CC BY
176
Проблемная комиссия «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» РАМН и Министерства здравоохранения Российской Федерации
Российская Противоэпилептическая Лига
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК
ЭПИЛЕПСИЯ
2013 Том 5 №3 и naP°Kc^.^“;
клинико-
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОЛОГИЯ МИОКЛОНИЧЕСКИ-АТОНИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ
Миронов М.Б.1, Мухин К.Ю.1, Красильщикова Т.М.2,
Долинина А.Ф.3, Петрухин А.С.2
1 Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва
2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва
3 Областная клиническая детская больница, Челябинск
Резюме:миоклонически-атонические приступы (МАП) - короткие эпилептические генерализованные приступы, заключающиеся во внезапном падении. Б нашем исследовании МАП были выявлены в 1,3% всех случаев эпилепсии с дебютом приступов до 18лет (п=12б1). Отмечалось преобладание пациентов мужского пола (76,5%) перед женским (23,5%). Наиболее часто у пациентов с МАП констатировалась миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ) - 41,2% случаев. Симптоматические и криптогенные формы фокальной эпилепсии выявлены у 35,2% пациентов. Синдром Леннокса-Гасто наблюдался в 23,6%. Бозраст дебюта эпилепсии с МАП варьировал в широком возрастном интервале - от 9 месяцев жизни до 6 лет и в среднем составил 3,4лет±1,28 лет. Бо всех случаях МАП сочетались с другими видами приступов. Могли встречаться 9 различных типов приступов.Наиболее часто выявлялись миоклонические приступы (70,6% случаев), ГСП и абсансы (по 47,1%). Ремиссия достигнута в 64,7% случаев эпилепсии, ассоциированной с МАП. Снижение частоты приступов на 50% и более на фоне АЭП наблюдалось у 29,4% пациентов. Отсутствие эффекта отмечено лишь в 1 (5,9%) случае. Исследование показало различную эффективность АЭП при лечении отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с МАП.
Ключевые слова: миоклонически-атонические приступы, миатонические, миоклонически-астатические, синдром Дозе, миоклонически-астатическая эпилепсия, симптоматическая эпилепсия, вторичная билатеральная синхронизация.
Миоклонически-атонические приступы (синонимы - миатонические, миоклонически-астатические) - короткие эпилептические ге-
нерализованные (псевдогенерализованные) приступы, заключающиеся во внезапном падении. В начале приступа отмечается миоклонус в аксиальной мускулатуре, что вызывает молниеносное сгибание туловища, головы и шеи вперед. Далее мгновенно следует фаза атонии, результатом чего является внезапное падение [14,16].
Принципиально важным является то, что данный тип приступов состоит из двух основных компонентов: начальный миоклонус и постмиоклоническая атония, в результате которой больные падают. Иногда феномену атонии предшествует несколько мио-клонических подергиваний. При миатонических приступах, возникающих в ногах, у больных возникает ощущение «удара под колени». При этом пациенты слегка приседают (иногда несколько раз) или внезапно падают на колени или ягодицы [13]. Сознание при миоклонически-атонических приступах остается сохранным (при отсутствии абсансов) и больные мгновенно поднимаются после падений [3].
Миоклонически-атонические приступы соответствуют появлению на ЭЭГ диффузных разрядов спайк/полиспайк-медленная волна с частотой от 2 до 4 Гц. В реализации клинических проявлений указанных приступов задействованы следующие механизмы. Миоклонический компонент возникает в период появления полиспайков на ЭЭГ. ЭМГ-коррелят мио-клонического вздрагивания - диффузная вспышка длительностью около 100 мсек. Далее следует более длительный постмиоклонический латентный (“silent”) период (200-500 мсек), как правило, соответствующий медленной волне в структуре комплекса пик-волна и сопровождающийся феноменом атонии [13]. Сочетание выраженного миоклонического вздрагивания и пост-миоклонического латентного периода вызывает появление приступа падения (“drop attacks”). Данная клиническая особенность отражает сам термин «миоклонически-атонические приступы». Атония, вызванная латентным периодом на ЭМГ,
24
Тел. (495) 983-09-03
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.
может также возникать и без клинических проявлений предшествующего миоклонического вздрагивания с формированием картины атонических приступов. Воетдк (2000) представил диаграмму (см. рис. 7), на которой наглядно продемонстрировал взаимоотношение между длительностью медленной волны (в мсек.) и продолжительностью феномена мышечной атонии. При росте ребенка 100 см и длительностью медленной волны 100 мсек. пациент «присядет» в результате снижения мышечного тонуса в ногах на 5 см. Если же длительность медленной волны увеличится до 250 мсек. (1/4 сек.), то пациент «присядет» на 31 см и при этом уже не сможет сохранить равновесие (атонически-астатический приступ). По мнению немецкого ученого, «чисто атонические» приступы возникают при очень узком круге эпилептических синдромов и характерны, главным образом, для синдрома псевдо-Леннокса.
Традиционно считается, что миоклонически-ато-нические приступы патогномоничны синдрому Дозе. В 1970 г. Оооэе и соавт. представили подробное описание нового синдрома, который со временем стал носить название миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ), под названием «центрэнцефалический миоклонически-астатический реМта!». Согласно оригинальному описанию автора, данная форма эпилепсии характеризуется высокой генетической предрасположенностью, дебютом приступов в дошкольном возрасте; нормальным интеллектуальным развитием до начала приступов; проявляется преимущественно миоклоническими и миоклонически-атоническими приступами и имеет вариабельный прогноз [12]. В настоящее время МАЭ включена в группу идиопатиче-ских генерализованных эпилепсий [16].
Вместе с тем, до настоящего времени в литературе дискутируется вопрос о нозологической самостоятельности МАЭ. Отсутствуют четкие критерии диагностики данной формы эпилепсии и, в частности, отличие ее от так называемого «миоклониче-ского варианта» синдрома Леннокса-Гасто (СЛГ) [18,20,11]. При симптоматической (криптогенной) фокальной эпилепсии, исходящей из лобной коры, рядом авторов отмечена возможность появления «псевдогенерализованных» приступов: миотониче-ских приступов, абсансов, эпилептического мио-клонуса [14,15,22]. В этом случае мы имеем фенотип эпилепсии с миоклонически-атоническими приступами, вызванный структурным поражением головного мозга.
Цель исследования - изучение частоты встречаемости, клинико-электроэнцефалографических, ней-ровизуализационных особенностей и эффективности АЭП у пациентов с миоклонически-атоническими приступами (МАП).
Объекты и методы
В исследование вошли 1261 пациент с различными формами эпилепсии с дебютом приступов от пер-
вых суток жизни до 18 лет. Пациенты наблюдались с 1999 по 2012 г.
Исследование проводилось на клинической базе Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки.
Диагностика эпилептических приступов и эпилептических синдромов осуществлялась согласно критериям международной классификации эпилептических приступов (1981); эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (1989), а также на основании доклада комиссии ИДЕ по классификации и терминологии (2001) [16].
Все пациенты были обследованы клинически неврологом; проведено рутинное ЭЭГ-исследование; также во всех случаях проводился продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 «ЭН-ЦЕФАЛАН-131-03», модификация 11, Медиком МТД; видео-ЭЭГ мониторинг «Нейроскоп 6.1.508», Биола). Всем больным было проведено МРТ-исследование (магнитно-резонансная система 31дта!пАп^у йЕ с напряжением магнитного поля 1,5 Тесла).
Результаты
Миоклонически-атонические приступы были выявлены у 17 пациентов, что составило 1,3% от всех случаев эпилепсии с дебютом приступов до 18 лет.
Среди обследованных нами больных отмечалось достоверное преобладание в группе пациентов мужского пола: 13 (76,5%) мужского пола против 4 (23,5%) женского.
Миоклонически-атонические приступы наблюдались в структуре трех групп эпилептических синдромов (см. рис. 1). Наиболее часто у пациентов с МАП констатировалась миоклонически-астатическая эпи-
Рисунок 1. Частота встречаемости различных форм эпилепсии у пациентов с миоклонически-атоническими приступами.
СЛГ - синдром Леннокса-Гасто СФЭ - симптоматическая фокальная эпилепсия КФЭ - криптогенная фокальная эпилепсия МАЭ - миоклонически-астатическая эпилепсия
и Я > о Р '■
Т £ с О. 2- < О (? .
¡2 §■*! о о а
И * £ - ?
” 2 2 £ * £
V В '
& в ф
в * 3
о о
* « 5
3 *2
я“?Е ф о
Н 5
I
I 5 »
5 1- ,2 £ • (й я * ^
5 §»
«
! И
1 в г
2 ¡5 и > £ а 5 £ с о £
_ г- О
5*5
р О я }2 = о ° « = " 2 5 £ 1 ® и I -в
о & = и 5 ® *» а X ° <Й
йО я Р X с
£ I ъ
¡1 1 ![€■ ,2
и пароксизмальные состояния
% 40 35 30 25 20 15 10 5 0
35,3%
29,3%
11,8%
5,9% 5,9% 5,9% 5,9%
■ до 1 года ■ 1 год ■ 2 года ■ 3 года ■ 4 года 15 лет I 6 лет Рисунок 2. Возраст дебюта эпилепсии, ассоциированной с миоклонически-атоническими приступами.
лепсия (МАЭ) - 41,2% случаев. Симптоматические и вероятно симптоматические (криптогенные) формы фокальной эпилепсии выявлены у 35,2% пациентов. Синдром Леннокса-Гасто наблюдался в 23,6%.
Возраст дебюта эпилепсии с МАП варьировал в широком возрастном интервале - от 9 месяцев жизни до 6 лет и в среднем составил 3,4 лет±1,28 лет.
Исследование показало, что наиболее часто эпилепсия дебютировала в период от 3 до 5 лет - 64,6% случаев (см. рис. 2). В возрасте трех лет первые приступы констатировались у 29,3% пациентов, с 4 до 5 лет - 35,3%. Дебют приступов в 2 года отмечен у 11,8% больных. В остальные возрастные интервалы приступы дебютировали с одинаковой частотой соответственно в 5,9% случаев.
При изучении анамнестических данных выявлено, что миоклонически-атонические приступы, как первый тип приступов, наблюдались лишь у 17,6% паци-
ентов. Наиболее часто эпилепсия дебютировала с появления миоклонических и генерализованных судорожных приступов - по 23,5% случаев. Фебрильные приступы в дебюте заболевания отмечены у 17,6% больных. Вторично-генерализованные судорожные приступы наблюдались у 11,9% пациентов, негативный миоклонус - в 5,9% случаев.
Изолированно МАП как единственный тип приступов в клинической картине не отмечались. Во всех случаях МАП сочетались с другими видами приступов. Два типа приступов и более наблюдались у 100% пациентов. Три и более типов приступов за весь период заболевания выявлены у 15 (88,2%) пациентов. Четыре типа приступов и более - у 5 (29,4%) пациентов.
У пациентов нашей группы в активном периоде эпилепсии кроме миоклонически-атонических приступов могли встречаться 9 различных типов присту-
эмв
ФАП
НМ
ФП
1ТП
1ВГСП
ГСП
I Абсансы I МП
10
20
30
40
50
60
70
80
Рисунок 3. Частота встречаемости различных типов приступов при эпилепсии, ассоциированной с миоклонически-атоническими приступами (список сокращений см. в табл. 1).
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.
пов (см. рис. 3). Наиболее часто при эпилепсии, ассоциированной с МАП, выявлялись миоклонические приступы (70,6% случаев). Генерализованные судорожные приступы и абсансы отмечены с одинаковой частотой - 47,1% пациентов. Вторично-генерализованные судорожные приступы наблюдались у 29,4% больных. Тонические приступы констатировались в 23,5% случаев. Другие типы приступов встречались реже: фебрильные - 11,8%, негативный миоклонус -11,8%, фокальные приступы с аутомоторными автоматизмами - 5,9%, эпилептический миоклонус век - 5,9%.
Отдельно были проанализированы клинические и электроэнцефалографические особенности миокло-нически-атонических приступов, зарегистрированных в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга. Во всех случаях приступы состояли из двух компонентов: начальный миоклонус и постмиоклоническая атония, в результате которой пациенты могли упасть (см. рис. 4). В ряде случаев фазе атонии предшествовали множественные миоклонические подергивания в руках, туловище или ногах. Миоклонус в ногах ощущался пациентами как «внезапный удар под колени», после которого они либо выпрямлялись, либо падали в случае присоединения атонии. В период атонии пациенты слегка приседают (иногда несколько раз) или внезапно падают на колени или ягодицы. В зависимости от нахождения центра тяжести туловища в момент приступа, падения могут быть вертикальными на ягодицы (из положения стоя), вперед или назад (чаще, если больной сидит). Сидя за столом или лицом перед препятствием часть пациентов получала травмы головы - травматизация носа или нижней челюсти.
Сознание при коротких миоклонически-атони-ческих приступах остается сохранным и больные мгновенно поднимаются после падений, однако при возникновении МАП в период абсансов сознание изменено. У 76,5% больных в нашем исследовании отмечалась четкая зависимость миоклонически-атонических приступов от ритма «сон-бодрствование» с нарастанием их частоты в утренние часы после пробуждения.
Миоклонически-атонические приступы соответствовали появлению диффузных разрядов спайк/ полиспайк-медленная волна с частотой от 2 до 4 Н2 на ЭЭГ (см. рис. 5, 6). Миоклонический компонент возникает в период появления полиспайков на ЭЭГ Медленная волна в структуре комплекса пик-волна клинически сопровождалась атонией. Продолжительность разряда диффузной иктальной эпилепти-формной активности варьировалась от 0,5 до 5 сек. В 82,4% случаев констатировалось преобладание иктальных паттернов в передних отделах.
Следует отметить, что в интериктальный период региональная/мультирегиональная эпилептиформ-ная активность выявлялась во всех случаях у пациентов с МАП в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга, включая
Рисунок 4. Видеоизображение пациента в период миоклонически-атонического приступа: вслед за миоклонической фазой, захватывающей преимущественно верхний плечевой пояс с отбрасыванием рук вверх, мгновенно следует атония, приводящая к ретропульсивному падению.
случаи миоклонически-астатической эпилепсии. Также в 100% случаев констатировалась диффузная эпилептиформная активность, которая была представлена разрядами комплексов острая-медленная волна, пик-волна, полипик-волна; диффузными разрядами медленных комплексов острая-медленная волна. В 23,5% случаев на ЭЭГ регистрировался паттерн «диффузной низкоамплитудной быстроволновой активности» (ЬДРД), который четко коррелировал с наличием у пациентов в клинической картине тонических приступов.
Методы нейровизуализации. При проведении МРТ отсутствие патологических изменений в головном мозге констатировались у 47,1% пациентов. В остальных случаях были выявлены локальные или диффузные нарушения. Наиболее часто выявлялись диффузные атрофические изменения -в 29,4% случаев. Арахноидальные кисты обнаружены у 11,8% пациентов, локальная атрофия гиппокампа и фокальная корковая дисплазия лобной доли констатированы в единичных случаях (по 5,9% случаев).
Терапия. Назначение антиэпилептической терапии как в монотерапии (45,5% из группы пациентов с ремиссией), так и в политерапии (54,5% из группы пациентов с ремиссией) в различных комбинациях привело к достижению полной ремиссии лишь в 64,7% случаев эпилепсии, ассоциированной с МАП. Снижение частоты приступов на 50% и более на фоне АЭП наблюдалось у 29,4% пациентов. Отсутствие эффекта отмечено лишь в 1 (5,9%) случае - пациент с фокальной кортикальной дисплазией лобной локализации.
Исследование показало различную эффективность АЭП при лечении отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с МАП (см. табл. 1). Высокий процент ремиссии наблюдался при
и Я > о Р '■
т £ с О. 2- < О (? .
¡2 §■*! о о О-
и *
5 - ?
” 2 2 £ * £ V В '
6 в ® в * з о о
* « 5
3 *2
о“?Е ф о
Н 5
I
1 5 »
5 1- ,2 £ • (й я * ^
5 §»
«
! И
х и >
2 ¡5 и > £ а 5 Р
Е О С
_ Е О
2 * £ Р О я 2 = О ° = " 12 5 £ 1 ® и I -в
о & = и £ ®
I! I? *
X ° (Й
а о я
2 ¡в с
£ I ъ
¡1 1 ![€■ ,<£
и пароксизмальные состояния
14/10/200817:34:07.686, 30 мм/оек, ЭЭГ: 20 мкВ/мм, 0.5-70 ГЦ, схема 'Биполярнаястандартная"
Рисунок 5. Пациент Л.А., 7 лет. Диагноз: «миоклонически-астатическая эпилепсия».
На ЭЭГ регистрируется эпизоды диффузного тета-замедления частотой 6,5-7Гц с акцентом в теменно-центральных вертексных отделах. Б ходе исследования зарегистрированмиоклонически-атонический приступ, сопровождавшийся генерализованным низкосинхронизированнымразрядом комплексов пик-волна частотой3Гц.
Рисунок 6. Пациент Л.А., 7 лет. Диагноз: «миоклонически-астатическая эпилепсия».
В ходе исследования зарегистрированы частые абсансы смиоклоническим и атоническим компонентом в сочетании с миоклонически-атоническими приступами, сопровождавшиеся на ЭЭГ ритмичными генерализованными разрядами комплексов острая-медленная волна частотой 3-3,5 Гц.
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.
Показатель Формы эпилепсии
МАЭ п(%) СФЭ/КФЭ п (%) СЛГ п (%)
Частота встречаемости 7 (41,2%) 6 (35,2%) 4 (23,6%)
Возраст дебюта От 1 до 6 лет; в среднем 3,9±1,6 лет От 9 мес до 4 лет; в среднем 2,9±1,3 лет От 2 до 3 лет; в среднем 2,5±0,7 лет
Соотношение по полу М - 5 (71,4%) Ж - 2 (28,6%) М - 4 (66,7%) Ж - 2 (33,3%) М - 4 (100%)
Типы приступов МП - 6 (85,7%) Абсансы - 5 (71,4%) ГСП - 4 (57,1%) ФП - 2 (28,6%) ВГСП - 6 (100%) МП - 3 (50,0%) НегМ - 2 (40,0%) ТП - 2 (40,0%) Абсансы - 2 (40,0%) ФАП - 1 (20,0%) ЭМВ - 1 (20,0%) ГСП - 3 (75%) МП - 3 (75%) ТП - 2 (100%)
ЭЭГ Д.Полипик - 100,0% Д.2,5Гц - 42,9% Д.3Гц - 42,9% М.регЭпи - 51,4% РегЭпи - 14,3% БифронтЭпи- 28,6% Д.Полипик - 100,0% Д.2,5Гц - 60,0% Д.3Гц - 20,0% М.регЭпи - 80,0% РегЭпи - 20,0% БифронтЭпи- 60% Д.Полипик - 100,0% Д.2,5Гц - 100,0% М.регЭпи - 100,0%
МРТ Норма - 7 (100%) Норма - 0% ДиффузАтр. - 4 (66,6%) ФКД - 1 (16,7%) Киста- 1 (16,7%) Норма - 1 (25%) ДиффузАтр. - 3 (75%)
Терапия
Ремиссия 7 (100%) 2 (33,3%) 2 (50%)
Снижение - 3 (50,0%) 2 (50%)
Без эффекта - 1 (16,7%) -
Таблица 1. Основные характеристики пациентов с миоклонически-атоническими приступами Сокращения:
МАЭ -миоклонически-астатическая эпилепсия;
СФЭ - симптоматическая фокальная эпилепсия;
КФЭ - криптогенная фокальная эпилепсия;
СЛГ - синдром Леннокса-Гасто;
МП - миоклонические приступы;
ГСП - генерализованные судорожные приступы;
ФП - фебрильные приступы;
БГСП - вторично-генерализованные судорожные приступы;
НегМ - негативный миоклонус;
ТП - тонические приступы;
ФАП - фокальные аутомоторные приступы;
ЭМБ - эпилептический миоклонус век;
ДПолипик - диффузные полипик-волновыеразряды;
Д2,5Гц - диффузные разряды комплексов острая-медленная волна с частотой 2,5 Гц и ниже; Д3 Гц - диффузные разряды комплексов острая-медленная волна с частотой 3 Гц;
М.регЭпи - мультирегиональная эпилептиформная активность;
РегЭпи-региональная эпилептиформная активность;
БифронтЭпи - бифронтальные эпилептиформныеразряды;
ДиффузАтр. - диффузная атрофия;
ФКД - фокальная корковая дисплазия.
миоклонически-астатической эпилепсии - в 100% случаев. При симптоматической/криптогенной фокальной эпилепсии ремиссия была достигнута в 33,3% случаев, снижение частоты приступов на 50% и более наблюдалось у 50,0% пациентов, отсутствие эффекта - 16,7%. При синдроме Леннокса-Гасто в двух случаях (50,0%) достигнута ремиссия, в остальных констатировалось снижение приступов на 50%.
Обсуждение
МАП относятся к редким типам эпилептических приступов и частота их, по данным Оооэе и соавт. (1992) [12], составляет 1-2% среди всех форм эпилепсии в детском возрасте. Частота встречаемости среди различных форм ИГЭ миоклонически-атонических приступов в рамках МАЭ достигает 5,3% случаев [3]. Среди 327 детей в возрасте от 1 до 9 лет, имеющих генерализованные формы эпилепсии,
£ £
* £ ^ « - *7
5 5 *
£ о л
® 8 ■■ Т £ с о. §. <
о (? .
ё §■£ о о а
¡15 £ - ?
” І2 2 £ * £ V В ' & в ф в * 3
0 о
* * 5
3 *2
я“?Е
«Зі
ф о
1 | а
15 1
0.5* 8 1- ,2 £ • (й я * ^
Е §«
15
ї и
X и >
а
зів
и > £ а 5 £ с ® Ї
2 в О
5*5
Н О я
|3 = о ° « = " 12 5 5 * ®
и I -в
о & = и 5 ®
I! » *
X о (й йО я
2 X с ї ї і
¡1 1 ![€■ ,<£ 31 и=
диагноз МАЭ был установлен у 5,5% пациентов [25]. Среди госпитализированных детей с дебютом эпилепсии в возрасте от 1 года до 10 лет МАЭ, а следовательно, и МАП в ее структуре встречается в 2,2% [18]. Согласно нашему исследованию, мио-клонически-атонические приступы были выявлены у 17 пациентов из 1261, что составило 1,3% от всех случаев эпилепсии с дебютом приступов до 18 лет.
Среди обследованных нами больных с МАП отмечалось значительное преобладание пациентов мужского пола в соотношении 3:1 - 76,5% мужского пола против 23,5% женского. Данная особенность отмечена в работах других авторов. В исследовании К.Ю. Мухина преобладали по полу мальчики в соотношении 7 к 4 [3]. Trivisano с коллегами в своем исследовании выявили, что среди пациентов с МАЭ 88,9% пациентов были мужского пола [25].
Наше исследование показало, что миоклонически-атонические приступы наблюдались в структуре трех различных групп эпилепсии. Представляет интерес то, что у пациентов с МАП только в 41,2% случаев констатировалась миоклонически-астатическая эпилепсия (синдром Дозе), при которой, по мнению большинства авторов, данный тип приступов должен являться облигатным. Симптоматические и, вероятно, симптоматические (криптогенные) формы фокальной эпилепсии выявлены у 35,2% пациентов. Синдром Леннокса-Гасто наблюдался в 23,6%. Такой широкий круг эпилептических синдромов, входящих в диаметрально противоположные прогностические группы - идиопатические генерализованные, симптоматические/криптогенные фокальные эпилепсии, эпилептические энцефалопатии - диктует необходимость проведения пациентам с МАП всего спектра обследований (сбор анамнеза, клинический осмотр, ВЭМ, МРТ, консультация генетика по показаниям) с целью установления точного диагноза, оптимизации тактики лечения и прогноза. Наши данные подтверждают публикации, сообщающие о возможности развития симптомокомплекса эпилепсии с миоклонически-атоническими приступами при заболеваниях, сопровождающихся поражением головного мозга: болезнь Штурге-Вебера [17]; нейрональный цероидный липофусциноз [14]; симптоматическая («структурная») лобная эпилепсия [15], последствие гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатии. В этих случаях в основе развития миокло-нически-атонических и других псевдогенерализо-ванных приступов, а также диффузных изменений на ЭЭГ, лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ [4,7].
Наибольшие сложности могут возникать при дифференциальной диагностике МАЭ с синдромом Леннокса-Гасто (СЛГ). Частые резистентные к терапии тонические аксиальные приступы,возникающие в дневное время, а чаще ночью, сопровождающиеся recruiting rhythm на ЭЭГ, входят в классическую триаду приступов СЛГ и наблюдаются при МАЭ лишь в
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
единичных тяжелых случаях (так называемые переходные формы от МАЭ к СЛГ) [6,11,24]. С одной стороны, для МАЭ нехарактерны фокальные приступы и структурные изменения при нейровизуализации, что возможно у больных СЛГ. С другой стороны, миокло-нический вариант СЛГ («промежуточный» или «болонский» вариант) с преобладанием миоклониче-ских приступов и относительно «мягким» течением, похож на клиническое течение МАЭ [20]. Однако в исследовании Вопапт и соавт. (2002) [8] показано элек-трофизиологическое различие эпилептического ми-оклонуса при МАЭ и СЛГ. При МАЭ возникает первично-генерализованный таламо-кортикальный миоклонус, а при СЛГ - чаще по механизму вторичной билатеральной синхронизации из лобной коры [7]. Оооэе (1992) [12] отметил при СЛГ отсутствие прямой связи между возникновением эпилепти-формных ЭЭГ-паттернов и появлением клинических пароксизмов, за исключением тонических приступов. При МАЭ в большинстве случаев имеется четкая зависимость между появлением диффузных пик- и полипик-волновых разрядовс возникновением в клинической картине миоклонически-атонических, мио-клонических пароксизмов и абсансов [3].
Исследование показало, что возраст дебюта эпилепсии с МАП варьировал в широком возрастном интервале - от 9 месяцев жизни до 6 лет и в среднем составил 3,4 лет±1,28 лет. Наиболее часто эпилепсия дебютировала в период от 3 до 5 лет - 64,6% случаев (см. рис. 2). В возрасте трех лет первые приступы констатировались у 29,3% пациентов, с 4 до 5 лет -35,3%. Дебют приступов в 2 года отмечен у 11,8% больных. В остальные возрастные интервалы приступы дебютировали с одинаковой частотой соответственно в 5,9% случаев. В мировой литературе возраст дебюта эпилепсии с миоклонически-атони-ческими приступами оценивался в контексте мио-клонически-астатической эпилепсии, данные по начальному периоду других эпилептических синдромов, ассоциированных с МАП, отсутствуют. Согласно комиссии по классификации и терминологии ИДЕ, дебют МАЭ наблюдается в возрастных рамках от 7 месяцев жизни до 6 лет [16]. В исследовании Оооэе и соавт. (1992) [12], практически у всех больных (94%) начало заболевания констатировалось в первые 5 лет жизни, а в 24% случав - к концу первого года жизни. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-4 года; после 7 лет начало заболевания нехарактерно. В наблюдении Каттэка и соавт. (1999) [18] первые приступы у больных МАЭ возникали в возрастном интервале от 18 до 60 месяцев жизни. Дебют приступов, по данным К.Ю. Мухина, варьировал от 8 мес. до 5 лет, составляя в среднем 2,3±1,9 лет, при этом в 82% случаев начало заболевания приходилось на возрастной интервал 1-3 года [3].
При изучении анамнестических данных выявлено, что миоклонически-атонические приступы, как первый тип приступов, наблюдались лишь у 17,6% паци-
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright ® 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright ® 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.
Рисунок 7. Диаграмма, демонстрирующая взаимоотношение между длительностью медленной волны (в мсек.) в структуре приступного разряда комплексов острая-медленная волна на ЭЭГ и продолжительностью феномена мышечной атонии (Вое^к, 2000).
ентов. Данный результат представляет практический интерес: с одной стороны, окончательный диагноз эпилепсии, ассоциированной с МАП, в большинстве случаев можно объективно установить только через определенный временной период. С другой стороны, очевидно, что истинная частота встречаемости МАП и МАЭ выше, так как части пациентов, у которых потенциально могли бы возникнуть МАП, на начальном этапе заболевания устанавливается другой диагноз и назначается терапия, которая, в свою очередь, не дает развиться полному фенотипу эпилепсии. Наиболее часто эпилепсия с МАП дебютировала с появления миоклонических и генерализованных судорожных приступов - по 23,5% случаев. Фебрильные приступы в дебюте заболевания отмечены у 17,6% больных. Вторично-генерализованные судорожные приступы наблюдались у 11,9% пациентов, негативный миоклонус - в 5,9% случаев. Дозе с коллегами сообщили, что при МАЭ дебют наблюдается обычно с генерализованных судорожных приступов (до 80% случаев) [12]. Реже заболевание начинается с типичных фебрильных приступов (11-28% пациентов), в т.ч. дебютирующих на первом году жизни, и в единичных случаях - с абсансов или миоклонуса [14]. В исследовании Deng и соавт. (2011) [9] у 53% пациентов заболевание начиналось с фебрильных приступов. В нашем предыдущем наблюдении дебют МАЭ с фебрильных приступов отмечался у 28,6% больных; причем, во всех случаях афебрильные приступы присоединялись в интервале не более 1 года с момента возникновения фебрильных [1].
Наше исследование показало, что изолированно МАП, как единственный тип приступов, в клинической картине не отмечались. Во всех случаях МАП сочетались с другими видами приступов. Из этого можно сделать вывод, что при появлении в клинической картине миоклонически-атонических приступов необходимо тщательно уточнять данные анамнеза и проводить ВЭМ с целью выявления других возможных типов приступов, которые не замечают пациенты и их близкие - исключать феномен «псевдоремиссии» [2].
с §■«
о о *
*0 £
& 2 о!
в * 3
0 о
* * 5
3 *2
я“?Е
«Зі
ф w о
1 f І І 5 S
Наши результаты показали, что МАП могут сочетаться с 9 различными типами эпилептических приступов при разных формах эпилепсии. При этом правильная трактовка семиологии всех типов приступов в клинической картине позволяет еще на ранних этапах диагностики значительно сузить диагностический поиск (см. табл. 1). В связи с этим, по нашему мнению, недопустим термин «эпилепсия с полиморфными приступами», не позволяющий уточнить диагноз, а следовательно, и адекватно назначить АЭП. Наиболее часто при эпилепсии, ассоциированной с МАП, выявлялись миоклонические (70,6% случаев), генерализованные судорожные приступы (47,1%), абсансы (47,1%), вторично-генерализованные судорожные (29,4%), тонические приступы (23,5%).
При проведении МРТ отсутствие патологических изменений в головном мозге констатировались у 47,1% случаев, в эту группу вошли пациенты с МАЭ. Согласно критериям диагноза, больные МАЭ не должны иметь изменений при нейровизуализации [16]. В остальных случаях были выявлены локальные или диффузные нарушения. Наиболее часто выявлялись диффузные атрофические изменения - в 29,4% случаев. Арахноидальные кисты обнаружены у 11,8% пациентов, локальная атрофия гиппокампа и фокальная корковая дисплазия констатированы по одному пациенту (по 5,9% случаев). В отдельных публикациях указывается на возможность обнаружения у пациентов с МАП локальных структурных изменений в мозге, вызванных перинатальной энцефалопатией, врожденными или приобретенными сосудистыми нарушениями [5,11].
Назначение антиэпилептической терапии как в монотерапии (45,5% из группы пациентов с ремиссией), так и в политерапии (54,5% из группы пациентов с ремиссией) в различных комбинациях привело к достижению полной ремиссии лишь в 64,7% случаев эпилепсии, ассоциированной с МАП. Снижение частоты приступов на 50% и более на фоне АЭП наблюдалось у 29,4% пациентов. Отсутствие эффекта отмечено лишь в 5,9% случаев.
¡ВЯЗ
SI- ,2 £ • (й я * ^
Р І * « if
ї-і х в g
5 л S
Sis
«о о *-- * ■О
Н ® я
£ = о ° « = S ” 5 £ 1 ® У s -о
о & = в с Ф
s » а
X о <й а о я її с * я S
s О о к ?*=
* ,2 ” £ І-
и пароксизмальные состояния
Исследование показало различную эффективность АЭП при лечении отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с МАП (см. табл. 1). Высокий процент ремиссии наблюдался при миоклонически-астатической эпилепсии - в 100% случаев. При симптоматической/криптогенной фокальной эпилепсии ремиссия была достигнута в 33,3% случаев, снижение частоты приступов на 50% и более наблюдалось у 50,0% пациентов, отсутствие эффекта - 16,7%. При синдроме Леннокса-Гасто в двух случаях (50,0%) достигнута ремиссия, в остальных констатировалось снижение приступов на 50%. Столь различные результаты антиэпилептической терапии при разных формах эпилепсии, ассоциированной с миоклони-чески-атоническими приступами, диктуют необходимость установления точного диагноза пациентам этой группы, что важно в отношении подбора терапии и прогноза.
С идиопатическими формами эпилепсии МАЭ сближают следующие особенности: высокая частота семейных случаев эпилепсии и фебрильных приступов, генерализованный характер приступов (ГСП, миоклонические, атонические, абсансы), обнаружение на ЭЭГ генерализованной пик- и полипик-волновой активности с частотой 3 Гц, отсутствие структурных нарушений при нейровизуализации, позитивный терапевтический эффект при применении вальпроатов. Однако синдром Дозе, безусловно, выделяется из всего ряда ИГЭ, имея черты, схожие с симптоматическими эпилепсиями и эпилептическими энцефалопатиями. Это касается возможности присоединения тонических приступов и атипичных абсансов, возникновения эпилептического статуса, обнаружения неврологической симптоматики и снижения интеллекта у пациентов, нередкая временная терапевтическая резистентность с персистированием приступов.
С нашей точки зрения, все-таки правильнее относить МАЭ и эпилепсию с миоклоническими абсанса-ми (синдром Тассинари) в особую группу, промежуточную между идиопатическими эпилепсиями и эпилептическими энцефалопатиями, что и было предложено в последние годы [14,19]. Нормальное развитие детей до момента начала приступов и отчетливое снижение когнитивных функций после их дебюта позволяет отнести МАЭ в эту группу. Возможно, последующие исследования докажут генетическую гете-
рогенность данного синдрома, что и определяет прогноз данного заболевания.
Следует принципиально различать эпилепсию с миоклонически-астатическими приступами (или синдром Дозе) и «фенотипический симптомоком-плекс» с миоклонически-атоническими приступами при других заболеваниях, в т.ч. при симптоматической фокальной эпилепсии и синдроме Леннокса-Гасто. «Классический» фенотип МАЭ включает наличие ГСП, миоклонических, миоклонически-атоничес-ких пароксизмов и абсансов при минимальной выраженности очаговых неврологических симптомов и интеллектуальных нарушений. Критериями исключения являются: наличие частых тонических приступов; появление фокальных приступов и recruiting rhythm на ЭЭГ; локальные нарушения, выявленные при нейровизуализации; прогрессирующее течение заболевания с нарастанием неврологических нарушений.
Несмотря на значительную клиническую гетерогенность, МАЭ представляет собой отдельный эпилептический синдром, отличный от СЛГ и других форм эпилепсии. Критериями диагноза МАЭ являются [3,12,22]:
- высокая частота семейных случаев эпилепсии, фебрильных приступов и аномальных ЭЭГ-пат-тернов среди родственников пробанда;
- нормальное психомоторное развитие детей до начала заболевания;
- дебют приступов в возрастном периоде от 7 мес. до 6 лет (максимум 2-6 лет);
- первично-генерализованный тип приступов: генерализованные тонико-клонические приступы, с которых обычно дебютирует заболевание; миоклонус, атонические, миоклонически-ато-нические приступы, абсансы; возможность появления тонических приступов во время сна в отдельных случаях;
- генерализованная пик-, полипик-волновая активность в сочетании с пробегами бипариетального-тета ритма (4-7 Гц);
- отсутствие структурных нарушений в мозге при нейровизуализации;
- возможность появления неврологических нарушений и снижения интеллекта по мере развития заболевания;
- временная фармакорезистентность с возможностью персистирования приступов в 50% случаев.
Литература:
1. Миронов М.Б., Мухин К.Ю. Исходы и трансформация фебрильных приступов у детей по данным Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки. Русский журнал детской неврологии, 2012, том VII, выпуск 4. Стр.3-16.
2. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С.,
Холин А.А. Контроль эффективности лечения пациентов с юношескими формами идиопатической генерализованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 105(8): 24-28.
3. Мухин К.Ю. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе). В кн. под ред. К.Ю. Мухина, А.С. Пет-
рухина. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М. 2000; 150-157.
4. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д., Алиханов А.А., Петрухин А.С. Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Рус-
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright ® 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright ® 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.
ский журнал детской неврологии. 2006;
1 (1): 6-17.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А. Генерализованная эпилепсия с миокло-нически-астатическими приступами: диагностика и терапия. Неврологический журнал. 1996; 1 (1): 18-21.
6. Arzimanoglou A., Resnick T. All children who experience epileptic falls donot necessarily have Lennox-Gastaut syndrome but many do. Epileptic Disord. 2011; 13: 3-13.
7. Blume W.T., Pillay N. Electroencephalographic and clinical correlates of secondary bilateral synchrony. Epilepsia. 1985; 26 (6): 636-641.
8. Bonanni P., Parmeggiani L., Guerrini R. Different neurophysiologic patterns of myoclonus characterize Lennox-Gastaut syndrome and myoclonic astatic epilepsy. Epilepsia. 2002; 43: 609-615.
9. Deng J., Zhang Y.H., Liu X.Y., Yang Z.X. исо-авт. Electroclinical features of myoclonic-atonic epilepsy. Zhonghua Er Ke Za Zhi (China). 2011; 49 (8): 577-582.
10. Doose H., Gerken H., Leonhardt R., Volzke E., Volz C. Centrencephalic myoclonic-astatic petit mal. Clinical and genetic investigations. Neuropediatrie. 1970; 2: 59-78.
11. Doose H. EEG in Childhood Epilepsy. Initial Presentation and Long-term Follow-up. Hamburg, John LibbeyEurotext. 2003; 138-149.
12. Doose H. Myoclonic astatic epilepsy of early childhood. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.
Eds. J.Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. London, 1992; 103-114.
13. Guerrini R., Mari F., Dravet Ch. Idiopathic myoclonic epilepsies in infancy and early childhood. In: Eds. M. Bureau, P. Genton, C. Dravet, A.V. Delgado-Escueta, C.A. Tassinari, P. Tomas, P. Wolf. Epileptic Syndromes in infancy, childhood and adolescence. - 5th edition with video. Paris. 2012; 157-173.
14. Guerrini R., Parmeggiani L., Bonanni P., Kaminska A., Dulac O. Myoclonic - astatic epilepsy. In: Eds. J. Roger, M. Bureau, C. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinari, P. Wolf. Epileptic Syndromes in infancy, childhood and adolescence. 4th edition with video -John LibbeyEurotext Ltd. Montrouge. 2005; 115-124.
15. Holthausen H., Fogarasi A., Arzimanoglou A., Kahane Ph. Structural (symptomatic) focal epilepsies of childhood. In: Eds. M. Bureau,
P. Genton, C. Dravet, A.V. Delgado-Escueta, C.A. Tassinari, P. Tomas, P. Wolf. Epileptic Syndromes in infancy, childhood and adolescence. 5th edition with video. Paris. 2012; 455-505.
16. ILAE report. Commission on terminology and classification.Epilepsia. 2001; 42 (6): 796-803.
17. Jiruska P., Marusic P., Jefferys J.G., Krsek P., Cmejla R., Sebronova V., Komarek V. Sturge-Weber syndrome: a favorable surgical outcome in a case with contralateral seizure onset and myoclonic-astatic seizures. Epileptic.Disord. 2011 ;13 (1): 76-81.
18. Kaminska A., Ickowicz A., Plouin P., Bru M.F., Dellatolas G., Dulac O. Delineation of cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome and myoclonic-astatic epilepsy using multiple
correspondence analysis. Epilepsy Res.
1999; 36: 15-29.
19. Kelley S.A., Kossoff E.H. Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progress. Dev. Med. Child Neurol. 2010; 52(11): 988-993.
20. Lugaresi E., Pazzaglia P., Frank L. Evolution and prognosis of primary generalized epilepsies of the petit mal absence type.
In: Eds. E. Lugaresi. Evolution and prognosis of epilepsies. Bologna, AuloGagg. 1973;
3-22.
21. Mukhin K.Yu., Medvedev M.I., Petrukhin A.S. Epilepsy with myoclonic - astatic seizures: diagnostic criterion and treatment.
Brain & Development. 1998; 20 (6): 481.
22. Panayiotopoulos C.T. Idiopathic Generalized Epilepsies. N.Y. 2012; 5-11.
23. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1989 Jul-Aug;30(4):389-99.
24. Stephani U. The Natural History of Myoclonic Astatic Epilepsy (Doose Syndrome) and Lennox-Gastaut Syndrome.Epilepsia. 2006; 47(2): 53-55.
25. Trivisano M., Specchio N., Cappelletti S.,
Di Ciommo V., Claps D., Specchio L.M., Vigevano F., Fusco L. Myoclonic astatic epilepsy: an age-dependent epileptic syndrome with favorable seizure outcome but variable cognitive evolution. Epilepsy Res. 2011; 97(1-2):
133-141.
CLINICAL AND ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SEMIOLOGY OF MYOCLONIC-ATONIC SEIZURES
Mironov M.B.1, Mukhin K.Yu.1, Krasilschikova T.M.2, Dolinina A.F.3, Petrukhin A.S.2 1 Svt. Luka’s Institute of Child Neurology and Epilepsy, Moscow
2Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow)
3Regional Clinical Children’s Hospital, Chelyabinsk
Abstract: myoclonic-atonic seizures (MAS) - short epileptic generalized seizures in the form of sudden falling spells (or drop attacks). Inour study were vealed MAS in 1.3% of all cases of epilepsy with onset of seizures before 18 years old (n=1261). Predominance of man among the patients was revealed (76.5% men versus 23.5% woman). The most often in the patients with MAS myoclonic-astatic epilepsy (MAE) was diagnosed - 41,2% of cases. Symptomatic and cryptogenic forms of focal epilepsy were diagnosed in 35.2% of the patients. Lennox-Gastaut syndrome was revealed in 23.6% of cases. Onset of epilepsy with MAS varied widely - from 9 month to 6 year soflife; middle age of onset was 3.4 years±1.28 years. In all the cases MAS occurred in combination with other types of seizures: there can be any of 9 differenttypes of seizures. The most often myoclonic seizures (70.6% of cases), generalized convulsive seizures (47.1%) and absences (47.1%) were registered. Remission was achieved in 64.7% cases of epilepsy, associated with MAS. Reduction of seizure frequency >50% on antiepileptic treatment was achieved in 29.4% of the patients. Only in one patient (5.9%) the therapy was not effective. Our study demonstrated different efficacyof antiepileptic drugs in the treatment of different epileptic syndromes, associated with MAS.
Key words: myoclonic-atonic seizures, myatonic, myoclonic-astatic, Doose syndrome, myoclonic-astatic epilepsy, symptomatic epilepsy, secondary bilateral synchrony.
и Я > о P '■
т £ с О. 2- <
о ¡Í *
£ §42 о и а.
8 is 2 £ * £ V В ' & в ® в * з
0 о
* * Я
з *2 о“?Е
«*Е
ф w о
1 f а i 5 s
aS *
SI- ,2 £ • (й я * Ь
Р §Ü
« if ! i I
ios
Ял s
Sis
¿O »-
- * ■o
5*5
p О я ¡2 = o « * с
S ” s £ 1 ® Й * 13 • & = и 5 ® *» a X ° V)
а о я
* ? Ä S я o ü¡ ? *=
*
* ,2 ” £ I-
