CC BY
41
УДК 616.61:616.441-006.2
А.Р. БОГДАНОВА
Казанский (Приволжский) Федеральный университет Минобрнауки РФ, г. Казань
Поликистозная болезнь почек с внепочечными проявлениями (клинический случай)
Контактная информация:
Богданова Алина Расыховна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Института фундаментальной медицины и биологии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 76, тел.: +7-927-246-63-94, e-mail: _alinochka@mail.ru
Поликистозная болезнь почек — генетически обусловленный патологический процесс, связанный с образованием и прогрессированием кист в почках и представленный двумя типами заболевания — аутосомно-доминантным и аутосом-но-рецессивным. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, занимая заметное место в структуре причин необратимого ухудшения фильтрационной функции почек, может продолжительное время оставаться бессимптомной, проявляясь преимущественно артериальной гипертензией и минимальными изменениями мочи (микрогематурия). Рост почечных кист приводит к появлению гиперкреатининемии, как правило, на пятой декаде жизни пациентов. Определенное значение в своевременной диагностике аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек имеют ее внепочечные проявления — кисты печени и селезенки, аневризмы внутричерепных сосудов, нередко осложняющиеся разрывом с фатальным кровоизлиянием, грыжи белой линии живота, аномалии клапанов сердца. Представленный клинический случай демонстрирует развитие поликистозной болезни почек с множественными экстраренальными проявлениями. Ключевые слова: поликистозная болезнь почек, кисты почек, макрогематурия, внепочечные проявления.
(Для цитирования: Богданова А.Р. Поликистозная болезнь почек с внепочечными проявлениями (клинический случай). Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 115-119) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-115-119
A.R. BOGDANOVA
Kazan (Volga region) Federal University of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Kazan
Polycystic kidney disease
with extrarenal manifestations (clinical case)
Contact details:
Bogdanova A.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Internal Diseases
Address: 76 Karl Marks St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.:+7-927-246-63-94, e-mail:_alinochka@mail.ru
Polycystic kidney disease is a genetically determined pathological process associated with the formation and progression of cysts in kidneys. The disease has two types — autosomal dominant and autosomal recessive. Autosomal dominant polycystic kidney disease, dominating among the causes of irreversible deterioration of the kidneys filtration function, can remain asymptomatic for a long time, manifesting itself mainly as arterial hypertension and minimal changes in urine (microhematuria). The growth of renal cysts leads to the appearance of hypercreatininemia, usually in the fifth decade of patients' life. Of particular importance in the timely diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease are its extrarenal manifestations — cysts of the liver and spleen, aneurysms of intracranial vessels, often complicated by rupture with fatal hemorrhage, hernias of the linea alba, anomalies of the heart valves. The presented clinical case clearly demonstrates the development of polycystic kidney disease with multiple extrarenal manifestations. Key words: polycystic kidney disease, kidney cysts, gross hematuria, extrarenal manifestations.
(For citation: Bogdanova A.R. Polycystic kidney disease with extrarenal manifestations (clinical case). Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 115-119)
116 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 1. 2022
Поликистозная болезнь почек (ПБП) является одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний, являясь четвертой по частоте причиной терминальной почечной недостаточности [1]. Развитие заболевания характеризуется формированием и постепенным ростом в почечной ткани кист. Кисты обнаруживают как в корковом, так и в мозговом веществе почек. Размеры и объем кист могут быть различны: от минимальных (< 1 см) до гигантских. Рост кист приводит к значительному увеличению объема почек [2-4]. Критериями ПБП при ультразвуковом исследовании почек следует считать: > 2 кист в одной или обеих почках в возрасте < 30 лет; > 2 кист в каждой почке в возрасте 30-59 лет; > 4 кист в каждой почке в возрасте старше 60 лет. Основными механизмами развития дисфункции почки терминальной стадии хронической болезни почек являются: увеличение кист с постепенным замещением функционирующей паренхимы органа, обструкция и компрессия канальцев и перитубулярных сосудов, инфицирование кист и воспаление интерстиция [1].
История наблюдения за пациенткой В., 1987 г. р., началась в июле 2020 г., когда она обратилась к врачу-нефрологу с жалобами на изменение цвета мочи на ярко-красный в течение суток, чувство дискомфорта в проекции обеих почек. Проведенное обследование выявило макрогематурию (общий анализ мочи: цвет мочи бурый, эритроциты — сплошь в поле зрения, белок 1,0 г/л), гиперкреатининемию (212 мкмоль/л). Ультразвуковое исследование почек: контуры почек неровные, нечеткие. Размеры почек: левой — 183x102x65 мм, правой - 171x83x65 мм. Кор-ково-мозговая дифференциация нарушена. В обеих почках визуализируются множественные гипоэхогенные жидкостные образования различных размеров, справа максимально до 52 мм, слева — до 53 мм. Заключение: поликистоз почек.
От госпитализации пациентка отказалась. Была назначена гемостатическая терапия: дицинон, вика-сол, на фоне приема которой эпизод макрогематурии был успешно купирован (общий анализ мочи через неделю после первого обращения к врачу-нефрологу: цвет мочи соломенно-желтый, эритроциты — 20-25 в поле зрения, белок — следы). В качестве вероятного источника макрогематурии предположено кровоизлияние в кисты почек, которое ретроспективно было подтверждено по результатам компьютерной томографии через месяц при обследовании пациентки по поводу новой корона-вирусной инфекции (COVID-19).
Из анамнеза заболевания установлено, что пациентка В. наблюдается с диагнозом: Поликистозная болезнь почек с 2010 г., с 23-летнего возраста. Объем почек имел тенденцию к увеличению (рис. 1) в связи с интенсивным ростом кист (рис. 2). В 2011 г. произведена пункция трех кист. Функция почек на момент установления диагноза была сохранена. Однако с 2015 г. отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/м2 с последующей отрицательной динамикой и средними темпами прогрессирования Д СКФ 6,7 мл/мин/год (рис. 3).
ПБП исторически подразделяют на два варианта — аутосомно-доминантный и аутосомно-ре-цессивный, которые обусловлены различными генетическими мутациями и отличаются по распространенности, возрасту манифестации заболевания, клинике, летальности. После выявления у пациентки поликистоза почек были обследованы ее близкие родственники (родители, сестра 45 лет и брат 40 лет): данных за ПБП нет. Однако у отца выявлена единичная киста, в анамнезе мочекаменная болезнь (конкременты мочевого пузыря). Рекомендовано генетическое исследование, однако пациентка его не прошла. Тем не менее у данной пациентки, с учетом особенностей течения заболе-
Рисунок 1. Динамика объема почек у пациентки В.
Примечание: объем почек рассчитан по формуле V = axbxcx0,5233 (см3); - условная линия, данные за 2015-2019 гг. отсутствуют
Figure. 1. Dynamics of renal volume in patient V.
Note: the renal volume was calculated by a formula V = ах.Ьхсх.0.5233 (cm3); - conditional, data for 2015-2019 not available
вания, наиболее вероятна аутосомно-доминантная ПБП (АДПБП), которая имеет существенную гетерогенность выраженности клинических проявлений даже в пределах одной семьи. В 2-5% случаев изменения в почках могут проявляться в детском возрасте, хотя в типичных случаях развиваются к
3-4 декаде жизни. К 60 годам 50% больных АДПБП нуждаются в проведении заместительной почечной терапии. Особенностью является медленное снижение функции почек, которая остается нормальной в течение многих лет, несмотря на выраженные изменения органа. Начиная от СКФ до 60-70 мл/мин/м2,
Рисунок 2. Динамика размеров кист у пациентки В. Figure. 2. Dynamics of cysts sizes in patient V.
Рисунок 3. Темпы прогрессирования хронической болезни почек у пациентки В.
Примечание: - условная линия, данные за 2014 и 2016 гг. отсутствуют Figure. 3. Dynamics of the chronic kidney disease in patient V.
Note: - conditional, data for 2014 and 2016 not available
темпы ее снижения почти линейны и составляют 5-6 мл/мин/год. Факторами более быстрого про-грессирования являются мужской пол, выявление ПБП и эпизоды гематурии в возрасте до 30 лет, негроидная раса, беременности, раннее развитие артериальной гипертензии, гиперлипидемия [5,6].
Представленный клинический случай интересен не только развитием эпизода макрогематурии у пациентки с поликистозом почек. Гематурия — не редкое явление среди таких пациентов. Ее наблюдают у многих пациентов: у 30-50% — рецидивы макрогематурия; у 20-30% — постоянная микрогематурия. Случаи макрогематурии могут быть спровоцированы травмами, повышением внутрибрюшного давления, инфекцией, интенсивными физическими нагрузками и выраженными подъемами АД [1].
ПБП может иметь и системные (внепочечные) проявления. Возможно формирование кист и в других органах (печень, поджелудочная железа, яичник, селезенка, эпифиз), они часто остаются бессимптомными (табл. 1) [7].
У 8-15% больных выявляют аневризмы внутричерепных артерий. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга — одна из самых частых причин смерти этой категории пациентов. Состояния, связанные с нарушением сосудистой стенки, нередки при ПБП: артериальные диссекции, включая аорту, шейные и интракраниальные сосуды, аневризмы коронарных артерий. Аномалии клапанов сердца, из которых самым распространенным считают пролапс митрального клапана (25%), редко оказывают существенное влияние на системную гемодинамику [1, 7].
Данный клинический случай также демонстрирует, что поликистозная болезнь может протекать не только с вовлечением почек, но и отличаться системностью / множественностью проявлений. При детальном изучении анамнеза заболевания у пациентки В. выявлены множественные внепочеч-ные кисты: кисты эпифиза (2013), правого яичника (2018), печени, левого легкого (2020). В 2019 г. выявлена аденома паращитовидной железы.
Отдельного внимания заслуживает клиническая ситуация, которая могла иметь фатальный исход для пациентки В. и позволила выявить мешотчатую аневризму внутричерепных сосудов. Пациентка В. 20 марта 2013 г. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница № 2» г. Казани с жалобами на
слабость в правых конечностях в течение 1 ч, повышение АД до 220/110 мм рт. ст. Во время выступления с докладом остро возникла интенсивная головная боль в теменной области, был эпизод потери сознания длительностью 5 мин.
При поступлении состояние тяжелое. АД = 184/100 мм рт. ст. Пациентка в сознании, заторможена. На вопросы отвечает, команды выполняет в полном объеме. Глазные щели, зрачки D = S, расширены. Фотореакция сохранена. Гла-зодвижение в норме. Нистагма нет. Конвергенция сохранна. Корнеальные рефлексы живые. Лицо симметричное. Глотание сохранно. Глоточные рефлексы живые. Подвижность мягкого неба при фонации сохранена. Язык по средней линии. Мышечный тонус диффузно снижен. Чувствительность сохранена. Мышечная сила диффузно снижена до 4 баллов. Проприорефлексы живые, D = S. Менингеальные знаки отрицательные. В позе Ром-берга не осматривалась. Пальценосовую пробу выполняет с легкой дисметрией.
Таким образом, при поступлении в стационар неврологические проявления заболевания позволяли заподозрить широкий круг патологических состояний: ишемический инсульт, геморрагический инсульт (субарахноидальное кровоизлияние на фоне разрыва сосудистой аномалии), тромбоз церебральных вен или синусов с развитием отека головного мозга, острую гипертоническую энцефалопатию, острую токсическую энцефалопатию; патологию сердечно-сосудистой системы как возможного источника тромбоэмболии (пороки сердца, аритмии, кардиомиопатии).
По экстренным показаниям пациентке было начато обследование. Диагностика сердечно-сосудистой системы позволила установить наличие пролапса митрального клапана умеренной степени с умеренной регургитацией, которая, однако, не приводит к нарушению системной гемодинамики. Учитывая наличие у пациентки в анамнезе поликистоза почек, у нее не исключалось развитие уремической энцефалопатии, однако обследование показало, что уровень креатинина составлял 68 мкмоль/л (что соответствовало СКФ 107 мл/мин/м2) и не мог привести к развитию энцефалопатии.
В рамках диагностического поиска проведены:
• транскраниальная допплерография: в артериях каротидного бассейна — средней мозговой, передней мозговой, внутренней сонной, глазной
Таблица 1. Экстраренальные проявления поликистозной болезни почек Table 1. Extrarenal manifestations of polycystic kidney disease
Внепочечные проявления Частота
Аномалии клапанов сердца пролапс митрального клапана 25%
Гидроперикард до 35%
Экстракраниальные аневризмы неизвестно
Арахноидальные кисты 8-12%
Спинномозговые кисты 1,7%
Кисты поджелудочной железы 10%
Дивертикулярная болезнь кишечника 20-50% на терминальной стадии ХБП
Ишемическая болезнь органов пищеварения неизвестно
Кисты семенных пузырьков 40%
Бронхоэктазы 37% vs 13% (пациенты без ПБП)
артериях — кровоток нормальный с обеих сторон. В вертебробазилярном бассейне в позвоночных артериях кровоток нормальный с обеих сторон. В основной артерии кровоток нормальный. Затруднений венозного оттока не выявлено;
• цветное дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий: стеноокклюзирующие изменения экстравертебральных отделов сонных и позвоночных артерий не выявлены. Вариант входа левой позвоночной артерии в канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С5. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков.
В день поступления проведена бесконтрастная магнитно-резонансная томография головного мозга и интракраниальных артерий, которая выявила отсутствие объемного процесса и очаговой патологии головного мозга. Однако были выявлены признаки, позволившие заподозрить гипоплазию либо разрыв аневризмы передней мозговой артерии. Учитывая размытость дифференциации серого и белого вещества, сглаженность борозд и сужения субарах-ноидального пространства, нельзя исключить признаки отека головного мозга.
На следующий день, 21 марта 2013 г., проведена мультиспиральная компьютерная ангиография головного мозга с контрастным усилением, которая выявила субарахноидальное кровоизлияние в лобной, височной и теменной областях головного мозга, аневризму левой передней мозговой артерии, после чего пациентка В. с отрицательной динамикой в неврологическом статусе была переведена бригадой интенсивной терапии в нейрохирургическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казани для оперативного лечения.
При поступлении состояние тяжелое. Пациентка в сознании. Зрачки D = S. Глазные щели D = S. Фотореакции живые. Сходящееся косоглазие, не доводит глазные яблоки до наружной спайки на 2 мм, в остальном движения глазных яблок не ограничены. Диплопия. Нистагма нет. При определении ориентировочными методами поля зрения не изменены. Корнеальный, назопальпебральный, пальпебральный рефлексы живые, симметричные. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Речь четкая. Глотание и фонация не нарушены. Расстройства чувствительности не выявлены. Движения в конечностях не ограничены. Сила во всех группах мышц 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Проприорефлексы оживлены, D = S. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Ригидность затылочных мышц 3-4 см. Симптом Кернига под углом 150°. Поза Ромберга и походка не оценивались. Шкала М1^Е 30 баллов, что свидетельствовало об отсутствии когнитивных нарушений.
На следующий день, 22 марта 2013 г., после дообследования пациентке проведено оперативное лечение: левосторонняя лобно-височная краниотомия, клипирование аневризмы комплекса передняя мозговая артерия (ПМА) — передняя соединительная артерия (ПСА) слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако беспокоили выраженные головные боли. Пациентка была выписана с диагнозом: Аневризматическая болезнь головного мозга: мешотчатая аневризма ПМА-ПСА. Состояние после операции: левосторонняя лобно-
височная краниотомия, клипирование аневризмы аневризмы ПМА-ПСА слева (22.03.2013). Суба-рахноидальное кровоизлияние, острый период. Констриктивно-стенотическая артериопатия — с сохранением изменений в неврологическом статусе — сходящегося косоглазия, диплопии, менингеальных знаков, в отделение восстановительного лечения ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани.
Выводы
1. Данная пациентка с ПБП интересна наличием большого количества внепочечных проявлений заболевания: кист эпифиза, правого яичника, печени, левого легкого. Кроме того, перенесенный разрыв мешотчатой аневризмы внутричерепных сосудов также можно расценивать как внепочечное проявление ПБП.
2. Макрогематурия у таких пациентов не так редка (до 50% больных ПБП). Она чаще бывает тран-зиторной и не требует специального лечения. В нашем случае эпизод макрогематурии был купирован на фоне приема гемостатических препаратов в течение 7 дней в амбулаторных условиях.
3. ПБП является прогрессирующим заболеванием с исходом в терминальную стадию хронической болезни почек. Темп прогрессирования ХБП у данной пациентки составил 6,7 мл/мин/год, что в целом согласуется с литературными данными. Таким образом, данная пациентка имеет высокие темпы прогрессирования ХБП и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Факторами более быстрого прогрессирования в описанном клиническом случае являются выявление ПБП в возрасте до 30 лет, эпизод макрогематурии, раннее развитие артериальной гипертензии.
4. Основой тактики врача в данном случае будет замедление темпа прогрессирования хронической болезни почек, коррекция сердечно-сосудистых осложнений, особенно артериальной гипертензии, профилактика инфекций мочевыводящих путей.
Богданова А.Р.
http://orcid.org / 0000-0001-6953-464X
Литература
1. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Кисина А.А. и др. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек: проект клинических рекомендаций НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 2013. — 9 с.
2. Grantham J.J. Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney disease // The New England Journal of Medicine. — 2008. — Vol. 359. — Р. 1477-1485.
3. Rossetti S., Harris P.C. Genotype-phenotype correlations in autosomal dominant and autosomal recessive polycystic kidney disease // Journal of the American Society of Nephrology. — 2007. — Vol. 18. — Р. 1374-1380.
4. Grantham J.J. Volume progression in polycystic kidney disease / J.J. Grantham, V.E. Torres, A.B. Chapman et al. //The New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354. — Р. 2122-2130.
5.Torres V.E. Potentially Modifiable Factors Affecting the Progression of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease / V.E. Torres, J.J. Grantham, A.B. Chapman et al. // Clinical Journal of the American Society of Nephrology. — 2011. — Vol. 6 (3). — Р. 640-647.
6. Harris P.C. Cyst number but not the rate of cystic growth is associated with the mutated gene in autosomal dominant polycystic kidney disease / Р.С. Harris, К.Т. Bae, S. Rossetti et al. // Journal of the American Society of Nephrology. — 2006. — Vol. 17. — Р. 3013-3019.
7. Chapman A.B. Autosomal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Executive summary from a kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference / A.B. Chapman, О. Devuyst, K.U. Eckardt et al. // Kidney International. — Vol. 88. — P. 17-27.
