CC BY
18
dronate into therapy positively influences the course of sanatorium rehabilitation, lipid metabolism indices, homeostasis.
Keywords: mildronate, myocardial infarction, sanatorium rehabilitation.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, ЗАО «Курорт Усть-Качка» Материал поступил в редакцию 31.10.06 © Туев А.В., Рямзина И.Н.,
Хабаров А.В., Гришина Л.В., 2006
УДК б15.225.2.03:б1б.12-008.331.1-0б]-07
М.В. Барышникова
ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
Широкая распространенность и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) типа 2 во всем мире, тяжесть связанных с ними метаболических и сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в лечении и диагностике, в том числе и диабетического поражения сегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Это обусловлено значимой ролью нарушений функционального состояния ВНС в развитии и течении заболевания со снижением адаптационных возможностей организма и качества жизни [1, 4].
Изучение вегетативных нарушений в обеспечении жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы представляется наиболее актуальным. Влияние ВНС на сердце всегда отчетливо заметно и доступно изучению в практике, его изучение и количественная оценка, несомненно, необходимы для разработки дифференциально-диагностических критериев сердечно-сосудистой патологии на основе простого и доступного исследования ритма сердца. Подобные исследования у больных сахарным диабетом
2-го типа более чем оправданны, так как по причине главенствующей роли сердечнососудистых осложнений в ограничении продолжительности жизни у больных диабетом Американская кардиологическая ассоциация рассматривает СД как заболевание сердечно-сосудистой системы [2].
Известно [6, 8], что появление признаков диабетической вегетативной кардио-нейропатии не только ухудшает качество жизни пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и др., а летальность в первые 5 лет с момента их выявления достигает 50% [11].
По данным рабочей группы Европейского кардиологического общества и Севе-ро-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996), признанным и рекомендованным методом для диагностики кардиальной нейропатии является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) [3, 5, 10]. Анализ ВРС позволяет получить важную информацию о функциональ-
ном состоянии сердечно-сосудистой системы и оценить возможности коррекции выявленной патологии [7, 9]. Так как у 75% больных с СД 2-го типа имеется артериальная гипертония (АГ), то для подбора адекватной терапии, улучшения качества жизни пациентов необходимо изучение влияния антигипертензивных препаратов на показатели ВРС.
Цель исследования - охарактеризовать ВРС и его вегетативную регуляцию у больных АГ на фоне СД типа 2 и оценить возможности их коррекции антигипертензив-ной терапией.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 60 больных с АГ 1-11 степени и СД 2-го типа легкой и средней степени тяжести. Средний возраст пациентов составил 59,1 ±6,2 г.; 73,4% составили женщины, а 26,6% - мужчины. Стаж АГ составил 10,2±5,4 г., а стаж СД 2-го типа 5,2±3,1 г.
Исследование ВРС проводилось путем частотного (спектрального) анализа волновой структуры сердечного ритма при регистрации кардиоритмограммы на диагностической системе «Валента» (НПО «Нео», г. Санкт-Петербург). Кардиоритмография проводилась через 2-3 часа после еды, в одно и то же время (11-12 часов утра). Перед обследованием отменялись физиопроцедуры и медикаментозное лечение с учетом времени выведения лекарств из организма, исключалось курение и другие экзогенные влияния. Период адаптации к условиям исследования составлял 5-10 минут. Исследование осуществлялось в положении лежа на спине при спокойном дыхании, регистрировалось по 300 кардиоинтервалов во вто-
ром стандартном электрокардиографическом отведении.
Определялись спектральные мощности (мс2) по диапазонам очень низких (very low frequency - VLF), низких симпатических (low frequency - LF), высоких парасимпатических частот (high frequency - HF) и общая мощность спектра (total power - TP), характеризующая общую ВРС. Также рассчитывались нормализованные значения парасимпатического (HF), симпатического (LF) компонентов в общей мощности спектра (в нормализованных единицах - н.е.) и индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF).
Пациенты были разделены на две группы (по 30 человек), сопоставимые по полу, возрасту, длительности заболеваний.
Пациентам первой группы назначался моксонидин 0,2 мг/сут. (Физиотенз, SOLVAY PHARMA) в течение 2 недель, при недостаточном эффекте присоединялся эналаприл в дозе 10 мг/сут. (Эналаприл-Акри, фирмы «Акрихин», Россия), и проводилась комбинированная терапия в течение еще 2 недель. Решение об эффективности монотерапии принималось на основании офисного измерения АД методом Короткова. По завершении терапии проводилось контрольное исследование ВРС.
Пациентам первой группы назначался индапамид (Акрипамид, фирмы «Акрихин», Россия) в дозе 2,5 мг/сут. Через 4 недели терапии индапамидом также исследовалась ВРС. Но так как по промежуточным результатам отчетливой динамики показателей ВРС выявлено не было, то было принято решение о продлении антигипертензивной терапии в данной группе. Через 8 недель терапии индапамидом при недостаточном
эффекте присоединяли эналаприл в дозе 10 мг/сут., и проводилась комбинированная терапия в течение 4 недель. По завершении терапии осуществлялось контрольное исследование ВРС.
Так как в настоящее время разработаны лишь приблизительные нормативные величины для коротких (5-минутных) записей регистрации ритма сердца, рекомендовано их уточнение с учетом возраста, пола обследуемых, системы регистрации и обработки ВРС [9]. Поэтому для сопоставления показателей были изучены спектральные показатели ВРС у 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту с группой наблюдения.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000» и «Statistika 6». При анализе данных рассчитывались средние величины (М) и их средние стандартные ошибки (m). Для описания показателей ВРС использовались медиана и интерквартиль-ный размах от 25 до 75 перцентилей, так как распределение показателей спектрального анализа было непараметрическим. Статистические отличия выборок устанавливались при р<0,05.
Результаты исследований
У больных СД типа 2 и АГ мощность симпатических (LF) волн оказалась в 2 раза ниже, мощность парасимпатических (HF) волн - в 18 раз, по сравнению с показателями ВРС здоровых лиц; в 2,5 раза меньше -мощность центральных волн (VLF), в 3,5 раза - общая мощность спектра (ТР). Также частота сердечных сокращений (ЧСС) в группе наблюдения была достоверно выше, чем в группе здоровых (табл. 1).
У больных СД типа 2 и АГ при общем снижении ВРС и значительном нарушении
вегетативной регуляции сердечного ритма выявлено относительное преобладание центральных влияний (VLF) на ритм сердца за счет недостаточности автономных (HF+LF<VLF).
При сравнении показателей ВРС обеих групп наблюдения до лечения достоверных отличий выявлено не было.
Таблица 1
Показатели ВРС и ЧСС по данным КРГ
у здоровых лиц и у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 2-го типа
Показатель Здоровые Группа наблюдения Р
ТР, мс2 1325(989-1986) 384(288-576) 0,04
HF, мс2 184(138-276) 10(7,5-14) 0,03
HF, н.е. 57(34-83) 62(43-93) 0,62
LF, мс2 172(127-258) 85(62-126) 0,04
LF, н.е. 42(29-62) 37(26,9-54,5) 0,1
VLF, мс2 480(360-720) 180(135-270) 0,03
LF/HF 0,72(0,5-1,06) 0,62(0,46-0,93) 0,4
ЧСС, уд/мин 66,6±4,2 76±3,9 0,04
Примечание: р - достоверность отличий в срав-
ниваемых группах
Назначение комбинированной терапии эналаприлом в группе пациентов, находившихся на терапии индапамидом, потребовалось у 60% больных, а в случае применения моксонидина - у 50%.
Как видно из табл. 2, после терапии моксонидином отмечается достоверное увеличение общей мощности спектра (ТР) в 1,7 раза, в основном за счет повышения мощности Ш- волн (в 4,5 раза); также достоверно снизилась ЧСС. Повышение общей мощности спектра отражает повышение ВРС в целом.
В группе пациентов, леченых индапа-мидом, достоверной динамике подверглись нормализованные значения Ш- и LF-
компонентов, отражающие их отношение к общей мощности спектра, и индекс ЬР/Ш (табл. 3). Динамика показателей в данной группе, вероятно, свидетельствует об общем улучшении вагосимпатического баланса.
Таблица 2
Динамика показателей ВРС и ЧСС при терапии моксонидином
Примечание: р - достоверность отличий в сравниваемых группах
Таблица 3
Динамика показателей ВРС и ЧСС при терапии индапамидом
Примечание: р - достоверность отличий в сравниваемых группах
В группе пациентов, находившихся на терапии моксонидином, по сравнению с пациентами, получавшими индапамид, после терапии увеличилась общая мощность спектра в 3,3 раза (р=0,02) и мощность высокочастотного компонента - в 5 раз (р=0,01).
Выводы
1. У больных СД типа 2 и АГ выявлено общее снижение ВРС и значительное нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма с относительным преобладанием над-сегментарных центральных влияний за счет недостаточности автономных, что отражает нарушение уровней регуляции сердечного ритма и снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
2. После проведенного антигипертен-зивного лечения (индапамид и моксонидин в режиме монотерапии и в комбинации с эналаприлом) у пациентов с АГ на фоне СД типа 2 отмечено улучшение общей ВРС и показателей его вегетативной регуляции.
3. В сравнении с индапамидом моксо-нидин достоверно более значимо повышает общую мощность спектра за счет высокочастотной парасимпатической составляющей (HF).
Библиографический список
1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / АМ. Вейн, ТГ. Вознесенская, ОВ. Воробьева и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.
2. Дедов, ИИ. Сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет. Статины и «микрососудистая ишемия» миокарда / ИИ. Дедов, АА. Александров // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6. - № 9. - С. 574-579.
3. Котельников, С. А. Методические проблемы, возникающие при проведении спектрального анализа ритма сердца / С. А. Котельников // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX - XXI: международный симпозиум. - М., 1999. -С. 159-162.
Показатель До лечения После лечения Р
ТР, мс2 479(240-628) 832(639-1661) 0,04
HF, мс2 116(47-179) 517(113-805) 0,03
HF, н.е. 62(45-74) 51(50-82) 0,84
LF, мс2 106(86-150) 130(107-165) 0,2
LF, н.е. 37(25-54) 48(14-49) 0,81
VLF, мс2 194(82-331) 173(125-436) 0,69
LF/HF 0,39(0,3-0,88) 0,95(0,25-1,86) 0,25
ЧСС, уд/мин 73±5,7 68±4,3 0,04
Показатель До лечения После лечения Р
ТР, мс2 362 (279-433) 255 (169-508) 0,8
HF, мс2 91(78,5-136) 103(72-339) 0,5
HF, н.е. 59(50,5-76) 74(70,5-83,5) 0,04
LF, мс2 74(45-83,5) 36,5(19-53,5) 0,7
LF, н.е. 40(25-51,5) 24,5(15-28,5) 0,01
VLF, мс2 174(128-285) 90(77-142) 0,3
LF/HF 0,7(0,3-1,03) 0,34(0,2-0,4) 0,03
ЧСС, уд/мин 76,7±6,3 77,5±13 0,58
4. Локтионова, И. В. Дифференциально-диагностические особенности автономной дисрегуляции синусового ритма при сахарном диабете / И. В. Локтионова, Т. Ф. Миронова, В. Л. Тюльганова // Материалы III Российской межрегиональной конференции. - Челябинск, 2002. - С. 154-156.
5. Малик, М. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии / М. Малик, Дж. Т. Биг-гер, АДж. Камм. - Издательство АОЗТ Институт кардиологической техники, 2000. - 104с.
6. Михайлов, В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения / В. М. Михайлов. - Иваново, 2000. -224 с.
7. Рябыкина, ГВ. Анализ вариабельности ритма сердца / ГВ. Рябыкина, АВ. Соболев // Кардиология. - 1996. - №10. -С. 87-97.
8. Трусов, В. В. Диффузная диабетическая нейропатия / В. В. Трусов, Т. Е. Чернышева. - Ижевск, 2002. - 80с.
9. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / ЭВ. Земцовский, ВМ. Тихоненко, СВ. Рева, ММ.Демидова. - СПб., ИНКАРТ, 2004. - 80 с.
10. Bernardi, L. Impaired circulation modulation of sympathovagal activity in diabetes / L. Bernardi // Circulation. - 1992. -Vol. 86. - P. 1443-1452.
11. Ewing, DJ. Autonomic neuropathy: its diagnosis and prognosis / DJ. Ewing, BF. Clarce // Clin. Endocrin. Metabol. - 1986. - Vol. 15. -P. 855-888.
M.V. Baryshnikova
HEART RATE VARIABILITY INDICES IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND 2 TYPE DIABETES MELLITUS AND THEIR DYNAMICS IN ANTIHYPERTENSIVE THERAPY PROCESS
The effect of antihypertensive therapy on significantly lowered heart rate variability (HRV) indices was studied in patients with combined arterial hypertension and 2 type diabetes mellitus. Mocsonidine and indapamide in regimen of monotherapy and in combination with enalaprile improved general HRV and vegetative regulation indices. Reliably greater increase in general power of HRV spectrum at the expense of raising parasympathetic component was noted in the group of patients who received mocsonidine.
Keywords: arterial hypertension, 2 type diabetes mellitus, heart rate variability, moc-sonidine, indapamide.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Клиническая медико-санитарная часть № 1, г. Пермь
Материал поступил в редакцию 20.11.06 © Барышникова М.В., 2006
