CC BY
28
Удк 616.724-007.248-02:612.6
пол - ЭНДОГЕННЫЙ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЯЮСТНОГО СУСТАВА
И. Н. Костина
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия
SEX: ENDOGENOUS RISK FACTOR OF DEVELOPING TEMPOROMANDIBULAR JOINT OSTEOARTHROSIS
I. N. Kostina
Ural State Academy of Medicine, Ekaterinburg, Russia
Цель. Изучение влияния пола на развитие остеоартроза (ОА) височно-нижнечелюстного сустава (ВНчС).
Материалы и методы. Ретроспективное исследование «случай — контроль» включало 746 лиц. Проведены клиническое, рентгенологическое исследования ВНчС. Проанализированы риск, шансы развития ОА ВНчС у пациентов женского и мужского полов.
Результаты. Среди обследованных 335 (44,9%) человек имели ОА ВНчС (82,5% — женщины, 17,5% — мужчины). Соотношение женщины/мужчины определено как 6:1. Относительный риск развития ОА ВНчС: у женщин — 1,27, у мужчин — 0,78. Шансы развития ОА ВНЯС: у женщин — 0,87, у мужчин — 0,56. Отношение шансов: у женщин — 1,55, у мужчин — 0,64.
Выводы. Женщины болеют ОА ВНчС в 6 раз чаще мужчин. Относительный риск, шансы развития ОА ВНчС у женщин выше, чем у мужчин.
Ключевые слова. Остеоартроз, височно-нижнечелюстной сустав, пол.
Aim. To study the influence of sex on development of temporomandibular joint (TMJ) osteoarthrosis (OA). Materials and methods. Retrospective «case-control» investigation included 746 subjects. Clinical roentgenological TMJ examination was performed. Risk and chances of TMJ OA development in female and male patients were analyzed.
Results. Among the examined 335 persons, 44,9% of patients had TMJ OA (women 82,5% and men 17,5%). The women/men ration was defined as 6:1. The relative risk of TMJ OA development in women was 1,27 and in men 0,78. The chances of TMJ OA development were in women 0,87 and in men 0,56. The chance ratio in women was 1,55, in men 0,64.
Conclusion. Women are ill with TMJ OA 6 times more often than men. The relative risk and chances of TMJ OA
development in women are higher than in men.
Key words. Osteoarthrosis, temporomandibular joint, sex.
© костина И. Н., 2012 е-mail: kostinastom@yandex.ru тел. 8 912 24 05 455
[костина И. Н. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лице-вой хирургии].
Введение
Остеоартроз (ОА) — самая распространенная форма поражения суставов, ведущая к нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты.
В современной научной литературе принято следующее определение заболевания: «ОА — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом» [7].
Так как истинная причина ОА до настоящего времени остается невыясненной, то следует изучать факторы риска ОА [5, 13, 10]. Н. М. Александров и соавт. [1] отмечают, что появление ОА височно-нижнечелюстно-го сустава (ВНчС) обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами, вызывающими функциональную неполноценность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная физиологическая нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной. л. И. Алексеева [2] факторы риска ОА также рассматривает как экзогенные (травма, избыточный вес, чрезмерная нагрузка сустава, социальные, профессиональные, спортивные факторы) и эндогенные (возраст, пол, дефекты скелета, наследственная предрасположенность, раса). В большей степени эти факторы риска четко определены для ОА крупных суставов, а для ВНчС такие научные данные отсутствуют. л. И. Алексеева [2], M. Doherty [11], S. B. Milam [18] считают, что для каждого сустава в развитии ОА имеют значение различные факторы риска.
Цель исследования — изучение влияния пола на развитие ОА ВНчС.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В ретроспективное исследование «случай — контроль» включены 746 лиц, проживающих в г. Екатеринбурге и Свердловской области и обратившихся за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику УГМА и Свердловскую областную клиническую больницу № 1. При формировании группы «случай» использованы «инцидентные» случаи заболевания ОА ВНчС. В группу «контроль» случайным образом набраны пациенты без ОА ВНчС. Обе группы были разделены на подгруппы лиц, «экспонируемых» и «неэкспонируемых» к изучаемому фактору риска ОА ВНчС.
клиническое обследование пациентов включало расспрос (характер артралгий, суставные звуки, ограничение открывания рта, эпизоды блокирования сустава, наличие и продолжительность утренней скованности), осмотр челюстно-лицевой области, пальпация ВНчС, жевательных мышц, оценку функции ВНчС, наличие боли, суставных звуков при открывании рта, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта.
для объективной оценки степени тяжести ОА использовали суммарный суставной индекс (ССИ) (рацпредложение № 004 от 02.04.2002 г.), включающий пять критериев: 1) число пораженных суставов, в которых возникала боль, отмечены типичные деформации (1 балл — поражен один ВНчС; 2 балла — поражены оба ВНчС; 3 балла — есть поражение ВНчС и любых других периферических суставов); 2) интенсивность артрал-гий в каждом ВНчС (0 баллов — нет боли; 1 балл — дискомфорт; 2 балла — умеренная боль; 3 балла — сильная боль); 3) суставной звук в ВНчС (0 баллов — нет; 1 балл — есть); 4) боль при пальпации ВНчС (0 баллов — нет; 1 балл — есть); 5) функциональные наруше-
ния ВНЧС (0 баллов — нет; 1 балл — расстояние между резцами 31—37 мм; 2 балла — 21— 30 мм; 3 балла — 0—20 мм).
Соответственно имеющимся у больного признакам подсчитывали сумму баллов ССИ. При сумме баллов 2—5 степень тяжести заболевания оценивали как легкую; при сумме баллов 6—8 — как среднюю степень; при сумме баллов 9—11 — как тяжелую степень.
Линейную томографию ВНЧС в боковой проекции с открытым и закрытым ртом осуществляли по методу Н. А. Рабухиной [4]. Исследования проводились на рентгеновском аппарате ЭDR 750 В (Венгрия). Для оценки стадии (от 0 до IV) ОА ВНЧС использовали международную рентгенологическую классификацию по Kellgren — Lawrence [14].
Количественные и качественные данные, полученные при обследовании пациентов с ОА и без ОА ВНЧС обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Microsoft® Excel для Office XP, Statistica for Windows, 6.1 [6].
для облегчения вычисления количественных показателей связи между экспозицией и заболеванием в исследовании «случай — контроль» строили четырехпольные таблицы (табл. 1) [3].
Таблица 1
Распределение пациентов с ОА ВНЧС и здоровых лиц контрольной группы по отношению к изучаемому фактору
Фактор риска ОА ВНЧС Всего
да нет
Да а b а+b
Нет c d c+d
Всего а+c b+d N=a+c+b+d
Примечание. а — число случаев заболевания ОА ВНЧС среди лиц, подвергающихся воздействию фактора; Ь — число обследованных лиц, подвергающихся воздействию фактора; c — число случаев заболевания ОА ВНЧС среди лиц, не подвергающихся воздействию фактора; d — число обследованных лиц, не подвергающихся воздействию фактора.
Исходя из данных таблицы 1 рассчитывали:
1) абсолютный риск (АЕ) развития ОА ВНЧС при наличии фактора риска (а/а+Ь);
2) абсолютный риск (АЕ) развития ОА ВНЧС при отсутствии фактора риска (с/с+ф;
3) абсолютную разность рисков (а/а+ +b—c/c+d);
4) относительный риск (ОЕ) ([а/(а+ +Ь)]/[ с/(с+ф]);
5) снижение относительного риска (1 — ОЕ);
6) шансы развития ОА ВНЧС при наличии фактора риска (а/Ь);
7) шансы развития ОА ВНЧС при отсутствии фактора риска (с^);
8) отношение шансов (а/Ь)/(с^).
Результаты и их обсуждение
Обследованы 746 пациентов, из которых 335 (44,9%) человек имели характерные симптомы ОА ВНЧС, 411 (55,1%) человек не имели ОА ВНЧС (табл. 2). Среди обследованных пациентов женщины составили большинство (616 человек, 82,5%) в сравнении с мужчинами (130 человек, 17,5%). ОА ВНЧС диагностирован у 288 (46,8%) женщин и у 47 (36,2%) мужчин (табл. 2). Соотношение женщины/мужчины определено как 6 : 1 среди пациентов с диагностированным ОА ВНЧС, как 4 : 1 среди пациентов, не имеющих ОА ВНЧС.
Односторонняя локализация ОА ВНЧС диагностирована у 170 (59,1%) женщин и 32 (68,1%) мужчин. Двусторонняя локализация ОА ВНЧС у женщин и мужчин встречалась реже (118 человек (40,9%) и 15 человек (31,9%) соответственно). Незначительно (на 3,5%) преобладало поражение ОА правого ВНЧС у женщин. У мужчин частота поражения ОА правого и левого ВНЧС была одинаковой. Наличие поражения ОА других суста-
Таблица 2
Распределение обследованных пациентов по полу
Группа Женщины Мужчины Всего
абс. % абс. % абс. %
Диагностирован ОА ВНЧС 288 46,8 47 36,2 335 44,9
Не диагностирован ОА ВНЧС 328 53,2 83 63,8 411 55,1
Всего 616 100 130 100 746 100
вов выявлено у 25,7% женщин и у 4,3% мужчин.
Манифестный ОА ВНЧС у женщин и мужчин встречался чаще, чем «немой» ОА (3,8% и 4,3% соответственно), характеризующийся только рентгенологическими изменениями.
При сравнении рентгенологических стадий ОА ВНЧС у женщин и мужчин чаще встречались I—II стадии ОА ВНЧС (89,9 и 77,1% соответственно). У женщин чаще определены I—II стадии (53,2 и 36,7% соответственно), III стадия ОА ВНЧС определена в 9,5% случаев, IV стадия ОА ВНЧС — в 0,6% случаев. У мужчин чаще выявлены более тяжелые стадии ОА ВНЧС: I стадия — 33,3%, II стадия — 43,8%, III стадия — 18,7%, IV стадия — 4,2%.
При оценке тяжести ОА ВНЧС по ССИ у женщин и мужчин отмечено одинаковое
выявление легкой степени (75,5 и 76,6% соответственно) и средней степени (19,4 и 19,1% соответственно) заболевания. Тяжелая степень ОА ВНчС у мужчин не выявлена, у женщин определена в 1,4% случаев.
для проведения расчетов влияния пола на развитие ОА ВНчС как изолированного фактора риска строили четырехпольные таблицы.
Абсолютный и относительный риски развития ОА ВНчС выше у женщин, чем у мужчин (табл. 3). Величина ОИ >1 свидетельствует о том, что ОА ВНчС более вероятен среди экспонированных пациентов исследования женского пола нежели среди мужчин. У пациентов женского пола ОИ заболеть ОА ВНчС повышается в 1,27 раза. Снижение ОИ имеет знак «-» для женского пола, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии пола
Таблица 3
Показатели риска и шансов развития ОА ВНЧС при влиянии пола как фактора риска
Показатель Фактор риска
женский пол мужской пол
Абсолютный риск (AR) развития ОА при наличии фактора риска 0,46 0,36
Абсолютный риск (AR) развития ОА при отсутствии фактора риска 0,36 0,46
Абсолютная разность рисков 0,1 -0,1
Относительный риск (OR) 1,27 0,78
Снижение относительного риска -0,27 0,22
Шансы развития ОА при наличии фактора риска 0,87 0,56
Шансы развития ОА ВНЧС при отсутствии фактора риска 0,56 0,87
Отношение шансов 1,55 0,64
на заболеваемость ОА ВНЧС. Шанс развития ОА ВНЧС у женщин выше, чем у мужчин (табл. 3). Отношение шансов равное 1,55 означает, что у женщин развитие ОА ВНЧС в 1,55 раза выше, чем у мужчин.
В научных исследованиях отмечается разная встречаемость ОА у мужчин и женщин. Большинство авторов описывают, что женщины страдают ОА в 2—10 раз чаще, чем мужчины [7, 17, 20]. По материалам T. Ong, C. Franklin [20], ОА ВНЧС встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в соотношении 4 : 1. В представленном исследовании получены данные о том, что женщины болеют ОА ВНЧС в 6 раз чаще, чем мужчины.
Однако половые различия в частоте ОА отмечаются разными авторами не постоянно [2, 8], что может быть связано с дизайном исследования, используемыми критериями диагностики ОА. По данным R. Roda и соавт. [21], женщины обращаются к врачу с проблемами ВНЧС в 3 раза чаще, чем мужчины.
В литературе представлены попытки объяснить гендерные различия в развитии ОА из-за гормональных особенностей. Женщины, особенно в период менопаузы, подвержены большему риску ОА, чем мужчины [9, 19]. Хрящ, коллаген, субхондральная кость ВНЧС являются тканями-мишенями для эстрогенов [15, 22]. N. Landi и соавт. [15] выявили высокий уровень 17^-эстрадиола в сыворотке крови у мужчин и женщин с ОА в сравнении со здоровыми лицами [12, 15, 16]. Не все авторы разделяют эту точку зрения, так как 30% женщин получают заместительную гормональную терапию в период постменопаузы, 20% женщин используют современные противозачаточные средства [21].
В данном исследовании получены данные о том, что моно- и олигоартроз ВНЧС наблюдаются почти одинаково у женщин и мужчин. У женщин заболевание чаще носит генерализованный характер по типу
полиостеоартроза. Ранние стадии поражения ОА ВНчС у мужчин и женщин преобладают в сравнении с поздними стадиями болезни. Тяжесть течения ОА ВНчС относительно пола почти не различается. Следует отметить, что представленные данные в других доступных нам исследованиях не описаны.
Относительный риск развития ОА ВНчС у женщин в 1,2 раза выше, чем у мужчин. Шанс развития ОА ВНчС у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Показатель «снижение относительного риска» имеет знак «-», что свидетельствует о неблагоприятном влиянии женского пола на заболеваемость ОА ВНчС. «Риск» и «шанс» — это разные представления информации о возможности развития заболевания при наличии фактора риска. При анализе факторов риска заболевания эти показатели приблизительно равны.
Таким образом, половые различия в частоте ОА ВНчС влияют на распространенность заболевания. В данном исследовании впервые представлена на основе доказательной медицины оценка пола как фактора риска ОА ВНчС. Проведение исследования методом «случай — контроль» позволило получить важную информацию медико-социального значения.
Выводы
1. Женщины болеют ОА ВНчС в 6 раз чаще мужчин.
2. У женщин ОА чаще носит генерализованный характер по типу полиостеоартроза.
3. У женщин преобладают ранние стадии ОА ВНчС (89,9%). У мужчин поздние (Ш—ГУ) стадии ОА ВНчС выявлены в 2,3 раза чаще, чем у женщин.
4. Степень тяжести ОА ВНчС относительно пола не различается.
5. Относительный риск развития ОА ВНчС у женщин в 1,2 раза выше, чем у мужчин. Шанс развития ОА ВНчС у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Александров Н. М, Иванов А. С, Агов Б. С, Цыкин Д. Б., Макеева Н. С. Лечение воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнече-люстного сустава. Воен.-мед. журн. 1982; 12: 42—45.
2. Алексеева Л. И. Эпидемиологические основы остеоартроза: методология, распространенность, факторы риска в этнически неоднородных группах населения России и фармакотерапия: дис. ... д-ра мед. наук. Москва 2000; 198.
3. Мисюк Н. С., Мастыкин А. С, Кузнецов Г. Л. Корреляционно-регрессионный анализ в клинической медицине. М.: Медицина 1976; 192.
4. Рабухина Н. А. Заболевания височно-челюстного сустава и их рентгенологическое распознавание. М.: Медицина 1966; 77.
5. Павлова В. Н, Павлов Г. Г, Шостак Н. А, Слуцкий Л. И. Сустав: морфология, клиника, диагностика, лечение. М.: Мед. информационное агентство 2011.
6. Тюрин Ю. Л., Макаров Ю. Л. Статистический анализ данных на компьютере. Москва 1998; 528.
7. Цветкова Е. С. Остеоартроз: метод. рекомендации. Москва 1997; 27.
8. Цурко В. В, Хитров Н. А. Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение. Лечащий врач 2000; 9: 30—38.
9. Цурко В. В. Остеоартроз: общие задачи немедикаментозной терапии. Клин. геронтология 2004; 6: 3—6.
10. De Bont L. Dissertations 25 years after date 28. Degenerative diseases of the temporomandibular joint. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118 (9): 439—443.
11. Doherty M. Pathophysiology of osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 19.
12. Fang Z. Q, Ma X. C. Study on differential estrogen receptor beta expression of mandibular condylar chondrocyte in temporomandibular joint osteoarthritis. Hua Xi Qiang Yi Xue Za Zhi 2006; 24 (5): 469— 472.
13. Griffin T. M, Fermor B, Huebner J. L, Kraus V. B, Rodriguiz R. M, Wetsel W. C, Cao L, Setton L. A, Guilak F. Diet-induced obesity differentially regulates behavioral, biomechanical and molecular risk factors for osteoarthritis in mice. Arthritis Res. Ther. 2010; 12 (4): 130.
14. Kellgren J, Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 1957; 16: 404—409.
15. LandiN, Manfredini D, Lombardi I, Casaro-sa E, Bosco M. 17-beta-estradiol and progesterone serum levels in temporomandibular disorder patients. Minerva Stomatol. 2004; 53 (11—12): 651—660.
16. Landi N, Lombardi I, Manfredini D, Casa-rosa E, Biondi K, Gabbanini M, Bosco M. Sexual hormone serum levels and temporo-mandibular disorder. A preliminary study. Gynecol. Endocrinol. 2005; 20 (2): 99—103.
17. Lawtence R. C, Helmick C. G, Arnett F. C. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998; 41: 778—779.
18. Milam S. B. Pathogenesis of degenerative temporomandibular joint arthritides. Odontology 2005; 93 (1): 7—15.
19. Nekora-Azak A. Temporomandibular disorders in relation to female reproductive hormones: a literature review. J. Prosthet. Dent. 2004; 91 (5): 491—493.
20. Ong T, Franklin C. A clinical and histopatho-logical study of osteoarthrosis of the tem-poromandibular joint. Brit. J. Oral. Maxillo-fac. Surg. 1996; 34 (2): 186—192.
21. Roda R. P., Bagan J. V., Fernandez J. M. D, Bazan S. H, Soriano Y.J. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factors. Med. Oral. Patol. Oral Cir. Bucal. 2007; 12: 292-298.
22. Yamada K, Nozawa-Inoue K, Kawano Y, Kohno S., Amizuka N, Iwanaga T, Maeda T. Expression of estrogen receptor alpha (ER alpha) in the rat temporomandibular joint. Anat. Rec. A Discov. Mol. Cell. Evol. Biol. 2003; 274 (2): 934—941.
Материал поступил в редакцию 04.06.2012
