ДНК И РИСК ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Никитина В.В., Порхун Ф.Н., Ахметсафин С.А., Иванов С.Д.
ФГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», 197022, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Никитина Вероника Владленовна — д-р мед. наук, доцент по нервным болезням, вед. науч. сотр.; e-mail: [email protected]
Предложен способ диагностики поражения сосудов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Использование результатов исследования расширяет возможности диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; маркеры тромбофилии, диагностика окклюзирующих поражений сосудов.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 12—15.
DNA POLYMORPHISM AND RISK OF OCCLUSIVE VASCULAR LESIONS IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES
Nikitina V.V., Porkhun F.N., Akhmedsafin S.A., Ivanov S.D.
I.P. Pvalov First Sankt-Peterburg State Medical University, Sankt-Peterburg, Russia Correspondence to: Veronika V. Nikitina — MD, PhD,DSc; e-mail: [email protected]
A method for diagnostics of occlusive vascular lesions in patients with cardiovascular diseases is proposed. Results of this study extend possibilities for diagnostics of occlusive vascular lesions in patients with cardiovascular diseases.
Key words, cardiovascular diseases; markers of thrombophilia; diagnostics of occlusive vascular lesions.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 12—15. (in Russian)
В последние годы наблюдается феномен «омоложения» сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время проводятся исследования, направленные на создание дополнительных лабораторных тестов для диагностики тромбофилических расстройств. К ним относятся исследования генетических полиморфизмов фактора V — мутации Лейдена или мутации 020210А протромбина [1], а также других генетических маркеров тромбофилий, таких как метилентетрагидрофола-тредуктаза и полиморфизма 40/50 ингибитора активатора плазминогена [2]. Известен способ диагностики поражения сосудов у пациентов с ССЗ путем биохимического исследования уровня общего гомоцистеина (оГци) в плазме крови; при содержании оГци более 10 мкмоль/л оценивают возможности сосудистых поражений [3]. Известен способ диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с ССЗ путем дуплексного ультразвукового исследования (ДУЗИ) [4].
Недостатком каждого исследования является отсутствие практических критериев, которые можно было бы использовать в качестве маркеров окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с ССЗ.
Цель исследования — улучшить диагностику ок-клюзирующих поражений у пациентов с ССЗ.
Материал и методы
Клиническое исследование проводилось согласно стандартам доброкачественной практики (Good Practice Points). Авторы проанализировали результаты, полученные у 46 пациентов с ССЗ, страдающих поражениями сосудов всего организма разной степени тяжести. Для исследования были сформированы 2 группы пациентов: 1-ю группу (21 человек) составили пациенты с окклюзирующими поражениями сосудов, 2-ю (25 человек) — пациенты с гемодинамически незначимыми сосудистыми поражениями в виде эндотелиаль-ных расстройств и/или гемодинамически незначимых стенозов в сосудах. Возраст пациентов 1-й группы составлял 45,7 ± 14,03 года, 2-й —59,5 ± 8,9 года. По ген-дерному распределению в обеих группах преобладали мужчины: в 1-й группе было15 мужчин и 6 женщин, во 2-й — 13 мужчин и 12 женщин. Диагнозы у всех пациентов были верифицированы клинически и с помощью методов нейровизуализации: магнитно-резонансной томографии и/или спиральной компьютерной томографии головного мозга в ангиорежиме. Дополнительно выполнялись ультразвуковая диагностика (УЗДГ) брахиоцефальных артерий, транс краниальная доппле-рография, ДУЗИ. Неврологический статус оценивали
с использованием методики проведения неврологического осмотра [5], уровень оГци в плазме крови — с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе Agilent 1100 с фотометрическим детектированием [6].
Для выявления наиболее значимых корреляционных связей в патологии поражения сосудов исследовано 25 показателей, в том числе возраст, наличие сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, наличие неврологических синдромов, уровень оГци, полиморфизм L 33 P (T > C) гена рецептора тромбоцитов (ITGB3; гли-копротеин 3 а), полиморфизм 807 С > T (F224F) гена рецептора тромбоцитов (ITGA2), полиморфизм С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), мутация G1691A (Arg506Gln) в гене фактора V (FV Leiden), полиморфизм—675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-1), полиморфизм 455 G/A гена фибриногена (FCB).
В результате выполнения дискриминантного анализа наиболее значимыми оказались следующие переменные: возраст пациента, мутация полиморфизма С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, Лей-деновская мутация G1691A в гене фактора V, мутация полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-1) и уровень оГци [7].
Процент правильной классификации (точность диагностики) составил 88,4, для группы с окклюзирующи-ми поражениями сосудов — 96,7, для группы со стено-зирующми поражениями сосудов — 78,7.
Таким образом, использование результатов проведенного исследования способствует расширению арсенала средств диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с ССЗ и выявлению окклюзирую-щих поражений сосудов организма в целом.
Этим способом диагностики поражения сосудов у пациентов с ССЗ определяют уровень оГци в крови, наличие мутаций полиморфизма С677Т в гене мети-лентетрагидрофолатредуктазы, Лейденовской мутации G1691A в гене фактора V, мутаций полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I и учитывают возраст пациента, затем рассчитывают значение дискриминантной функции по формуле: D = -0,531 х В - 15,466 х MTHFR + 19,0338 х
FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1) + 0,89 х оГци-18,2, где В — возраст пациента, годы; MTHFR — мутация полиморфизма С677Т в гене метилентетрагидрофола-тредуктазы: СС-норма — 0, СТ — гетерозигота — 1, ТТ — гомозигота — 2; FV Leiden — Лейденовская мутация G1691A в гене фактора V: GG- норма — 0, GA — гетерозигота — 0, AA — гомозигота — 2; PAI-1—мутация полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I: норма — 5G/5G — 0, гетерозигота-4G/5G — 1, гомозигота — 4G/4G — 2; оГци — уровень общего гомоцистеина, мкмоль/л; при D > 0 диагностируют наличие окклюзирующих поражений сосудов, а при D<0 — отсутствие.
Приводим клинические наблюдения.
1. Пациент А.,64 года. Диагноз: энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, дисметаболи-ческая). Начальные атеросклеротические расстройства церебральных артерий; варикозная болезнь вен нижних конечностей; гипергомоцистеинемия умеренной степени тяжести. Диагноз верифицирован с помощью клинического исследования, УЗДГ сосудов нижних конечностей, биохимического исследования плазмы крови для определения уровня оГци. По данным УЗДГ сосудов нижних конечностей регистрируется несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен с обеих сторон.
Исследование выполнено предлагаемым способом. Биохимическое исследование плазмы крови: уровень оГци — 14,2 мкмоль/л.
Молекулярно-генетическое исследование: наличие мутаций полиморфизма С677Т в гене метилентетра-гидрофолатредуктазы — норма (MTHFR =0); Лейде-новских мутаций G1691A в гене фактора V — норма (0, мутаций полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I — 0. Значение дискри-минантной функции по формуле с учетом возраста: D = -0,531 х В-15,466 х MTHFR + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1)+0,89 х оГци - 18,266.
При D = -39,61; D < 0 —диагностируют отсутствие окклюзирующих поражений сосудов.
2. Пациент Б., 39 лет. Диагноз: дисциркулятор-ная энцефалопатия I степени. Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия (АГ) II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 2; гипер-гомоцистеинемия умеренной степени тяжести; остаточные явления тромбоэмболии правой и левой ветвей легочной артерии, левосторонней инфаркт-пневмонии (2003 г.). Состояние после оперативного вмешательства (31.10.03): имплантация удаляемого кава-фильтра в ин-фраренальном отделе нижней полой вены. Диагноз верифицирован с помощью клинического исследования, компьютерной томографии органов грудной клетки, биохимического исследования плазмы крови для определения уровня оГци. При компьютерной томографии грудной клетки выявлена: тромбоэмболия правой и левой ветвей легочной артерии, левосторонняя инфаркт-пневмония.
оГци — 18,2 мкмоль/л; MTHFR = 0;
FV Leiden = 2; PAI-1 = 0. D = -0,531 х В - 15,466 х MTHFR + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI-1) + 0,89 х оГци - 18,266.
D = -0,531 х 39 - 15,466 х МTHFR + 19,38х 2 + 0,9814 х 0 + 0,89 х 18,2 - 18,266 = 15,3.
При D > 0 диагностируют наличие окклюзирующих поражений сосудов.
3. Пациентка В., 46 лет. Диагноз: варикозная болезнь вен нижних конечностей; остаточные явления после тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; сердечная недостаточность II функционального класса по NYHA; гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, риск ССО 3; дисциркуляторная энцефалопатия I стадии; гипергомоцистеинемия умеренной степени тяжести. Диагноз верифицирован с помощью
клинического исследования, результатов УЗДГ сосудов нижних конечностей, компьютерной томографии органов грудной клетки; несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Компьютерная томография органов грудной клетки: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с двух сторон.
Исследование выполнено предлагаемым способом. Биохимическое исследование плазмы крови: уровень оГци 18,5 мкмоль/л.
Молекулярно-генетическое исследование: мутации полиморфизма С677Т в гене метилентетрагидрофола-тредуктазы — гетерозигота (MTHFR = 0); Лейденов-ские мутации G1691A в гене фактора V —гомозигота (FV Leiden = 2); мутации полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I не обнаружено (PAI-1 = 0).
Значение дискриминантной функции по формуле с учетом возраста:
D = -0,531 х В-15,466 х MTHFR + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1) + 0,89 х оГци - 18,266.
При D = 11,84; D > 0 — диагностируют наличие окклюзирующих поражений сосудов.
4. Пациентка Г., 58 лет. Диагноз: цереброваскулярная болезнь; остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по типу ишемии (2009 г.); гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, риск ССО 4; гиперго-моцистеинемия легкой степени тяжести; антифосфоли-пидный синдром. Диагноз верифицирован клинически, с помощью ультразвуковой диагностики брахиоцере-бральных артерий и транскраниальной допплерографии нейровизуализационных исследований головного мозга, биохимического исследования плазмы крови для определения уровня оГци. Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга в ангиорежиме. Заключение: картина наружной заместительной гидроцефалии. Очаговые изменения вещества головного мозга дистрофического и постишемического характера. Вариант развития Виллизиева круга. Уменьшение кровотока по интра-краниальным сегментам правой позвоночной артерии. По данным ультразвуковой диагностики БЦА, ТКДГ, гемодинамически незначимое стенозирование артерий головного мозга.
Выполнено исследование предлагаемым способом. Биохимическое исследование плазмы крови: уровень оГци 10 мкмоль/л.
Молекулярно-генетическое исследование генов коа-гулографического каскада в норме.
Значение дискриминантной функции по формуле с учетом возраста:
D = -0,531 х В - 15,466 х МТГФР + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1) + 0,89 х оГци - 18,266.
При D = -40,15, D > 0 диагностируют отсутствие ок-клюзирующих поражений сосудов.
5. Пациент Д .,41 год. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2-й степени, риск ССО 3; ише-мическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II
функционального класса дисциркуляторная энцефалопатия II стадии; гипергомоцистеинемия умеренной степени тяжести. Выполнены УЗДГ БЦА, ТКДГ. Заключение: гемодинамически значимое стенозирование артерий головного мозга (70%), субкритический стеноз. Диагноз заболевания верифицирован клинически, с помощью ультразвуковых исследований БЦА и ТКДГ, биохимического исследования плазмы крови на определения уровня оГци.
Выполнено исследование предлагаемым способом. Биохимическое исследование плазмы крови: уровень оГци 15,3 мкмоль/л.
Молекулярно-генетическое исследование: Лейде-новские мутации G1691A в гене фактора V — обнаружена гомозигота (FV Leiden — 2); мутации полиморфизма 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена типа I не обнаружено (PAI-1 = 0); мутации полиморфизма С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы — гетерозигота (MTHFR = 0).
Значение дискриминантной функции по формуле с учетом возраста:
D = -0,531 х В - 15,466 х МТГФР + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1) + 0,89 х оГци - 18,266. При D = 11,65, D > 0 диагностируют окклюзирую-щее поражение сосудов пациента.
6. Пациент Е.,57 лет. Диагноз: дисциркулятор-ная энцефалопатия II стадии; гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2-й степени, риск ССО 3; гипергомоцисте-инемия умеренной степени тяжести. По данным УЗДГ БЦА, ТКДГ, гемодинамически незначимое стенозирова-ние артерий головного мозга. Диагноз верифицирован с помощью клинического исследования, УЗДГ БЦА и ТКДГ, компьютерной томографии, биохимического исследования плазмы крови для определения уровня оГци.
Выполнено исследование предлагаемым способом. Биохимическое исследование плазмы крови: уровень оГци 11,2 мкмоль/л.
Молекулярно-генетическое исследование генов коа-гулографического каскада в норме.
Значение дискриминантной функции по формуле с учетом возраста:
D = -0,531 х В - 15,466 х МТГФР + 19,0338 х FV Leiden + 0,9814 х (PAI - 1) + 0,89 х оГци-18,266. При D = -38,6; D > 0 диагностируют отсутствие ок-клюзирующих поражений сосудов.
Предлагаемый способ расширяет арсенал средств диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с ССЗ, дает возможность диагностики ок-клюзирующих сосудов организма в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major cause of venous thrombosis, is due to a mutation in the factor V gene. Haemostasis. 1994; 24: 139.
2. Akar N., Akar E., Akcay R., Avcu F., Yalcin A., Cin S. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677 C-T, 1298 A-C, and 1317 T-C on factor V 1691 mutation in Turkish deep vein thrombosis patients. Thromb Res. 2000; l97: 163—7.
3. Katrusiak A.E., Paterson P.G., Kamencic H., Shoker A., Lyin A.W. Pre-column derivatization high-performance liquid chromatographic method for determination ofcysteine, cystenyl-glycine, homocysteine
2. Akar N., Akar E., Akcay R., Avcu F., Yalcin A., Cin S. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677 C-T, 1298 A-C, and 1317 T-C on factor V 1691 mutation in Turkish deep vein thrombosis patients. Thromb Res. 2000; 197: 163—7.
3. Katrusiak A.E., Paterson P.G., Kamencic H., Shoker A., Lyin A.W. Pre-column derivatization high-performance liquid chromatographic method for determination of cysteine, cystenyl-glycine, homocysteine and glutathione in plasma and cell extracts. J. Chromatogr. B: Biomed. Sci. Appl. 2001; 758 (2): 207—12.
4. National Guidelines for Management of Patients with Vascular Arterial Pathology. (Russian Consensus Document). Part 1: Peripheral Artery. Moscow: Publ NTSSSH named of A.N. Bakulev RAMS; 2010. (in Russian)
5. Skoromets A. A., Skoromets T.A. Topical Diagnosis of Diseases of the Nervous System: A Guide for Doctors; 3rd Ed. Rev. St. Petersburg: Polytechnic; 2000. (in Russian)
6. Zhloba A.A., Blashko E.L., Nikitina V.V. Laboratory diagnostic technology to identify hyperhomocysteinemia. FS 2009/309 2009. (in Russian)
7. Nikitina V.V., Zhloba A.A., Barantsevich E.R., Kadinskaya M.I., Zaraiskiy M.I. A Method for Diagnosing Vascular Occlusive Lesions in Patients with Cardiovascular Disease. Priority Patent application RF№ 2013158791, 2013. (in Russian)
Поступила (received) 07.04.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.127-092:612.172.61]-07
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА И «СКРУЧИВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА» ПРИ НИЗКОЙ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА
Павлюкова Е.Н.1, Кужель Д.А.2 3, Матюшин Г.В.2, Лыткина В.С.2
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», 634012, г. Томск; 2ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск; 3КГБУЗ «Красноярская краевая больница № 2», 660049, г. Красноярск
Для корреспонденции: Кужель Дмитрий Анатольевич — канд. мед. наук, доц. каф. кардиологии и функциональной диагностики; e-mail: [email protected]
Влияние блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на процесс «скручивания левого желудочка» (ЛЖ) у пациентов с кардиомиопатиями остается малоизученным. Целью нашей работы было оценить скручивание ЛЖ на фоне БЛНПГ у пациентов с кардиомиопатиями и исследовать гемодинамические последствия возможных изменений. С целью изучения влияния БЛНПГ на вращение и скручивание ЛЖ обследованы 64 пациента с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, разделенных на 2 группы: с узкими комплексами QRS и c БЛНПГ со средней продолжительностью QRS 153 мс. Несмотря на отсутствие различий сократительной способности ЛЖ, в группе пациентов с БЛНПГ отмечались существенно более низкие показатели вращения и скручивания ЛЖ. В группе пациентов с БЛНПГ и узкими комплексами QRS показатели скручивания составили 2,95 ± 3,34° и 5,87 ± 3,83° соответственно (p < 0,01). Кроме того, в группе с БЛНПГ было достоверно больше пациентов с аномальным однонаправленным вращением базальных отделов и верхушки — 11 (50%) по сравнению с группой пациентов с узкими комплексами QRS — 9 (21,9%; p < 0,001). У пациентов с БЛНПГ и аномальным вращением ЛЖ наблюдался существенно больший временной интервал задержки сокращения задней стенки — 63,3 ± 35,1 мс — по сравнению с показателями у пациентов с БЛНПГ и разнонаправленным, физиологическим вращением ЛЖ — 8,0 ± 17,9 мс (p < 0,001), что отражало большую степень механической диссинхронии.
БЛНПГ оказывает комплексное негативное воздействие на процесс электрической активации и сокращения ЛЖ, результатом которого были нарушение скручивания и механическая диссинхрония.
Ключевые слова: функция левого желудочка; эхокардиография; деформация миокарда; ротация левого желудочка; скручивание; диастолическая дисфункция; 2D Strain; полная блокада левой ножки пучка Гиса; ишемическая кардиомиопатия; дилатационная кардиомиопатия.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 15—21.
LEFT HIS BUNDLE BRANCH BLOCK ASSOCIATED WITH LEFT VENTRICULAR TORSION AND REDUCED EJECTION FRACTION
Pavlyukova E.N.1, Kuzhel' D.A.23, Matyushin G.V.2, Lytkina V.S.2
'Research Institute of Cardiology, Tomsk; 2V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk;
3Krasnoyarsk Regional Hospital No 2, Krasnoyarsk. Russia
Correspondence to: Dmitry A. Kuzhel' — MD, PhD; e-mail: [email protected]
The influence of left His bundle branch block (LBBB) on left ventricular (LV) torsion in patients with cardiomyopathy remains to be elucidated. The aim of this study was to evaluate LV torsion associated with LBBB and hemodynamic consequences of possible changes. We studied 64 patients with ischemic and dilatation cardiomyopathy (LV ejection fraction less than 40%) divided into 2 groups, with narrow and middle (153 ms) duration QRS complexes. Despite similar LV contractility, patients with LBBB had much less pronounced LV rotation and torsion. Torsion in patients with LBBB and narrow QRS complex was
and glutathione in plasma and cell extracts. J. Chromatogr B: Biomed. Sci. Appl. 2001; 758 (2): 207—12.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. (Российский cогласительный документ). Ч. 1: Периферические артерии. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2010.
5. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 3-е изд. СПб.: Политехника; 2000.
6. Жлоба А.А., Блашко Э.Л., Никитина В.В. Лабораторная диагностическая технология выявления гипергомоцистеинемии. ФС 2009/309, 2009.
7. Никитина В.В., Жлоба А.А., Баранцевич Е.Р., Кадинская М.И., Зарайский М.И. Способ диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приоритет по заявке на патент РФ № 2013158791, 2013.
REFERENCES
1. Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major cause of venous thrombosis, is due to a mutation in the factor V gene. Haemostasis. 1994; 24: 139.
