CC BY
55
П
Полимикрогирия и эпилепсия: клинические проявления, возможности терапии
Куликова С.Л., Лихачев С.А., Козырева И.В., Свинковская Т.В., Талабаев М.В.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Kulikova S.L., Likhachev S.A., Kozyreva I.V., Svinkovskaya TV., Talabaev M.V.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Polymycrogyria and epilepsy: clinical manifestations, treatment options
Резюме. Проанализированы 20 пациентов с полимикрогирией (ПМГ), средний возраст -14,5±6,2 года. Двустороннюю ПМГимели 6 (30,0%) пациентов, унилатеральную - 14 (70,0%). Интеллектуальные нарушения выявлены в 11 (55,0%) случаях, двигательные - в 13 (65,0%), сочетание двигательных и интеллектуальных расстройств - в 8 (40,0%), расстройство аутистического спектра - в 3 (15,0%). Эпилепсию имели 18 (90%) пациентов. Инфантильные спазмы диагностированы в 2 (10,0%) наблюдениях, синдром Леннокса - Гасто - в 2 (10,0%), эпилепсия с продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна - в 9 (45,0%). В 12 (60,0%) случаях эпилепсия была фармакорезистентной. Наиболее эффективными противосудорожные лекарственные средства - вальпроевая кислота и ламотриджин. Каллозотомия выполнена 2 пациентам с синдромом Леннокса - Гасто с эффективностью 75-100%. Стимуляция блуждающего нерва применялась в 5 (25,0%) случаях и позволила снизить частоту приступов на 75-100% у 2 (40,0%) из них. В целом ремиссия эпилепсии была достигнута в 33,3% случаев и только у пациентов с унилатеральной ПМГ.
Ключевые слова: полимикрогирия, эпилепсия, эпилепсия с продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна, стимуляция блуждающего нерва.
Медицинские новости. — 2022. — №2. — С. 35-39. Summary. We analyzed 20 patients with polymicrogyria (PMG), mean age - 14.5±6.2 years. Bilateral PMG was observed in 6 (30.0%) patients, unilateral - in 14 (70.0%). Intellectual disorders were identified in 11 (55.0%) cases, motor disorders - in 13 (65.0%) cases, a combination of motor and intellectual disorders - in 8 (40.0%) cases, autism spectrum disorder - in 3 (15.0%) cases. Eighteen (90%) patients had epilepsy. Infantile spasms were diagnosed in 2 (10.0%) cases, Lennox - Gastaut syndrome - in 2 (10.0%), epilepsy with continuous spike-wave activity during slow wave sleep - in 9 (45.0%). In 12 (60.0%) cases, epilepsy was pharmacoresistant. The most effective anticonvulsants were valproic acid and lamotrigine. Callosotomy was performed in 2 patients with Lennox - Gastaut syndrome wtth an efficiency of 75-100%. Vagus nerve stimulation was used in 5 (25.0%) cases and allowed to reduce the frequency of seizures by 75-100% in 2 (40.0%) of them. In general, epilepsy remission was achieved in 33.3% of cases and only in patients wtth unilateral PMG.
Keywords: polymicrogyria, epilepsy, epilepsy with continuous spike-wave activity during slow wave sleep, vagus nerve stimulation. Meditsinskie novosti. - 2022. - N2. - P. 35-39.
олимикрогирия (ПМГ) - один из 10 мужщин), которые проходили обсле-наиболее распространенных по- дование и лечение в Республиканском
I роков развития коры головного мозга, на долю которого приходится около 20% всех мальформаций короко-вого развития [6]. Возникает вследствие нарушения коркового развития на поздней стадии нейрональной миграции или ранней стадии кортикальной организации [1]. ПМГ характеризуется аномальной ламинацией и необычной складчатостью коры, при которой вся поверхность мозга или ее часть занята чрезмерным количеством мелких извилин [7]. Патоморфологически выявляют аномальное строение коры, потерю нейронов в среднем и глубоком слоях коры головного мозга, нарушение слоистости (может быть от 2 до 6 слоев) [1]. Основными клиническими проявлениями ПМГ выступают эпилепсия, нарушение психоречевого и двигательного развития.
Цель исследования - изучение особенностей течения эпилепсии при ПМГ эффективность медикаментозных и хирургических методов лечения.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 20 пациентов с ПМГ (10 женщин,
научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии в неврологическом отделении для детей за период с 2014 по 2021 год. Средний возраст на момент проведения исследования -14,5±6,2 года.
Пациенты включены в исследование, если у них был установлен диагноз ПМГ с учетом мнения двух специалистов: невролога и нейрорадиолога, которые имели опыт интерпретации данных МРТ у лиц с мальформациями коркового развития. В исследование не включены пациенты с сомнительными данными МРТ. Основными МРТ-признаками ПМГ считали совокупность следующих признаков:
1) наличие участка аномальной коры головного мозга;
2) утолщение и чрезмерная складчатость коры;
3) наличие «пунктирности» на границе серого и белого вещества.
МРТ выполняли на аппарате с мощностью 1,5 или 3 Тл. Эпилептические приступы классифицировали согласно классификации эпилептических присту-
пов, предложенной Международной про-тивоэпилептической лигой в 2017 году. По дизайну исследование было обсервационным ретроспективным когортным поперечным, для группы пациентов, у которых применялась стимуляция блуждающего нерва, - проспективным интервенционным. Для статистической обработки данных применяли описательные методы статистики.
Результаты и обсуждение
Двустороннюю ПМГ имели 6 (30,0%) пациентов: билатеральную перисиль-виарную - 1 (5,0%), билатеральную перисильвиарную + лобную - 1 (5,0%), билатеральную перисильвиарную + лобно-височно-париетальную - 1 (5,0%), билатеральную перисильвиарную + лобно-височную + билатеральную пари-ето-окципитальную - 1 (5,0%), лобно-париетальную + контрлатеральную парието-окципитальную - 1 (5,0%), билатеральную лобно-париеталь-ную - 1 (5,0%). Унилатеральная ПМГ была выявлена у 14 (70,0%) пациентов: лобно-височно-париеталь-ная - у 6 (30,0%), лобно-париеталь-ная - у 3 (15,0%), перисильвиарная + лобно-париетальная - у 3 (15,0%),
перисильвиарная + парието-окципи-тальная - у 1 (5,0%), парието-окци-питальная - у 1 (5,0%). В 6 (30,0%) случаях ПМГ была правосторонняя, в 8 (40,0%) - левосторонняя.
Только в 2 (10,0%) случаях пациенты имели изолированную ПМГ. В остальных - присутствовали другие церебральные аномалии развития. Гетеротопии имели 4 (20,0%) пациента: в 1 (5,0%) случае - двустороннюю, в 3 (15,0%) - одностороннюю. Другие аномалии развития мозга были представлены билатеральной вентрикуло-мегалией - 2 (10,0%), унилатеральной вентрикуломегалией - 4 (20,0%), глубокой трансмантийной щелью -1 (5,0%), нарушением миелинизации субкортикально в зоне ПМГ - 2 (10,0%), арахноидальной кистой - 2 (10,0%), отсутствием прозрачной перегородки - 2 (10,0%), унилатуральной ге-миатрофией - 3 (15,0%), аномалией Денди - Уокера и гипогинезией мозолистого тела - 1 (5,0%), септо-оптиче-ской дисплазией - 1 (5,0%).
Интеллектуальные нарушения имели 11 (55,0%) человек, из которых легкие расстройства наблюдались у 5 (25,0%) человек, умеренные -у 4 (20,0%), выраженные - у 2 (10,0%). В обоих случаях тяжелых когнитивных нарушений пациенты имели двустороннюю ПМГ.
Двигательные расстройства были выявлены в 13 (65,0%) наблюдениях: в 8 (40,0%) - гемипарез, в 1 (5,0%) -двойная гемиплегия, в 4 (20,0%) - ко-ординаторные нарушения. По шкале GMFCS 2-й уровень имели 12 (60,0%) пациентов, 5-й - 1 (5,0%). Сочетание двигательных и интеллектуальных расстройств отмечено в 8 (40,0%) случаях.
Расстройство аутистического спектра присутствовало у 3 (15,0%) пациентов, двое из которых имели билатеральную ПМГ, один - унилатеральную. Микроцефалия была диагностирована в 5 (25,0%) случаях, зрительные и глазодвигательные нарушения (частичная атрофия зрительных нервов, нистагм, косоглазие) - в 5 (25,0%), нейросен-сорная тугоухость - в 2 (10,0%), нарушение осанки и контрактуры в крупных суставах - в 1 (5,0%) наблюдении.
Эпилепсию имели 18 (90%) из 20 пациентов: в 16 (80,0%) случаях - фокальную, в 2 (10,0%) - генерализованную. Средний возраст дебюта эпилептических приступов - 3,6±2,9 года (от 3 месяцев до 23 лет). В возрасте до 1 года эпилепсия
дебютировала у 4 пациентов (20,0%), от 1 до 3 лет - у 8 (40,0%), от 4 до 7 лет -у 2 (10,0%), в школьном возрасте -у 3 (15,0%), старше 18 лет - у 1 (5,0%). Эпилепсии не было в 2 (10,0%) случаях: у 1 пациента с билатеральной перисиль-виарной ПМГ и у 1 - с унилатеральной лобно-париетальной.
Фокальные эпилептические приступы наблюдались у 14 (70,0%) человек, тонико-клонические - у 7 (35,0%), мио-клонические - у 7 (35,0%), приступы в виде прекращения двигательной активности - у 3 (15,0%), тонические -у 4 (20,0%), атонические - у 2 (10,0%), эпилептические спазмы - у 2 (10,0%). Фебрильные судороги были отмечены в 2 (10,0%) наблюдениях, эпилептический статус - в 2 (10,0%).
В период наиболее тяжелого течения эпилепсии 11 (55,0%) пациентов имели ежедневные приступы, 1 (5,0%) - еженедельные, 4 (20,0%) - ежемесячные, в 2 (10,0%) случаях приступы были редкие (несколько раз в год).
Эпилепсия дебютировала в виде инфантильных спазмов у 2 (10,0%) больных в возрасте 4 и 6 месяцев. Оба пациента имели билатеральную локализацию ПМГ у одного - лобно-приетальную+контрлатеральную парието-окципитальную + одностороннюю гете-ротопию; у другого - перисильвиарную билатеральную + двустороннюю пари-ето-окципитальную. В последующем в 1 наблюдении после 2-летней ремиссии дебютировала эпилепсия с продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна, в другом - произошла трансформация в фокальную эпилепсию. В обоих случаях наблюдалось фармакорезистентное течение. Оба пациента имели интеллектуальные нарушения (умеренные и тяжелые), в одном наблюдении - расстройство аутистического спектра.
Синдром Леннокса - Гасто был диагностирован у 2 (10,0%) больных: с лоб-но-височно-париетальной ПМГ в сочетании с унилатеральной гемиатрофией у одного ребенка и с билатеральной перисильвиарной ПМГ в сочетании с унилатеральной лобно-височно-пари-етальной - у другого. Эпилептические приступы дебютировали в 1 и 3 года соответственно. Имелись тонические, миоклонические, тонико-клонические приступы и атипичные абсансы. У обоих была отмечена интеллектуальная недостаточность (умеренной и тяжелой степени), расстройство аутистического
спектра, двигательные нарушения в виде гемипареза в одном случае и двойной гемиплегии - в другом.
Электроэнцефалография ночного сна выполнена у 12 (60,0%) пациентов. Эпилепсию с продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна (индексом свыше 50%) имели 9 (45%) человек: в 3 (15,0%) случаях - унилатеральную, в 6 (30,0%) -региональную и диффузную. По локализации в 2 (10,0%) наблюдениях имелась билатеральная ПМГ (двусторонняя лобно-париетальная - 1 (5,0%), двусторонняя перисильвиарная + двусторонняя парието-окципитальная + унилатеральная лобно-височная -1 (5,0%)), в 7 (35%) - унилатеральная (лобно-париетальная или лобно-височ-но-париетальная - 4 (20,0%), односторонняя перисильвиарная в сочетании с парието-окципитальной или лобно-париетальной - 2 (10,0%), односторонняя парието-окципитальная - 1 (5,0%)). Средний возраст начала приступов у этой группы больных - 2,27±1,29 года. У 1 (11,1%) из 9 пациентов эпилепсия дебютировала в виде инфантильных спазмов, фокальные приступы были у 8 (88,9%) человек, билатеральные тонико-клонические - у 2 (22,2%), миоклонии - у 6 (66,7%), тонические -у 2 (22,2%), атонические - у 1 (11,1%). В 8 (88,9%) случаях эпилепсия имела фармакорезистентное течение. На момент сбора данных возраст пациентов достиг 13,2±2,9года, и только 2 (22,2%) из них не имеют эпилептических приступов на фоне приема противосудо-рожных лекарственных средств.
Данные рутинной электроэнцефалографии были доступны у 17 (85,0%) человек. Во всех указанных случаях имелась интериктальная эпилептиформная активность: фокальная - в 1 (6,0%) наблюдении, гемисферная - в 1 (6,0%), наличие двух независимых фокусов в разных полушариях - в 1 (6,0%), одновременное наличие фокальной и диффузной активности - в 11 (65%), генерализованная - в 3 (17%) случаях.
У 12 (60,0%) пациентов эпилепсия имела фармакорезистентное течение. Препараты вальпроевой кислоты принимали 14 (70,0%) человек: у 2 (14,3%) отмечено полное купирование приступов на период не менее 1 года, у 10 (71,4%) - частичное улучшение, у 2 (14,3%) эффекта не было. Ни в одном случае не наступило ухудшение течения эпилепсии. Карбамазепин применялся
у 13 (65,0%) пациентов: в 1 (7,7%) наблюдении было полное купирование приступов, в 4 (30,8%) - частичная эффективность, в 6 (46,2%) - отсутствие эффекта, в 2 (15,4%) - ухудшение, появление новых видов приступов. Топи-ромат получали 10 (50,0%) пациентов: у 3 (30,0%) была частичная эффективность, у 6 (60,0%) - без эффекта, у 1 (10,0%) - ухудшение. Левитирацетам также применяли в 10 (50,0%) случаях: в 1 (10,0%) отмечено полное прекращение приступов, в 2 (20,0%) - частичное снижение припадков, в 6 (60,0%) - без эффекта, в 1 (10,0%) - ухудшение. Ламотриджин использован у 7 (35,0%) человек: ни в одном случае не было отмечено полного контроля над приступами, у 6 (85,7%) - частичное улучшение, у 1 (14,3%) - без эффекта. Клоназепам получали 4 (20,0%) пациента: у 1 (25,0%) была частичная эффективность, у 3 (75,0%) - без эффекта. Бензонал использован у 1 (5,0%) пациента с частичным снижением частоты приступов на фоне его приема. Фенобарбитал был назначен в 4 случаях: в 1 (25,0%) - с частичным эффектом, в 3 (75,0%) - без эффекта. Этосуксимид получали 3 (15,0%) человека: частичное снижение приступов было у 1 (33,3%), без эффекта - у 2 (66,7%). Кортикостероиды применяли у 3 пациентов с частичным эффектом во всех случаях.
Хирургическое лечение выполнено у 3 (15,0%) человек. Каллозотомия была проведена 2 (10%) пациентам с синдромом Леннокса - Гасто. Послеоперационный катамнез составил 6-12 месяцев. В одном случае спустя 6 месяцев имеется 100% контроль над
приступами, в другом спустя 12 месяцев - 50-75%. Резективная хирургия была предложена пациенту лобной ПМГ вокруг глубокой трансмантийной щели, сочетающейся с двусторонней перисильвиарной ПМГ. Спустя 6 месяцев после хирургического лечения эффективность операции расценена как неудовлетворительная - динамики по приступам не отмечено.
Стимулятор блуждающего нерва был имплантирован 5 (25,0%) пациентам. По данным МРТ 2 человека имели унилатеральную лобно-париетальную ПМГ 1 - унилатеральную лобно-па-риетальную + перисильвиарную ПМГ, 1 - унилатеральную парасагиттальную парието-окципитальную, 1 - билатеральную лобно-париетальную + пара-сагиттальную парието-окципитальную ПМГ. Помимо ПМГ, в 3 случаях имелась перивентрикулярная гетеротопия (уни-латеральная - 2 (10,0%), билатеральная - 1 (5,0%)), в 1 - гемиатрофия полушария, в 2 - аномалия прилежащего белого вещества, в 1 - аномалия Денди - Уокера и гипогинезия мозолистого тела. Средний возраст дебюта эпилепсии в этой группе составил 3,3±1,8 года. Все пациенты имели фармакорезистентную эпилепсию. Когнитивные нарушения были также у всех больных: легкие - у 2 (40,0%), умеренные - у 2 (40,0%), выраженные - у 1 (20,0%). У 2 (40,0%) человек был гемипарез, у 1 (20,0%) - коорди-наторные нарушения. По данным ЭЭГ во всех случаях имелась фокальная и диффузная эпилептиформная активность. В 4 (80,0%) случаях выявлена продолженная спайк-волновая активность в фазу медленного сна. Были
установлены следующие параметры стимуляции: сила тока - 1,75-2,25 мА, частота сигнала - 30 Гц, длина пульсовой волны - 500 ^сек, время включения - 30 секунд, время выключения -1,8-5,0 минуты. Период наблюдения после имплантации составил 3±1,6 года. У 2 (40,0%) пациентов отмечено значительное улучшение течения эпилепсии в виде снижения частоты приступов на 75-100%, у 3 (60,0%) -незначительное улучшение (снижение на 0-25%). Наилучший эффект был достигнут у лиц с унилатеральной лоб-но-париетальной ПМГ без гетеротопии, гемипарезом, легкими/умеренными когнитивными нарушениями и продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна.
Из 18 пациентов, имеющих эпилепсию, на момент анализа данных ремиссия (отсутствие приступов в течение года) была достигнута в 6 (33,3%) наблюдениях - в 1 случае имелась безмедикаментозная ремиссия, в 5 - пациенты продолжали принимать противо-судорожные лекарственные средства. Все больные имели унилатеральную ПМГ: в 4 случаях - лобно-височно-париеталь-ную, в 2 - унилатеральную перисильви-арную + лобно-париетальную. Эпилепсия с продолженной эпилептиформной активностью была выявлена только в 2 случаях. В 1 наблюдении ремиссия наступила после каллозотомии, в 1 -после имплантации VNS. В остальных 4 случаях - на фоне противосудорожной терапии.
ПМГ имеет гетерогенную этиологию и может быть следствием перинатального инсульта и инфекционного процесса (особенно цитомегаловирусной инфек-
А - лобно-париетальная ПМГ слева + сагиттальная парието-окципитальная ПМГ справа + гетеротропия справа; Б - лобно-височно-париетальная ПМГ; В - билатеральная перисильвиарная ПМГ
Й
-
Б
V» X > )
В
ции), метаболических заболеваний [1]. Генетические причины ПМГ могут быть обусловлены как хромосомными перестройками, так и точечными мутациями. Среди хромосомных перестроек установлена связь с делециями 22q11.2, 1p36, 4q21, 6q26, 13q3, 18p11 и 21q2 и дупликацией 2p13 [6]. На данный момент известно около 40 генов, мутации в которых могут быть причиной ПМГ. Среди них гены PtöK-AKT-MTOR-пути (AKT3, CCND2, MTOR, PI4KA, PIK3CA, PIK3R2, PTEN), тубулинопатии (DYNC1H1, KIF5C, TUBA1A, TUBB, TUBB2A, TUBB2B, TUBB3), альфа-дистрогликанопатии (FKTN, POMGNT1, POMT2), ламинопатии и врожденные болезни гликозилирования (ADGRG1, COL3A1, ATP6V0A2, LAMA2, LAMBI, LAMC3, SNAP29, SRD5A3) и другие гены (BICD2, COL18A1, DDX3X, EML1, GPSM2, GRIN1 и др.) [6].
Основным методом диагностики ПМГ является МРТ (рисунок). К МРТ-признакам ПМГ относят:
1) наличие участка аномальной коры головного мозга;
2) утолщение и чрезмерная складчатость коры;
3) наличие «пунктирности, размытости» на границе серого и белого вещества.
Классификация ПМГ основана на локализации и распространенности дефекта. Под локализацией понимают место максимально выраженной ПМГ. Выделяют перисильвиарную ПМГ генерализованную, лобную (фронтальную), па-расагиттальную парието-окципитальную и ПМГ, ассоциированную с перивентрику-лярной гетеротопией. ПМГ может быть локализована как в обоих полушариях (билатеральная симметричная и билатеральная асимметричная), так и в одном (унилатеральная). Помимо ПМГ, могут присутствовать аномалии строения белого вещества, мозолистого тела, базальных ганглиев, боковых желудочков, мозжечка и ствола мозга. Также выделяют более редкие паттерны ПМГ мультифокальную, ПМГ ассоциированную с синдромом Штурге - Вебера, ПМГ с глубокой трас-мантийной щелью (не соответствующей критериям шизэнцефалии) [7].
ПМГ характеризуется широким спектром клинических проявлений: от легких нарушений речевого развития до выраженного тетрапареза, тяжелого нарушения интеллекта и фармакорези-стентной эпилепсии [1].
Эпилепсия является основным клиническим проявлением ПМГ присутствует
почти в 80% случаев, с преимущественным дебютом на первом году жизни и может проявляться инфантильными спазмами, фокальной эпилепсией и эпилепсией с продолженной эпи-лептиформной активностью в фазу медленного сна. Локализация ПМГ существенно не влияет на частоту эпилепсии. Однако при генерализованной ПМГ и билатеральной перисильвиарной локализации приступы дебютируют в более раннем возрасте. Остается не понятным, почему у некоторых пациентов не развиваются эпилептические приступы и какие механизмы лежат в основе этого [8, 9].
Для мультилобарной унилатераль-ной ПМГ характерен определенный клико-электроэнцефалографический синдром, проявляющийся продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна, эпилепсией в виде фокальных моторных, атонических приступов и атипичных абсансов, а также ухудшением когнитивных функций. В этом случае эпилепсия, как правило, дебютирует в дошкольном возрасте и продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет, заканчиваясь к периоду полового созревания, значимо не отличаясь от идиопати-ческой эпилепсии с продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна. Остается не понятным, с чем связано ее благоприятное течение в отличие от других мальформаций коркового развития (фокальная кортикальная дисплазия, гемимегалэнцефалия и др.) и другой локализации ПМГ [8, 9].
По данным Yoko ОЬ^ика и со-авт., эпилепсия с продолженной эпи-лептиформной активностью в фазу медленного сна была не только у лиц с унилатеральной ПМГ. Так, при анализе 15 случаев данный клинико-электро-энцефалографический синдром был выявлен в 5 наблюдениях: у 3 - с уни-латеральной ПМГ у 1 - с билатеральной, у 1 - с унилатеральной ПМГ в сочетании с другими пороками развития. Ремиссия эпилептических приступов (отсутствие припадков в течение года) наблюдалась у 6 из 15 пациентов с ПМГ. У 4 из 6 лиц, достигших ремиссии, эпилепсия протекала в виде эпилептического синдрома с продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна, 5 из 6 имели унилатеральную, 1 - билатеральную локализацию. Худший прогноз был у пациентов, у которых эпилепсия
дебютировала в виде эпилептических спазмов [9].
Учитывая благоприятный прогноз при эпилепсии с продолженной эпи-лептифомной активностью в фазу медленного сна у лиц с ПМГ остается не понятным целесообразность применения хирургического лечения как основного метода при других маль-формациях коркового развития, сопровождающихся фармакорезистентной эпилепсией [8].
Вместе с тем, по данным Caraballo и соавт. (2013), из 66 пациентов с унилатеральной ПМГ, гемипарезом и продолженной эпилептиформной активностью во сне только у 3 человек достигнута медикаментозная ремиссия, в то время как у остальных отмечено лишь снижение частоты припадков [3].
Помимо эпилепсии, у пациентов с ПМГ нередко встречаются нарушение двигательного и психоречевого развития, гемиплегия, микроцефалия. В более чем 50% случаев клинические проявления манифестируют в возрасте до 1 года [7].
По данным R.J. Leventer и соавт., ретроспективно проанализировавших клинико-радиологические особенности ПМГ у 328 пациентов, нарушение психоречевого и двигательного развития было отмечено у 70% больных, из которых только двигательные нарушения выявлены в 15% случаев, только речевые - в 19%. Наиболее выраженное нарушение развития отмечено у пациентов с генерализованной пМг в то время как изолированное нарушение речевого развития чаще наблюдалось у лиц с перисильвиарной локализацией. Эпилепсия встречалась в 78% случаев, средний возраст начала был 4,9±6,7 года (от 1 до 34 лет). У 11% пациентов приступы дебютировали в неонатальном периоде, у 43% - в течение первого года жизни. Отклонения в неврологическом статусе были выявлены у 90% пациентов: гемиплегия и тетраплегия (51%), нарушение зрения (25%), мышечная гипотония (14%), псевдобульбарный паралич (12%), нарушение слуха (12%) [7].
Помимо неврологических нарушений, могут быть аномалии других органов и систем. Так, сочетание врожденного порока сердца и ПМГ нередко наблюдается при 22q11.2-микроделеционном синдроме, а ней-росенсорная тугоухость и ПМГ часто являются следствием врожденной цитомегаловирусной инфекции.
Несмотря на то, что 78-87% пациентов с ПМГ имеют эпилепсию, из которых 65% демонстрируют фар-макорезистентность, хирургическое лечение применяется не так часто, как при других мальформациях коркового развития (фокальная корковая дис-плазия, гемимегалэнцефалия) [8]. Так, по данным одного моноцентрового исследования, включившего 143 прооперированных пациента по поводу эпилепсии вследствие мальформации коркового развития, только 5% случаев пришлось на ПМГ [5, 8]. Согласно наиболее крупному мультицентровому исследованию, в ходе которого проанализированы гистопатологические образцы от 9523 прооперированных по поводу эпилепсии пациентов, только 0,8% имели ПМГ [2, 8]. Редкость хирургического вмешательства обусловлена следующими факторами:
1) большая распространенность мальформации, нередко билатеральная или мультилобарная локализация;
2) совпадение эпилептогенной зоны и функционально значимых областей мозга;
3) благоприятный прогноз для некоторых вариантов эпилепсии при ПМГ - эпилепсии с продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна [8].
В одном мультицентровом исследовании ^Иат и соавт., 2013) из 61 пациента с ПМГ после тщательного
предоперационного обследования прооперированы были только 9. Из них в 3 случаях ПМГ была фокальная, в 5 -унилатеральная, в 1 - билатеральная. Остальные пациенты не оперированы по причинам: отсутствие приступов на фоне противосудорожной терапии (3 человека), билатеральное/мульти-фокальное начало приступов (8 пациентов), высокий риск неврологического послеоперационного дефицита (1 наблюдение) и распространенная ПМГ [4]. Сегодня не решен вопрос об объеме хирургического лечения при ПМГ не понятно, есть ли необходимость в резекции всей зоны ПМГ. Отсутствуют данные об эффективности стимуляции блуждающего нерва у пациентов с данным пороком развития.
Заключение
Проведенное нами исследование, направленное на изучение клинических проявлений ПМГ установило, что пациенты с ПМГ в 11 (55,0%) случаях имели интеллектуальные нарушения, в 13 (65,0%) - двигательные, в 8 (40,0%) -сочетание двигательных и интеллектуальных расстройств. Расстройство аутистического спектра присутствовало у 3 (15,0%) человек. Эпилепсию имели 18 (90%) пациентов. Инфантильные спазмы были диагностированы в 2 (10,0%) наблюдениях, синдром Леннокса - (асто -в 2 (10,0%), эпилепсия с продолженной спайк-волновой активностью в фазу медленного сна - в 9 (45%). В 12 (60,0%) случаях эпилепсия имела фармакорези-
стентное течение. Наиболее эффективные противосудорожные лекарственные средствами - вальпроевая кислота (85,7% случаев) и ламотриджин (85,7%). Каллозотомия была эффективна при лечении синдрома Леннокса - Гасто, а стимуляция блуждающего нерва у 2 из 5 пациентов позволила снизить частоту приступов на 75-100%. Ремиссия эпилепсии достигнута в 33,3% случаев и только у пациентов с унила-теральной ПМГ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Barkovich A.J., Guerrini R., Kuzniecky R.I., Jackson G.D., Dobyns W.B. // Brain. - 2012. -Vol.135, N5. - P.1348-1369.
2. Blumcke I., Spreafico R., Haaker G., et al. // N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol.377, N17. - P.1648-1656.
3. Caraballo R.H., Cersosimo R.O., Fortini P.S., et al. // Epileptic. Disord. - 2013. - Vol.15, N4. -P.417-427.
4. Catherine Shain, Sriram Ramgopal, Zianka Fallil, et al. // Epilepsia. - 2013. - Vol.54, N8. - P.1368-1375.
5. Chang E.F, Wang D.D., Barkovich A.J., et al. // Ann. Neurol. - 2011. - Vol.70, N1. - P.151-162.
6. Leventer R.J., Phelan E.M., Coleman LT, et al. // Neurology. - 1999. - Vol.53. - P.715-722.
7. Leventer R.J., Jansen A., Pilz DT, et al. // Brain. -2010. - Vol.133, N5. - P.1415-1427.
8. Louis Maillard, Georgia Ramantani // Epileptic. Disord. - 2018. - Vol.20, N5. - P.319-338
9. Yoko Ohtsuka, Akio Tanaka, Katsuhiro Kobayashi, et al. // Brain Development. - 2002. - Vol.24, N8. -P.758-765.
Поступила 14.09.2021 г.
Продолжается подписка на I полугодие 2022 года!
*
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Фрагмент каталога РУП «Белпочта» на I полугодие 2022 г. (стр. 128)
Индекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 12,57 37,59 75,18
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 26,79 (НДС: 4,46) 80,37 (НДС: 13,38) 160,74 (НДС: 26,76)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
