CC BY
45
УДК 615.851.6 ББК Р64+Р357
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
О. В. Потапов, И. Г. Ульянов
ПОКАЗАТЕЛИ ТРЕВОГИ СУЩЕСТВОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ МАКРОСОЦИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Российская Федерация, 690002, Владивосток, пр. Острякова, 2
В статье представлены избранные результаты исследования пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза. Данные нарушения диагностированы у 71,1% выборки. Даны краткие эпидемиологические, синдромальные, динамические, стереотипические характеристики в их связи с показателями тревожности и экзистенциальными параметрами. Тревога существования имеет диагностическое, дифференциальное, прогностическое, психотерапевтическое значение. В статье представлены избранные характеристики, определявшие общий терапевтический подход и подбор психотерапевтических методик. Терапевтическая динамика и результаты тестов PIL, POI, Спилбергера, Тейлора отражают аспекты «экзистенциальной вовлеченности» в группах в их связи с тревожностью: высокая экзистенциальная активность, направленная к смыслообразованию (по мере коррекции тревожно-депрессивных нарушений), или инволюция у шахтеров; витальная или травматическая у мигрантов; групповая, поисковая или трансформирующаяся у милиционеров. Эти аспекты имеют имажинативные особенности, несущие диагностическое и терапевтическое значение. Библиогр. 15 назв. Табл. 5.
Ключевые слова: клинико-антропологическая модель, расстройства адаптации, безработные, комбатанты, мигранты, тревожность, смысложизненная ориентация, самоактуализация.
INDICATORS OF THE EXISTENCE ANXIETY IN PATIENTS WITH ADJUSTMENT DISORDER MACROSOCIAL GENESIS
O. V. Potapov, I. G. Ulyanov
Pacific State Medical University, 2, pr. Ostriakova, Vladivostok, 690002, Russian Federation
The article presents selective results of investigation of patients with adjustment disorders of macrosocial ge-nesis, diagnosed at 71,1% patients. The paper considers brief epidemiological, syndromal, dynamic, stereotypi-cal features in their connection of dynamic indicators of anxiety and existence dates. Anxiety features and exis-tential parameters have diagnostic, differential, prognostic, psychotherapeutic meanings and some of these cha-racteristics have been introduced in the article. The therapeutic dynamics and test results PIL, POI, Spielberg and Taylor reflect aspects of "existential engagement" in groups in their relationship with anxiety. High existential activity aimed to generation of meanings (when corrected anxiety and depressive disorders), or involution of the miners; vital or traumatic for migrants; group, search engine or transforming for militiamen. These aspects have imaginative features, carrying diagnostic and therapeutic value. Refs 15. Tables 5.
Keywords: clinical-anthropological model, unemployed people, miners, combatants, migrants, macro-social stress, anxiety, purpose-in-life, self-actualization.
Расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ) — это нарушения широкого регистра от невротических реакций, состояний, развитий до реактивных психозов, возникающие под влиянием кризисных, экстремальных или чрезвычайных событий и ситуаций государственных масштабов: потеря работы и скудное существование, вынужденное переселение, миграция, война, терроризм; определяющие специфичность медико-социальной превенции, коррекции и реабилитации [1-3]. Клиническая картина состояния людей, переживших воздействие ма-кросоциального стресса, являлась общей для всех изучаемых нами групп, носила экстранозологический характер вследствие многоуровневого поражения системы
«индивидуум—среда». Это состояние определяется как синдром динамического ответа на макросоциальные воздействия и влияния (в англоязычной литературе stress response syndromes [4]). Указанное обусловливает необходимость многомерного диагноза, отражающего, как минимум, следующие составляющие: 1) нозологическую сущность нарушения; 2) синдромологическую дифференциацию рассматриваемых расстройств; 3) особенности клинических проявлений болезни; 4) психологические характеристики пациентов; 5) особенности терапевтической ситуации и согласованность отношений врач—пациент (compliance) [5-7].
Центральным конфликтом, классическим для экзистенциальной терапии, является осознание данностей существования — тревога — защитный механизм. В клинико-антропологическом подходе, используемом в нашей работе, выделяются центральные признаки, отражающие сущность дезадаптации и нарушения качества жизни: они проявляются тревогой и обращением к основаниям человеческого существования. Между тревогой и уровнем переживания бытия наблюдаются интимные и сложные взаимосвязи, раскрытие которых способствует пониманию клиники и, соответственно, лечения. Отражению этих аспектов, являющихся значимыми в психотерапии и в целостной программе медико-социальной реабилитации, посвящена данная статья.
Цель исследования — изучить клинические взаимоотношения наблюдаемой психопатологии у пациентов с РАМГ с тревогой существования и оценить динамику их состояния в процессе психотерапии.
Материалы и методы. В рамках исследования различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997-2013 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (N = 300 человек; возраст 48,6±8,8 лет); милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (N = 400; 29,5±6,7 лет); мигранты (N = 100; 43,7±11,8 лет). РАМГ диагностированы у 569 человек (71,1%). Для решения поставленных целей и задач в исследовании использовались следующие методы: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (включающий типологический, «ответ на стресс», экзистенциальный блоки), статистический. Экзистенциальные показатели исследовались с помощью тестов PIL — Purpose-in-Life Test J. Crumbaugh, L. Maholick (в модификации Д. А. Леонтьева (1992), СЖО — тест смысложизненных ориента-ций) и POI — Personal Orientation Inventory Э. Шостром (модификация Н. Ф. Калины (1997), тест САМОАЛ) [8-10]. Выявление уровня ситуативной тревожности производилось на основании теста Спилбергера—Ханина, в группе мигрантов, помимо упомянутого, проводился тест MAS [11, 12].
Результаты исследования. Клинические характеристики. Психопатология в группах исследования рассматривалась в следующих аспектах: I. Клинико-эпи-демиологические показатели. II. Стержневые синдромы при РАМГ. III. Клинико-динамические характеристики. IV. Стереотипическая переработка стресса. V. Патогенез (circulus vitiosus) РАМГ. VI. Психотерапевтические параметры и мишени. В предлагаемой статье представлены избранные результаты клинического исследования.
Клинико-эпидемиологические данные, представленные в таблице 1, отражают структуру психопатологии, интенсивно распределенную в группах исследования (на 1000 населения).
Таблица 1. Межгрупповые показатели заболеваемости ^ = 800)
Расстройства Шахтеры Милиционеры Мигранты Общее
Абс. На 1000 нас. Абс. На 1000 Абс. На 1000 На 1000
1. Органические 103 128,75 44 55 13 16,25 200
2. Личностные 57 71,25 8 10 4 5 86,25
3. Невротические 83 103,75 149 186,25 РАМГ 0 290
4. Социально-стрессовые и посттравматические (РАМГ) 34 42,5 123 153,75 54 67,5 263,75
5. Психосоматические 23 28,75 32 40 25 31,25 100
6. Зависимость 0 0 44 55 2 2,5 57,5
7. Психозы (шизофрения и БАР) 0 0 0 0 2 2,5 2,5
Всего: 300 375 400 500 100 125 1000
Структура нервно-психической заболеваемости в исследовании была представлена следующим образом. Неврозы ^40-42, F44) 45, 48) — 232 человека (29%). РАМГ ^43: ССР и ПТСР) — 211 человек (26,4%). Психоорганические расстройства ^06.3-7) — 160 человек (20%). Психосоматические расстройства (110, |45, К25, К26, К51, L20, Е05, М06) — 80 человек (10%). Личностные расстройства ^60.0-8 и F62.0) — 69 человек (8,6%). Зависимость ^10.1-3) — 46 человек (5,8%). Психозы ^20 и F32) — 2 человека (0,2%).
Выраженность психопатологии в группах ^ = 800 — 100%) составила (кр): шахтеры — кр1 = 296,7; мигранты — кр3 = 265,0; милиционеры — кр2 = 211,0; Mkp±SD = 257,6±43,3.
Выраженность невротичности в группах (N = 800 — 100%) составила (кп): мигранты — кп3 = 193; милиционеры — кп2 = 161; шахтеры — кп1 = 102,3; Mkn±SD = 152,1±46,0.
Синдротологическая характеристика РАМГ. Ведущими межгрупповыми синдромами являлись астенический (33,4%), тревожно-депрессивный (16,3%), панический (14,5%), дисфорический (11,5%), аддитивный (9,3%), отрицающий (исте-роформный) (8,6%), соматоформный (6,6%). Внутри групп ведущими синдромами являлись: у шахтеров — тревожно-депрессивный (32,5%), панический (24,8%); у милиционеров — астенический (46,7%), дисфорический (13,6%); у мигрантов — тревожно-депрессивный (22,2%), панический (20,4%), истероформный (14,8%).
Динамические характеристики РАМГ. Преобладали хронические, длительно развивающиеся нарушения — состояния (48%) и развития (26,5%), в четверти наблюдений неврозов диагностировалась реакция (25,5%). Изолированная оценка ^ = 569 — 100%) тяжести РАМГ с учетом стадии процесса (ка): мигранты — ка3 = 238,3; шахтеры — ка1 = 219,3; милиционеры — каг = 185,1; Мка = 214,2±26,9.
Стереотипическая характеристика РАМГ (типы переработки макросоци-ального стресса по Б. С. Положему) [2, 13]. Ведущим межгрупповым типом являлся аномический, выявленный у 257 человек (58%); примерно у 1/3 исследуемых диагностирован диссоциальный тип — 146 человек (33%); наиболее низкие показатели по магифреническому типу реагирования — 40 человек
Тревожность в динамике. Показатели выраженности ситуативной тревожности до терапии отражены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели ситуативной тревожности в группах исследования
Тревожность Группы исследования
Шахтеры Милиционеры Мигранты
Абс. % Абс. % Абс. %
Высокая дезадаптивная (4) 247 82,3 53 13,25 91 91
Высокая адаптивная (3) 38 12,7 121 30,25 9 9
Умеренная (2) 15 5 130 32,5 - -
Низкая (1) - - 96 24 - -
Общий коэффициент (к) 3,77 2,33 3,91
Наиболее высокие показатели выявлены в группе мигрантов (к = 3,91; социальный компонент тревоги диагностирован у 67%; дезадаптивная тревога выявлена у 87% пациентов группы). Несколько ниже тревожность в группе шахтеров (к = 3,77; дезадаптивная тревога выявлена у 82,3%). Наименьшая тревожность диагностирована в группе милиционеров (к = 2,33; дезадаптивная тревога выявлена у 13,25%). Терапевтическая динамика показателей представлена в таблице 3.
Таблица 3. Показатели тревожности до и после терапии в основной и контрольной подгруппах
шахтеров, милиционеров и мигрантов
Шахтеры Милиционеры Мигранты
Тревога До После лечения До После лечения До После лечения
I II III IV I II III IV I II III IV
к ± 3,77 2,08 3,56 2,82 2,33 1,71 2,03 1,87 3,91 2,74 3,28 3,01
SD 0,12 0,30 0,20 0,29 0,59 0,19 0,15 0,32 0,04 0,14 0,13 0,28
А 1,69 0,21 0,95 0,62 0,3 0,46 1,17 0,63 0,9
р 0,001 >0,05 0,001 0,001 >0,05 0,001 0,001 0,001 0,001
Обозначен ия: I — показатели до лечения; II — основная группа; III — контрольная группа; IV — среднеарифметический показатель (М); к — показатель тревожности: к = 1 — низкая, к = 2 — умеренная, к = 3 — высокая адаптивная, к = 4 — высокая дезадаптивная; SD — стандартное отклонение; А — разница результатов до и после лечения; р — достоверность различий результатов.
Результаты теста после терапии. Наилучшие результаты получены в основной группе шахтеров, в которой тревожность снизилась с высокой дезадаптивной до высокой адаптивной и умеренной (после лечения к тревожности составил 2,08±0,30; разница результатов (А) = 1,69; р < 0,01). Результаты лечения в контрольной группе шахтеров были низкими: к = 3,56±0,20; разница результатов (А) 0,21; р > 0,05. Значительные изменения претерпела тревога в группе мигрантов: в основной группе — к тревожности = 2,74±0,14; терапевтическая разница тревожности А = 1,17;
р < 0,01. В контрольной группе изменения также были значимыми: к тревожности = 3,28±0,13; терапевтическая разница тревожности А = 0,63; р < 0,01. (До терапии показатели тревоги были самыми высокими.) В группе милиционеров тревога не является уязвимым местом: хорошее физическое состояние организма, более молодой возраст, большая стрессоустойчивость, адаптивный копинг свидетельствуют о более высоких адаптационных возможностях по сравнению с группами шахтеров и мигрантов. В основной группе тревожность после терапии в среднем снизилась с высокой адаптивной до умеренной (к тревожности = 1,71±0,19; терапевтическая разница тревожности А = 0,62; р < 0,01). В контрольной группе изменения незначительны: к тревожности = 2,03±0,15; терапевтическая разница тревожности А = 0,3; р > 0,05.
Экзистенциальные характеристики групп исследования. Экзистенциальные аспекты переработки стресса имеют, как минимум, следующие значения в клинике: 1) диагностическое — отражает переживание актуальной ситуации, продуктивность ее переработки и смысловую ориентированность; 2) дифференциальное: низкие показатели тестов связаны с выраженным уровнем психопатологии (например, тревожно-депрессивные расстройства у безработных), «диффузным» или дефицитарным состоянием; высокие значения показателей обусловлены способностью пациентов преодолевать стресс и страдание, в том числе стрессовые обстоятельства и болезнь; 3) прогностическое значение определяет готовность личности или группы работать с экзистенциальной тематикой, а также последующую динамику психопатологического состояния, которое при выраженном дефиците имеет склонность к развитию и утяжелению; справедливо и обратное утверждение; 4) терапевтическое значение: убеждения и отношения, имеющие дезадаптив-ное влияние, прорабатываются в психотерапии; 5) ресурсное значение обусловлено усилением сильных сторон личности в процессе психотерапевтического воздействия. Учитывая параметр «экзистенциальной востребованности и вовлеченности» [характеризует проявление индивидуального бытия в его связи (синергии, антагонизме, трансформации) с окружающим миром (социальным, природным и универсальным аспектами)], в работе изучались три ключевых пункта: 1) основной вид «экзистенциальной востребованности»; 2) групповые эмоции, патология, защитные механизмы; 3) антропостратегии и мотивация, обусловленная ими стратегия и тактика психотерапии.
Результаты теста СЖО (PIL) в динамике представлены в таблице 4. Экзистенциальная фрустрированность: наибольшая — в группе шахтеров — 97% (44,8±6,0%); средняя — у милиционеров (52,7±21,8%); минимальная — у мигрантов (56,9±9,8%).
Получены следующие средние оценки теста СЖО (по 20 шкалам) в группах исследования (при нормальных балльных оценках 56,5-80,2% — для женщин и 62,8-84,3% — для мужчин). Шахтеры (44,8±6,0%) — показатель значимо снижен ^ < 0,01) за счет тревожно-депрессивного состояния группы с характерной для данного фона депрессивной триадой А. Бека: ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, ошибки в мышлении: произвольные умозаключения, катастрофизация, генерализация; показатель корректируется (значимо растет), как обнаружено в наших исследованиях, по мере лечения тревожно-депрессивных расстройств и разрешения «социальной обиды», широко представленной в данной группе. Милиционе-
ры (52,7±21,8%) — показатель снижен (p < 0,05); при этом наблюдается отчетливое расхождение высоких оценок настоящего (79,3%) и будущего (84,6%) и низких оценок прошедшего (36,3%), внутреннего контроля и возможностей (48,2%), особенно возможности продуктивно влиять на окружающий мир, которая связана с базисным доверием к миру (локус контроля жизнь — 32,4%, самый низкий межгрупповой показатель). Мигранты (56,9±9,8%) — показатель приближен к нижней границе нормальных оценок (p < 0,05); этот показатель входит в противоречие с низким адаптивным копингом (17%), отражающим уровень осознанности [14]; объяснение этого лежит в биологической устойчивости мигрантов, которая соотносится с пережитым опытом (survival's syndrome) и с демонстративными чертами, выступающими на первом месте (16,5%; экзальтированные черты диагностированы у 8 человек) в групповом портрете на основании теста Шмишека.
Таблица 4. Динамические показатели теста PIL (СЖО)
СЖО (PIL) Шахтеры Милиционеры Мигранты
До После лечения До После лечения До После лечения
I II III IV I II III IV I II III IV
Баллы (%) 44,8 75,7 46,7 61,2 52,7 63,2 58,4 60,8 56,9 63,8 60,2 62,0
М ± SD 42,2± 6,0 75,0± 1,8 44,4± 6,7 59,7± 3,3 55,6± 21,8 62,6± 21,6 58,1± 19,8 60,3± 20,7 58,1± 9,8 65,5± 8,4 61,8± 7,3 63,6± 7,9
А 30,9 1,9 16,4 10,5 5,7 8,1 6,9 3,3 5,1
р <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Обозначения: I — показатели до лечения; II — основная группа; III — контрольная группа; IV — среднеарифметический показатель (М); М±SD — среднеарифметический показатель со стандартным отклонением; А — разница результатов до и после лечения; р — достоверность различий результатов.
Терапевтическая динамика по результатам теста представлена следующим образом. В группе шахтеров отмечается выраженная динамика, отражающая высокую актуальность экзистенциальных аспектов по мере коррекции тревожно-депрессивных нарушений. Показатели в основной группе являются самыми высокими по сравнению с остальными: М±SD = 75,0±1,8; терапевтическая разница ДМ = 30,9 (р < 0,01). В группах милиционеров и мигрантов изменения незначительные, что может быть расценено как признак малой актуальности экзистенциальной тематики. После терапии показатели у милиционеров составили: М±SD = 60,3±20,7; терапевтическая разница ДМ = 8,1 (р > 0,05). У мигрантов показатели теста Р^ до терапии самые высокие, что и обусловливает невысокую динамику, тем не менее приближенную к нижним границам нормальных оценок: М±SD = 58,1±9,8; терапевтическая разница ДМ = 5,1 (р > 0,05). Полученные показатели положительно коррелируют с показателями клинического исследования и теста САМОАЛ (РО!) ^ > +0,9) и находятся в обратной линейной зависимости с показателями тревожности по тесту Спилбергера ^ > -0,9).
Показатели теста САМОАЛ (POI) до терапии представлены следующим образом: шахтеры — М = 17,8±6,3%; милиционеры — М = 30,9±15,1%; мигранты — М = 43,3±3,0%; динамические показатели представлены в таблице 5.
Таблица 5. Динамические показатели теста POI
Шахтеры Милиционеры Мигранты
Самоал ГОТ До После лечения До После лечения До После лечения
I II III IV I II III IV I II III IV
Баллы, % М ± 17,8 67,6 22,9 45,3 30,9 43,9 40,0 41,9 43,3 56,9 52,9 54,9
SD 6,3 10,8 9,7 9,1 15,1 17,6 17,9 17,7 3,0 6,1 6,6 5,9
А 49,8 5,1 27,5 13,0 9,1 11,0 13,6 9,6 11,6
р <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Сильным качеством во всех трех группах была общительность, аутосимпатия — в группах милиционеров (52,6%) и мигрантов (49,3% — самый высокий внутригруп-повой показатель). Самые высокие показатели во всех группах получены по контактности: милиционеры (58,6%); мигранты (48%); шахтеры (35%), при этом показатель гибкости общения значительно снижен в группах шахтеров (14,0%) и милиционеров (22,0%) и приближен к контактности только у мигрантов (44,0%).
Значимые внутригрупповые особенности заключались в динамике показателей после терапии. Наибольшая, «молниеносная» динамика отмечалась в группе шахтеров. Разница среднеарифметических показателей до и после терапии в основной группе: М = 67,6±10,8; ДМ = 49,8; р < 0,01; в контрольной группе различия были незначимы: М = 22,9±9,7; ДМ = 5,1; р > 0,05. Значительно меньшая динамика выявлена у мигрантов (М = 54,9±5,9; ДМ = 11,6; р < 0,01), при этом показатели до терапии среди всех групп были самыми высокими; минимальная — у милиционеров (М = 41,9±17,7; ДМ = 11,0;р < 0,01). Различия изменений в процессе терапии по методу углового преобразования Фишера достоверны (р < 0,01).
Обсуждение результатов и выводы. Шахтеры. Наиболее выраженная психопатология наблюдалась в группе безработных шахтеров (кр1 = 296,7). Прежде всего, это связано с широкой представленностью психоорганических (34,3%) и личностных (19%) расстройств в группе; дополнительное значение имел возрастной фактор (средний возраст в группе 48,6±8,8 лет), вносящий вклад в снижение адаптивных возможностей на биологическом, психологическом и социальном уровнях; указанное обосновывало значимость симптоматической помощи, которая в нашей работе побуждала обращаться, помимо экзистенциального подхода, к символдраматиче-ским и эриксонианским техникам на фоне мягкой биологической коррекции. Данный коэффициент (приближенный к 300) свидетельствует о преобладании хронических, устойчивых патологических состояний в группе.
Что же касается невротического регистра нарушений, то их выраженность, по сравнению с группами милиционеров и мигрантов, ниже (кп1 = 102,3) и имеет экзистенциальное содержание конфликта, прежде всего экзистенциальную фрустрацию, которая эффективно корректируется имажинативной работой в экзистенциальном ключе. В то же время при изолированной оценке РАМГ ^ = 569 человек — 100%) их выраженность превышает таковую в группе милиционеров, приближаясь к мигрантам (ка1 = 219,3), что обусловлено преобладанием невротических состояний (65%) и развитий (27,1%) в группе. Синдромологически диагностированы: тревож-
но-депрессивный (32,5%), панический (24,8%), астенический (13,7%), аддиктивный (12,0%) симптомокомплексы. Стереотипически явно преобладал аномический вариант переработки (74,4%).
Два ведущих наблюдаемых портрета: идентификационный (кризис идентичности по Э. Эриксону; социально-стрессовое расстройство по Ю. А. Александровскому, Б. С. Положему; «поведенческая ломка» по К. Воннегуту) и органически-дефи-цитарный. Соотношение линий развития «идентификация»: «дефицит» составляет 7:13 (1:1,857). Патология: преимущественно тревожно-депрессивная, с психосоматическими эквивалентами; преимущественно реакции и состояния «ухода»; также: обсессивные нарушения, склонность к торпидным, вялотекущим, хроническим формам. Экзистенциальная востребованность в группе может быть оценена как высокая. Это обосновывает использование экзистенциально-гуманистических подходов в группе, помимо симптоматического лечения, в рамках общего курса медико-психосоциальной реабилитации.
Мигранты. Выраженность патологии мигрантов (kp3 = 265,0) обусловлена РАМГ на стадиях состояния (54,3%) и развития (42,0%). Это подтверждается и наиболее высокими межгрупповыми показателями невротичности (kn3 = 193) и изолированной оценкой РАМГ (kd3 = 238,3). Полученные данные согласуются с множественной психосоциальной травматизацией, превышающей влияние на другие группы и включающей в себя экстремальные стрессы, стресс аккультурации, длительную социально-психологическую фрустрацию. При этом невротический конфликт, в отличие от группы шахтеров (с актуальной экзистенциальной фрустрацией) и милиционеров (с актуальной интрапсихической конфликтностью «агрессия — конформизм», «недоверие к близким отношениям — стремление к ним, потребность в вовлеченности» и групповой зависимостью), базировался на недоверии к миру и людям и отсутствии безопасности и стабильности, т. е. первичных потребностях личности; тревога касалась не столько процессов индивидуации (невротический уровень) и независимости (borderline), сколько страха уничтожения (традиционно рассматриваемая как психотическая), что также отражалось на глубине и тяжести расстройств адаптации. Это обусловливало, прежде всего, насыщение базисных эмоциональных потребностей и включение ресурса (симптоматическая помощь), затем — снижение ретрофлексии, повышение осознавания настоящего и прогнозирование будущего (когнитивная, динамическая и личностно-центрированная терапия), и лишь после обращение к травме и теме смерти (экзистенциальный подход). Ведущими синдромами являлись: тревожно-депрессивный (22,2%), панический (20,4%), истероформ-ный (14,8%), соматоформный (13,0%). Ведущим типом переработки макросоциаль-ного стресса являлся магифренический (40,7%). В исследовании это единственная группа, в которой, помимо расстройств невротического регистра, диагностировались нарушения психотического уровня.
Учитывая параметр «экзистенциальной востребованности», был получен следующий смысловой портрет группы мигрантов: экзистенция витальная и травматическая. Полиморфная клиническая картина, значительно отягощенная сопутствующей аддикцией, соотносится с многотрудным жизненным путем пациентов этой группы. Их экзистенция является полной «по необходимости», зачастую «неизбежной» в отношении вовлеченности в жизненный процесс; когда эта вынужденность становится невыносимой для личности (достигает некоего критического предела),
мы наблюдаем выраженные разрушительные явления в жизни человека. Таким образом, «витальность», включенность в процессы «жизнеобеспечения» в группе мигрантов высока, что отражается на самом высоком межгрупповом показателе ан-тропостратегий. Это же во многом обусловливает «автоматическую конформность» (по Э. Фромму), в том числе сюда может быть отнесена и высокая аддиктивность; соответственно, экзистенциальная востребованность в группе низкая. Мотивация к психотерапии и жизненным изменениям умеренная, неустойчивая и со склонностью к проявлению сотрудничества.
Милиционеры. Общая психопатология в группе была наименее выраженной (кр2 = 211,0). Так же как и в группе мигрантов, преобладали нарушения невротического регистра (кп2 = 161, средний межгрупповой показатель) — неврозы (37,3%), ПТСР (16,5%), ССР (14,3%), психосоматические расстройства (8% в качестве ведущего и 13,5% в качестве сопутствующего диагноза, совокупно — 21,5%), токсические и эмоционально-информационные зависимости (совокупные показатели основного и сопутствующего нарушения — 16,5% и 7% соответственно). Однако их выраженность и глубина были меньшими, чем в двух других группах, как в нозологическом (в структуре невротических нарушений 83,2% приходилось на неврастению, которая традиционно рассматривается в качестве основания психопатологической иерархии), так и в динамическом (преобладание реакций — 37,6% и состояний — 39,7% над развитиями — 22,7%) аспектах, что и подтверждается самыми низкими межгрупповыми показателями изолированной оценки ^ = 569 человек — 100%) выраженности РАМГ (ка2 = 185,1). Средоточием невротического конфликта являлись связанные одной осью оппозиции: «замкнутость и недоверие — потребность в эмоциональной вовлеченности», «агрессия — конформизм» и «стремление к независимости — снижения уровня личной ответственности в групповом намерении». В терапии указанное обосновывало, помимо базисной симптоматической и ресурсной помощи, использование в качестве ведущих психодинамического и межличностного / семейного подходов; в отношении экзистенциальной тематики группа в целом была мало заинтересована невзирая (или вследствие) на кризисные опыты. Синдромологически наблюдались: астенический (46,7%), дисфорический (13,6%), истероформный (9,6%). Стереотипически ведущими были диагностированы: ано-мический (55,9%) и диссоциальный (40,1%) типы.
Ведущим портретом «экзистенциальной востребованности» является групповой. По результатам экспериментально-психологического исследования в тени находятся процессы индивидуации, личностного развития, а также тревожность и страхи [14]. Незатронутость этих тем свидетельствует о сниженной интроспекции и рефлексии в пользу экстравертированности, активности на фоне конформной социальности, которые несут адаптивный характер. При этом потребность в независимости (так же как и в эмоциональной привязанности) в группе высока (2-я и 3-я ступени пирамиды А. Маслоу). Экзистенциальная ориентированность (востребованность) в группе может быть оценена как низкая. Актуальные темы в группе преимущественно информационной и гомеостатической направленности: насыщение базисных потребностей, избавление от неприятных переживаний и признаков, комфортная эмоциональность, власть и независимость, достижение наибольшей эффективности и функциональности в поведении, близком общении, социальном совладании. Сфокусированное внимание к актуальной ситуации и задачам вытес-
няет процессы идентификации и освоения экзистенциального образа жизни на второй и третий планы, которые в условиях макросоциального стресса игнорируются, в поле осознавания включаются ограниченно, элементами, порожденные острыми травмами и хроническими стрессами, чаще связанные с темами страдания, смерти, утраты. Смыслообразование конкретное (сенсорное), прикладное и реалистичное.
Таким образом, терапевтическая динамика и результаты тестов PIL, POI, Спил-бергера, Тейлора отражают аспекты «экзистенциальной востребованности и вовлеченности» в группах в их связи с тревожностью: высокая экзистенциальная активность, направленная к смыслообразованию (по мере коррекции тревожно-депрессивных нарушений), или инволюция у шахтеров; витальная или травматическая у мигрантов; групповая, поисковая или трансформирующаяся у милиционеров. Эти аспекты имеют имажинативные особенности, описанные в нашей работе, несущие диагностическое и терапевтическое значение [15]. Полученные результаты в группах исследования легли в основу интегративной системы психотерапии, определяя ее специфическое направление. У шахтеров ведущей была экзистенциальная тематика с актуализацией имажинативной работы. В группе милиционеров преобладали информационный, ресурсный и саморегуляционный запросы, актуальным являлось разрешение конфликта «индивидуальная ответственность — групповое намерение». Для мигрантов характерным стало насыщение архаических потребностей, прежде всего оральных, что определяло значимость и ведущую роль имажинативной работы. Большое значение имела тренинговая составляющая, направленная на повышение ассертивности, эффективных отношений. Кроме того, прорабатывались аспекты преодоления разрыва «идеальное — реальное» с переключением внимания на обстоятельства и возможности настоящего в контексте значимых жизненных целей. Также использовались социотерапия и семейная терапия.
Литература
1. Александровский Ю. А. Глазами психиатра. 5-е изд. М., 2009. 408 с.
2. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Руководство по социальной психиатрии. М.: Мед. информ. агентство, 2009. 543 с.
3. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 256 с.
4. Horowitz M. J. Stress response syndromes and their treatment II Goldberger L., Breznitz S. Handbook of stress. N. Y.: Free Press, 1982.
5. Карвасарский Б. Д. Невротические и неврозоподобные расстройства: опыт мультидисципли-нарного исследования в клинических и терапевтических целях II Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2011. С. 6-9.
6. Назыров Р. К. О клинической психотерапии неврозов II Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. СПб., 2011. С. 134-138.
7. Prochaska J. O., Norcross, J. C. Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis. 7th ed. Belmont, CA: BrooksICole, 2010.
8. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций. М., 1992. 16 с.
9. Crumbaugh J., Maholick L. An Experimental Study of Existentialism: The Approach to Frankl's Concept of Noogenic Neurosis II Journal of Clinical Psychology. 1964.
10. Schostrom E. L. Personal orientation inventory. San Diego, California, 1963.
11. Spilberger C. D. Anxiety and behavior. N. Y.: Academic Press, 1966.
12. Taylor J. A. Minnesota Anxiety Scale. 1953.
13. Erikson E. H. Identity and the life cycle. New York, 1979.
14. Потапов О. В., Ульянов И. Г. Защитные и копинг-механизмы, аггравация и диссимуляция в группах, перенесших макросоциальное стрессовое воздействие II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. № 3 (60). С. 45-48.
15. Потапов О. В. Клинико-антропологическая модель в социальной психиатрии, психотерапии, психологическом консультировании. Основные положения, исследования и применение // Lambert Academic Publishing. 2012. 404 с.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Потапов Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Ульянов Илья Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор; [email protected]
Potapov Oleg V. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected] Ulyanov Ilya G. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected]
