Материалы региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» Томск, 22-23 октября 2009 г. Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

МАТЕРИАЛЫ

РЕГИОНАЛЬНОЙ

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, РЕАБИЛИТАЦИИ, ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ»

ТОМСК, 22-23 ОКТЯБРЯ 2009 г.

Н.Л. Афанасьева, В.Ф. Мордовин, Г.В. Семке ТРЕВОЖНО-ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ,

СВЯЗЬ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Невротические расстройства, особенно тревожно-депрессивного и фобического круга, являются независимыми факторами риска, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Особый интерес представляет проблема исследования психологических особенностей лиц (в частности аффективных и невротических), страдающих артериальной гипертонией, с постоянно высоким уровнем артериального давления, не снижающимся в ночное время суток (non-dipper), поскольку в формировании данного механизма можно предположить участие психологических и психопатологических особенностей.

Цель исследования: изучение особенностей суточного профиля АД у пациентов с гипертонической болезнью с тревожно-личностными расстройствами.

Материал и методы. В исследование вошли 50 пациентов (22 женщины и 28 мужчин) в возрасте от 26 до 57 лет (средний возраст - 48,4±

6,2 года), страдающих эссенциальной гипертонией 1-й-3-й степеней тяжести, с исключением тяжелой сопутствующей патологии. Всем больным были проведены общеклиническое обследование, нейро-психологическое тестирование с использованием опросника Менде-левича, шкалы тревоги Спилбергера, суточное мониторирование АД.

Результаты. У всех обследуемых пациентов были выявлены признаки выраженной личностной тревожности (ЛТ). У 8 (17%) была выявлена низкая реактивная тревожность (РТ), у 31 (60%) - умеренная РТ, у 11 (22%) - выраженная РТ. По опроснику Менделевича у 8 (17%) отмечались признаки тревоги, у 19 (40%) - депрессии, у 16 (33%) -астении, у 18 (37%) - истерии, у 16 (33%) - обсессивно-фобические симптомы, у 18 (37%) - вегетативные нарушения. Пациенты с выраженной РТ отличались от пациентов с низкой РТ достоверно более высокими показателями вариабельности ночного САД (16,6±4,74 и 11,42±4,79 мм рт. ст. соответственно; p=0,043) и ДАД (11,5±3,72 и 7,7±2,69 мм рт. ст. соответственно; p=0,036). Пациенты с выраженной РТ отличались от пациентов с умеренной РТ повышенным уровнем вариабельности ночного САД (16,6±4,74 и 12,69±3,64 мм рт. ст. соответственно; p=0,010) и ДАД (11,5±3,72 и 9,4±2,48 мм рт. ст. соответственно; p=0,067). У пациентов с умеренной РТ по сравнению с низкой РТ были достоверно выше индексы времени ночного САД (51,19±30,3 и 25,5±22,7% соответственно; p=0,032). У пациентов с тревогой были достоверно выше показатели среднесуточного САД

(153,6±12,7 и 139,3±12,8 мм рт. ст. соответственно; р=0,014), средненочного САД (145,5±19,6 и 122,6±18,6 мм рт. ст. соответственно; р=0,036), выше индексы времени ночного САД (87,3±12,2 и 61±

18,5 мм рт. ст. соответственно; р=0,036), выше вариабельность ночного САД (11,7±2,63 и 9,26±2,9 мм рт. ст. соответственно; р=0,017), ниже суточный индекс САД (7,5±4,3 и 13,2±7,5 мм рт. ст. соответственно; р=0,044). У пациентов с депрессией выше показатели среднесуточного САД (147,5±16,6 и 137,9±13,2 мм рт. ст. соответственно; р=0,032), выше ИВ ночного САД (77,3±20,56 и 57,6±31,3 мм рт. ст. соответственно; р=0,019). У пациентов с астенией выше показатели средненочного ДАД (83,5±16,2 и 71,4±8,7 мм рт. ст. соответственно; р=0,036), ниже СИ САД (8,5±8,0 и 14,1±6,3 мм рт. ст. соответственно; р=0,011) и ДАД (14,4±7,1 и 19,6±7,1 мм рт. ст. соответственно; р=0,021), выше ИВ ночного САД (81,4±23,9 и 57,4±28,2 мм рт. ст. соответственно; р=0,005) и ДАД (61,4±27,0 и 36,8±30,0 мм рт. ст. соответственно; р=0,008).

Выводы. У пациентов с тревожно-личностными расстройствами отмечается нарушение суточного профиля АД, выше уровни АД и нагрузка АД в ночной период времени, снижен суточный индекс АД.

О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, Н.Ю. Ардашева, Р.В. Репникова, Н.Г. Никонорова, Л.С. Барбараш ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ И ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово; ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Связь наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств с неблагоприятным прогнозом при ИБС иллюстрируют многочисленные исследования. Однако при обсуждении взаимосвязи депрессии и ИБС до сих пор дискутируется вопрос о том, является ли депрессия у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых событий, либо это лишь маркер повышенного риска, обусловленного другими факторами. Так, большинство клинических проспективных исследований, доказывая, что симптомы депрессии являются предикторами увеличения смертности после ИМ, не оценивают тяжесть самого ИМ. Вместе с тем существуют данные о том, что выраженность депрессивных и тревожных расстройств растет по мере увеличения класса тяжести ИМ. В проведенных нами ранее исследованиях было показано, что негативный эффект тревожно-депрессивных расстройств в отношении прогноза сохраняется и при уравнивании пациентов по исходному классу тяжести.

По-прежнему нет исчерпывающих объяснений тому, почему пациенты с наличием депрессии и тревожности имеют менее благоприятный прогноз. Однако известно, что психо-эмоциональные дисфункции нарушают работу целого ряда регуляторных систем мозга, контролирующих сердечную деятельность. Очевидно, что повреждение иммунной функции и воспаление сопровождают развитие и клиническую манифестацию как ИБС, так и депрессии, непосредственно участвуя в патогенезе этих заболеваний. Исследования последних лет связывают отрицательное влияние депрессии на прогноз при ИБС с изменениями уровня провоспалительных цитокинов. Однако в большинстве своем оценивается вклад провоспалительного потенциала крови в развитие депрессии у пациентов со стабильными формами сердечно-сосудистых заболеваний.

Существуют убедительные данные о том, что провоспалитель-ным цитокинам ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у отводится особая роль в индукции сосудистого повреждения. Эти маркеры воспаления также могут быть предикторами развития ИМ и неблагоприятного прогноза. В экспериментальных работах показано, что они усиливают экспрессию адгезивных молекул, направляя в очаг атеросклеротического воспаления клетки общевоспалительного назначения и повышая их функциональную активность, стимулируют прокоагулянтную активность эндотелия, нарушают метаболизм липидов, вызывая увеличение содержания липопротеидов очень низкой плотности.

Обследование нами 80 пациентов в возрасте 52,3±1,2 года в остром периоде (5-е-7-е сутки) ИМ продемонстрировало увеличение выраженности тревожно-депрессивных расстройств и концентрации провоспалительных маркеров (ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у) при увеличении класса тяжести ИМ. У больных ИМ с депрессивной симптоматикой и повышенной реактивной тревожностью (РТ) уровни С-реактивного белка, ИНФ-у, интерлейкинов ИЛ-1р, ИЛ-8 были

достоверно выше соответствующих значений пациентов без депрессии. Повышенная личностная тревожность (ЛТ) оказалась в меньшей степени связана с провоспалительными маркерами: при наличии ЛТ были достоверно повышены лишь концентрации ФНОа и ИНФ-у Не выявлено достоверных различий по показателям СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

Данные по исследованию провоспалительных факторов у больных с ИБС и депрессией не показывают однозначных результатов. Противоречивые результаты были получены в отношении уровня С-реактивного белка: выявлено либо повышение его уровня, либо отсутствие изменений у пациентов с депрессиями. Ряд исследований при депрессии продемонстрировали экспрессию таких цитокинов, как ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, в других показано, что уровень ИЛ-1р был повышен, а ИЛ-6 понижен.

Тип коронарного поведения также оказался связан с провоспали-тельными маркерами: у пациентов типа А были значимо выше концентрации ИЛ-8 и ИНФ-у а уровень антивоспалительного ИЛ-10, напротив, снижен. В литературе нет данных о связи типа коронарного поведения с выраженностью провоспалительных изменений у больных ИМ.

Таким образом, иммунная реакция, измеряемая уровнем провос-палительных цитокинов, коррелирует с выраженностью депрессии, тревоги и с тяжестью ИМ, как это и показано в настоящем исследовании - выявлены сильные положительные корреляционные связи ЛТ и ИЛ-1р (г=0,58; р=0,07), а также слабые положительные корреляционные связи депрессии с ИЛ-6 (г=0,37; р=0,2), СРБ (г=0,3; р=0,2), ЛТ с СРБ (г=0,22; р=0,3), РТ с ИЛ-1р (г=0,389; р=0,2).

Для уточнения, насколько влияет тяжесть самого ИМ на концентрации провоспалительных маркеров в зависимости от выраженности тревожно-депрессивного синдрома, нами была проанализирована группа пациентов с ИМ одного класса тяжести. Показано, что у пациентов с одинаковым классом тяжести ИМ выявление клинических проявлений депрессии и тревоги также ассоциируется с большими значениями содержания С-реактивного белка и ИНФ-у, ФНОа, а также активацией провоспалительного пула цитокинов. Независимо от класса тяжести ИМ у пациентов с тревогой и депрессией сохраняются и достоверно более высокие уровни СРБ, ИЛ-1р, ИЛ-8, 6 и ИНФ-у. Принимая во внимание тот факт, что ИЛ-6, являясь мульти-функциональным - провоспалительным и вазодепрессивным цито-кином, способен вызывать дисфункцию миокарда и нарушение эн-дотелийзависимой вазодилатации, а ИЛ-8 ответствен за индукцию адгезивных молекул, осуществляющих взаимодействие лейкоцитов и эндотелия и последующую лейкоцитарную экстравазацию в месте воспалительной реакции, можно думать, что повышение содержания данных цитокинов у пациентов с депрессией может быть ответственно и за более тяжелый госпитальный прогноз.

Таким образом, можно заключить, что у пациентов с ИМ существует тесная связь между выраженностью провоспалительных маркеров и тревожно-депрессивных расстройств. Данный факт позволяет объяснить неблагоприятное влияние тревожно-депрессивных расстройств на прогноз течения ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острых коронарных катастроф.

М.Ф. Белокрылова

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С «ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ» КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

Цель данного фрагмента исследования - изучение психических расстройств, ассоциированных с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, в группе пациентов с нейроциркуляторной дистонией.

Было обследовано 519 больных (151 мужчина, 368 женщин), предъявлявших в течение длительного времени стойкие и разнообразные жалобы на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, не подтверждаемые в результате клинико-лабораторного и инструментального обследований. Многообразие выявляемых психопатологических расстройств было причиной направления больных к психотерапевту. Впервые выявленные «функциональные» расстройства наблюдались у 76,9% больных с нейроциркуляторной дистонией.

Клинико-психопатологический анализ показал гетерогенность психических расстройств, сопровождающихся «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями. Они соответствовали критериям «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных рас-

стройств» - в 73,8%; «Аффективных расстройств» - в 21,6%; «Органического эмоционально лабильного и тревожного расстройств» -в 4,6% случаев. У мужчин 30-39 лет достоверно чаще встречались невротические расстройства, в группе 40-49-летних наиболее типичными были аффективные расстройства. У женщин невротические расстройства чаще выявлялись в 20-29-летнем, аффективные - в 50-59-летнем возрасте.

Тревожные и фобические расстройства наблюдались в 26,9% случаев, чаще у мужчин (35,1%) по сравнению с женщинами (23,6%) с достоверными различиями по частоте панических расстройств. В структуре соматоформных расстройств, частота которых составила 46,1%, две трети случаев были представлены соматоформной вегетативной дисфункцией (50,3% - у мужчин и 44,3% - у женщин).

Коморбидность психических расстройств, сопровождающихся «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, наблюдалась в 37,4% случаев (у мужчин - в 43%, у женщин - в 35%). Наиболее частыми были сочетания: тревожно-фобических и соматоформ-ных расстройств (13,9% - у мужчин; 8,4% - у женщин); тревожно-фобических и аффективных расстройств (4,6% и 5,4% соответственно). Частота расстройств личности среди мужчин составляла 17,2%, среди женщин - 20,4% (с тенденцией к преобладанию истерического расстройства личности в группе женщин).

Феноменологическое многообразие психических расстройств с функциональными кардиоваскулярными нарушениями определялось коморбидными взаимосвязями на синдромальном уровне. У мужчин, 33,8% из которых злоупотребляли алкоголем, была выявлена большая частота кардиофобий, которые чаще возникали при «функциональных» расстройствах с началом в возрасте 36-45 лет; пароксизмов страха и сверхценной ипохондрии; у женщин наиболее представленными были гипотимия, аффективная неустойчивость и астенические расстройства. Обнаружена взаимосвязь кардиофобий с признаками вегетативной дисфункции, пароксизмами страха, тревогой, ипохондрическими расстройствами (у пациентов обоих полов), конверсионными проявлениями (у женщин).

Проведенный факторный анализ клинических признаков, характеризующих текущее психическое состояние больных с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, позволил идентифицировать три основных симптомокомплекса, взаимосвязанных с конституционально-биологическими, клиническими и социальными признаками: «Тревожно-фобический» (представленный признаками: «кардиофобии», «тревога», «вегетативная дисфункция», «пароксизмы страха»); «Депрессивный» (включавший «сниженное настроение», «плаксивость», «нарушение сна», «нарушение аппетита»); «Алгическо-ипохондрический» (объединивший «множественные алгии» и «ипохондрическую фиксацию»). Первый из них чаще наблюдался у женщин с демонстративными личностными чертами в преморбиде при отягощенном семейном анамнезе по психическим заболеваниям у матери; у пациентов обоих полов с соматоформны-ми расстройствами, при регистрируемых единичных суправентрику-лярных и желудочковых экстрасистолах на электрокардиограммах. Второй был наиболее выражен у женщин, чаще с циклоидным типом преморбида, без признаков соматоформной вегетативной дисфункции, при выявляемых психогениях, предшествовавших актуальному состоянию, а также у мужчин с невротическими расстройствами в детском возрасте. Третий был ассоциирован с давностью кардиоваскулярных нарушений, хроническими соматическими заболеваниями в анамнезе, невротическими расстройствами в детстве, а также с кардиофобиями, единичными диссоциативными расстройствами и отсутствием положительных изменений в динамике - у женщин.

Таким образом, определяемые данными симптомокомплексами типы реагирования пациентов с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями обнаруживали связь с конституциональнобиологическими, клиническими и социальными характеристиками.

М.А. Богачев, С.С. Одарченко, Н.М. Богачева АНАЛИЗ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ УМЕРШИХ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова», Омск

Заболевания сердечно-сосудистой системы, наряду со злокачественными опухолями, являются самой частой причиной смерти населения развитых стран мира. При этом, по данным ВОЗ, к 2020 г. психические расстройства (преимущественно депрессивные) потеснят в этой статистике злокачественные новообразования и выйдут на второе место, однако сердечно-сосудистая патология, безусловно, сохранит за собой статус лидера. Впрочем, подобная конкуренция между соматическими и психическими заболеваниями весьма отно-

сительна, если рассматривать взаимозависимость соматических заболеваний и психических расстройств.

Еще в 1927 г. Д.Д. Плетнев постулировал несомненно актуальный и до сих пор тезис: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». По данным разных исследований последних десятилетий, на долю психосоматических заболеваний приходится от 43,6 до 53,4% обращений за врачебной помощью (В.И. Курпатов с соавт., 1999), от 34% до 57% пациентов территориальных поликлиник (А.Б. Смулевич и соавт., 1987) нуждаются не столько в соматоориентированной терапии, сколько в психиатрической и психотерапевтической помощи, а от 70 до 80% пациентов, проходящих лечение в соматическом стационаре, требуют консультации и/или лечения у врача психиатра-психотерапевта (Л.П. Рубина, 1999). Наличие психической патологии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не только осложняет течение и терапию этих расстройств, но и сокращает продолжительность жизни больных. Например, депрессия, развивающаяся непосредственно после инфаркта миокарда, в 3,5 раза повышает риск смертельного исхода заболевания.

Цель данной работы - анализ нозологических форм психических расстройств у умерших от сердечно-сосудистой патологии.

Для исследования взято 84 случая летального исхода от сердечно-сосудистой патологии (с последующим вскрытием) в Омской клинической психиатрической больнице и Омском клиническом медико-хирургическом центре за период с 2006-го по 2009 год в возрасте от 28 до 86 лет, среди них женщин - 39, мужчин - 45. Основными причинами смерти в исследуемых случаях были различные варианты сердечно-сосудистой патологии: инфаркт миокарда, токсическая кар-диомиопатия, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пороки сердца, миокардио-дистрофии, легочное сердце и другие. Психические расстройства в исследуемых случаях являлись либо сопутствующей патологией, либо, так же как и сердечно-сосудистые, относились к основной причине смерти. У 25 умерших (в основном от инфаркта миокарда) отмечались тревожно-депрессивные расстройства с когнитивными нарушениями, в 28 случаях наблюдался хронический алкоголизм, в том числе в 6 случаях - осложненный алкогольными психозами, 14 умерших страдали шизофренией различных форм, у 7 человек (в основном пожилого и старческого возраста) сердечно-сосудистой патологии сопутствовала деменция, еще у 7 умерших наблюдались различные органические расстройства, в том числе в 4 случаях органические психотические расстройства, в 3 - органические бредовые расстройства, по одному случаю приходится на шизофреноподобное расстройство, умственную отсталость и болезнь Альцгеймера. Таким образом, у умерших от сердечно-сосудистой патологии чаще всего наблюдаются тревожно-депрессивные расстройства, хронический алкоголизм и шизофрения. Однако для более достоверного анализа необходимы данные и о случаях летальных исходов пациентов, которым вскрытие не проводилось.

Л.А. Бокерия, В.И. Коваленко, М.Б. Темрезов, А.А. Петров,

И.Н. Альбориев, О.Г. Гаджиев

ПРОБЛЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Частота критической ишемии нижних конечностей в нашей стране составляет 300-400 случаев на 1 млн. населения, при сахарном диабете - в 5 раз чаще.

К настоящему времени разработаны основные методические и тактические вопросы диагностики и комплексного лечения больных с критической ишемией, в то же время в целом результаты лечения этой тяжелой патологии неудовлетворительны. Около 25% больных подвергаются первичной или отсроченной ампутации конечности. Выживаемость больных в сроки до 5 лет после успешного лечения (эффективная консервативная терапия и реконструктивная сосудистая операция) в 1,5-2 раза выше, чем после первичной ампутации, особенно на уровне бедра (30%). Более того, в этой группе через 2 года у 12% больных была ампутирована контрлатеральная конечность.

Проведен сравнительный анализ состояния больных, их качества жизни и летальности в сроки до 2 лет в двух группах больных. Первая включала 35 человек, успешно пролеченных в сосудистом отделении после реконструктивных операций в сочетании с интен-

сивной консервативной терапией (включая алпротадил). Все больные были под наблюдением ангиохирурга того же сосудистого отделения, через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца больные были обследованы в амбулаторных условиях, включая УЗИ, гемореологические и гемоко-агуляционные показатели, липидный спектр. Дважды в год больным был проведен курс внутривенных инфузий вазапростана 20 дней по 20 мкг в условиях дневного стационара, в последующем больные получали в сочетании с аспирином (100 мг) последовательно плавикс, курантил, циластозол, сулодексид. Все больные этой группы отказались от курения. Вторую группу составили 30 больных, которые также успешно пролечены в стационаре, выписаны без признаков прогрессирующей ишемии нижних конечностей, но по разным причинам (чаще иногородние) выпали из поля зрения сосудистого хирурга. Все больные этой группы «наблюдались» у терапевта или хирурга (в зависимости от места жительства), половина больных не получала медикаментозного лечения, остальные бесконтрольно периодически принимали аспирин. Все больные этой группы продолжали курить. По характеру поражения сосудов, видам операций и исходному состоянию при выписке из стационара больные обеих групп мало отличались.

Через 2 года в 1-й группе из 35 умерли 5 человек (3 - из-за прогрессирования основного заболевания, 2 - от инфаркта миокарда), выживаемость составила 85,8%, у 2 человек были ампутации на уровне стопы и трети голени, оба они успешно пользуются протезами. 3 больным через 1-1,5 года были выполнены превентивные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных конечностях из-за стеноза дистальных анастомозов. Во 2-й группе больных из 30 умерли 10, выживаемость составила 67%, 6 больных через 1 год подверглись ампутациям, из них 5 умерли и 1 протезирован. Причиной летальных исходов остальных 5 больных были инфаркт миокарда (3) и ишемический инсульт (2).

Результаты проведенного анализа подтверждают необходимость выработки и выполнения четкой системы послестационарного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Мы добиваемся, чтобы больного с критической ишемией непременно госпитализировали в сосудистое отделение, где возможно в оптимальном объеме пролечить эту очень тяжелую категорию пациентов. А дальше, после выписки из стационара, часто квалифицированное амбулаторное лечение этих пациентов прекращается и сводится лишь к определению степени инвалидности. Вместо формального «диспансерного наблюдения» врача общей практики, терапевта или общего хирурга эту категорию больных должны лечить специалисты по сосудистой патологии. В идеале это должны быть ангиологи (к сожалению, эта специальность до сих пор не узаконена). В ряде сосудистых отделений подготовлены специалисты из числа ангиохирургов, кардиологов или специалистов по ультразвуковой диагностике, которые могут грамотно вести больных после выписки из стационара (клиническое наблюдение, ультразвуковой контроль, оценка гемореологии и гемокоагуляции, целенаправленная медикаментозная терапия не только для улучшения кровообращения в конечности, но и для профилактики прогрессирования атеросклероза и наболее частых его осложнений (инфаркта, инсульта и пр.), а также контроль психологического статуса пациента).

Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, А.В. Тимофеев*, Т.В. Тавровская*, Ю.Е. Галкина*

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ СТРЕССОМ - ПРЕДИКТОР УСТОЙЧИВОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул;

*МУЗ «Горбольница №1»

Цель - определить влияние метаболического синдрома и факторов риска ССЗ на способность к самостоятельному восстановлению синусового ритма при фибрилляции предсердий.

Материал и методы. Критерии включения: пациента с метаболическим синдромом и симптомами фибрилляции предсердий (ФП) давностью менее 48 часов. Критерии исключения: использование антиаритмических препаратов I и III классов; случаи ФП, требующие проведения экстренной кардиоверсии; пациенты с синдромом WPW, дисфункцией синусового узла, острым коронарным синдромом, деком-пенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У всех пациентов в первые 48 часов для контроля ЧСС использовались бета-блокаторы или верапамил, с антитромботической целью - аспирин, гепарин и/или варфарин.

Пациенты разделены на две группы: 1-я группа - с пароксизмальной ФП (спонтанная кардиоверсия произошла в первые 48 часов от момента появления симптомов аритмии), 2-я группа - с устойчивой ФП (симптомы аритмии длились более 48 часов и потребовали проведения кардиоверсии). Оценивались возраст, пол, уровень депрессии (МКБ 10), ИМТ, объем талии (ОТ), наличие АГ, ИБС, сахарного диабета 2-го типа (СД), уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТРГ). Факт курения, злоупотребления алкоголем, наследственность, присутствие длительно действующего стрессового фактора определялись методом анкетирования.

Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 6. Количественные данные представлены в виде минимальных и максимальных значений (min-max), среднего и стандартного отклонения (M±SD). При сравнении непараметрических данных использовались критерий х2, двусторонний критерий Фишера. Для сравнения количественных данных использовался непарный тест Стьюдента (t-тест).

Результаты. В исследовании участвовало 73 пациента с метаболическим синдромом (38-79 лет; 58,66±0,82; ИМТ=32,94±0,69; объем талии (ОТ) муж. 110,47±1,46 см, жен. 93,08±1 см; АГ - 93,15%; ИБС - 38.36%; СД - 15,07%; ОХ=5,93±0,17 ммоль/л; ТРГ=2,16±

0,23 ммоль/л). Структуру стрессового фактора составили: стрессогенная работа - 28%, неудовлетворенность материальным положением семьи - 28%, опасения за состояние собственного здоровья -22%, семейные проблемы - 15%, тяжелая болезнь или смерть близких родственников - 7%.

В 1-ю группу вошли 57% (n=42; 38% мужчин), во 2-ю группу 43% (n=31; 58% мужчин). Группы не отличались по возрасту (р=0,98); полу (х2=2,11; p=0,15); факту курения (х2=0,44; p=0,51); злоупотребления алкоголем (х2=0,03; p=0,94); отягощенной наследственности (Х2=0,00; p=0,94); ИМТ (p=0,81); ОТ муж. (p=0,8); ОТ жен. (р=0,15); наличию АГ (х2=0,12; p=0,72); ИБС (х2=0,03; p=0,85); СД (х2=0,6; p=0,44); уровню ОХ (p=0,17); ТРГ (p=0,87). Группы отличались по наличию длительно действующего стрессового фактора (х2=4,86; p=0,03); депрессии (х2=4,49; p=0,03).

Вывод. Длительно действующий стрессовый фактор является тригерром для развития депрессии и формирования устойчивой фибрилляции предсердий у больных с метаболическим синдромом.

И.В. Гагулин***, В.В. Гафаров***, А.В. Гафарова***, Е.А. Громова***, Ю.Н. Кабанов*

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ВЛИЯНИЕ НА ЕЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ДЕПРЕССИИ У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММЫ ВОЗ MONICA)

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования: изучение влияния депрессии на риск возникновения артериальной гипертензии у мужчин в возрасте 25-64 лет в течение 10 лет (1994-2004 гг.).

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ MONICA - психосоциальная было проведено скринирующее исследование населения в 1994 г. Обследована случайная репрезентативная выборка мужчин (657 лиц) в возрасте 25-64 лет, жители одного из районов г. Новосибирска. Респонс был 82,1%. Период наблюдения составил 10 лет (1994-2004 гг.) Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS-10. Для оценки достоверности различий между группами использовался критерий х2. Кокс-пропорциональная регрессионная модель использовалась для оценки относительного риска.

Результаты. В изучаемой популяции мужчин 25-64 лет, страдающих артериальной гипертензией, распространенность депрессии высока и составляет 28,9% (25,8% имели умеренную депрессию, 3,1% - большую). Был отмечен рост депрессии (умеренной и большой), сопровождающийся ростом частоты выявления артериальной гипертензии, в 2-3 раза в старших возрастных группах. Относительный риск развития АГ у мужчин с депрессией в течение первых 5 лет наблюдения был в 6,7 раза выше, чем у мужчин, не страдающих депрессией (р<0,01). В течение 10 лет риск развития АГ у нормотензив-ных мужчин с депрессией был выше в 4,2 раза (p<0,05). Уровень депрессии намного выше среди лиц с начальным уровнем образования, занимающихся физическим трудом тяжелой, средней степени тяжести, с низким уровнем социальной поддержки.

Заключение. Полученные результаты позволяют рассматривать

депрессию как один из патогенетических механизмов, способствующих развитию артериальной гипертензии.

К.В. Галеева, И.Е. Куприянова ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

Наличие депрессии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложняет течение АГ и ИБС, снижает адаптационные возможности пациентов, ухудшает течение и удлиняет терапию этих расстройств, повышает риск осложнений, сокращает продолжительность и качество жизни, нарушает микросоциальное функционирование индивида (в семье, коллективе); увеличивает риск инвалидизации. Распространенность депрессии в учреждения общемедицинской сети клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем в 12-25% случаев (А.Б. Смулевич, 2001). Наиболее часто депрессии присутствуют у больных, перенесших инсульт, пациентов кардиологических и онкологических клиник ([World Congress of Psychiatry Hamburg, 1999). Пограничные психические расстройства наблюдаются у 60-80% больных гипертонической болезнью, и их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных (Т.А. Айвазян, 1988; Ф.Б. Березин, Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова, 1998; М.Ю. Дробижев, М.Б. Печерская, 1994).

В психотравмирующей ситуации на фоне гипертонической болезни I и II стадий легко возникают реактивные состояния, которые выражаются преимущественно депрессивными синдромами (астено-депрессивный, истерическая депрессия, депрессивно-параноидный).

Цель исследования: изучение эффективности психофармакотерапии у пациентов с депрессивными расстройствами, находящихся на лечении в отделении артериальной гипертонии Томского НИИ кардиологии. В целом клиническое интервью с потенциально депрессивным больным представляет достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т.е. описывают болевые или сенестопатические ощущения и связь с эмоциональным состоянием. В настоящее время обследовано 20 больных. Все пациенты обследованы с помощью шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (HDRS), шкалы Бека, Госпитальной шкалы оценки депрессии и тревоги (HADS) и методики оценки индекса жизненного стиля (ИЖС); имеют диагноз гипертонической болезни I - III ст. Преимущественно это лица женского пола в возрасте 45-65 лет. В 30% случаев депрессивное расстройство возникало на фоне утраты близких (мужа, сына и пр.), вследствие чего возникало обострение соматического заболевания. Выявлено, что при гипертонической болезни развиваются типичные депрессивные синдромы с оформленными аффектами тоски, тревоги или дистимическим характером аффекта. Нередко присоединяются тревожно-фобические и ипохондрические расстройства. Таким образом, выбор антидепрессанта при гипертонической болезни должен определяться симптоматикой депрессивного расстройства, выраженностью гипотензивного действия препарата, взаимодействиями с различными гипотензивными средствами. Чтобы не усиливать действие основной терапии, среди антидепрессантов желательно выбирать препараты с минимальными гипотензивными свойствами.

Н.П. Гарганеева

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГОУ вПо Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств невротического и аффективного уровня у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) заставляет интернистов обратить внимание на важность указанного факта, прежде всего, в плане оказания им комплексной медикаментозной помощи.

Современная терапевтическая тактика ССЗ таких, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), связанных с лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стрессорных факторов, нуждается в новой стратегии и требует использования в лечебном процессе препаратов, оказывающих не только соматическое действие, но и корригирующих психопатологические расстройства, сомато- и психовегетативные симптомо-комплексы, что определяет показания для назначения комплексной соматотропной терапии, психофармакотерапии и психотерапии.

Общие принципы лечения больных, имеющих коморбидную кардиологическую и психическую патологию, заключаются в присоединении медикаментозной психотропной терапии к классической схеме лечения больных ИБС, АГ и других ССЗ. Своевременное лечение расстройств невротического и аффективного уровней преимущественно тревожного и депрессивного спектра адекватными дозами психотропных препаратов является патогенетически обоснованным. Эффективность данного подхода возможна лишь при тщательном анализе изучения клинико-патогенетических взаимосвязей ССЗ и психопатологических расстройств, результаты которого позволяют осуществлять планирование мероприятий по оптимизации лечебного процесса (выделение групп больных, нуждающихся в психиатрической и психотерапевтической помощи, своевременное назначение адекватной психотропной терапии, индивидуализация обучающих программ в соответствующих «Школах больных»).

Основная цель психофармакотерапии - редукция психопатологических расстройств, снижение риска ухудшения соматического состояния больного, восстановление социального функционирования пациентов.

Разносторонний спектр психотропной активности и эффективность антидепрессантов и анксиолитиков при различных психопатологических расстройствах находит все более широкое применение не только в психиатрии, но и в общей клинической практике.

Фармакотерапия депрессивных и тревожных расстройств у больных с ИБС и АГ включает использование антидепрессантов и транквилизаторов (анксиолитиков).

В кардиологической практике применяются антидепрессанты первого ряда (селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - ССОЗТ, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС, обратимый избирательный ингибитор МАО типа А, трициклические и другие антидепрессанты). Антидепрессанты современных классов (ССОЗТ и СИОЗС), наряду с активным антидепрес-сивным действием, обладают выраженным противотревожным эффектом и относятся к препаратам выбора сбалансированного действия в связи с их доказанным клиническим эффектом при терапии депрессии и тревоги, коморбидной соматической патологии.

К психофармакологическим лекарственным средствам, обладающим способностью устранять состояние беспокойства, тревоги, страха, относятся анксиолитики (anxiety - тревога, беспокойство -англ. яз.), или транквилизаторы (tranquillo (are) - делать спокойным, безмятежным - лат. яз.). В общей медицинской практике анксиоли-тики назначаются при лечении заболеваний внутренних органов, при которых необходима коррекция соматовегетативных, психовегетативных и психопатологических проявлений и реакций тревоги. Представляется перспективным использование небензодиазепиновых анксиолитиков с выраженным противотревожным действием, не вызывающих привыкания и гипноседативного эффекта.

Присоединение психотропных средств на фоне классической схемы терапии больных обеспечивает достижение стойкого положительного эффекта при лечении ИБС и АГ. Основными критериями при выборе психотропных препаратов наряду с их терапевтической эффективностью является безопасность, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с кардиотропными, сосудистыми и другими сомато-тропными препаратами.

В общей медицинской практике, и особенно в амбулаторной практике, использование психотропных средств является актуальной проблемой как для врача-кардиолога (терапевта, врача общей практики), так и для больного, продолжающего активный образ жизни и выполнение своей профессиональной деятельности. Это представляет собой непростую клиническую задачу для практикующего врача: выделить из многочисленного арсенала рекомендуемых основных классов лекарственных средств те препараты, использование которых будет оптимальным и безопасным в каждом конкретном случае.

В программных документах и рекомендациях, регламентирующих основные направления профилактики и лечения ССЗ, немаловажное место отводится индивидуальному выбору антиангинальных, антигипертензивных препаратов, их эффективности и экономиче-

ской доступности. Будущее - за созданием рекомендаций, учитывающих все компоненты соматического и психического состояния здоровья кардиологических больных и назначения не только соматотроп-ных препаратов, но и средств психотропного действия, проведение психотерапии.

Современное эффективное лечение предъявляет высокие требования к поведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, к требуемому режиму в их адаптации, повышению приверженности к лечению, регулярному приему необходимых препаратов, что невозможно зачастую без помощи и участия психиатра, психотерапевта. Не менее важным является умение врача-кардиолога (терапевта, врача общей практики) своевременно распознавать и диагностировать тревожные и депрессивные расстройства у больных в общемедицинской практике, что требует совершенствования знаний в вопросах психосоматической медицины. Оптимальной для практического внедрения представляется интегративная модель взаимодействия специалистов (кардиолога/терапевта, психиатра, психотерапевта) с целью согласования реабилитационной тактики на всех этапах лечения больных: от специализированного стационарного до амбулаторно-поликлинического.

Таким образом, поиск оптимальных подходов к комплексной со-мато- и психофармакотерапии и оценке ее эффективности, преемственности и проспективности наблюдения за пациентами с ССЗ, ассоциированными с расстройствами тревожного и депрессивного спектра, диктуются потребностями практической медицины.

Н.П. Гарганеева, Д.С. Каскаева**, А.И. Розин*

ЭФФЕКТЫ ВЗАИМОСВЯЗИ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИЕЙ В ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

* Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН;

** ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

К настоящему времени установлено бесспорное значение нарушений обмена липидов как ведущих патогенетических факторов, участвующих в механизмах развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. Обсуждаются возможности их биохимических связей между атеросклерозом и психическим стрессом, влияющим на защитные функции эндотелия. Тем не менее эффекты взаимосвязи метаболизма липидов крови и психобиологии стресса и настроения фактически не изучаются, несмотря на важность научной проблемы. Актуальность вопроса определяется необходимостью поиска биохимических маркеров взаимосвязи атерогенеза и психо-эмоциональных факторов, их использования в качестве диагностических критериев раннего выявления ИБС, а также в оценке развития риска кардиоваскулярных осложнений у больных с тревожными и депрессивными расстройствами.

Не исключая взаимоотягощающего воздействия на течение ИБС как дислипидемии, так и психоэмоциональных расстройств, задачей данного фрагмента исследования явилось изучение показателей спектра липидов крови у больных коронарной болезнью сердца в зависимости от уровня и глубины выявленных психопатологических нарушений.

Цель - изучить взаимосвязь показателей спектра липидов крови с тревожными и депрессивными расстройствами в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии (СН) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включены 132 больных (средний возраст 53,17±7,25 года), находившихся на лечении в отделении пограничных состояний с астеническими, тревожными и депрессивными расстройствами и верифицированным диагнозом ИБС. Психическое состояние оценивалось с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов. Липиды крови определяли стандартизованными и унифицированными методами.

Результаты. Анализ спектра липидов крови у 85 больных ИБС, ассоциированной с невротическими и аффективными расстройствами, выявил наличие атерогенной дислипидемии (ДЛП), характер которой определялся феноменологией психопатологии. Многофакторным дисперсионным анализом установлена связь между фракцией холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и депрессивными расстройствами (р=0,0083), а также ФК СН (р=0,0116).

Обнаружено влияние эффекта взаимосвязи депрессии, ФК СН и уровня ХС-ЛПНП (р=0,0072). Наиболее выраженный дисбаланс метаболизма липидов был отмечен у пациентов с аффективными и невротическими расстройствами, психическое состояние которых квалифицировалось синдромом депрессии. Так, у больных с пролонгированной депрессивной реакцией, депрессивным эпизодом средний уровень общего холестерина (ОХС) составил 7,48±0,55 ммоль/л, ХС-ЛПНП 5,29±0,55 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) 1,04±0,13 ммоль/л. В клиническом плане ДЛП наблюдалась у лиц с прогрессирующей стенокардией (ПС), развившейся на фоне предшествующих психотравмирующих событий и выраженного депрессивного состояния. С усилением тяжести течения СН увеличивалась частота депрессивных расстройств при ФК II - 32,3%, ФК - III 48%, ПС - 63,6%. Прогрессирование ИБС сопровождалось трансформацией психопатологических проявлений в сторону углубления депрессивной симптоматики. У больных ИБС с ведущим синдромом тревоги (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство) средний уровень ХС-ЛПВП не превышал

0,98 ммоль/л при уровне триглицеридов (ТГ) 2,44±0,50 ммоль/л, ОХС 6,52±0,75 ммоль/л. Максимально низкая концентрация ХС-ЛПВП (0,74-0,82 ммоль/л) наблюдалась у больных ИБС с паническим расстройством, с ярко очерченным аффектом страха смерти и психовегетативным комплексом. Выявлен эффект взаимосвязи между невротическими расстройствами и содержанием в крови ТГ (р=0,0001) в зависимости от ФК СН (р=0,04).

Выводы. У больных ИБС с невротическими и аффективными расстройствами выявлены нарушения метаболизма липидов крови в зависимости от ФК СН. Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и ДЛП составляют группу высокого риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, что необходимо учитывать при разработке мер вторичной медикаментозной профилактики препаратами соматотропного и психотропного действия.

В.В. Гафаров*,**, А.В. Гафарова*,**, Е.А. Громова*,**, И.В. Гагулин***, Ю.Н. Кабанов*

20-ЛЕТНЕЕ ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММЫ ВОЗ MONICA)

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель - изучение влияния личностной тревожности на риск возникновения АГ у мужчин в возрасте 25-64 лет в течение 20 лет.

Материал и методы. Обследованы мужчины 25-64 лет - жители одного из районов г. Новосибирска. Когорта из 2149 мужчин была сформирована в рамках 1-го (1984), 2-го (1988) и 3-го (1994) скринингов программы MONICA, подпрограммы MONICA - психосоциальная. Период наблюдения составил 20 лет для участников 1-го скрининга, 16 лет - для участников 2-го скрининга и 10 лет - для участников 3-го скрининга. Для оценки уровня личностной тревожности использовался тест Спилбергера. Когортный анализ проводили на основе модели пропорционального риска (Cox regression).

Результаты исследования. Установили, что среди лиц с высоким уровнем тревоги (ВУТ), имеющих АГ, в возрастной группе 55-64 лет ВУТ - 35,7%; в возрасте 45-54 лет - 27,7%; 35-44 лет - 22%; 25-34 лет - 14,6%. 5-летний относительный риск развития АГ среди нормотензивных мужчин, имеющих ВУТ, был в 6,8 (р<0,05) раза больше по сравнению с нормотензивными мужчинами, имеющими СУТ. В течение 10-летнего периода наблюдения относительный риск развития АГ был в 5 (р<0,01) раз больше у изначально нормотен-зивных мужчин с ВУТ, чем с СУТ; в течение 15-20-летнего периода относительный риск развития АГ был в 1,6 раза больше у изначально нормотензивных мужчин с ВУТ, чем с СУТ.

Заключение. Тревожность можно рассматривать как фактор, способный в острой стрессовой ситуации проявлять себя адаптирующим компонентом; при длительном же воздействии стрессирую-щих факторов реакцию тревоги нужно рассматривать как донозоло-гический синдром, приводящий к развитию АГ

В.В. Гафаров*,**, А.В. Гафарова*,**, Е.А. Громова*,**, И.В. Гагулин*,**, Ю.Н. Кабанов*

ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ КАК СВОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И 20-ЛЕТНИЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММЫ ВОЗ MONICA)

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования - изучить влияние уровня личностной тревожности на риск возникновения инфаркта миокарда в течение

20 лет (1984-2004 гг.).

Материал и методы. Обследованы мужчины 25-64 лет - жители одного из районов г. Новосибирска. Когорта из 2149 мужчин была сформирована в рамках 1-го (1984), 2-го (1988) и 3-го (1994) скринингов программы MONICA, подпрограммы MONICA - психосоциальная. Период наблюдения составил 20 лет для участников 1-го скрининга, 16 лет - для участников 2-го скрининга и 10 лет - для участников 3-го скрининга. Для оценки уровня личностной тревожности использовался тест Спилбергера. Когортный анализ проводили на основе модели пропорционального риска (Cox regression).

Результаты исследования. Распределение уровней личностной тревожности среди лиц, перенесших инфаркт миокарда, составило: на 1-м скрининге с высокой личностной тревожностью (ВУТ) - 70,9%, со средней личностной тревожностью (СУТ) - 29%; на 2-м скрининге с ВУТ - 50,8%, с СУТ - 49,1%; на 3-м скрининге с ВУТ - 60,52%, с СУТ - 39,47%.

Относительный риск развития ИМ в первые 5 лет наблюдения был в 2,5 раза выше у мужчин с ВУТ по сравнению с мужчинами с СУТ (p<0,001). В течение 10 лет риск возникновения ИМ возрос в группе мужчин с ВУТ и был в 3,1 раза выше (p<0,001). В течение 15 лет от момента исследования риск развития ИМ у мужчин с ВУТ 3,14 раза выше (p<0,01). В течение 20 лет наблюдалась тенденция к снижению относительного риска развития ИМ, в результате риск был выше в 2,7 раза у мужчин с ВУТ по сравнению с мужчинами с СУТ (p<0,05).

Заключение. Основываясь на результатах проведенного исследования, видно, что пик OR возникновения инфаркта миокарда у лиц с высокой личностной тревожностью приходится на период в

10-15 лет, в течение 5 и 20 лет OR значительно ниже.

В.В. Гафаров*,**, А.В. Гафарова*,**, Е.А. Громова*,**, И.В. Гагулин*,**, Ю.Н. Кабанов*

РИСК ИНСУЛЬТА В ТЕЧЕНИЕ 20 ЛЕТ И ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ В ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ Г. НОВОСИБИРСКА

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования - изучить влияние уровня личностной тревожности (ЛТ) на риск возникновения инсульта.

Материал и методы. Были обследованы мужчины 25-64 лет, жители одного из районов г. Новосибирска. Когорта из 2149 мужчин была сформирована в рамках 1-го (1984), 2-го (1988) и 3-го (1994) скринингов программы MONICA, подпрограммы MONICA - психосоциальная. Период наблюдения составил от 16 лет для участников

1-го скрининга, 10 лет - для участников 2-го скрининга, до 6 лет -для участников 3-го скрининга. Для оценки уровня ЛТ использовался тест Спилбергера. Когортный анализ проводили на основе модели пропорционального риска (Cox regression).

Результаты исследования. Распределение уровней ЛТ среди лиц, перенесших инсульт, составило: на 1-м скрининге с высокой ЛТ (ВУТ) - 62,7%, со средней ЛТ (СУТ) - 37,2%; на 2-м скрининге с высокой ЛТ (ВУТ) - 53,3%, со средней ЛТ (СУТ) - 46,6%; на 3-м скрининге с высокой ЛТ (ВУТ) - 88,2%, со средней ЛТ (СУТ) -11,2%.

Относительный риск развития инсульта в течение 5 лет от начала скрининга у мужчин с ВУТ был: в 7,3 раза выше (1-й скрининг), р<0,01; в 7,3 раза выше (2-й скрининг), р<0,001 и в 5,4 раза выше (3-й скрининг), р<0,05 по сравнению с мужчинами с СУТ. В течение

10 лет относительный риск возникновения инсульта на 1-м скрининге у мужчин с ВУТ был почти в 4,8 раза выше (р<0,01), на 2-м скрининге в 3,6 раза выше (р<0,05), чем в группе с СУТ. В течение 15 лет (1-й скрининг) относительный риск возникновения инсульта у муж-

чин с ВУТ был выше в 2,9 раза, в течение 20 лет риск развития инсульта был в 1,6 раза выше (p<0,05).

Заключение. По результатам исследования можно сделать вывод, что наибольший OR возникновения инсульта у лиц с высокой ЛТ был в первые 5 лет. С увеличением времени отмечается снижение OR. Полученные результаты, имеющие высокую степень статистической значимости, позволяют отнести мужчин с высокой ЛТ в группу высокого риска возникновения инсульта, что диктует необходимость принятия соответствующих профилактических мероприятий медицинского и социально-психологического характера.

В.В. Гафаров*,**, А.В. Гафарова*,**, Е.А. Громова*,**,

И.В. Гагулин***, Ю.Н. Кабанов*

ДЕПРЕССИЯ И 10-ЛЕТНИЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММЫ ВОЗ MONICA)

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования - изучение влияния депрессии на риск возникновения инфаркта миокарда в течение 10 лет у мужчин в возрасте 25-64 лет (1994-2004 гг.).

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA - психосоциальная» в 1994 гг. было проведено скринирующее исследование населения. Обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет (657 лиц), жителей одного из районов г. Новосибирска. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS-10. Кокс-пропорциональная регрессионная модель использовалась для оценки относительного риска возникновения инфаркта миокарда.

Результаты. Относительный риск инфаркта миокарда у мужчин 25-64 лет за 10-летний отрезок времени оказался в 2,4 раза выше у мужчин с депрессией, чем без нее; а в возрастной группе 55-64 лет -в 5 раз выше. Распространенность депрессии у лиц с возникшим инфарктом миокарда составила 65,8%. Наиболее высокий относительный риск инфаркта миокарда наблюдался у мужчин с депрессией и относящихся к группам рабочих тяжелого физического труда, пенсионерам; имеющих незаконченное среднее - начальное образование; вдовых и разведенных.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что риск возникновения инфаркта миокарда связан с депрессией, возникновение которой обусловлено социально-экономическим статусом.

Е.А. Громова*,**, И.В. Гагулин*,**, В.В. Гафаров*,**,

А.В. Гафарова*,**, Ю.Н. Кабанов*

ИНСУЛЬТ И ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА РИСК ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ В ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММЫ ВОЗ MONICA)

* Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск;

** Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования: изучение влияния депрессии на риск возникновения инсульта в течение 10 лет у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA -психосоциальная» в 1994 г. обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов г. Новосибирска. В течение 10-летнего периода (1994-2004 гг.) в когорте были изучены все случаи возникновения инсульта. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS-10. Кокс-пропорциональная регрессионная модель использовалась для оценки относительного риска возникновения инсульта.

Результаты. Уровень депрессии в популяции мужчин 25-64 лет составил 29% (умеренная - 25,9%, большая - 3,1%). Распространенность депрессии у лиц с инсультом была 70,6%. Относительный риск развития инсульта в течение 5 лет оказался в 6,4 раза выше у мужчин с депрессией по сравнению с мужчинами без депрессии. В группе 55-64 лет относительный риск развития инсульта в течение 5 лет был в 6 раз выше у мужчин, имеющих симптомы депрессии (умеренной и большой), р<0,01. В течение 10-летнего периода риск развития инсульта оказался в 5,2 раза выше у мужчин с депрессией в сравне-

нии с мужчинами без депрессии. В возрасте 55-64 лет относительный риск развития инсульта был в 4,5 раза выше у мужчин, имеющих симптомы депрессии (р<0,05). Наиболее высокий относительный риск инсульта наблюдался у мужчин с депрессией и относящихся к группам с незаконченным средним - начальным уровнем образования, рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионерам. Мужчины, не имеющие поддержку семьи, оценивающие свой индекс близких контактов как низкий, имеют более высокий относительный риск развития инсульта.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет 1/3 имеют депрессию, в группе с инсультом -70%. Риск возникновения инсульта связан с социальным градиентом и низким уровнем социальной поддержки. Необходимо создавать условия, смягчающие воздействие психосоциальных факторов на население в целях профилактики инсульта.

И.В. Калинина, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.Б. Белоусова*, И.И. Курбатова*

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул;

* ОКБ, станция Барнаул ОАО «РЖД»

Цель исследования - выявить влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний тревожно-депрессивных состояний среди работников железнодорожного транспорта.

Для выявления факторов риска определялись факт курения, наследственный анамнез, рассчитывался индекс массы тела, измерялось АД. Определяли уровень глюкозы крови, общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП), низкой (ХС ЛПНП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), рассчитывался индекс атерогенности (ИА). На основе этих данных оценивался риск развития сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и абсолютный риск развития ишемических событий по шкале PROCAM. Всем пациентам была проведена субъективная оценка уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале (HADS) в баллах. Нормальными считались показатели от 0 до 5 баллов, суб-синдромальные проявления тревожно-депрессивного расстройства (ТДР) - от 6 до 9 баллов, 10 и более баллов - клинически значимые проявления ТДР. В группу исследования вошел 121 работник железнодорожного транспорта (машинисты, помощники машинистов и монтеры), которые были поделены на три группы в зависимости от результатов тестирования по шкале HADS. Первая группа (с нормальными показателями уровня тревоги и депрессии) - 59 (48,8%) работников, 2-я (субклинические проявления) - 42 (34,7%), 3-я (клинически значимые проявления ТДР) - 20 (16,5%). По возрастному показателю группы не различались: 45 (25; 52), 47 (22; 54), 40 (30; 51,5) соответственно; р>0,05.

Для определения сердечно-сосудистого риска в группах была проведена сравнительная оценка распространенности метаболического синдрома и его составляющих. В результате не выявлено достоверных различий по курению, неблагоприятному наследственному анамнезу, индексу массы тела и уровню артериального давления. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в группах была одинакова. При исследовании выявлен равный уровень глюкозы крови, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП во всех группах. При этом между показателями ОХС, ХС ЛПНП 1-й и 2-й групп различий также не было. Но достоверно отличались 2-я и 3-я группы по уровню ОХС: 5,43±1,10 ммоль/л и 6,19±1,26 ммоль/л (р<0,01). По уровню ОХС - 5,16±1,09 ммоль/л и 6,19±1,26 ммоль/л и ХС ЛПНП 3,12±

1,06 ммоль/л и 4,06±1,30 ммоль/л достоверно различались 1-я и

3-я группы соответственно (р<0,01). При сравнении группы с нормальными показателями по шкале HADS и групп с превышением балльной оценки определились также различия по ИА - 3,31±1,49 и 4,03±1,87 (р<0,05), встречаемости дислипидемии (уровень ХС ЛПНП более 3 ммоль/л): 56% и 77% (р<0,05) соответственно. Высокий риск фатальных ССО был определен у 7 из 59 (12%) 1-й группы и у 10 из 62 (16%) пациентов 2-й и 3-й групп. Очень высокий риск по шкале SCORE имелся лишь у лиц 3-й группы 2 из 20 (10%). Высокий и умеренный риски по системе PROCAM - у 5 из 59 (9%) пациентов и у 4 из 20 (20%) 1-й и 3-й групп соответственно. При анализе всех групп было определено, что в 1-й выборке достоверно реже встречаются лица от 31 до 40 лет, чем во 2-й и 3-й - 10 из 59 (17%),

21 из 42 (34%), 9 из 20 (45%) соответственно (р<0,05), а среди работников с клинически выраженными проявлениями ТДР общее число лиц до 40 лет достигает 11 из 20 (55%); р<0,05.

Таким образом, у лиц с субклиническими и клиническими проявлениями ТДР по шкале HADS, несмотря на значимо большее количество лиц молодого возраста, достоверно чаще регистрируется дислипидемия, что при сочетании нескольких факторов риска может оказывать мультипликативный эффект на развитие ССО и сердечно-сосудистый риск. Это важно учитывать при выделении групп высокого риска и проведении профилактических мероприятий.

И.С. Карауш, И.Е. Куприянова ВОПРОСЫ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРЕВЕНЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

В последние годы не ослабевает интерес к изучению роли психосоматических соотношений в возникновении и течении сердечно-сосудистых заболеваний.

Одним из основных патогенных факторов при гипертонической болезни является длительное психическое перенапряжение, вызванное продолжительными отрицательными эмоциями (C. Meyer, H. Armenian et al., 2004). Психогенные факторы рассматриваются и как предрасполагающие, и как непосредственно влияющие на течение заболевания и прогноз (Б.А. Волель, 2005). Симптомы кардионевроза встречаются в популяции с частотой 21-56% (С.В. Иванов, 2002; Ю.А. Васюк с соавт., 2008). Невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца. У 10-61%, направленных на ангиографию, выявляется клинически не значимый стеноз коронарных артерий или его отсутствие (А.Б. Смулевич с соавт., 2005; Ю.А. Васюк с соавт., 2008).

В этой связи особое значение приобретает ранняя диагностика психосоматических расстройств. Фасадными жалобами пациентов с сердечно-сосудистой патологией являются колебания уровня артериального давления, кардиалгии, нарушения сердечного ритма. При тщательном обследовании выявляется нарушение в функционировании нескольких функциональных систем в сочетании с пограничными психическими расстройствами невротического или аффективного спектра. Характеризуя патогенез, мы говорим об устойчивом патологическом состоянии (П.К. Анохин, 1979; Н.П. Бехтерева, 1980) -патологической функциональной системе (Г.Н. Крыжановский, 1980, 1984) - как об одном из наиболее общих механизмов, лежащих в основе многих форм патологии ЦНС. В отличие от физиологических ФС, детально описанных П.К. Анохиным, патологическая ФС является такой организацией нервных образований, результат деятельности которой имеет дезадаптивное значение и может являться прямым патогенным фактором, обусловливающим дальнейшее развитие имеющегося или возникновение нового патологического процесса.

С целью выявления ранних форм пограничной нервно-психической и сердечно-сосудистой патологии нами была использована компьютерная диагностическая система «Странник», реализованная на базе технологии виртуального сканирования, позволяющая осуществлять оперативную комплексную диагностику, коррекцию и профилактику психических и соматических функциональных нарушений на основе исследования функций мозга и особенностей его восприятия цвета и образа (Граков И.Г. и др., 2000). Возможности программы позволяют изучить спектр эмоций, состояние функций мозга (восприятие, воображение, память, обработка информации), социально-психологической аспекты деятельности, соматический статус, позицию соотношения календарного и биологического возраста.

С целью исследования патологических функциональных систем как дестабилизирующего фактора психического здоровья было про-диагносцировано 67 пациентов с ранними формами психосоматических расстройств в возрасте от 35 до 55 лет, из них: 37 - женщины и 30 - мужчины. Пациенты предъявляли жалобы на «перебои в сердце», кардиалгии, колебания артериального давления, снижение работоспособности, колебания настроения, нарушения сна. Указанные симптомы были непостоянны, появлялись или усиливались, как правило, на фоне семейных или производственных психогений. Параклинические методы исследования (ЭКГ, ЭхоКГ и др.) не выявляли значимых патологических нарушений. Предметом исследования было соотношение положительных и отрицательных, а также выявление доминирующих эмоций, органы, составляющие индивидуальные пато-

логические функциональные системы (ПФС). Для всех пациентов было характерно преобладание негативных эмоций над позитивными. Среди негативных эмоций доминировали «гнев», «несправедливость», на фоне позитивных - «подавление эмоций» (способность к эффективному подавлению неприемлемых импульсов), «терпение» (способность оказывать противодействие неблагоприятным факторам, сохранять самообладание в ожидании результата), «труд» (усилие, направленное к достижению результата). Наиболее выраженные изменения в большинстве случаев (85%) отмечались в системе, регулирующей оптимальный режим сна - бодрствования - нарушение равновесия возбуждения и торможения в центральной нервной системе, чаще отмечающиеся при хроническом стрессе на фоне функциональных нарушений в ЦНС и сердечно-сосудистой системе.

Полученные данные были соотнесены с исследованием уровня тревоги по шкале Гамильтона. Использование данного опросника показало, что в группе пациентов, предъявлявших жалобы на боли в области сердца, «перебои в сердце», колебания артериального давления, тревога достигала клинического уровня: у 8% выявлен легкий уровень тревоги (8-16 баллов), у 52% - умеренный (17-24 балла) и у 40% - высокий (более 24 баллов). Высокие характеристики имели как большинство показателей психологической тревоги (тревога, напряжение, страх, бессонница, снижение интеллектуальной деятельности, депрессивное настроение), так и составляющие соматической тревоги (общее соматическое недомогание, сердечно-сосудистые нарушения), нейровегетативные симптомы.

Выявленные соотношения эмоционального спектра на фоне клинически выраженной тревоги свидетельствуют об определенном стереотипе эмоционального реагирования пациентов - подавления неот-реагированных импульсов, что способствует нарастанию эмоционального напряжения и тревоги до появления телесных дисфункций - соматических эквивалентов тревоги.

Целью подобного комплексного подхода является исследование патологической функциональной системы как ответного образования на внешние дезадаптирующие воздействия. Ведущие звенья системы психической адаптации могут быть оценены с помощью компьютерно-диагностической системы, что расширяет границы для своевременной диагностики психосоматической патологии, построения терапевтических программ с учетом всех звеньев патогенеза и выявленных индивидуальных нарушений в психическом и соматическом статусе. Программы включают в себя помимо психофармакотерапии (анксиолитики, адаптогены, седативные препараты) психотерапевтический блок и цветотерапию.

Исследование психофизиологических характеристик пациентов и оценка уровня тревоги позволяют выявить взаимосвязь стереотипов эмоционального реагирования и соматической симптоматики. Предложенная методология позволяет лучше понять канву эмоциональных переживаний у больных при психосоматической патологии, расставить акценты и определить точки приложения в психотерапии, дополнить терапевтические программы индивидуальными цветокоррекционными программами.

С.А. Колов, А.Г. Кривцов

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ТРЕВОЖНЫМИ СИМПТОМАМИ У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ГУЗ «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн»

Исследователями отмечается повышенная и ранняя смертность ветеранов боевых действий (ВБД), страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) от сердечно-сосудистых заболеваний. ПТСР у ВБД часто является коморбидным с тревожными расстройствами, с которыми его часто сложно дифференцировать, так что некоторые авторы считают ПТСР вариантом тревожного панического расстройства. Проводимые в этом контексте исследования взаимосвязи ПТСР и уровня артериального давления (АД) у ВБД указывают на наличие изменений показателей АД у ВБД в зависимости от уровня ПТСР. При этом механизмы влияния ПТСР, тревоги и других психопатологических состояний на сердечно-сосудистую систему остаются недостаточно изученными и плохо понятыми.

Цель исследования - изучение взаимосвязи показателей суточного мониторирования АД (СМАД) с психопатологическими симптомами у ВБД.

Материал и методы. Был обследован 31 участник боевых действий (средний возраст 41,26±1,37 года), находившийся на лечении в

психотерапевтическом отделении Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов. Всем пациентам проводили СМАД с периодом мониторирования в 24 часа аппаратом МДП-НС-02 компании «ДМС». Психопатологический статус оценивали традиционным клинико-анамнестическим методом, для возможности структурирования и математический обработки наличие симптомов и уровня ПТСР дополнительно выявляли с помощью «Миссисипской шкалы посттравматических стрессовых реакций (военный вариант)», тревоги - тестом ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) Ч. Спилбергера. Для более тонкого и детального анализа был проведен корреляционный анализ полученных показателей по Спирмену.

Результаты и обсуждение. Показатели СМАД: среднее САД -120,22±2,03; среднее ДАД - 76,91±1,26; DDi2 (индекс ночного повышения диастолического АД более 80 мм рт. ст.) - 44,56±5,02; ДАД2

- 78,32±2,215; САД6 - 125,35±2,69; САД23 - 123,23±2,67; ПТСР -80,29±2,94; СТ- 36,29±1,32; ЛТ- 46,94±1,97.

Уровень индекса DDi2, а также уровни САД6 и ДАД2 положительно коррелировали с выраженностью ЛТ (р<0,05). СТ положительно коррелировала только с показателем САД23 (р<0,05). Не было выявлено никаких взаимосвязей показателей СМАД с ПТСР.

Можно было бы ожидать, что уровень АД ВБД будет носить характер эмоционально-стрессовой гипертонии и связан в большей степени с уровнем СТ, так как приобретенные на войне компенсаторно-приспособительные трансформации эмоционально-поведенческого реагирования ВБД резко контрастируют с требованиями мирной жизни, что создает эффект «вторичного, мирного» стресса и является причиной их социально-психологической дизадаптации и возникновения стрессовых нарушений здоровья. Как видно из полученных данных, эта гипотеза не нашла своего подтверждения. Не обнаружилось взаимосвязей с симптомами ПТСР, это может быть обусловлено тем, что в этом исследовании наличие ПТСР не служило критерием отбора ВБД, в исследовании принимали участие комбатанты с ПТСР и частичным (субклиническим) ПТСР. ЛТ - это привычная, обычная, стереотипная индивидуальная реакция ВБД на различные внешние и внутренние ситуации может являться результатом последствий боевого стресса и иметь свое специфическое психологическое наполнение и противоречие. Например, тревожность может быть результатом чувства вины выжившего, ожиданием кары за свое поведение на войне и одновременно возможностью получить сочувствие и поддержку окружающих. Тревожность может проявляться в форме соматических симптомов, таких как тахикардия, но эти же симптомы могут усиливать тревогу за состояние своего здоровья. Полученные данные больше подтверждают гипотезу о том, что гипертония ВБД может являться соматическим проявлением их личностных внутри-психических конфликтов в связи с тем, что ЛТ в наибольшей степени оказалась связана с ночным повышением АД, а состояние сна является ареной для проявления вытесненных индивидуальных противоречий.

Заключение. Результаты проведенного исследования подтверждают теорию о преобладании личностной составляющей в возникновении психосоматических кардиологических расстройств у ВБД и подтверждают гипотезу, что характерная для психопатологии комбатантов соматизация больше связана с личностными трансформациями после боевого стресса, а не с актуальными стрессами и возникающей в связи с этим тревогой. При лечении соматических расстройств у ВБД необходим комплексный подход, включающий наряду с фармакотерапией личностно-ориентированную психотерапию и психологическую коррекцию.

В.Ф. Лебедева, В.Я. Семке, Л.П. Якутенок, С.Н. Мальцева КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, У ПАЦИЕНТОВ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ СЕТИ

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

Необходимость анализа взаимосвязи психосоматических и со-матопсихических расстройств была объективно продиктована клиническими особенностями внутренней патологии, выявляемой у больных с психическими расстройствами; с другой стороны, наличием психических расстройств в клинической картине соматических заболеваний. Поэтому одной из задач исследования, проводимого нами на базе одной из общесоматических поликлиник города, было изучение нозологической структуры соматической патологии. Установлено, что в качестве основной коморбидной соматической патологии

наибольшее значение имели сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь - 27,9%, ишемическая болезнь сердца - 11,7%, церебральный атеросклероз - 10,7%) - 50,3%, или 11,1 на 1000 населения, что составляло 50% от числа всех больных с сердечно-сосудистой патологией, подлежащих диспансерному учету в поликлинике.

Гипертоническая болезнь достоверно чаще (р<0,05) выступала в качестве коморбидной соматической патологии, поэтому больные с гипертонической болезнью закономерно были отнесены в группу риска развития психических расстройств, а присоединение психотерапевтических, психокоррекционных мероприятий на начальных этапах гипертонической болезни сдерживало нарастание и возникновение более тяжелых психопатологических заболеваний с формированием аффективных, личностных, психотических расстройств.

В нашем исследовании максимально значимые связи были выявлены между структурой соматической патологии и ведущим психопатологическим синдромом у больных церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией, эпилепсией, гипертонической болезнью (х=21,7449, ^=9, р=0,009729). Удельный вес гипертонической болезни среди всех пациентов с психическими расстройствами составил максимальное число наблюдений (п=190), во всех случаях гипертоническая болезнь оказывала влияние на структуру психических расстройств. У больных гипертонической болезнью психическое состояние соответствовало, согласно критериям МКБ-10, органическому психическому расстройству - 52,6%, алкоголизму -1,6%, шизофрении - 1,1%, аффективному расстройству - 11,6%, невротическим и соматоформным расстройствам - 26,1%, психологическим и поведенческим расстройствам, связанным с заболеванием, -5,2%, расстройствам личности - 1,6%.

В общей группе больных с органическими психическими расстройствами на гипертоническую болезнь приходилось максимальное число наблюдений, она диагностировалась в 39,8% случаев (гипертоническая болезнь II стадии составила 79,3%, III стадии - 20,7%). Гипертоническая болезнь ассоциировалась с психотическими, непсихотическими формами органических расстройств и деменцией. Непсихотические формы проявлялись неврозоподобными и психопатоподобными состояниями в соответствии с динамикой экзогенных расстройств. Психотические формы включали психозы, протекающие с аффективными, галлюцинаторными и бредовыми расстройствами. Галлюцинаторные расстройства проявлялись преимущественно тактильными обманами восприятия, фабула бреда характеризовалась преимущественно ипохондрическими высказываниями. Среди начальных проявлений наиболее часто отмечались астеноипохондри-ческий, астенофобический, неврастеноподобный синдромы, которые выявлялись у пациентов в первые 4 года после формирования органических расстройств. Ипохондрический синдром формировался, как правило, на фоне тревожно-тоскливого настроения с эмоциональной неустойчивостью, слабодушием. Фобический синдром приобретал отчетливую выраженность на фоне многообразных телесных сенсаций (жжение, распирание, «ползание мурашек», зуд, сверление), свойственных для органических психических расстройств сосудистого генеза. С утяжелением течения гипертонической болезни наблюдалось нарастание «органической» астении, происходило появление психовегетативных пароксизмов. С формированием психоорганического синдрома структурировались патологические личностные черты с преобладанием тревожности, робости и ранимости. Формирование эксплозивных черт обнаруживалось при сочетании гипертонической болезни и энцефалопатии травматического генеза, достоверно (р<0,05) чаще у мужчин. Сочетание с церебральным атеросклерозом способствовало формированию психоорганического синдрома по дементному варианту, появлению слуховых, висцеральных галлюцинаций.

По мере прогрессирования структурных изменений, связанных со стабильным повышением артериального давления, формировалась соответствующая динамика органических психических расстройств со свойственными для них клиническими особенностями. У пациентов с гипертонической болезнью, соответствующей более поздней стадии развития, было довольно трудно установить роль психогенной обусловленности в возникновении гипертонической болезни, так как в поле зрения психиатра данные пациенты попадают лишь на определенной стадии развития органических психических расстройств

- на этапе формирования различных вариантов психоорганического синдрома.

У пациентов с депрессивными расстройствами достоверно выявлено, что более частым (рсо,001) коморбидным заболеванием была гипертоническая болезнь (27,5%). Наличие гипертонической болезни способствовало формированию в структуре депрессивных расстройств тревоги, фобических расстройств, усиливало астеническую

симптоматику, способствовало замедлению интеллектуальной деятельности.

По мере развития гипертонической болезни депрессивные расстройства приобретали характер расстройств, свойственных органическому заболеванию, что значительно затрудняло диагностику.

Можно утверждать, что гипертоническая болезнь способствовала усилению прежних характерологических черт, появлению тревоги, мнительности, сниженного настроения, тягостных сенестопати-ческих ощущений, паранойяльной настроенности, иногда достигающих сверхценных идей.

При анализе личностных расстройств у 56,5% пациентов с гипертонической болезнью были обнаружены акцентуации личностных черт (х2=43,369, df=10, p=0,000), a именно: преобладание случаев акцентуации астенического (сензитивные, психастенические, лабильные) - 33,8% и гиперстенического круга - 13,8%.

Выявленные данные согласуются с выводами S. Mamick et al. (1986), утверждающими, что за нормальным и положительным личностным фасадом у лиц, страдающих гипертонической болезнью, скрывается нерешительность, чувствительность, ранимость, неуверенность в себе, нарушение внутреннего равновесия, то есть черты, свидетельствующие о дисгармоничности в структуре личности, являющиеся причиной сниженной стрессоустойчивости данной категории пациентов.

У пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами, коморбидными с соматической патологией, достоверно преобладали расстройства сердечно-сосудистой системы - 37,7% (р<0,05), среди которых гипертоническая болезнь доминировала (24,7%).

Наличие гипертонической болезни в течение длительного периода способствовало формированию длительных астенических, алги-ческих расстройств, нарушений сна, повышенной утомляемости, при этом психотравмирующая ситуация усиливала соматовегетативные расстройства и утяжеляла общее состояние пациента. У больных не отмечалась тенденция к учащению гипертонических кризов, и в дальнейшем тяжесть соматического состояния коррелировала с актуальностью и степенью выраженности психотравмирующего фактора.

Лечение подобных состояний у врачей-интернистов было длительным и, как правило, неэффективным. В процессе комплексной (соматотропной и психотропной) терапии происходила стойкая редукция как соматических, так и психических симптомов.

Выявленная высокая распространенность гипертонической болезни в качестве коморбидной соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами подтверждает предположение о том, что гипертоническая болезнь составляет важнейшую и большую часть раздела психосоматики. Тесная взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития гипертонической болезни делает ее наиболее ярким психосоматическим страданием (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Александровский Ю.А., 2000).

Поэтому успешная коррекция психопатологических расстройств у пациентов общесоматического профиля возможна только на основе согласованной реабилитационной тактики врачей-интернистов и психиатра, что может быть достигнуто только при условии разработки ими единого понятийного аппарата, терминологического и концептуального сближения (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002).

М.В. Лисняк, И.А. Викторова

ОПТИМИЗАЦИЯ СТРАТЕГИИ МНОГОФАКТОРНОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

БУЗОО «Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области», Омск; ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Артериальная гипертензия, давно признанная «болезнью цивилизации», является психосоматическим заболеванием, обладающим стрессогенным действием, значительная роль в процессе лечения которого принадлежит самому пациенту, в частности его стремлению преодолеть болезнь. Через соответствующую организацию жизнедеятельности пациента по отношению к болезни врач, психолог и другие специалисты могут «привлечь» больного человека к их общему делу

- формированию стратегии преодоления болезни и улучшению качества его жизни.

Установлено, что даже современные общемедицинские мероприятия не могут сами по себе во всех случаях адекватно улучшить качество жизни больных, несмотря на достижение ремиссии в плане клинических показателей. Поэтому представляется интересным включение в комплексную терапию пациентов с артериальной гипертензией методов релаксации, являющейся одним из мощных инструмен-

тов, помогающих больным научиться верить в то, что они могут преодолеть болезнь.

Нами было разработано и проведено экспериментальное исследование по управляемой мысленной визуализации и прогрессирующей мышечной релаксации у пациентов с артериальной гипертонией.

Цель исследования - изучение методики «Управляемая мысленная визуализация и прогрессирующая мышечная релаксация» в контексте преодоления стресса у пациентов с артериальной гипертензией.

Материал и методы. В выборку вошли 68 пациентов в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 47,5±2,4 года), у которых на момент проведения исследования была зарегистрирована артериальная гипертензия (АГ) в течение трех и более лет. Все испытуемые получали медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, диуретики, блокато-ры кальциевых каналов и др.). Выборка разделена на экспериментальную и контрольную группы по 34 человека в случайном порядке. Базой исследования выступили ЛПУ г. Омска: МУЗ «Поликлиника ГБ №1», МУЗ «Поликлиника ГБ №2», МУЗ «ГП №12». Все испытуемые проходили обучение в Школе здоровья еженедельно в течение двух месяцев. Статистические различия оценивались с помощью критерия ф* - углового преобразования Фишера. Для оценки стрес-согенности применялась трехуровневая шкала: «Нет стресса», «Не сильный» и «Сильный» до и после эксперимента; в экспериментальной группе еженедельно примерно в одно и то же время (с 15.00 до 17.00) в течение двух месяцев пациентам предлагалась 20-минутная магнитофонная запись текста модифицированной методики «Управляемая мысленная визуализация и прогрессирующая мышечная релаксация».

Результаты и обсуждение. В начале исследования уровень стрессогенности в ситуации болезни как «сильный» оценивали

28 испытуемых экспериментальной группы и 27 пациентов контрольной. АГ характеризовалась «не сильным» уровнем стрессоген-ности для 3 испытуемых экспериментальной группы и 4 человек группы контроля. Уровень стрессогенности артериальной гипертензии как «нет стресса» был охарактеризован 3 испытуемыми в каждой группе соответственно.

Уровень стрессогенности повторно был исследован после двух месяцев проведения терапии в обеих группах пациентов. Согласно полученным данным, было установлено, что уровень стрессогенности артериальной гипертензии как «сильный» оценивали 24 испытуемых контрольной группы, в противоположность 11 испытуемым экспериментальной группы. АГ характеризовалась «не сильным» уровнем стрессогенности для 13 испытуемых экспериментальной группы в сравнении с 7 пациентами контрольной группы. Десять испытуемых экспериментальной группы оценивали уровень стрессогенности как «нет стресса». Подобное улучшение наблюдалось лишь у 3 испытуемых группы контроля.

Нами установлено, что в контрольной группе эмпирическое значение ф* находилось в зоне незначимости по истечении двух месяцев: «нет стресса» (1,11), «не сильный» (1,14) и «сильный» (1,23). В экспериментальной группе полученное эмпирическое значение ф* находилось в зоне значимости: «нет стресса» (3,55), «не сильный» (3,92) и «сильный» (3,56), что свидетельствует о достоверном снижении уровня стрессогенности в сравнении с группой контроля.

Таким образом, количество пациентов, перешедших в категорию «нет стресса» после проведения методики «Управляемая мысленная визуализация и прогрессирующая мышечная релаксация» в течение двух месяцев, повысилось. Также после проведения методики повысилось количество пациентов, перешедших в категорию, характеризующую уровень стрессогенности АГ как «не сильный», в то время как количество испытуемых, по-прежнему характеризовавших уровень стрессогенности АГ как «сильный», по истечении двух месяцев применения методики релаксации в дополнение к медикаментозной терапии, наоборот, понизилось.

Вывод. Методика «Управляемая мысленная визуализация и прогрессирующая мышечная релаксация» у пациентов, страдающих АГ является одним из факторов наиболее оптимальной коррекции заболевания в дополнение к медикаментозной терапии за счет снижения уровня стрессогенности и, таким образом, улучшения качества жизни больных, их социальной адаптации.

Полученные данные позволяют включить разработанную нами методику в комплекс медико-социальных реабилитационных мероприятий, учитывающих все компоненты соматического и психического состояния здоровья больного и не ограничивающихся назначением соматотропных препаратов, но также включающих средства психологического воздействия.

В.А. Лобова, Т.Л. Попова, А.И. Попов, А.А. Буганов ДЕПРЕССИЯ, ТРЕВОГА И СТРЕСС У ЛИЦ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН, Надым

Цель исследования - изучить особенности проявления депрессии, тревоги и стресса у лиц с ИБС в Ямало-Ненецком автономном округе с учетом этнических и гендерных различий.

Материал и методы. Обследовано 74 лиц с ИБС (36 славян и 38 ненцев), возраст в среднем 45,03±1,73 года и 86 лиц без ИБС (50 славян и 36 ненцев), возраст в среднем 46,19±0,91 года. Использованы шкала самооценки депрессии Цунга (W.W.K. Zung, N.S. Durham, 1965; ТИ. Балашова, 1996), сокращенный многофакторный опросник для исследования личности СМОЛ (S.R. Hathaway, J. Mckinley, 1943; В.Н. Зайцев, 1994), интегративный тест тревожности И^ (А.П. Бизюк, 1997).

Результаты. Получены достоверные различия в показателях депрессии по шкале Цунга у славян с ИБС и ненцев с ИБС (р=0,024). Получены прямые корреляции между депрессией и полом (r=0,252; р=0,03) и обратные между депрессией и возрастом (r=-0,228; р=0,05) у ненцев с ИБС. Получены прямые корреляции между депрессией и полом (r=0,229; р=0,034) у славян с ИБС. Получены достоверные различия по шкале депрессии теста СМОЛ у славян с ИБС и славян без ИБС, с худшими показателями у славян с ИБС (р=0,026).

Отмечено достоверное накопление стресса у мужчин-славян с ИБС по сравнению с мужчинами-славянами без ИБС (р=0,007). Получены достоверные различия по первому («Пожалуй, я человек нервный») (р=0,0001), четвертому («Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение») (р=0,037) и седьмому факторам («В моей семье часто возникают напряженные отношения») (р=0,003) шкалы стресса Ридера у мужчин-славян с ИБС по сравнению с муж-чинами-славянами без ИБС. Найдены достоверные различия по второму фактору («Я очень беспокоюсь о своей работе») шкалы стресса Ридера у женщин-славянок с ИБС по сравнению с женщинами-сла-вянками без ИБС (р=0,014). Выявлены гендерные различия по второму фактору («Я очень беспокоюсь о своей работе») шкалы стресса Ридера у славян с ИБС, с худшей тенденцией у мужчин (р=0,007).

Найдены достоверные различия по первому фактору шкалы стресса Ридера («Пожалуй, я человек нервный») у мужчин-ненцев с ИБС и мужчин-ненцев без ИБС (р=0,021). Получены достоверные различия по третьему («Я часто ощущаю нервное напряжение») (р=0,022) и четвертому факторам («Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение») (р=0,015) шкалы стресса Ридера у мужчин-славян с ИБС и мужчин-ненцев с ИБС, с худшей тенденцией у мужчин-славян.

Получены корреляции между ИБС и возрастом (r=0,433; р=0,005), а также между ИБС и первым фактором стресса Ридера («Пожалуй, я человек нервный») (r=0,361; р=0,02) у мужчин-ненцев. Получены прямые корреляции между ИБС и седьмым фактором стресса Ридера («В моей семье часто возникают напряженные отношения») в общей выборке славян с ИБС (r=0,252; р=0,003). Получены прямые корреляции между ИБС и первым («Пожалуй, я человек нервный») (r=0,369; р=0,001), третьим («Часто ощущаю нервное напряжение») (r=0,365; р=0,001) и седьмым факторами («В моей семье часто возникают напряженные отношения») (r=0,320; р=0,004) стресса Ридера у мужчин-славян.

Проанализированы показатели ситуативной/личностной тревожности по ИTT у славян с ИБС. Получены достоверные различия в показателях «эмоционального дискомфорта» у лиц с ИБС по сравнению с лицами без ИБС по шкале ситуативной тревожности у муж-чин-славян (р=0,006) и шкале личностной тревожности у мужчин-славян и женщин-славянок (при р=0,0001 в обоих случаях). Лица с ИБС характеризуются выраженным эмоциональным дискомфортом, у них глубже эмоциональные расстройства, присутствуют сниженный эмоциональный фон, неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональная напряженность, элементы ажитации.

Получены достоверные различия у лиц с ИБС по сравнению с лицами без ИБС в показателях «астенического компонента» по шкале ситуативной (при р=0,0001 у мужчин и р=0,014 у женщин) и шкале личностной тревожности (при р=0,0001 в обоих случаях). У лиц с ИБС отмечено наличие усталости, расстройства сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости.

Получены достоверные различия у лиц с ИБС по сравнению с лицами без ИБС в показателях «фобического компонента» по шкале ситуативной (при р=0,0001 у мужчин и женщин) и шкале личностной тревожности (при р=0,0001 у мужчин). У лиц с ИБС отмечено преоб-

ладание периодически возникающих хронических страхов, ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности.

Получены достоверные различия у лиц с ИБС по сравнению с лицами без ИБС в показателях «тревожной оценки перспективы» по шкале ситуативной (при р=0,0001 у мужчин и женщин) и шкале личностной тревожности (при р=0,0001 у мужчин). У лиц с ИБС отмечена проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Получены достоверные различия у лиц с ИБС по сравнению с лицами без ИБС в показателях компонента «социальных реакций защиты» по шкале ситуативной (при р=0,0001 у мужчин и женщин) и шкале личностной тревожности (при р=0,0001 у мужчин). У лиц с ИБС наличествует выраженная тревога в сфере социальных контактов, оценка социальной среды как основного источника тревожных напряжений и неуверенности в себе.

Получены достоверные различия у мужчин с ИБС и женщин с ИБС по параметру «астенического компонента» по шкале ситуативной тревожности (р=0,031). Кроме этого, в отличие от мужчин, достоверных различий в показателях таких компонентов шкалы ситуативной тревожности, как «эмоциональный дискомфорт», «фобиче-ский компонент», «тревожная оценка перспективы» и «социальные реакции защиты» у женщин с ИБС по сравнению с женщинами без ИБС не найдено.

В общей выборке славян с ИБС получены корреляции между полом и личностной тревожностью (г=0,284; р=0,034), а также «эмоциональным дискомфортом» в структуре личностной тревожности (г=0,361; р=0,006). У мужчин с ИБС найдены прямые корреляции между северным стажем и «астеническим компонентом» в структуре личностной тревожности (г=0,314; р=0,043), а также обратные корреляции между северным стажем и ситуативной (г=-0,330; р=0,031), личностной тревожностью (г=0,312; р=0,044), а также «социальными реакциями защиты» в структуре ситуативной (г=-0,353; р=0,008) и личностной тревожности (г=0,306; р=0,021). У женщин с ИБС найдены прямые корреляции между северным стажем и «социальными реакциями защиты» в структуре ситуативной (г=-0,547; р=0,043) и личностной тревожности (г=-0,636; р=0,014).

Выводы.

1. Установлены негативные тенденции накопления стресса и депрессии у славян с ИБС по сравнению с ненцами с ИБС. Получены достоверные корреляции ИБС с общей нервностью, эмоциональными нагрузками и семейными нарушениями у мужчин с ИБС независимо от этнической принадлежности.

2. Выявлены гендерные различия в проявлениях тревожности с накоплением ситуативной тревожности у мужчин-славян с ИБС по сравнению с женщинами с ИБС. Получены достоверные корреляции северного стажа с проявлениями астенического компонента личностной тревожности у мужчин-славян с ИБС.

Н.Г. Ложкина, А.Д. Куимов, К.А. Боброва, Т.А. Балабушевич,

Е.А. Бобошко, Е.А. Пичикова, В.П. Стюхляев ОЦЕНКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

С позиции доказательной медицины известно, что стресс может способствовать развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний. Связующим звеном между стрессом и патологией сердечно-сосудистой системы являются тревожные и депрессивные состояния. У женщин эта проблема менее изучена в сравнении с мужчинами.

Цель - изучить уровень тревоги и депрессии у женщин с острым инфарктом миокарда и динамику этих показателей после комплексной программы реабилитации в отдаленном постинфарктном периоде.

Материал и методы. Нами проанализировано 100 случаев острого инфаркта миокарда у женщин, проходивших лечение и реабилитацию на базе МБУЗ ГКБ №1. Все обследованные получали стандартную терапию острого инфаркта миокарда, пациенткам основной группы (75 человек) дополнительно проводились физические тренировки (степ-тренировки - 25 человек, восхождение по лестнице в тренирующем режиме - 25 человек, дозированная ускоренная ходьба -25 человек) и психологическая реабилитация в форме «Школы больных острым инфарктом миокарда». Оценивался липидный

спектр, гликемический профиль, микроальбуминурия, функциональный уровень депрессии по Цунгу, качество жизни по Ноттингемскому опроснику. Применялась также Шкала самооценки по Спил-бергеру - Ханину.

Результаты. В психологическом статусе отмечался высокий уровень личностной и реактивной тревожности (средний балл ЛТ

- 54,7±4,1; РТ - 39,7±2,8) склонность к депрессивным состояниям

- у 50% женщин. По данным Ноттингемского опросника, острый инфаркт миокарда и сопутствующая патология наиболее отрицательно сказывалась на энергичности (45,26±3,1) и сне (42,34±3,2). Болевые ощущения также довольно значительно влияли на качество жизни (31,9±1,9 баллов), что связано с наличием постинфарктной стенокардии и кардиофобическим синдромом, особенно у женщин старше 65 лет.

В отдаленном периоде (через 5 лет) мы отметили снижение реактивной тревожности (на 15,4 балла в сравнении с исходными) и тенденцию к снижению личностной тревожности.

В группе активного вмешательства также отмечалась более отчетливая положительная динамика в гликемическом, липидном спектре и микроальбуминурии, повысилась толерантность к физической нагрузке по данным теста с шестиминутной ходьбой.

Выводы. У лиц женского пола отмечается высокий уровень личностной тревожности реактивной тревожности, а также депрессии. Психологическая и физическая реабилитация, начатая на стационарном этапе, эффективна и способствует снижению реактивной тревожности и депрессии. В отношении уровня личностной тревожности отмечается положительная динамика.

A.И. Максимов, М.В. Соснина, К.В. Галеева, В.В. Рябов,

B.А. Марков

ДЕЛИРИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ПАЛАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск; Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

Цель исследования - изучить частоту и особенности клинического течения соматогенного делирия в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ 291 истории болезни пациентов с ИМ за 2006 г. Из них с передним Q-ИМ за 2006 г. наблюдался 121 пациент, с нижним Q-ИМ - 167 пациентов, ИМ с ПБЛНПГ встретился в 3 случаях. На основании анализа историй болезни были отобраны 24 истории болезни пациентов, у которых в остром периоде ИМ развился делирий. Основным критерием отбора являлось наличие клиники дезориентации пациента в происходящем, в пространстве, времени, собственной личности на фоне психомоторного возбуждения или его отсутствия, что соответствует понятию делирия. Данные обрабатывались с использованием методов описательной статистики и представлены в виде M±SD; n(%).

Результаты. За 2006 г. частота соматогенного делирия при ИМ составила 24 (8,2%) случая. Значительно чаще данное осложнение развивалось при переднем Q-ИМ, частота развития составила 17 (14%) случаев. У пациентов с нижним Q-ИМ делирий развился у

7 (4,2%) человек. Средний возраст составил 71,9±10,2 года. В 17 (70,9%) случаях делирий развился у мужчин, в 7 (29,1%) - у женщин. Наличие ИМ в анамнезе выявлено у 10 (41,7%) человек, наличие ОНМК

- у 7 (29,1%) пациентов, в 18 (75%) случаях неврологом выставлялся диагноз хронической дисциркуляторной энцефалопатии. Острая левожелудочковая недостаточность при поступлении по классификации Т. Killip от 2 и выше зарегистрирована у 16 (66,6%) пациентов. По данным ЭхоКГ, ФВ (В) 41,2±14,2%. Размер повреждения миокарда, определенный методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ (система обсчета QRS по Wagner G.S. et al), составил 32,2±15,9%. Чаще делирий развивался на 2-е-3-и сутки лечения (2,3±1,1 дня), его продолжительность составляла 4,9±4,6 дня. Болевой синдром до развития делирия регистрировался у 8 (33,3%) пациентов, психомоторное возбуждение предшествовало у 16 (66,7%) человек. Всего психомоторное возбуждение наблюдалось у 21 (87,5%) пациента, дезориентация во времени выявлена среди 19 (79,2%) пациентов, дезориентация в пространстве - среди 20 (83,3%), в 2 (8,4%) случаях выявлена дезориентация в личности. В 20 (83,3%) случаях имелись показания для проведения реперфузионной терапии, у

8 (40%) пациентов она не была проведена, а у 4 (40%) пациентов при проведении тромболитической терапии признаков реперфузии получено не было. Рецидив ИМ развился у 8 (33,3%) пациентов. В

5 (20,8%) случаях заболевание осложнилось пневмонией. Летальность среди пациентов с делирием составила 5 (20,8%), в сопоставимой группе - 17,2%.

Выводы. Частота развития соматогенного делирия среди пациентов с ИМ составила 8,2%, в 20,8% случаев заболевания закончились летальным исходом. Группа больных с делирием характеризовалась средним возрастом 70 лет, значительно чаще данное осложнение развивалось при переднем Ц-ИМ и сопровождалось наличием острой левожелудочковой недостаточности, снижением систолической функции и значительной площадью поражения миокарда.

Л.Х. Махмудова

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫХ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИЙ МИОКАРДА

ДГП «Институт физиологии человека и животных» РГП «ЦБИ» КН МОН РК, Алматы, Казахстан

Многие исследователи отмечают связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и стрессом, к примеру, ишемия нередко возникает вследствие реакции организма на стресс [Анохин, 1965; Косиц-кий, Судаков, 1981]. Длительное напряжение приводит к спазмам крупных сосудов сердца и к возникновению тромбов. С другой стороны, сужение сосудов и возникновение тромбов являются для организма факторами стресса. Развитие стресса и длительное напряжение приводят к истощению резервов организма, в результате чего развиваются нарушения гомеостаза, сопровождаемые истощением всех видов ресурсов, нарушением водно-электролитного баланса, снижением резистентности клеточных мембран, повышением свертываемости крови и др. [Нефедов, Ясайтис, 1991].

Роль мембраны эритроцита в функционировании клетки заключается не только в способности быть проницаемой для газов, но и в координировании работы клетки в зависимости от физических и химических сигналов, поступающих к ней. Мембрана является механической оболочкой с регулируемыми физическими свойствами. Эритроцит в отличие от других клеток постоянно подвергается деформирующим воздействиям в кровеносном русле, по механическим свойствам это уникальная клетка [Казеннов, Маслова, 1987].

Кровь в организме полифункциональна. Исследование крови на клеточном уровне дает возможность получить полную информацию

о состоянии организма. Так как эритроцит является важным компонентом системы крови, целью нашего исследования было изучить резистентность мембран эритроцитов при стресс-индуцированных нарушениях функций миокарда.

В течение 10 дней белых лабораторных крыс подвергали мягкой иммобилизации в узких пеналах [Судаков, Юматов, 1987]. Функциональные изменения миокарда после 10-дневного стрессирования регистрировали на электрокардиографе по 4 конечностям во II стандартном отведении. После стрессирования появлялся патологический зубец Q и наблюдалось смещение RS-T сегмента. Содержание в плазме крови лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы у крыс, подвергнутых стрессированию, по сравнению с контрольными было выше. Гистологические срезы миокарда показали наличие суб-эндокардиальных кровоизлияний, нарушения структуры мышечных волокон в виде «мясного фарша» и нечётких контуров ядер.

Исследования показали, что в условиях действия стресс-факторов увеличивается показатель осмотического гемолиза эритроцитов (ОГЭ). Так, ОГЭ в 0,4 г/100 мл растворе №С1 в контрольной группе составил 64,1%, а в опытной - 83,3%. При помещении эритроцитов крыс, подвергнутых стрессированию, в 0,4 М раствор сахарозы уровень ОГЭ увеличивается до 37% по сравнению с 29,9% в контроле. Также в 4 М гипертоническом растворе №С1 осмотическая резистентность мембран эритроцитов после 10-дневного стрессирования понижается, о чем можно заключить по повышению уровня ОГЭ до 58,8% по сравнению с 52,1% в контроле. Предварительное прогревание эритроцитов при температуре 50° С в течение 30 мин и дальнейшее их помещение в 4 М раствор хлористого натрия показало, что при 10-дневном стрессировании ОГЭ составляет 51,19%, тогда как в контроле - 44,18%.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что стрессовые воздействия приводят к физико-химическим нарушениям мембран эритроцитов. Зарегистрированные нами различия в осмотической устойчивости мембран эритроцитов при их прогревании говорят об участии в этом процессе основного белка мембраны спектрина. При этом сдвиги осмотического гемолиза при «сахарозном сжатии» эритроцитов могут быть расценены как нарушения в системе транспорта ионов, в том числе и за счет ингибирования №+/К-АТФазы, кото-

рые индуцируются in vitro осмотическим сжатием эритроцитов [Орлов и др., 1988].

Таким образом, как показали результаты нашей работы, воздействие стресс-факторов приводит к структурным и функциональным нарушениям миокарда. У животных после экспериментального стрессирования наблюдается достоверное снижение резистентности мембран эритроцитов как в гипо-, так и в гипертонических растворах хлористого натрия и при «сахарозном сжатии».

Р.Ф. Насырова, Л.С. Сотникова, И.Е. Куприянова СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ, СОЧЕТАННОЙ С ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск; ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

В современных условиях в связи с неуклонным ростом социальной, экономической, экологической, техногенной и личностной экстремальности наиболее характерным психическим состоянием женщин является стресс. В свою очередь снижение адаптивных возможностей на фоне хронического стресса приводит к развитию вегетативных нарушений, которые зачастую являются ранней инициальной фазой психосоматического заболевания. Наслоение эмоциональных стрессовых состояний, соматовегетативного компонента в совокупности с генетической предрасположенностью вызывает психосоматическое расстройство в репродуктивной системе.

Патология вегетативной нервной системы рассматривается в рамках синдрома вегетативной дистонии (СВД), синонимом данного термина является синдром вегетососудистой дистонии, поскольку облигатными и зачастую доминирующими проявлениями его являются нарушения в сердечно-сосудистой системе. Следует отметить, что синдром вегетативной дистонии включает в себя проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции. В настоящее время выделяется три обобщенных синдрома в рамках синдрома вегетативной дистонии [А.М. Вейн, 2003]: во-первых, психовегетативный синдром, который проявляется, в том числе, и сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области сердца; во-вторых, ангиотрофалгиче-ским синдромом, сопровождающимся изменением цвета кожных покровов, отеками; и, наконец, синдромом периферической (прогрессирующей) вегетативной недостаточности, клиническими эквивалентами его являются ортостатическая гипотензия, кардиоаритмиче-ские нарушения, тахикардия в покое.

Нами было обследовано 100 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет), средний возраст составил 27,3±3,2 года, имеющих тревожно-депрессивную симптоматику. Распределение гинекологической патологии было следующим: N 70 воспалительные болезни яичников - 27% женщин; N 92 обильные, частые и нерегулярные менструации - 28%; D 25 лейомиома матки - 31%; N 80 эндометриоз

- 14%. Диагноз верифицировался с помощью клинико-лабораторного обследования с применением общеклинических, специальных гинекологических методов, УЗИ, лечебно-диагностической гистероскопии и/или лапароскопии. Оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась в соответствии с рекомендациями Центра патологии вегетативной нервной системы (Вейн А.М., 1998). Изучение структуры и выраженности вегетативных нарушений проводили с помощью анкеты, предложенной Центром вегетативной патологии (Вейн А.М., 1991): «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Изучение модулирующего влияния вегетативной и центральной нервной системы, ряда гуморальных и рефлекторных воздействий на ритм сердца проводили в состоянии покоя и при выполнении экспериментально-клинических проб на основании спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерной программы «Поли-Спектр-Ритм», соответствующей «Международным стандартам», согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Северо-Американ-ского общества по электростимуляции и электрофизиологии (1996), на аппарате «ВНС-Микро» (Нейрософт, г. Иваново). Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ Statistica. for Windows (версия 6.0) фирмы Statsoft Inc. и пакета программ Microsoft Exсel (2003) корпорации Microsoft.

В результате проведенного исследования у обследуемых была выявлена депрессивная симптоматика (13,5±4,1 баллов по шкале

HADS). Большинство женщин отмечали взаимосвязь усугубления депрессивного настроения с возникновением болевой симптоматики со стороны репродуктивной системы. Tревога и депрессия у обследованных пациенток, как правило, были коморбидны. Средний групповой показатель свидетельствовал о преобладании умеренного уровня тревожности у данных пациенток и достигал 23,2±4,1 балла по HAS.

Синдром вегетативной дистонии был диагностирован у 94% обследуемых. На основании жалоб, анамнеза, клинического, вегетоло-гического обследования выявлено, что совокупность вегетативных симптомов у женщин составляет следующее: наиболее частой жалобой была склонность к покраснению лица, которые 58% женщин отмечали при любом волнении, 8% - к побледнению лица; 54% - предъявляли жалобы на онемение или похолодание пальцев кистей, стоп, а также 18% - изменение окраски (побледнение, покраснение, си-нюшность) кистей и стоп. Постоянная повышенная потливость беспокоила 12% и гипергидроз при волнении - 44% женщин. Ощущения сердцебиения, «замирания» и «остановки сердца» отмечали 48% обследуемых, а ощущения затруднения при дыхании, чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание при волнении или в душном помещении - 50%. Наличие синкопальных состояний (внезапная потеря сознания или чувство, что может его потерять) в анамнезе было характерно для 12% обследуемых. Приступообразные, диффузные, сжимающие или пульсирующие головные боли присутствовали у 70% исследуемого контингента. Снижение работоспособности, быстрая утомляемость беспокоили 62% пациентов. Нарушение сна отмечали 52% обследуемых женщин, из них у 46% была пресомническая бессонница, у 28% - поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями, у 36% присутствовало чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром.

Исследование вариабельности ритма сердца продемонстрировало снижение текущего функционального состояния (показатель TР=1283,5±102,9 мс2/Гц, при норме 2351,0±116,6 мс2/Гц, р<0,01), избыточную активацию симпатико-адреналовой системы (отношение LF/HF=2,11±0,16, при норме 0,72±0,06, р<0,01) и уменьшение активности (тонуса) парасимпатической системы регуляции (HF-компонент=352,2±41,9 мс2/Гц, при норме 984,4±78,1 мс2/Гц, р<0,01). Данные изменения являются патогенетической основой развития реакций дезадаптации, которые клинически проявляются у обследованных женщин синдромом вегетативной дисфункции.

Tаким образом, вегетативная дисфункция сопровождает психические симптомы. Сердечно-сосудистые нарушения являются основным компонентом вегетативных изменений при гинекологических заболеваниях сочетанной с тревожно-депрессивными расстройствами у женщин репродуктивного возраста. При этом общими выражениями соматопсихических взаимоотношений являются болевые проявления со стороны репродуктивной системы, а также вегетососу-дистые нарушения. Вместе с тем данные проявления тесно взаимосвязаны с адаптацией женщины к стрессогенным факторам, влекущим формирование патологического стереотипа реагирования на тревожный радикал среды нарастанием лабильности со стороны со-матовегетативной сферы. При патологии репродуктивной системы, зачастую сопровождающейся эндокринной дисфункцией, вегетативная нервная система испытывает серьезное напряжение, что обусловлено анатомической и функциональной близостью высших вегетативных центров и центров регуляции репродуктивной системы. При истощении резервных возможностей появляются дизрегуляторные вегетативные нарушения надсегментарного церебрального и сегментарного (спинально-периферического) уровней, что является патогенетическим фактором формирования психической и гинекологической патологии, и, как следствие, приводит к ухудшению качества жизни. Проявляющиеся при этом вегетативные нарушения расцениваются женщинами как наличие у них тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследование выполнено в рамках гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (№ гранта МК-3743.2008.7).

Н.Г. Перминова, И.В. Тимофеев ПОВЫШЕНИЕ СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

МБТИ «Вектор-Т», ЗАО «Вектор-Байотехнолоджи», Наукоград Кольцово, Новосибирская обл.

Психосоматические заболевания в последнее время приобретают особую актуальность. Общепринято, что терапия психосомати-

ческих заболеваний должна быть индивидуальной и комплексной. Схема лечения представляет собой комбинацию фармакотерапии и психотерапии. Многочисленные клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования подчеркивают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний. Таким образом, очевидно, что повышение стрессоустойчивости, снижение возбудимости и тревожности, повышение порога возбуждения пациентов может существенно улучшить результаты фармакотерапии, которая занимает ведущее место в лечении психосоматических расстройств. Этих результатов можно добиться включением в схему лечения препаратов, нормализующих нормофлору желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дисбиозы - нарушения нормофлоры ЖКТ различной степени выраженности отмечаются у большинства взрослого населения России. Дисбиоз ЖКТ может способствовать развитию целого ряда заболеваний, не связанных с пищеварением, — экземы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, атеросклероза, общей интоксикации, аллергии, иммунодефицита, остеохондроза и рахита (как следствие плохого усвоения минеральных веществ). Исследования последних лет показали, что нарушение состава кишечной флоры тесно связано с заболеваниями сосудов и сердца: артериальной гипо- и гипертензией, острой мезентериальной ишемией, дислипидемиями и др. В настоящее время доказано, что нарушения функции печени при дислипопротеидемии обусловлены выраженным дисбиозом толстой кишки [Артюнов Г. и др., 2004]. Выявлена тесная взаимосвязь между прогрессированием симптомов хронической сердечной недостаточности, связанными с ней нарушениями кровообращения кишечной стенки, сопутствующим нарушением функции энтероцитов и количественным и качественным составами кишечной микрофлоры. Так, при хронической сердечной недостаточности выявлено снижение количества бифидо- и лактобактерий в пристеночном слое, снижение колонизационной резистентности, нарушение целостности эпителиального слоя кишечника, нарушение процессов всасывания. Однако при лечении заболеваний, связанных с нарушением липидного обмена (атеросклероза, ИБС, метаболического синдрома), и состояний, сопровождающихся хронической сердечной недостаточностью, как правило, не ставится задача нормализации кишечной флоры.

Лечение дисбиоза базируется на восстановлении аутологичной нормофлоры. Чрезвычайно важным следствием нормализации нор-мофлоры является позитивный эффект на психологический статус, стрессоустойчивость и обучаемость пациентов с дисбиотическими нарушениями. J.Van Loo et al. [1995] в экспериментах на крысах показали, что нормализация микрофлоры ЖКТ введением фруктанов в питание животных в течение 2 недель приводит к повышению их общей активности, интереса к окружающей среде и обучаемости. Е.В. Лосева с соавт. [2000] экспериментально показали позитивный эффект перорального приема пробиотика на основе рекомбинантного штамма B.subtilis на стрессоустойчивость и обучаемость крыс. Позднее Е.В. Гусакова [2005] продемонстрировала положительное влияние нормализации микрофлоры на психологический статус больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). По окончании курса лечения выявлено достоверное улучшение самочувствия, активности и настроения у больных с СРК, получавших функциональное питание с использованием пробиотиков. Эти результаты становятся понятными, если учесть, что один из основных антистрессорных медиаторов - у-амино-масляная кислота (ГАМК) - в больших количествах продуцируется кишечной микрофлорой в реакциях декарбок-силирования дикарбоновых кислот. Пациенты, страдающие функциональными нарушениями ЖКТ и другими заболеваниями, связанными с дисбиозами, как правило, имеют низкий уровень продукции ГАМК в кишечнике, и это, вероятно, обусловливает низкие пороги возбуждения, склонность к повышенной возбудимости и тревожности, у них также понижены пороги болевой чувствительности по сравнению со здоровыми субъектами.

Достигнутый уровень знаний о взаимоотношениях в системе хозяин - микрофлора на молекулярном уровне обеспечивает предпосылки для разработки лекарственных средств, использующих потенциал микробиоты и способных восстанавливать нормальное состояние всей системы. На этой стратегии основана коррекция дисбиоза с помощью пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и диетотерапии. Применение про-, пре- и синбиотиков, основными компонентами которых являются представители резидентной микрофлоры или продукты их метаболизма, основано на микроэкологическом подходе. При естественном введении в организм эти препараты благоприятно влияют на индигенную микрофлору, корригируя ее физиологические функции и биохимические реакции хозяина. Появление пробиотических препаратов знаменовало начало новой эпохи в терапии. Предполагалось, что одним из условий эффективности

пробиотиков является их способность колонизировать кишечник. Но C. De Champs et al. [2003] показали, что производственные штаммы лактобацилл из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем только несколько дней. А позитивный эффект молочнокислых продуктов обеспечивается не столько микрофлорой, сколько диетической полноценностью самого продукта. Но даже когда пробиотические микроорганизмы попадают в толстый кишечник, в ряде случаев наблюдается эффект бионесовместимости пробиотических лактобацилл и резидентной микробиоты [Глушанова Н.А. и др., 2005, 2007]. Так, из 24 штаммов резидентных лактобацилл в нижних отделах ЖКТ только 6 оказались биосов-местимы с пробиотическим штаммом L.acidophilus 317/402 и еще

9 - с L.plantarum 8PA3. Не выявлено ни одного резидентного штамма, одновременно биосовместимого как с L. acidophilus 317/402, так и с L. plantarum 8PA3. Бионесовместимость пробиотических и резидентных лактобацилл проявляется реакциями двух типов: «резидентный штамм против пробиотика» и «пробиотик против резидентного штамма». Эти результаты делают понятным тот факт, что применение пробиотиков зачастую не оправдывает возлагавшихся на них надежд.

Современные принципы диагностики и коррекции дисбиоза ЖКТ заключаются в том, что необходимо не только правильно оценить состояние микробиоценоза, но и выявить патологию, которая привела к его нарушению, и дифференцированно подобрать схему коррекции и лечения: этиопатогенетическое лечение основной патологии, селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры, коррекцию нормофлоры препаратами про-, пре- и синбиотиков. Для деконтаминации условно патогенной флоры применяются кишечные антисептики широкого спектра действия, но с позиции микроэкологического подхода более правильно применять биоэнтеросептики из группы пробиотиков (живые микроорганизмы, не являющиеся нормофлорой желудочно-кишечного тракта человека, но способные элиминировать оппортунистическую микробиоту кишечника), например B.subtilis, S.boulardii, S.cerevisiae. С нашей точки зрения, наиболее перспективными для селективной деконтаминации пищеварительного тракта являются пробиотики на основе бактерий рода Bacillus семейства Bacillaceae, отнесенные к поколению «самоэлиминирующихся антагонистов». По спектру антагонистической, ферментативной активности, иммуномодулирующим свойствам аэробные спорообразующие бактерии значительно превосходят все другие микроорганизмы-пробиотики. Некоторые спорообразующие бактерии - Bacillus, Brevibacillus, Clostridium, Sporolactobacillus способны предотвращать кишечные расстройства даже в большей степени, чем традиционные пробиотики на основе лакто- и бифидобактерий. Активность бацилл реализуется в просвете кишечника и связана прежде всего не с конкурентными взаимоотношениями за места прикрепления к слизистой, а с высокой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов, что создает условия для восстановления аутофлоры. Антагонизм в отношении широкого круга патогенных и условно патогенных микроорганизмов и самостоятельная элиминация из желудочно-кишечного тракта делают конструирование лечебно-профилактических препаратов из пробиотических бацилл особенно перспективным. Биоэнтеросептики следует применять одновременно с пребиотиками - препаратами, стимулирующими рост бифидобактерий и других представителей нормофлоры ЖКТ.

Учитывая простоту применения и доступность про-, пре- и син-биотических препаратов, способствующих росту нормофлоры ЖКТ, очевидна необходимость и целесообразность включения их в схему лечения пациентов с психосоматической патологией, в патогенезе которой дисбиотические нарушения играют существенную роль.

В.А. Перчаткин, О.Э. Перчаткина, А.Н. Репин ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ДИЕТЕ И ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск; Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми сомато-эндокринными расстройствами и осложнениями течения соматических, в том числе сердечно-сосудистых, заболеваний (ССЗ).

Нарушения пищевого поведения связаны с биологическими, культуральными, семейными и интрапсихическими факторами и представляют собой биопсихосоциальное расстройство, фиксированное на использовании какого-либо объекта и связанное с психотравмирующими переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств. Расстройства пищевого поведения клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении. В России распространенность избыточной массы тела наблюдается у 50%, а ожирения - у 25-30% населения. Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам. В 40% случаев больные ожирением активных жалоб на переедание не предъявляют, отрицают его, но в 60% случаев у пациентов с ожирением отмечается эмо-циогенный тип нарушения пищевого поведения (Т.Г. Вознесенская и соавт., 2004; C.L. Ogden, 2006).

Современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным. Известно, что большинство из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно меньше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже большей массы тела. Сложность данной проблемы заключается также в том, что ожирение попадает в поле деятельности различных медицинских специалистов (эндокринологов, терапевтов, кардиологов, психиатров).

Нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности. Многие диетические рационы, разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель - определение приверженности к гиполипидемической диете и частоты нарушений пищевого поведения у пациентов с ССЗ.

Материал и методы. Обследовано 187 пациентов, поступивших на стационарное лечение в кардиологический стационар, в возрасте 61 ± 10 лет с ССЗ (95% с ИБС) и дислипидемией. Среди обследованных преобладали мужчины (71%). Средний стаж ИБС составил 5±

2 лет. 28 человек (15%) отказалась по тем или иным причинам от опроса и в анализ не включались. Пациенты тестировались по анкетам правильности питания (Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, 2008) и определения пищевого поведения (Т.Г. Вознесенская, 2004).

Полученные результаты. Обнаружено, что только 4,3% опрошенных соблюдают в полном объеме гиполипидемическую диету, 23,5% - совсем не придерживаются ограничений в питании. Остальные пациенты (72,2%) частично придерживаются диетических рекомендаций. Выявлено, что у 36,9% больных имеются те или иные нарушения пищевого поведения. Чаще всего встречается ограничительный тип - 25,1%. Экстернальный и эмоциональный типы пищевого поведения обнаружены у 6,9% и 4,8% пациентов соответственно.

Заключение. Соблюдение диетических рекомендаций у больных ИБС позволяет снизить содержание холестерина в крови, по данным разных авторов, на 6-20%. Кроме того, требуется не только скрупулезная работа над рационом у всех пациентов с сердечнососудистой патологией, но и психотерапевтическая помощь более чем у трети больных. С этими задачами успешно можно справиться только в Школах здоровья.

Успешное лечение ожирения, как и любых хронических заболеваний, возможно только при эффективном сотрудничестве пациента и врача, владеющего современными принципами комплексного ведения данных пациентов с учетом их индивидуальных особенностей и типа пищевого поведения. Лечение расстройств пищевого поведения у пациентов с ССЗ должно быть обязательно комплексным и, кроме лечения основного заболевания, включать психотерапию, диетотерапию, физическую активность. Основной задачей врача является выработка у пациента новых долговременных навыков правильного пищевого поведения, которое должно остаться с ним на всю жизнь. Правильный образ жизни может явиться залогом отсутствия рецидивов заболевания.

Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения являются: наличие мотивации на лечение; заключение психотерапевтического контракта (за какое время, на сколько килограммов рекомендуется снизить вес и закрепить правильный тип пищевого поведения, обязательное условие - ведение

пищевого дневника); дифференцированность программ (с учетом типов пищевого поведения); длительность психотерапии не менее 6 месяцев (с учетом сложности клинической картины) с «визитами поддержки»; комплексность (работа одновременно нескольких специалистов - психотерапевта, психолога, диетолога, эндокринолога).

Е.В. Петрова, Б.Г. Искендеров, В.М. Николаев РОЛЬ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ГЕНЕЗЕ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ИМПЛАНТИРУЕМЫМ ИСКУССТВЕННЫМ ВОДИТЕЛЕМ РИТМА

Пензенский институт усовершенствования врачей

В настоящее время представляет большой интерес оценка роли основных заболеваний сердечно-сосудистой системы - причин нарушений сердечного ритма - в генезе и проявлении тяжести тревожно-депрессивных расстройств у больных с искусственным водителем ритма.

Нами проводилась сравнительная оценка частоты и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у 84 больных с различными формами ИБС и имплантируемым искусственным водителем ритма сердца. Из них у 55 больных (65,5%) ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения II - IV ФК, у 23 больных - атеросклеротическим кардиосклерозом без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе и у 6 больных была аритмическая форма ИБС. Кроме того, 41 больной (48,8%) перенес острый инфаркт миокарда, в том числе 27 больных - инфаркт миокарда с зубцом Ц. Сравниваемые группы больных с ИБС были сопоставимы по возрасту, полу, давности и режимам электрокардиостимуляции.

По результатам клинико-психопатологического и клинико-психологического исследований у данной категории больных были выявлены различные клинические формы тревожных расстройств. Наиболее часто у больных ИБС с имплантируемым кардиостимулятором отмечалось генерализованное тревожное расстройство (35,7%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (27,4%) и фобиче-ское расстройство (20,2%). Кроме того, у 9,5% больных наблюдалось расстройство адаптации и у 7,2% больных - паническое расстройство.

Необходимо отметить, что в 16,7% случаев патологическая тревога носила приступообразный характер и в 83,3% была постоянной. Основными отличительными чертами приступообразной тревоги являлись эпизодичность возникновения и интенсивность. Типичный приступ тревоги провоцировался внешними обстоятельствами, однако в большей мере его возникновение определялось внутренними причинами. Больные, испытывавшие приступообразную тревогу, жаловались на необъяснимый страх, ощущение приближающейся смерти или потери рассудка. Поведение в момент приступа характеризовалось заторможенностью или нескоординированным, ограниченным возбуждением - паникой. Основным пусковым моментом тревоги являлся приступ стенокардии, аритмии сердца. Приступообразная тревога выявлялась у больных с фобическими и паническими тревожными расстройствами.

Постоянная форма тревоги отмечалась у больных с генерализованным тревожным расстройством, расстройством адаптации и смешанным тревожно-депрессивным расстройством. При этом хроническая тревога поддерживалась постоянно возникающими тревожными мыслями и опасениями. Больные отмечали внутреннюю напряженность, сочетавшуюся с повышенной утомляемостью, нарушением способности к концентрации внимания и расстройством сна. При диагностике выявлялись различные вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.

Расстройство адаптации у наших больных было обусловлено хроническим дисстрессом, поддерживаемым постоянной угрозой остановки работы искусственного водителя ритма сердца, опасностью возникновения осложнений электрокардиостимуляции, необходимостью замены кардиостимулятора и т.д.

Сравнительный анализ тревожных расстройств у больных с различными формами ИБС до и после имплантации искусственного водителя ритма выявил, что наиболее выраженная тревога отмечалась у больных со стенокардией III и IV ФК, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, как до операции, так и после нее [соответственно до электрокардиостимуляции (ЭКС): 12,48±0,40; 13,52±0,38; 12,97±0,36, после ЭКС: 12,01±0,35; 13,28±0,36; 12,80±0,42]. Наоборот, относительно менее выраженную тревогу имели больные с аритмическим вариантом ИБС и атеросклеротическим кардиосклерозом (со-

ответственно до ЭКС: 11,32±0,31; 10,46±0,33, после ЭКС: 12,04±0,33;

11,79).

После операции имплантации искусственного водителя ритма выявлены некоторые особенности динамики тревожных расстройств у больных с ИБС. Так, у больных со стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом отмечалась тенденция к уменьшению уровня тревоги (р>0,05).

В группах больных с исходно высоким уровнем тревоги - у больных со стенокардией напряжения Ш-^ ФК и постинфарктным кардиосклерозом - после имплантации искусственного водителя ритма динамики практически не отмечалось: от - 1,3% до - 3,8 % (р>0,05). Это свидетельствует о том, что у данной категории больных степень тревожных расстройств в основном определялась тяжестью основного заболевания.

В группах больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и аритмическим вариантом ИБС имплантация искусственного водителя ритма вызвала повышение уровня тревоги, особенно достоверно у последних (на 12,7%; р<0,05). Однако уровень тревоги у данной категории больных не превышал таковой у больных со стенокардией III и IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

Оценка роли тяжести клинических проявлений ИБС в генезе тревожных расстройств была продемонстрирована в сравнении с группой больных с идиопатическими (асимптомными) нарушениями сердечного ритма. Следует отметить, что у больных с идиопатически-ми аритмиями/блокадами сердца исходный уровень тревоги был достоверно ниже (9,97±0,31 балла), чем в общей группе больных с ИБС. Однако послеоперационная динамика (увеличение) уровня тревоги была более заметной: в среднем на 17,5% (р<0,01).

Таким образом, у больных ИБС, осложненной нарушениями сердечного ритма, несмотря на некоторую динамику уровня тревоги после имплантации искусственного водителя ритма, тревожные расстройства остаются на достаточно высоком уровне, что поддерживается новыми психо-эмоциональными факторами, обусловленными электрокардиостимуляцией.

Е.В. Петрова, Б.Г. Искендеров, В.М. Николаев ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМ ВОДИТЕЛЕМ РИТМА СЕРДЦА

Пензенский институт усовершенствования врачей

Выявляемые тревожные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца и имплантируемыми искусственными водителями ритма (ИВР) усугубляют течение кардиальной патологии и являются фактором риска неблагоприятных ее исходов. Отсюда понятна актуальность разработки адекватной комбинированной терапии с использованием методов психокоррекции.

В нашем исследовании под наблюдением после имплантации ИВР находились 186 больных. У 67,7% больных была атриовентрикулярная (АВ) блокада П-Ш степеней, у 23,7% - брадисистоличе-ская форма синдрома слабости синусового узла (СССУ) и у 8,6% -синдром бради-тахикардии. Электрокардиостимуляция (ЭКС) в 72,1% случаев применялась в режиме VVI-стимуляции, в 22% случаев -ААЬстимуляции и в 5,9% случаев - двухкамерной ЭКС. Коморбид-ные тревожные расстройства были выявлены в 73,1% случаев. В их структуре доминировали генерализованное тревожное расстройство (32,8%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (27,4%), фобическое расстройство (21,1%).

Психотерапевтические мероприятия проводились в три этапа: дооперационная психоадаптация, ранний послеоперационный период (стационарный этап) и окончательная психоадаптация (амбулаторный этап).

В дооперационном периоде с целью психологической подготовки к имплантации ИВР больные информировались об особенностях операции и возможностях современных ИВР, объяснялись ожидаемые положительные эффекты электрокардиостимуляции и перспективы профессиональной и социальной реабилитации. Параллельно применялась психофармакотерапия транквилизаторами и антидепрессантами из группы СИОЗС.

На стационарном этапе были использованы когнитивно-поведенческие техники, направленные на уменьшение повышенной тревожности в связи с имплантацией ИВР, выработку активных личностных позиций по отношению к заболеванию. Благоприятной динамике психического состояния способствовали положительные результаты лечения: прекращение приступов нарушения ритма и синкопе, уменьшение или исчезновение симптоматики сердечной недостаточности, нормализация артериального давления и т.д. Перед выпиской больные получали информацию/«Памятку» о возможных нару-

шениях в работе ИВР, методах самоконтроля, необходимости контрольных обследований и рекомендации по образу жизни.

Отмечено, что на амбулаторном этапе ко 2-му-3-му месяцу после операции, несмотря на эффективность ЭКС, у 15% больных психопатологические тревожные нарушения углублялись, что требовало дальнейшего лечения у психотерапевта. Наиболее частыми отягощающими психогенными факторами у пациентов молодого и зрелого возраста являлись переживание соматической неполноценности и утраты прежних жизненных перспектив. По мере приближения срока реимплантации ИВР тревожность обычно нарастала, появлялось опасение преждевременного прекращения ЭКС. Это особенно отмечалось у пациентов, страдавших приступами синкопе до имплантации ИВР и не имевших спонтанного ритма сердца на фоне ЭКС.

Таким образом, имплантация ИВР, сопровождающаяся выраженными тревожными расстройствами, требует проведения адекватной комбинированной терапии с использованием психотерапевтических методов. В результате психокоррекционной терапии положительная динамика психического состояния наблюдалась у 53,7% больных с ИВР.

М.М. Петрова, В.В. Петрова ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

В настоящее время широко изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса. Формирование системы взаимоотношений «мать-дитя» происходит постепенно, с момента зачатия и влечет за собой серьезные изменения в жизни будущей матери. Беременная женщина сталкивается с новыми адаптационными задачами, для решения которых требуется активная личностная перестройка. В течение беременности она должна постепенно принять роль матери, научиться воспринимать будущего ребенка, соотнося свои потребности с фактом его существования. В связи с этим представляется актуальным изучение психологического здоровья женщины в период беременности.

Материал и методы. Под наблюдением находились 43 беременные женщины с существовавшей до беременности АГ. Обследуемые женщины были разделены на 2 группы методом открытого рандомизированного исследования. Первой группе был назначен метопроло-ла тартрат (Эгилок-ретард) в дозе 50-100 мг/сут однократно, в режиме монотерапии, второй - метилдопа (Допегит) в суточной дозе 500-1500 мг также в режиме монотерапии. В первую группу вошли женщины в возрасте от 24 до 40 лет, средний возраст составил 30,1±4,15 года, во вторую - от 23 до 36 лет, средний возраст - 28,5±

3,55 года. Достоверных различий по возрасту между группами выявлено не было.

Всем обследуемым, кроме стандартного клинического и лабораторно-диагностического обследования, проводили психологическое тестирование и оценку качества жизни. Оценка психологического статуса беременных женщин с артериальной гипертонией проводилась с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), для оценки качества жизни использовали русифицированную версию опросника МОS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form). Тестирование проводилось во время первичного обследования и через 6 месяцев наблюдения на фоне приема медикаментозной терапии.

Результаты. Изменения качества жизни беременных женщин с АГ представлены в таблице. При сравнении исходных данных групп между собой до начала гипотензивной терапии получены достоверные различия по шкале VT (боли). Более низкие показатели по этой шкале в первой группе свидетельствуют о том, что боль в данной группе беременных более значительно ограничивала активность беременной женщины на момент включения в исследование.

Как демонстрируют данные, представленные в таблице, по всем шкалам качества жизни наблюдается снижение показателей в обеих исследуемых группах, что напрямую связано с увеличением срока гестации. Достоверное снижение показателей качества жизни в сравнении с исходными данными регистрируется по шкалам PF, PR, VT, в обеих группах, которые свидетельствуют, что с увеличением срока гестации уровень физической активности снижается. Также достоверное различие получено по шкале RE, то есть эмоциональное состояние беременной женщины с увеличением срока беременности в некоторой мере также ухудшается. Кроме снижения уровня качест-

Таблица

К реферату М.М. Петровой, В.В. Петровой «ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ»

Усредненные показатели КЖ у беременных первой и второй групп до и после приема гипотензивной терапии (Ме (25-75%)

Шкала 1-я группа (эгилок ретард), n=21 2-я группа (допегит), n=22 Р(1-3)

1 2 3 4

До лечения Через 6 месяцев Р (1-2) До лечения Через 6 месяцев Р (3-4)

PF 22,0 (21-26,5) 20,0 (18,0-22,5) Р>0,01 26,0 (23,8-28,0) 21,0 (20,0-13,0) Р>0,01 Р=0,1

PR 6,0 (5,0-7,0) 5,0 (4,5-6,0) Р=0,01 6,0 (5,0-7,25) 5,0 (4,75-6,0) Р=0,01 Р=0,37

BP 9,4 (8,2-11,0) 9,4 (8,1-10,2) Р=0,1 11,0 (10,9-11,0) 11,0 (10,0-11,0) Р=0,2 Р=0,02

GH 18,0 (14,4-19,7) 17,4 (14,4-19,4) Р=0,16 16,0 (14,0-19,7) 14,7 (13,4-19,1) Р=0,2 Р=0,37

VT 18,0 (16,5-20,0) 16,0 (16,0-19,0) Р=0,02 17,0 (17,0-20,0) 17,0 (15,0-18,0) Р=0,01 Р=0,71

SF 7,0 (6,0-8,0) 6,0 (6,0-8,0) Р=0,07 8,0 (6,0-8,0) 7,0 (6,0-8,0) Р=0,01 Р=0,12

RE 5,0 (4,0-6,0) 5,0 (4,0-5,5) Р=0,03 5,0 (4,0-6,0) 4,0 (4,0-5,0) Р=0,01 Р=0,82

MH 21,0 (20,0-25,0) 21,0 (20,0-24,5) Р=0,38 23,0 (22,0-25,0) 20,0 (19,0-21,0) Р>0,01 Р=0,2

PF - шкала физического функционирования; РЯ - шкала ролевого физического функционирования; ВР - шкала боли; GH - шкала общего здоровья; УТ - шкала жизненной активности; SF - шкала социального функционирования; ЯЕ - шкала ролевого эмоционального функционирования; МН - шкала психического здоровья.

ва жизни по этим шкалам у женщин, принимающих допегит, достоверное снижение показателей отмечается по шкалам SF и МН - это свидетельствует об увеличении депрессивных, тревожных переживаний, что может подтверждать седативное действие допегита.

Выводы. Таким образом, можно предположить, что у беременных женщин с АГ на фоне приема гипотензивной терапии в одинаковой степени снижается качество жизни с увеличением срока гестации. Однако у женщин, получающих допегит, повышается и уровень тревожности, что может свидетельствовать о седативном действии до-пегита.

В.Р. Пиотровская, Е.И. Баранова, К.И. Ванаева, И.Б. Зуева МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ I-II КАК ПРИЧИНЫ МИНИМАЛЬНЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург,

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и их осложнения являются основной причиной смертности и инвалидности среди населения Российской Федерации. Главной причиной развития ССЗ считается артериальная гипертензия (АГ). Вместе с тем одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного общества является рост когнитивных нарушений в популяции населения. Так, по данным Poon I.O. (2008), распространение когнитивной дисфункции в 2008 г. в мире составляло 33 млн. случаев, из них

1,5 млн. - в России, а к 2040 г. эта цифра может возрасти до 81,1 млн. человек. Социальными последствиями развития различных когнитивных нарушений, тяжесть которых варьируется от степени мягкого когнитивного снижения в рамках биологического старения до деменции, является прежде всего снижение профессиональной квалификации и работоспособности специалистов, общесоциальная и бытовая дезадаптация и ухудшение качества жизни пациентов.

Причины возникновения когнитивных нарушений многочисленны, среди них - злоупотребление алкоголем, курение, нездоровое питание, низкая физическая и умственная активность, генетические факторы, артериальная гипертензия, метаболический синдром, гормональные изменения, воспаление, депрессивные и тревожные нарушения. Последние оказывают мощное влияние на состояние когнитивных функций из-за «эффекта эмоционального обрамления решения», вызывая когнитивные нарушения функционального уровня, а при продолжительном воздействии и стойкие, органические нарушения памяти, внимания и восприятия.

Актуальность изучения «промежуточных» стадий когнитивного снижения, таких как «мягкое когнитивное нарушение» (mild cognitive impairment), при которых еще отсутствуют признаки социальной дезадаптации, определяется тем, что подобные нарушения в дальней-

шем развиваются в деменцию, сочетаются с другими психическими расстройствами и соматическими заболеваниями, а возможно, являются предикторами этих состояний.

Поэтому задачами нашего исследования были:

1. Сравнение состояния когнитивных процессов у лиц с метаболическим синдромом, но не страдающих гипертонической болезнью, и у лиц с метаболическим синдромом, страдающих гипертонической болезнью 1-11.

2. Определение тяжести эмоциональных нарушений у этих двух групп пациентов.

3. Оценка влияния эмоциональных нарушений на состояние когнитивных функций у пациентов с метаболическим синдромом, не страдающих гипертонической болезнью, и у пациентов с метаболическим синдромом, страдающих гипертонической болезнью 1-11.

4. Сравнение качества жизни пациентов исследуемых групп. В исследовании участвовали женщины в возрасте 35-57 лет, использовалась батарея нейропсихологических и психологических методик. Исследование проводилось в рамках программы «Национального исследования риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и ожирении (НИКА)» совместно с сотрудниками кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики им. акад. Г.Ф. Ланге, С-Пб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, заведующим кафедрой член-корр. РАМН, профессором Е.В. Шляхто.

Полученные результаты позволяют говорить о наличии легкого когнитивного снижения согласно диагностическим критериям в исследуемых группах женщин. В перечень этих критериев входят:

1. Субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания.

2. Ошибки при выполнении психологических тестов.

3. Отсутствие клинических признаков деменции.

4. Общая сохранность когнитивных функций.

Легкое когнитивное снижение было более выражено в группе женщин с ИМТ и ГБ 1-11, чем у женщин с ИМТ. Показатели качества жизни у женщин с ИМТ и ГБ 1-11 значительно ниже, чем в группе женщин с ИМТ и коррелирует с состоянием когнитивных функций. Выраженность тревоги в момент обследования и присутствие симптомов тревоги негативно влияло на результаты тестирования по когнитивным методикам, что объясняется эффектом эмоционального обрамления.

Т.М. Попонина

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТЕНОТЕНОМ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Цель исследования - изучить эффективность и безопасность назначения тенотена у больных с ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. В открытое, сравнительное, проспективное исследование включены 40 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардией напряжения II и III функциональных классов с

наличием симптомов психической дезадаптации с тревожными расстройствами невротического уровня. Средний возраст больных составил 46,4±1,7 года. На фоне общепринятой терапии ИБС пациентам

I группы (п=20) был назначен тенотен - препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к мозгоспецифическому белку S-100 (6 табл./сут), пациентам II группы (п=20) - плацебо. Оценка эффективности лечения больных осуществлялась исходно и через 1 мес по динамике клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Результаты. Через 1 мес в обеих группах функциональный класс ИБС и толерантность к физической нагрузке не изменились. Динамика показателей шкалы оценки клинического состояния (по В.Ю. Марееву) отражала статистически значимое улучшение клинического состояния только в группе тенотена, тогда как в группе сравнения этот показатель статистически значимо не изменился. Сумма баллов Миннесотского опросника у пациентов группы плацебо оставалась фактически на том же уровне до конца исследования, а в группе тенотена статистически значимо уменьшалась по сравнению с исходом. Существенные отличия между группами выявлены по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Если исходная сумма баллов составляла 15,6±1,2 в группе лечения теноте-ном, то в последующем она статистически значимо уменьшилась до 10,2±1,1. В группе плацебо этот показатель статистически значимо не изменился.

Следует отметить отличную переносимость препарата: ни у одного из пациентов, принимавшего тенотен, не было выявлено побочного эффекта (поведенческой токсичности).

Выводы. Добавление тенотена к стандартной терапии ишемической болезни сердца приводит к улучшению клинического состояния, психологического статуса и оценки качества жизни.

О.В. Попылькова, И.П. Ветрова, Б.Г. Искендеров ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Пензенский институт усовершенствования врачей; Пензенская городская клиническая больница СМП им. ГА. Захарьина

Согласно данным эпидемиологических многоцентровых исследований, проведенных в России, в общемедицинской сети здравоохранения выраженные психоэмоциональные расстройства в виде тревоги и депрессии имеются почти у каждого третьего больного. Доказано, что психопатологические расстройства являются независимыми факторами риска развития ИБС и артериальной гипертензии, а также увеличивают риск кардиальной смертности. Значимость тревоги в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф и смерти повышается и при наличии аритмий. Кроме того, поведенческие механизмы также влияют на клиническое течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлено, что у больных с тревожнодепрессивной симптоматикой значительно снижены приверженность к лечению и соблюдению рекомендаций по модификации образа жизни. Поэтому целью работы явилось изучение влияния психофармакотерапии циталопрамом на клиническое течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с тревожно-депрессивными расстройствами.

Материал и методы. Обследовано 35 больных (19 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст - 56,4±2,3 года), страдающих ХСН Н-Ш функциональных классов (ФК) и тревожнодепрессивными расстройствами. Этиологическими факторами ХСН являлись: у 21 больного - ИБС, в том числе у 15 - постинфарктный кардиосклероз; у 6 больных - перенесенный инфекционный миокардит; у 4 больных - идиопатическая дилатационная кардиомиопатия; у 4 больных - приобретенные митральные и/или аортальные пороки. Из 35 больных у 24 (68,6%) диагностировался II ФК и у 11 больных (31,4%) - III ФК ХСН. Длительность ХСН составила от 12 до 84 месяцев, в среднем 56±4 месяца. Больным до и после курса лечения проводили эхокардиографию (ЭхоКГ), пробу с 6-минутной ходьбой, самооценку больными состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность тревоги и депрессии оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Критерием включения в исследование являлось наличие субсиндромальной тревоги/депрессии (показатель по шкале HADS 8-10 баллов) или клинически выраженной тревоги/депрессии (показатель по шкале HADS выше 10 баллов). Тяжесть ХСН также определяли по Минне-

сотскому опроснику. Больных разделили на 2 группы, сопоставимые по основным изучаемым признакам. В 1-й группе (10 больных) больным назначали рекомендуемую терапию по школе ХСН (рекомендации ВНОК, 2008), во 2-й группе (25 больных) к этой терапии добавляли циталопрам (Опра) в стартовой дозе 20 мг/сут. Через 4 недели при повторном анкетировании, если суммарный балл депрессии снизился менее 25% от исходного уровня, дозу Опры увеличивали до 40 мг/сут. Длительность лечения составила 6 месяцев.

Результаты исследования. В 1-й группе частота тревожно-депрессивных расстройств составила 70,0%, во 2-й группе - 72%. Также выявляемость клинически выраженной тревоги/депрессии в сравниваемых группах была сопоставимой. В 1-й группе на фоне лечения ХСН выраженность тревожно-депрессивных расстройств фактически не изменилась и по шкале HADS составила: тревога - 10,9±0,4 и депрессия - 12,8±0,5. Во 2-й группе суммарный балл тревоги снизился от 13,8±0,4 до 10,4±0,3 (р<0,001) и депрессии - от 14,7±0,5 до 10,5±

0,4 (р<0,001). Также выявлено различие в динамике показателей, характеризующих тяжесть ХСН, в сравниваемых группах. Так, в 1-й группе дистанция, пройденная во время 6-минутной ходьбы, на фоне лечения увеличилась в среднем на 14,3% (р<0,05) и составила 285,0±11,6 м, во 2-й группе - на 17,5% (р<0,01) и 352,2±13,6 м соответственно. Показатель по шкале ВАШ в 1-й группе на фоне лечения составил 8,3±0,3 и во 2-й группе - 6,5±0,3 (р<0,01), суммарный балл по Миннесотскому опроснику - 65,4±2,5 и 49,6±1,7 соответственно (р<0,01). Во 2-й группе показатели ЭхоКГ по сравнению с 1-й группой имели выраженную динамику, особенно фракция выброса (ФВ) и сердечный индекс (СИ). Так, на фоне лечения в 1-й группе ФВ увеличалась в среднем на 12,5% (р<0,05) и составила 49,5±1,8%, во

2-й группе - на 14,6%, достигнув 52,1% (р<0,01).

С учетом выраженности (ФК) ХСН выявлено достоверное различие в динамике тревожно-депрессивных расстройств как до лечения, так и после него. В 1-й группе в исходном состоянии у больных со II ФК суммарный балл тревоги составил 11,5±0,3 и по шкале депрессии - 12,1±0,4, у больных с III ФК - 13,4±0,4 и 14,7±0,5 соответственно. После лечения в 1-й группе и у больных со II ФК суммарный балл тревоги уменьшился в среднем на 23,6%, депрессии - на 26,2%, у больных с III ФК - 32,7 и 42,5% соответственно.

Также показано, что различие выраженности тревоги/депрессии без учета ФК ХСН при различных нозологических формах недостоверно. Хотя наиболее высокий уровень тревоги/депрессии отмечался у больных с ИБС и дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, у больных 2-й группы за 6 месяцев наблюдения декомпенсации ХСН и госпитализации не было, а в 1-й группе частота госпитализации составила 1,3±0,2.

Заключение. Показано, что частота и выраженность тревожнодепрессивных расстройств коррелируют с функциональным классом ХСН, и их адекватная коррекция циталопрамом усиливает кумулятивный терапевтический эффект и положительно сказывается на клиническом течении сердечной недостаточности.

О.В. Потапов, И.Г. Ульянов ДИНАМИЧЕСКАЯ, СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ И СТЕРЕОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАССТРОЙСТВ НЕВРОТИЧЕСКОГО РЕГИСТРА, АССОЦИИРОВАННЫХ С МАКРОСОЦИАЛЬНЫМИ ВЛИЯНИЯМИ

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

В рамках изучения различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997-2009 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (300 человек), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (400 человек), мигранты (100 человек). Конспективно клиника представлена следующим образом:

1. Профпатология. Выявлена у 271 человека (33,875%). Степень тяжести клинического состояния: шахтеры (87%) > мигранты (10%)

> милиционеры (отсутствует).

2. Психосоматическая патология. Совокупная заболеваемость составила 50,375% (403 человека), распределение: мигранты (внутри группы 87% - 87 человек) > шахтеры (76,7% - 230 человек) > милиционеры (21,5% - 86 человек).

3. Психопатология. Выраженность невротичности в группах (к): мигранты (1,0) > шахтеры (0,920) > милиционеры (0,777). Степень тяжести общей психопатологии: шахтеры (к=287,6) > мигранты (к= 236) > милиционеры (к=235).

4. Общая клиническая оценка тяжести клинического состояния

представлена преемственностью: безработные шахтеры > мигранты

> милиционеры.

Динамическая характеристика расстройств невротического регистра, ассоциированных с макросоциальными влияниями (п=569 человек, что составило 71,125% пациентов в исследовании), необходима для понимания тяжести клинического состояния группы и, соответственно, объема медико-психосоциальных мероприятий и психотерапии в частности. Распространенность в группах неврозов в соответствии с отечественной клинической систематикой: невротические реакции, состояния, развития (В.Н. Мясищев, 1960; Н.Д. Лако-сина, 1970; Б.Д. Карвасарский, 1980; В.Я. Семке, 1985; Г.К. Ушаков, 1987) - представлена в таблице.

Таблица

Распространенность в группах неврозов в соответствии с отечественной клинической систематикой

Как видно из представленных данных, в структуре невротических расстройств преобладают хронические, длительно развивающиеся нарушения - состояния (48%) и развития (26,5%), примерно в четверти наблюдений неврозов диагностировалась реакция (25,5%).

С учетом коэффициентов (к) основная клиническая тяжесть ложится на невротические состояния (49,48%), чуть меньше - на развития (42,86%), меньше всего - на реакции (7,66%), что согласуются с клинико-психологическими данными о выраженности, развернутости и полиморфности нарушений.

Полученные данные позволяют судить о соотношении выраженности невротичности в группах, которая приблизительно составляет: мигранты (1,0) > шахтеры (0,920) > милиционеры (0,777); или иначе она может быть выражена пропорцией 37:34:29 (при абсолютном значении 100).

Синдромологическая характеристика. С одной стороны РА имеют мозаичную, изменчивую и жестко зависимую от текущей социальной ситуации (макро- и микро-) клинико-психологическую картину, с другой стороны, зачастую при достаточном сроке наблюдений мы можем выявить стержневой синдром несомненной невротической природы, принимающий маски собственно невротических, поведенческих (патохарактерологических), зависимых и психосоматических расстройств.

Преобладающими межгрупповыми синдромами являются: астенический (33,41%), тревожно-депрессивный (16,25%), панический (14,45%), дисфорический (11,51%), аддитивный (9,25%), отрицающий (истероформный) (8,58%), соматоформный (6,55%).

При этом ведущими синдромами являлись: у милиционеров -астенический (46,7%), дисфорический (13,6%), истероформный (9,6%); у мигрантов - тревожно-депрессивный (22,2%), панический (20,37%), истероформный (14,81%), соматоформный (12,96%); у шахтеров - тревожно-депрессивный (32,5%), панический (24,8%), астенический (13,7%), аддитивный (12,0%).

Виды переработки макросоциального стресса - стереотипическая характеристика неврозов и РАМГ (Е.Н. ЕпкБоп, 1968; Б.С. По-ложий, 1998). В соответствии с концептом РА Б.С. Положего типы переработки макросоциального стресса распределились следующим образом: ведущим типом межгрупповой переработки является аномический, выявленный у 257 человек (58%); примерно у 1/3 исследуемых диагностирован диссоциальный тип - 146 человек (33%); наиболее низкие показатели по магифреническому типу реагирования - 40 человек (9%).

При этом у шахтеров значимо преобладал аномический вариант переработки (74,4%) - максимальная межгрупповая представленность, соответствующая высокой выраженности тревожно-депрессивных расстройств в этой группе, примерно у каждого пятого (19,7%) - диссоциальный тип, менее всего - магифренический (5,9%).

У милиционеров ведущим был также аномический тип (55,9%) с высокой представленностью диссоциального (40,1%) - максимальная межгрупповая выраженность, и минимальной (среди всех трех групп)

- магифренического (4%) типов.

У мигрантов преобладающим типом переработки макросоци-ального стресса являлся магифренический (40,7%) - высший меж-групповой показатель, соответствующий максимально выраженной дезадаптивности (см. копинг), связанной со сниженным осознанием, наибольшим расхождением «реального» и «идеального», обращением к «альтернативным реальностям» (основные формы: аддиктив-ная и фанатично-религиозная - связана не только и даже не столько с демонстративными чертами, сколько с конфликтом «неустойчивость ситуации и/или сомнения - тотальность и неизменность догмата», когда религиозные установки несут характер гиперкомпенсации травмы и ХМС); аномический тип наблюдался у трети пациентов (33,3%), диссоциальный - у 25,9% лиц с РАМГ.

С.В. Пронин, В.С. Пронин, В.Л. Панина, Д.А. Карпачев,

Ю.Г. Степанов

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕПРЕССИВНЫХ САМООЦЕНОК С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ГЕМОДИНАМИКИ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

АНО Наркологическая больница «Витар», Новосибирск

В настоящее время продолжается дискуссия о пользе или вреде алкоголя в определенной дозе и постоянстве его приема для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (G. Carrao et al., 2000). Существуют две разнополярные точки зрения на дозозависимые эффекты от алкоголя. Так, предлагается признать «безопасным» уровень потребления алкоголя в перерасчете на его абсолютный уровень, что составляет 4 дринка/сутки (один дринк = 50 мл водки) и не более 14 дринков/неделю у мужчин и 3 дринка/сутки и не более

7 дринков/неделю для женщин (NIAAA, USA; 2009). С другой стороны, по критериям теста CAGE к зависимым от алкоголя, то есть лицам, уже имеющим дурные последствия для здоровья, можно отнести как минимум половину взрослого населения, где «контролируемое и безопасное» количество потребляемого алкоголя может вызвать характерные психосоматические изменения и эмоциональные расстройства, уже достойные внимания врача. Было отмечено, что при депрессивных самооценках в 1,7 раза возрастает риск кардиальных проблем даже у лиц молодого возраста (Г.В. Погосова, 2002). Расстройства настроения коррелируют с более тяжелым течением соматического страдания и 3-кратным увеличением смертности (Л.В. Шпак, 1990; В.Я. Семке с соавт., 1991; R. Carney et al., 1988 и др.). Поэтому представляется актуальным взглянуть на суть этой проблемы, оценивая гемодинамические показатели и вариабельность сердечного ритма (ВСР) у лиц, относящихся к категории эпизодически злоупотребляющих алкоголем и ставших на короткий период клиентами наркологической больницы, но это, возможно, уже постоянные пациенты для врачей других специальностей. Вот на эти вопросы мы и хотели найти ответы.

Цель исследования - оценка взаимосвязи депрессивных самооценок с некоторыми показателями гемодинамики и ВСР среди лиц с разным уровнем потребления алкоголя.

Использованы основные методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психодиагностический с применением шкалы самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory, 1963), где опрос проводился врачом на момент поступления пациента в стационар. Для оценки общей вариабельности сердечного ритма использован фотоплетизмографический пульс-детектор (М.Б. Штарк) и программа «BFB - тест» (НИИ МБиБ СО РАМН). Фоновая (исходная) запись с общей продолжительностью 9 минут

Стадии процесса Шахтеры Милицио- неры Миг- ранты Общее

6 % 0х о % 0х О 0х о 0х

Реакции ^=1) 11 7,86 131 37,64 3 3,70 145 25,48

Состояние (с=2) 91 65 138 39,66 44 54,32 273 47,98

Развитие ^=3) 38 27,14 79 22,70 34 41,98 151 26,54

Всего: 140 100 348 100 81 100 569 100

Межгрупповой показатель 140 46,(6) 348 87 81 81 569 71,125

^ невротичности 219,28 185,06 238,28 642,62

Соотношения невротичности (%) 34,12 28,80 37,08 100

Пропорции выраженности невротичности в группах 0,9203 0,7766 1,0000 1,0

проводилась нами у пациентов, находящихся в условиях покоя - положение сидя, применялся статистический и спектральный анализ полученных данных по сердечному ритму (РМ. Баевский, 2001). Измерение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе оценивалось с помощью алкотестера. Для статистических вычислений применялось программное обеспечение SPSS для WINDOWS (версия 11.5).

Анализировались данные 231 пациента с алкогольной зависимостью (F 10.хх2) в возрастных границах от 21 до 66 лет в среднем (M±SD) 41,7±8,6 года, среди них 192 (83,1%) мужчин в возрасте 41,1±

8,5 года и 39 (16,9%) женщин 44,5±8,7 года. Гендерных отличий по возрасту не отмечено (P=0,026). Концентрация алкоголя в выдыхаемом воздухе на момент обращения составила 202,9±125,8 мкг/литр, у мужчин - 211,6±127,8 мкг/литр и у женщин - 153,9±103,0 мкг/литр (Р=0,127). Длительность непрерывного приема алкоголя равнялась

19,6 дня (20,5/15,1 дня), а суточный прием - 10,5±5,7 дринка. Средний балл депрессивных самооценок составил 13,1±7,9 балла. В анамнезе у пациентов отмечены инфекционные гепатиты у 7,4% и ЧМТ - в 25,9%. Для проверки гипотез были выделены группы пациентов: первая - «умеренные», вошли лица с потреблением до

2 дринков (приемов) в день для мужчин и 1 приема для женщин и пожилых людей (USDA/HHS Dietary Guidelines, 2005) - 18 пациентов (7,5%). Вторая - «контролирующие» потребление (20 пациентов; 8,4%), где критерии отбора соответствовали нормативам, приведенным в начале статьи. Третья группа «высокорисковые» (98 пациентов; 42,7%) - мужчины, потребляющие более 14 дринков в обычную неделю или более 4 приемов в любой день, женщины - более 7 дрин-ков в обычную неделю или более 3 приемов в любой день. Четвертая группа - заядлые потребители, где доза >7 дринков/сутки и длительность приема алкоголя превышала 28 дней (95 пациентов; 41,4%). Суммарный балл депрессии по шкале Бека составил в первой группе пациентов 4,39±2,95; второй - 9,03±3,03; в третьей - 15,50± 7,14, в четвертой - 22,24±5,43 балла. В последней группе риск психических нарушений как последствий приема алкоголя был самым высоким OR =3,19 (P=0,001; доверительный интервал ДИ 0,84^12,07). Индекс массы тела - прямая корреляция с количеством потребляемого алкоголя (P=0,01; r=0,21). Длительность потребления алкоголя -отмечена обратная корреляция (P=0,01; r=-0,15) с индексом Кердо, где со временем происходил сдвиг в сторону парасимпатических эффектов, но это приводило к возрастанию суммарного балла депрессивных самооценок (P=0,01; r=0,22). Симпатикотония связывалась с нарастанием чувства пессимизма (P=0,05; r=0,17), ощущением несостоятельности (P=0,05; r=0,19), но в целом уровень депрессивных самооценок не повышался. Считается, что конструкт пульсового давления свидетельствует об эластичности сосудов, и его снижение является благоприятным фактором - уменьшается риск развития ИБС (A. Benetos et al., 1997; S.S. Franklin, et al.,1999). Но в наших наблюдениях его снижение напрямую зависело от длительности приема алкоголя (P=0,01; r=-0,19), и это наиболее типично для 3-й -

4-й групп пациентов, то есть высокорисковых и заядлых потребителей. У этих пациентов одновременно со снижением пульсового АД нарастали психические проблемы (P=0,01; r=-0,32). Было характерно неустойчивое настроение, чаще раздражительность, дисфория (P=

0,01; r=-0,46), усиливалось чувство пессимизма, неудовлетворенности собой, появлялась слезливость, слабодушие (P=0,01; r=-0,49), могла быть охваченность болезненными телесными ощущениями (P=0,01; r=-0,62), возрастала аутоагрессивность - суицидные мысли (P=0,01; r=-0,54). Последнее косвенно подтверждалось и самым большим числом лиц именно в этих группах, имевших в анамнезе ЧМТ (26,6% против 5,9% в первой). Суммарный балл депрессивных самооценок шкалы Бека был тесно взаимосвязан с таким показателем ВСР, как VLF% - возрастала мощность медленных волн второго порядка, и это объясняется усилением активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма (P=0,01; r=0,48), где риск составляет OR=3,22 (P=0,0001; ДИ 2,19^4,73). Начинала преобладать медленно-волновая структура ритма сердца (индекс LWS) 0R=3,06 (P=0,0001; ДИ 2,09^4,48), и все это свидетельствует о неблагополучии со стороны сердечно-сосудистой системы в 4-й группе пациентов. Необходимо отметить, что тезис о благоприятности постоянного приема алкоголя вызывает сомнения. В первой-третьей группах наблюдалось напряжение адаптационных механизмов, связанных с активизацией местной парасимпатической трофической регуляцией работы сердца, и это одновременно приводило к изменению восприятия качества собственного здоровья - его ухудшению. Алкоголь здесь выступал как своеобразный компенсатор таких негативных проявлений, создавая ощущение временного благополучия, что приводило к отстраненности в решении возникших проблем. Можно заключить, что ожидания психиче-

ского комфорта, связанные с приемом алкоголя, как правило, не оправдываются и приводят к развитию соматизированных депрессивных проявлений, повышенной агрессивности и травматизму. Необходимо подчеркнуть, что в построении реабилитационного процесса больных с сердечно-сосудистой патологией надо обязательно учитывать наличие у некоторых из них латентной зависимости от алкоголя, не строя иллюзий о его возможной полезности.

Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.И. Курбатова*,

Е.С. Аверьянова *

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ЛИЦ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул;

* НУЗ ОКБ ст. Барнаул

Цель исследования - выявить особенности психологического статуса у лиц стрессовой профессии (работники локомотивных бригад).

Материал и методы. В исследование были включены 157 мужчин, средний возраст - 40,0±1,2 года, по профессии машинист и помощник машиниста. По данным мониторирования артериального давления (АД) в рабочие и часы отдыха, обследованные были разделены на 3 группы: 1. Больные АГ - 35 человек (22,3%), средний возраст - 39,3±9,2 года; 2. Больные АГ на рабочем месте (АГ рм) - 54 пациента (34,4%), средний возраст - 40,4±8,3 года; 3. Здоровые - 68 человек (43,3%), средний возраст - 38,0±9,3 года. Оценка психологического статуса проводилась с использованием метода цветовых выборов Люшера (в адаптации Л.Н. Собчик). Исследовались вегетативный коэффициент (ВК), характеризующий вегетативно-эмоциональное состояние обследуемого (соотношение между потребностью в накоплении и расходе энергии; уровень энергетической мобилизованности обследуемого) и коэффициент суммарного отклонения цветов от аутогенной нормы (СО), характеризующий нервно-психическое состояние обследуемого.

Результаты и выводы. Пациенты с низкой энергетической активностью, с ориентацией на покой и отдых, неготовностью к успешной деятельности в стрессовых условиях (ВК-2,3) преобладали среди больных АГ и АГ рм (65,7 и 74,0% соответственно) по сравнению со здоровыми лицами (23,5%) в среднем в три раза (р<0,001; р<0,001). Оптимальный уровень энергетической мобилизованности организма и высокая вероятность успешной деятельности в стрессовых условиях (ВК-4) среди больных АГ отмечен у 28,6%, среди больных АГ рм - у 18,5% обследуемых, тогда как среди здоровых мужчин лиц с таким показателем было больше (66,2%) соответственно в

2,3 раза (р<0,001) и в 3,6 раза (р<0,001). Повышенная мобилизованность организма, потребность в расходе энергии (ВК-5) отмечалась в

1-й группе у 5,7% обследованных, во 2-й группе - у 7,5%, в 3-й группе - у 10,3%, то есть во всех группах находилась фактически на одном уровне. Среди больных АГ и АГ рм мужчин с удовлетворительным нервно-психическим состоянием (СО 2,3,4) было 71,4 и 72,2% соответственно, а с неудовлетворительным (СО 5,6,7) - 28,6 и 27,8% соответственно. Среди здоровых лиц коэффициент СО (2,3,4) встречался в 94,1% случаев, а коэффициент СО (5,6,7) - в 5,9% случаев. При этом доля лиц с удовлетворительным нервно-психическим состоянием в 3-й группе была больше по сравнению с 1-й и 2-й группами в 1,3 раза (р<0,01; р<0,01). Доля же лиц с неудовлетворительным нервно-психическим состоянием среди больных АГ и АГ рм была в среднем в 4,8 раза выше (р<0,01; р<0,01), чем среди здоровых лиц.

Таким образом, у лиц с профессиональным стрессом выявляются изменения психологического статуса, сопоставимые у больных АГ и АГ на рабочем месте.

Р.В. Репникова, О.Л. Барбараш ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Установлено, что одним из важных факторов, определяющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, являются особые психофизиологические и личностные характеристики человека. Однако до сих пор дискутируется вопрос: влияют ли психофизиологические характеристики на тяжесть течения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с манифестированным заболеванием.

Цель исследования - оценить роль психического фактора, в частности поведенческого стиля личности, у пациентов с ИБС.

Материал и методы. Обследовано 298 мужчин с ИБС и стенокардией в возрасте 32-67 лет (средний возраст 51,2±0,58 года) и 30 практически здоровых мужчин. Определение типа «коронарного поведения» проводили по методу D. Jenkins, уровень личностной тревожности (ЛТ) осуществляли опросником Ч. Спилбергера и Ю. Ханина, а также «временной пробой» в состоянии покоя на 3-и-5-е сутки пребывания больного в стационаре.

Результаты исследования. При сравнении соотношения числа здоровых лиц и больных ИБС с различными типами коронарного поведения отмечена тенденция к увеличению числа лиц поведенческого типа А среди больных ИБС по сравнению с показателями здоровых лиц (50 и 33% соответственно), что рассматривается как фактор риска развития ИБС.

При оценке уровня ЛТ, определенной по методу Ч. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, установлено, что все здоровые и больные лица с поведенческим типом А имеют высокий уровень ЛТ. Процент лиц с высоким уровнем ЛТ, а также балльная оценка ЛТ уменьшаются от типа А к АБ и от него к типу В. Однако, если высокий уровень ЛТ не выявлен ни у одного из здоровых лиц типа Б, у больных ИБС этого же типа высокий уровень ЛТ выявлялся в 44% случаев, ни один из больных этого типа не имел низкого уровня ЛТ.

Показатель ЛТ, определяемый «временной пробой» у здоровых лиц, оказался также наиболее высоким у лиц с типом поведения А. Процент выявления лиц с высокой ЛТ среди представителей типа Б был более чем вдвое меньше, чем среди лиц типа А, в то время как самый низкий уровень ЛТ выявлялся у лиц типа Б. Среди больных ИБС так же, как и у здоровых лиц, процент выявления высокого уровня ЛТ был наивысшим среди лиц типа А и недостоверно меньшим - в группах с типами АБ и Б. Среди больных типа Б оказалось втрое больше с низкой ЛТ, чем среди представителей типа А. При оценке зависимости распространенности типов коронарного поведения от длительности ИБС отмечено, что по мере увеличения продолжительности заболевания у больных ИБС уменьшается выраженность поведенческих черт, свойственных типу А, а самые неблагоприятные показатели отмечены у больных типа А со сроком заболевания до одного года и у больных типа Б при сроке заболевания свыше пяти лет.

Выводы. Таким образом, тяжесть психосоматических расстройств зависит от длительности заболевания ИБС и имеет тенденцию к росту при крайних вариантах поведения, соответствующих типам А и Б, при этом наиболее благоприятные характеристики выявлены у больных с типом АБ.

Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов*

ДИНАМИКА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПРИ СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ

ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», Томск; Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск;

* ФГУ «НИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», Новосибирск

Врожденные пороки сердца (ВПС) относятся к числу наиболее тяжелых и распространенных врожденных дефектов, встречаются у 8 из 1000 новорожденных детей, и в последние годы прослеживается тенденция к увеличению. Основным методом лечения ВПС у детей является хирургическая коррекция. Современные достижения детской кардиохирургии позволяют скорректировать большинство пороков, даже казавшихся ранее безнадежными. Группа пациентов, перенесших операции по поводу ВПС, увеличивается примерно на 5% в год.

После успешной коррекции порока сердца качество жизни детей, успешность психологического, эмоционального и социального функционирования детей во многом зависит от их психического состояния.

Цель работы - изучить состояние психического здоровья и динамику эмоционального состояния у детей с ВПС при стационарном лечении.

Проведено клинико-психопатологическое и экспериментальнопсихологическое обследование 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца в возрасте от 4 месяцев до 18 лет, поступающих на оперативное лечение в отделение детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Средний возраст составил 5,9 года.

Пороки бледного типа диагностированы у 150 (83,8%), в 29 (16,2%) случаях регистрировались пороки синего типа. Признаки сердечной недостаточности отсутствовали у 32 (17,8%) больных,

недостаточность кровообращения 1-й стадии диагностирована у 98 (54,7%), 2-й стадии - у 49 (27,3%) больных. Первая стадия легочной гипертензии по классификации В.И. Бураковского выявлена у 67 больных (37,4%), 0 стадия - у 71 (39,6%), 2-я - у 16 (8,9%), 3-я -у 20 (11,1%), 4-я - у 5 больных (2,8%).

По результатам обследования психически здоровыми признаны 46 детей (25,6%), 9 детей (5%) имели нарушения субклинического уровня в виде легких проявлений минимальной мозговой дисфункции с эмоциональной лабильностью, повышенной двигательной активностью, возбудимостью, незрелостью тонкой моторики.

У 15 детей (8,3%) диагностирована умственная отсталость, в большинстве случаев обусловленная генетическими синдромами.

Наибольшее число детей - 109 (60,9%) - имели пограничные (непсихотические) психические расстройства. Из них у 68 детей и подростков выявлялось сочетание двух и более симптомокомплек-сов, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10.

Наиболее частыми были сочетания: органических психических расстройств (МКБ-10 F06.6,7) с нарушениями психологического и речевого развития ^80-83) - у 12 детей; органических психических расстройств с нарушением поведения и эмоций ^90) - у 9 детей; сочетание расстройств речи и расстройств психологического развития

- у 13 детей, расстройств речи с синдромом гиперактивности - у 13, расстройств речи и психологического развития в сочетании с синдромом гиперактивности - у 13 детей и подростков.

Клинически выраженные невротические нарушения выявлены у

8 (4,4%) детей и подростков в виде фобических тревожных и социальных тревожных расстройств.

Изменение эмоционального состояния детей и подростков в условиях стационара происходило по-разному в зависимости от тяжести соматического состояния, возраста, уровня психологического развития, личностных особенностей детей и стратегии родительского воспитания.

Дети без психических нарушений при уравновешенном типе нервной системы хорошо адаптировались к отделению, стойко переносили процедуры и манипуляции, дифференцированно относились к персоналу.

У детей с пограничными психическими расстройствами в период адаптации к стационару происходило усиление симптоматики. При синдроме гиперактивности с нарушением внимания адаптация сопровождалась увеличением двигательной активности и импульсивности, требующей в ряде случаев медикаментозной коррекции. У отдельных детей усиливались тики, появлялись сноговорения, плач во сне.

У детей с признаками невропатии с тормозимостью, эмоциональной лабильностью, соматовегетативной недостаточностью, акцентуацией социально-тревожных черт характера в периоде адаптации происходило усиление невротических проявлений. Они болезненно реагировали на проведение процедур, давали генерализованную фо-бическую реакцию на медицинский персонал, плакали во сне.

Дети школьного возраста и подростки положительно относились к предстоящей операции, сознательно преодолевали волнение, «чтобы стать здоровым», «как все», «заниматься спортом».

Оценка динамики эмоционального состояния детей дошкольного возраста проводилась методом наблюдения. В ряде случаев требовалась коррекция родительско-детских отношений. По мере выздоровления после операции улучшались настроение, общительность, эмоциональное состояние детей.

У 28 детей школьного возраста проведено сравнительное экспериментально-психологическое исследование эмоционального состояния (по формулам А.И. Юрьева и К. Шипоша на основе цветового теста Люшера) и сравнение уровня самооценки здоровья (по методике Дембо-Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан). Эмоциональное состояние улучшилось у 9 (32%) пациентов, не изменилось у 16 (57%), ухудшилось у 3 (10,7%).

Ухудшение эмоционального состояния в послеоперационном периоде зарегистрировано у 3 детей при сочетании неблагоприятных биологических и социальных факторов: осложненное течение послеоперационного периода, нарастание церебрастенической и неврозоподобной симптоматики, дисгармония в родительско-детских отношениях.

Средний показатель оценки своего здоровья детьми повысился с 55 в дооперационном периоде до 85 в раннем послеоперационном периоде.

Проведенное исследование показало положительную динамику в эмоциональном состоянии пациентов в послеоперационном периоде и большую потребность в психологическом сопровождении детей и родителей во время стационарного лечения. Высокая распростра-

ненность пограничных (непсихотических) психических расстройств у детей и подростков с врожденными пороками сердца диктует необходимость междисциплинарного подхода в раннем выявлении психических нарушений и комплексной реабилитации этой категории больных детей.

С.С. Рудь, Ю.Г. Ковальский, С.В. Пятницкая, И.П. Герасимова ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЕЛЕНА И СОСТОЯНИЕ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава, Хабаровск; Центральная научно-исследовательская лаборатория ГОУ ВПО ДВГМУ

Заболевания сердечно-сосудистой системы на протяжении последних десятилетий занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости как в мире, так и в Российской Федерации. Первичная заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) характеризуется тенденцией стабильного и быстрого роста.

Среди причин смертности населения России болезни системы кровообращения не только превалируют, но и имеют тенденцию к росту [Р.Г. Оганов]. В Хабаровском крае за последние годы показатель смертности увеличился с 538 на 100 тыс. в 1992 г. до 724 на 100 тыс. населения в 2005 г. и стойко занимает также первое место в структуре причин смертности, составляя 52% [И.А. Шапиро, 2005 г.].

Свободнорадикальное окисление - важный и многогранный биохимический процесс превращений кислорода, липидов, белков и других соединений под действием свободных радикалов [Е.Б. Меньшикова, 2001 г.]. В противовес свободнорадикальным процессам в организме существует антиоксидантая система, представленная в первую очередь системой антиоксидантных ферментов: супероксиддисмута-зой (СОД), глутатионпероксидазой (ГПО), глутатионредуктазой [Ю.Н. Беленков и соавт. 2001 г.]. В состав активного центра глюта-тионпероксидазы входит микроэлемент селен.

Роль селена в защите сердечно-сосудистой системы была определена Нэвом [J. Neve, 1996 г.]: достаточные уровни селена необходимы для образования фермента глютатионпироксидазы (GSH-Px), который способен инактивировать действие пероксидов, участвующих в развитии атеросклероза. У жителей Финляндии была установлена обратная связь между содержанием селена и способностью тромбоцитов к агрегации (тромбообразованию) и положительная корреляция между содержанием селена и содержанием в плазме липопро-теинов высокой плотности [J.T Salonen,1998 г.].

В проведенных исследованиях Ю.Г. Ковальским и соавт. [2007 г.] у здоровых жителей г. Хабаровска и детей препубертатного возраста установлен субоптимальный статус селена, характеризующийся уровнем микроэлемента в сыворотке крови в пределах 60-80% от величины физиологической нормы (то есть в пределах 70-90 мкг/л).

Цель исследования - изучение влияния содержания селена и состояния свободнорадикального статуса на течение острого коронарного синдрома у больных пожилого возраста.

Материал и методы. Обследованы 118 больных с острым коронарным синдромом (ОКС), а именно: с прогрессирующей стенокардией в возрасте от 60 до 86 лет, средний возраст - 68±2,5 года, из них 42 мужчины (35,6%), 76 женщин (64,4%). Контрольную группу составили 30 больных без явной кардиальной патологии в возрасте 60-70 лет.

План обследования включал общепринятые методики (клинико-лабораторные исследования, ЭКГ, ЭхоКГ).

Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS-50b фирмы PERKIN ELMER (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых выполняли с помощью встроенной программы Finlab.

Спонтанную и индуцированную Fе2+ ХМЛ исследовали по методу Ю.А. Владимирова [1991 г.]. Определяли светосумму за 1 мин спонтанной ^сп), величина которой коррелирует с интенсивностью свободнорадикальных процессов; максимум «быстрой» вспышки (h), индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов, светосумму (S инд) за 2 мин после «быстрой» вспышки, отражающую скорость образования перекисных радикалов. Интенсивность ХМЛ выражали в относительных единицах.

Уровень селена в сыворотке крови определяли флуориметриче-

ским методом [Alftan G.,1984) с применением в каждой серии определений реферанс-стандартов сыворотки крови Ш3-КТ (Nippan Co, Oslo) с регламентированным содержанием Se 88 мкг/л.

Работа выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (зав. лабораторией - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. профессор С.С. Тимошин).

Достоверность различия оценивали при помощи t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У обследованных больных установлен субоптимальный уровень селена сыворотки крови, характеризующийся средним содержанием 70,8±1,6 мкг/л в сравнении с контрольной группой (среднее содержание селена сыворотки крови которых составило 81,2±1,9 мкг/л), у больных с ОКС отмечается достоверное снижение содержания селена сыворотки крови (р<0,005).

У обследованных больных отмечалось содержание селена сыворотки крови ниже оптимального значения (то есть ниже 115 мкг/л).

В группе обследованных больных, у которых показатели селена сыворотки крови были ниже 50 мкг/л, отмечались трансформация прогрессирующей стенокардии в острый инфаркт миокарда без зубца Q и развитие нарушений ритма сердца (частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмов фибрилляции предсердий).

При изучении показателей свободно-радикального окисления с помощью хемилюминесцентного анализа у больных с ОКС обнаружены достоверные отличия от контрольной группы: интенсивность свободнорадикальных процессов ^сп) превышала аналогичный показатель в 1,5 раза, уровень гидроперекисей липидов (h) был повышен в 1,6 раза, скорость накопления перекисных радикалов ^инд) была увеличена в 1,6 раза.

Таким образом, у обследованных больных установлен субопти-мальный уровень селена сыворотки крови, характеризующийся средним содержанием 70,8±1,6 мкг/л. В сравнении с контрольной группой (среднее содержание селена сыворотки крови которых составило 81,2±1,9мкг/л) у больных с ОКС отмечается достоверное снижение содержания селена сыворотки крови (р<0,005).

У больных с содержанием селена в сыворотке крови ниже 50 мкг/л отмечались развитие острого инфаркта миокарда без зубца Q и развитие нарушений ритма сердца (частой желудочковой экст-расистолии и пароксизмов фибрилляции предсердий).

Г.В. Семке, В.Ф. Мордовин

ВЛИЯНИЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ФОРМИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ОРГАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ МОНОТЕРАПИИ КОАКСИЛОМ Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Известно, что аффективные расстройства часто сопутствуют соматическим заболеваниям, и эта коморбидность носит клинически значимый характер, поскольку тревожно-депрессивные расстройства значительно отягощают течение соматических заболеваний, затрудняют проведение вторичной профилактики и ухудшают качество жизни больных. Данные многолетних исследований свидетельствуют

о том, что депрессия является независимым фактором риска не только развития ИБС и наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда и мозговых инсультов, но и смерти от них (1.С. Kawachi с соавт., 1994; J.C. Barefoot с соавт., 1996). Считается, что высокий риск осложнений обусловлен характерным для депрессии и тревоги нарушением функционального состояния гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, что также характерно и для артериальной гипертензии. Однако, несмотря на клиническую значимость, тревожно-депрессивные расстройства в общемедицинской сети в большинстве случаев не лечатся. Вместе с тем общность патофизиологических механизмов диктует необходимость разработки новых подходов к лечению пациентов с АГ и аффективными расстройствами, в частности использование новых высокоэффективных антидепрессантов.

Цель исследования - определение связи тревожно-депрессивных расстройств с тяжестью АГ, наличием структурных изменений головного мозга и динамики показателей артериального давления (АД) на фоне монотерапии тианептином.

Материал и методы. Обследовано 34 пациента (22 женщины и

8 мужчин), средний возраст - 46,4±7,2 г. с верифицированным диагнозом эссенциальной гипертензии I стадии и наличием тревожнодепрессивных расстройств. При суточном мониторировании АД (СМАД) использовался монитор AND ТМ-2421 (Japan). Анализиро-

вались: среднее систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД), индекс времени АГ, вариабельность АД в разное время суток. Все исследования проводились до лечения и после 3 месяцев терапии коаксилом в суточной дозе 37,5 мг.

Результаты. Обнаружена связь между выраженностью исходной депрессии и вариабельностью дневного САД (Я=0,72; р=0,015) и ДАД (Я=0,86; р=0,001). Повышение уровня тревоги сопровождалось увеличением дневного САД (Я=0,61; р=0,02) и ДАД, ИВ дневного ДАД (Я=0,58; р=0,03), ИВ ночного САД (Я=0,56; р=0,03) и ДАД (Я=0,61; р=0,02) и уменьшением степени ночного снижения ДАД (Я= -0,64; р=0,013).

Установлено, что наличие тревожно-депрессивных расстройств у больных с АГ усугубляет ее выраженность, что проявляется повышением не только уровня АД как в дневные, так и ночные часы (Я=0,61; р=0,02), но и длительности артериальной гипертензии в течение суток (Я=0,57; р=0,03), что, как известно, приводит к достаточно быстрому формированию органных поражений, в частности мозга и сердца. Наши данные свидетельствуют о наличии связи между выраженностью тревоги и степенью гипертензивной энцефалопатии ^=6,83; р=0,003) на фоне снижения кровотока во внутренней сонной артерии (г=0,36; р=0,028).

Монотерапия коаксилом приводила к достоверному уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств, что сопровождалось достоверным снижением величин АД и «нагрузки» давлением в течение суток. Чем больше было снижение выраженности депрессивных расстройств, тем больше снижались и значения этих показателей АД. Степень снижения тревожно-депрессивных расстройств коррелировала с величинами ночного ДАД (Я=-0,86; р=0,001), ИВ дневного (Я=-0,72; р=0,018) и ночного САД (Я=0,81; р=0,005), а также ИВ ночного ДАД (Я=0,64; р=0,04).

Заключение. Наличие у пациентов с АГ тревожно-депрессивных расстройств не только усугубляет ее течение, но и способствует формированию и/или прогрессированию структурных проявлений ги-пертензивной энцефалопатии. Негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на клиническое течение АГ находится в прямой зависимости от степени их выраженности.

Включение коаксила в комплексную терапию таких больных является патогенетически обоснованным и может значительно повысить эффективность гипотензивного лечения.

Л.И. Сыромятникова

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТРЕВОГИ И СТРЕССА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава

Ускорение темпа жизненных событий, нестабильность экономической ситуации, снижение социальной защищенности населения как совокупность стрессовых факторов определяют рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. В исследованиях показано, что высокий уровень тревоги, как и стрессовое жизненное событие при длительном существовании, запускают каскад патологических реакций, результатом которых является возникновение очага органического поражения. Однако представляется важной необходимость разграничения значения стрессовых событий и особенностей личностных черт на возникновение коронарной патологии. Ведь если внешние стрессовые события исключить невозможно, то возможно изменить свое отношение к ним - жизненная ситуация получает статус хорошей или плохой после преломления сквозь призму человеческого сознания. Поэтому представляется интересным дать характеристику взаимоотношений психоэмоционального фона (уровень тревоги) и частоты стрессовых событий, предшествующих инфаркту миокарда (ИМ) у пациентов с ИБС в сравнении со здоровыми.

Цель исследования - сравнить уровень стрессовых событий (СС) реактивной (РТ) и личностной тревоги (ЛТ) у больных ИМ и практически здоровых (ПЗ).

Материал и методы. Обследовано 53 больных ИМ (26 мужчин, 27 женщин) и 42 практически здоровых респондента - 20 мужчин и

22 женщины. Средний возраст в группах составил 56,1±8,15 среди больных ИМ и 49,1±6,4 года в группе ПЗ (р=0,001). По половому составу группы не отличались, однако выявлены достоверные отличия по уровню образованности. Среди пациентов с ИМ доля лиц со средним образованием составила 36%, со среднетехническим - 45%, а с высшим - 18%, в то время как в группе контроля распределение было 9%, 8% и 83% соответственно (р=0,0001). В зависимости от социального и семейного статуса группы достоверно не отличались.

Среди пациентов с ИМ включение в исследование проводилось

на 10-е-12-е сутки стационарного этапа лечения. Диагноз ИМ устанавливался на основании анамнестических сведений и лабораторноинструментальных данных. У практически здоровых респондентов и больных ИМ оценивались уровни РТ и ЛТ с использованием теста Спилбергера, уровень стресса - по шкале жизненных событий Пей-кила.

Статистический анализ материала проведен при помощи программных пакетов Statistica v5.5a, Biostat. Определение различий качественных признаков, сравнение долей проводилось при помощи критерия х2, в качестве теста для средних применялся однофакторный дисперсионный анализ. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия считались статистически достоверными при значении а-ошибки менее 0,05. В анализе использованы значения среднего (М) и стандартного отклонения (о).

Результаты исследования. Суммарная оценка стрессорности жизненных событий среди пациентов с ИМ и ПЗ значимо не отличалась: 582±185,7 против 658±193,6 балла (р=0,08), как и уровень стресса в исследуемых группах в течение последнего полугода: 57,29±

37,7 против 66,39±52,83 балла (р=0,2). Однако отмечена тенденция к более низкому уровню стрессовых событий среди пациентов с инфарктом миокарда.

Общие значения РТ и ЛТ в группе пациентов с ИМ соответствовали высокому уровню тревоги: 48,12±8,0 и 47,86±7,3 соответственно (количество баллов более 46). В группе контроля значения РТ также оценивались как высокие: 50,9±13,72, в то время как уровень ЛТ был средним (от 31 до 45 баллов) и составил 40,1±12,8 балла.

Сравнение двух исследуемых групп не выявило значимых отличий по уровню РТ: 48,12±8,0 и 50,9±13,72 балла среди больных ИМ и ПЗ (р=0,07). Отмеченная тенденция к более высокому уровню РТ среди практически здоровых лиц возможно расценить как ответ на стрессовую реакцию, вызванную медицинским интервьюированием, заполнением опросников.

Важно отметить, что пациентов с ИМ характеризовал значимо более высокий уровень фоновой ЛТ 47,86±7,3 против 40,1±12,8 балла в группе контроля.

Выводы. Пациенты с ИМ в сравнении со здоровыми респондентами имели значимо более высокий уровень личностной тревоги в сочетании с тенденцией к более низкому уровню стрессовых событий в течение последнего полугода. Таким образом, в развитии инфаркта миокарда патогенетически более важной является не собственно стрессовая ситуация, а особенности психо-эмоционального статуса пациента - исходно более высокий уровень тревоги, который определяет нейрогуморальную активацию с повышением проатерогенно-го и тромбогенного потенциалов и, как следствие, развитие корона-рогенной катастрофы при возникновении стрессовой ситуации.

И.Л.Телкова

ДИНАМИКА ПСИХО-ЭНДОКРИННЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В КОНТЕКСТЕ ПРОЦЕССА АЛЛОСТАЗИСА

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Предпосылки к исследованию. С современных позиций ИБС можно представить как непрерывное изменение состояния внутреннего гомеостаза организма в ответ на хроническую ишемию миокарда вследствие ремоделирования сосудистого коронарного русла под воздействием многочисленных повреждающих факторов. Эти изменения изначально имеют адаптивную (то есть аллостазисную) направленность, но вследствие своей патогенности, в конце концов, приводят к нарушению функции основных регуляторных систем. В формировании этих постепенно развивающихся нарушений важную роль играют гормональные и психо-эмоциональные факторы. Теоретическая взаимосвязь между последними убедительно обоснована в экспериментальных исследованиях. Однако в клинических условиях в связи с этическими моментами проведения экспериментов, связанных с человеком, несовершенством исследовательских технологий, доступных и/или используемых в настоящее время, а также недостаточностью наших знаний по этой проблеме порой эта взаимосвязь трудно доказуема. Поэтому одним из основных способов сбора материала в клинике остается наблюдение, анализ и сопоставление с экспериментальными данными.

Цель работы - исследование характера и частоты дистимий, а также содержания кортизола, инсулина и их соотношения в сыворотке крови у больных ИБС на разных стадиях развития заболевания, анализ динамики и взаимосвязи их уровней с тяжестью клинических проявлений с позиции процесса аллостазиса.

Материал и методы. Клиническую группу составили 150 мужчин, страдающих ИБС. Средний возраст обследованных - 47,9±

6,4 года. Пациенты были сопоставимы по образу жизни, характеру занятости и факторам риска. В исследование не включались лица с выраженными эндокринопатиями, алкоголизмом, психическими и тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. Всех обследованных больных ИБС стратифицировали по тяжести проявления ИБС: у 41 пациента диагностирована микрососудистая форма (МСФ) ИБС, у 106 - атеросклероз (АС) коронарных артерий (КА). Из последней подгруппы 89 человек перенесли инфаркт миокарда, у 15 пациентов имели место признаки застойной сердечной недостаточности. Кроме того, в процессе популяционного исследования, включившего 846 мужчин (средний возраст - 42,4±10,2 года) для формирования усредненного популяционного уровня исследуемых показателей, была отобрана эталонная группа из 131 человека, здоровых соматически и психически. Наряду с верификацией клинического диагноза стандартным кардиологическим обследованием всем пациентам проводилось психологическое тестирование тестом СМОЛ, радиоиммунным анализом определялись уровни кортизола, инсулина в сыворотке венозной крови, рассчитывалось их соотношение (индекс кортизол/инсулин (К/И) для определения эргометрического и метаболического резерва).

Результаты исследования. Установлено, что у больных МСФ ИБС преобладали расстройства астенического и тревожного ряда (до 67%). При АС ИБС частота этого вида дистимий достигала 85%, а ее форма в определенной степени определялась соматическим состоянием пациента. Так, у больных с сохраненной миокардиальной функцией тревога и депрессия диагностировались в 22% и 24% соответственно. У больных с ЗСН преобладали депрессивные проявления (38%), причем частота последних увеличивалась достоверно (р<0,05). Не менее часто диагностировался астенический синдром (33%), и менее всего - тревожные проявления. Уровни кортизола, инсулина и К/И-индекс также отличались в зависимости от формы и стадии па-томорфоза ИБС. При МСФ ИБС отмечалось 3-кратное повышение содержания кортизола (р<0,05) при нормальном уровне инсулина и, соответственно, увеличении индекса К/И. В то же время у больных с атеросклерозом КА кортизолемия оказалась менее выраженной (в

1,55 раза), но содержание инсулина увеличивалось в 2 раза, так что индекс К/И составил 49,1 о.е. (при норме 53 о.е.; р>0,05). У больных с ЗСН наблюдалось снижение и содержания кортизола и особенно инсулина (фактически в 4 раза). Индекс К/И в покое оказался несколько выше контроля, однако его компенсаторный резерв фактически равнялся нулю. У больных МСФ ИБС выявлена положительная корреляция уровня реактивной тревоги (шкала 2 теста СМОЛ) с индексом К/И (г=0,23; р<0,05).

Мы сопоставили уровни инсулина, кортизола, К/И-индекса больных ИБС с таковыми, полученными при изучении адаптационных изменений эндокринной регуляции метаболизма в условиях эксперимента в зависимости от стадии хронического стресса (тревоги

- I ст., напряжения - II ст., компенсации - III ст., резистентности -

IV ст. и истощения - V ст.), а также у больных неврозами с тревожными и депрессивными проявлениями. Выполненный анализ выявил, что клиническая манифестация ИБС происходит к тому моменту, когда изменения гормонального гомеостаза в организме заболевшего достигают показателей, соответствующих промежуточному периоду между стадиями компенсации и резистентности (III и IV ст.) общих изменений гормонального гомеостаза и его эндокринной регуляции в процессе аллостазиса. Изменения показателей содержания инсулина, кортизола и их соотношения при развитии ЗСН соответствовали уровням таковых в V ст. общего адаптационного синдрома. Как известно, этот период болезненной адаптации организма характеризуется фактически полным истощением гормонального и гемо-динамического резервов. Анализ анамнестических данных, отношения к своему здоровью больных ИБС, оценка их клинико-функциональных показателей позволили прийти к выводу, что эмоциональное состояние пациента в большей степени взаимосвязано с самочувствием и компенсаторным метаболическим резервом организма. Полученные нами данные, как нам представляется, также могут свидетельствовать о том, что у больного, страдающего ИБС, проявления тревоги, астении, депрессии становятся тем индивидуальным «эмоциональным зеркалом», в котором отражается состояние адаптационных возможностей организма. Подтверждением нашей точки зрения служат выявленные существенные различия между исследовавшимися гормональными показателями у больных, страдающих неврозами, в сравнении с таковыми показателями у больных ИБС.

Заключение. На начальных стадиях развития заболевания у больных ИБС наиболее часто выявляются астенические, тревожные

и, в меньшей степени, депрессивные расстройства. В финале заболевания, особенно при развитии ЗСН, у большинства больных преобладающими эмоциональными расстройствами становятся астения и депрессия. Выраженность и характер эмоциональных расстройств взаимосвязаны с тяжестью метаболических, гемодинамических и гормональных нарушений. Наиболее значительными отклонениями в регуляции гормонального гомеостаза можно считать гиперкортизо-лемию, гипоинсулинемию и снижение метаболического резерва как следствия избыточной активности симпатоадреналовой системы, интегральным маркером которой в нашем исследовании служил высокий уровень кортизола. Таким образом, выявленные психо-эндокрин-ные взаимосвязи в каждой клинической стадии ИБС имеют свои особенности формирования, которые, вероятно, обусловлены этапом процесса аллостазиса, связанного с патоморфозом заболевания. Именно этот аспект, как нам кажется, требует особенно тщательного и корректного исследования и понимания при выборе патогенетической (в том числе медикаментозной) терапии эмоциональных расстройств у больных ИБС на разных стадиях ее развития.

А.Т. Тепляков, А.В. Лукинов, А.В. Левшин, Е.В. Рыбальченко,

А.В. Кузнецова

ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ аг, Рг,

IV АДРЕНОБЛОКАДЕ КАРВЕДИЛОЛОМ У БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования - оценить вариабельность ритма сердца (ВРС) и маркеров воспаления при а!-, р^, р2- адреноблокаде карве-дилолом у больных ИБС с рецидивами стенокардии, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Материал и методы. В исследование включено 39 больных ИБС мужского пола в возрасте 57,5±0,8 года. Все пациенты перенесли стентирование пораженных коронарных артерий (КА) давностью

6 месяцев и более. При анализе эти пациенты составили 1-ю группу с рестенозом (п=17) КА, которая сравнивалась со 2-й группой (п=22) без рестеноза КА. Больным, не предъявлявшим жалоб на стенокардию, коронарография выполнялась через 1 год после стентирования.

Исследование вариабельности ритма сердца проводили на основе анализа коротких фрагментов (15 мин) стандартной записи электрокардиограммы в исходном состоянии и на фоне 2-недельной а1-, Рі-, р2- адреноблокады карведилолом в средней дозе 22,8±2,1 мг/сут.

V всех пациентов перед процедурой и на следующие сутки после стентирования забиралась кровь для определения уровня цитоки-нов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФИО,).

Результаты. В 1-й группе после успешного стентирования КА под влиянием 2-недельной монотерапии карведилолом продолжительность интервалов Я-Яср достоверно возросла на 15,7%. Интегральный показатель SDNN вырос на 46% (р=0,003). Показатель SDАNN увеличился на 55,2% (р=0,001). Значение рЫ№0 возросло на 77,7% (р=0,05). Спектральный анализ сердечного ритма у пациентов 1-й группы с рестенозированием КА показал достоверное увеличение показателя HF на 91,3% и снижение LF/HF на 53,1% (р<0,05).

У пациентов 2-й группы без рестеноза КА после эндоваскулярной реваскуляризации показатели ВРС хотя и имели положительную динамику, однако оказались малозначимыми по сравнению с пациентами 1-й группы. У больных 1-й группы имела место высокая степень активации цитокинов (увеличение ИЛ-1р на 19,4%; ИЛ-6 на 0,5%; ФИОа на 29,7%), что ассоциируется с высокой частотой рецидивов коронарной недостаточности, обусловленной рестенозированием коронарных стентов. У пациентов 2-й группы отсутствовала значимая экспрессия цитокинов в крови в динамике через сутки.

Заключение. Таким образом, достоверное улучшение показателей как временного, так и спектрального компонентов ВРС под влиянием 2-недельной блокады а^, р^, р2- адренорецепторов карве-дилолом у пациентов, перенесших стентирование КА, может являться независимым маркером эффективности реваскуляризации и служить ранним предиктором коронарного рестеноза в зоне ранее успешно выполненной процедуры стентирования КА и/или отражать прогрессирование атеросклеротического процесса в нативных артериях.

И.В. Тимофеев, Н.А. Паскаль ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЕРАПИИ АНТИПСИХОТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

МБТИ «Вектор-Т», Наукоград Кольцово, Новосибирская обл.

В настоящее время антипсихотическая терапия занимает ключевое место в системе реабилитации и лечении лиц с психическими заболеваниями. Выраженность антипсихотического эффекта препаратов находится в прямой зависимости от их блокирующего воздействия на различные дофаминергические (D1-D4), серотониновые (5-НТ) и другие рецепторы в ЦНС. Нейролептики связываются в основном с 5-НТ-рецепторами трех типов. На 5-НТ^-рецепторы эти препараты оказывают стимулирующий (агонистический) эффект, и клинические последствия этого действия проявляются в усилении антипсихотической активности, уменьшении когнитивных расстройств, коррекции негативной симптоматики, антидепрессивном эффекте и снижении числа экстрапирамидных побочных явлений. Воздействие на 5-НТ2-рецепторы, особенно на «а» и «с», тоже важно, поскольку их чувствительность у больных шизофренией повышена. Именно с блокадой 5-НТ2а связывают способность нейролептиков нового поколения к уменьшению выраженности негативной симптоматики, улучшению когнитивных функций, регулировке сна (увеличивается общая продолжительность медленно волновых стадий сна), уменьшается агрессивность, ослабляется депрессивная симптоматика и мигренеподобные головные боли. При блокаде 5-НТ2а_рецепторов возможны гипотензивные эффекты и другие сердечно-сосудистые проявления. Воздействие на 5-НТ2с вызывает седативный (анксио-литический) эффект, усиление аппетита (сопровождающееся увеличением массы тела) и уменьшение выработки пролактина. При блокаде 5-НТ3-рецепторов прежде всего развивается антиэметический эффект, усиливается антипсихотическое, анксиолитическое действие. При выраженном эффекте препаратов на мускариновые холинерги-ческие рецепторы проявляется побочная паркинсоноподобная симптоматика. При приеме антипсихотических средств часто наблюдают на ЭКГ удлинение интервала ЦТ, что зачастую может приводить к полиморфной желудочковой тахиаритмии (TdP - «пируэтная» тахикардия), которая может перейти в фибрилляцию желудочков, внезапную остановку сердца с летальным исходом. Имеются данные, что введение галоперидола у пациентов с интервалом ЦТ более 521 мс вызывает TdP [J.E. Tisdale et al., 2001]. Как и большинству других антипсихотиков, галоперидолу свойственно дозозависимое действие -риск TdP при лечении галоперидолом значительно возрастает, если его суточная доза превышает 35 мг [N. Sharma, 1998]. Удлиненный интервал ЦТ наблюдается и при приеме атипичных нейролептиков, например, клозапина, сертиндола, рисперидона, кветиапина, зипра-зидона [G.M. Simpson et al., 2004; С. Stollberger et al., 2005]. Причем описано развитие TdP и внезапной смерти при приеме клозапина даже в терапевтических дозах [J.D. Hoehns et al., 2001]. При передозировках амисульпирида также отмечается удлинение ЦТ с развитием TdP и последующим летальным исходом [D.I. Ward, 2005; G.K. Isbister et al., 2006]. Наиболее опасным антипсихотическим препаратом в этом плане является тиоридазин.

Одним из наиболее перспективных подходов для своевременной ранней диагностики побочных эффектов применения антипсихотических препаратов является методология ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного анализа, реализованная на базе приборнопрограммного комплекса «Кардиовизор-06С». Данная методология обладает чувствительностью свыше 95% к разделению состояния «норма-патология» и позволяет в несколько раз эффективнее и быстрее выявлять лиц с высоким риском развития побочных сердечнососудистых реакций. Получаемые результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий, желудочков сердца отображаются в цветовой гамме на поверхности квазиэпикарда с использованием оригинальной электродинамической 3D-моде-ли миокарда, экстраполируемой в виде индивидуального «портрета сердца», цифровых данных и заключений c детализацией показателей на мониторе компьютера. Причем кардиовизор-06С прошел успешные клинические испытания и в 2005 г. внесен в табель обязательного медицинского оснащения кабинетов врача общей практики, санаторно-курортных учреждений. Оценку наличия или угрозы развития побочных патологических реакций при проведении антипсихотической терапии у пациента на кардиовизоре способен провести даже средний медперсонал. Комплекс обеспечивает полную документацию скрининг-обследований, поддерживает базу данных пациентов, ЭКГ и «портретов сердца», что предоставляет врачу уникаль-

ные возможности для экспрессного контроля тенденций изменения состояния сердца при длительном проведении антипсихотической терапии. При этом система формирует для врача автоматическое заключение, которое включает:

• Интегральный индекс отклонения от нормы дисперсионных характеристик низкоамплитудных вариаций ЭКГ и миокарда в шкале 0...100%.

• Интегральный индекс нарушений ритма в шкале 0.100% (суммарное отклонение от нормы статистических показателей вариабельности ритма).

• Текстовую скрининг-оценку и заключение с рекомендациями. Комплекс позволяет на ранних доклинических стадиях выявлять

патологические изменения как при различных патологиях - ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, пороки сердца, так и при интоксикациях различного генеза, в том числе при проведении антипсихотической терапии в наркологической и психиатрической практике. Данная методология позволяет обеспечить мониторирова-ние состояния сердечно-сосудистой системы при терапии пациентов в «он-лайн» режиме, а также в момент непосредственного проведения специализированных процедур и методик. Безусловным преимуществом данного подхода является его уникальная возможность прогнозировать угрожающие функциональные состояния сердца, например, такие как возникновение аритмий различного генеза, а также риск внезапной сердечной смерти.

Практикующему врачу необходимо помнить, что при выявлении увеличения ЦТ интервала более чем на 25% от исходных показателей рекомендуется снизить дозу нейролептика или прекратить терапию. Согласно данным Y. Satoh et al. (2000) и H.A. Hassaballa, R.A. Balk (2003), для купирования вызванной нейролептиками TdP эффективным средством является введение сульфата магния.

И.Г. Ульянов, О.В. Потапов

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГРУППАХ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ МАКРОСОЦИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА. К ПОНИМАНИЮ ФЕНОМЕНОВ АГГРАВАЦИИ И ДИССИМУЛЯЦИИ В ДАННЫХ ГРУППАХ

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

В рамках изучения различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997-2009 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (300 человек), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (400 человек), мигранты (100 человек). Конспективно клиника представлена следующим образом:

1. Профпатология. В исследовании каждый третий пациент -271 человек (33,875%) - имел признаки профпатологии. Степень тяжести клинического состояния (профпатология) по нисходящей: шахтеры (87%) > мигранты (10%) > милиционеры (отсутствует).

Представленность нарушений (структура): пылевой бронхит -145 человек (53,5% в структуре профзаболеваемости), вибрационная болезнь - 75 человек (27,7%), психоорганические - 35 (12,9%), заболевания ОДА - 13 (4,8%), кожные болезни - 3 человека (1,1%).

2. Психосоматика. Каждый десятый пациент (80 человек) болен психосоматическим расстройством из числа seven holy, при этом нарушение значимо влияло на качество жизни. Телесное страдание, которое и явилось причиной обращения за медицинской помощью, четко ассоциировано с негативными эмоциями и конфликтными состояниями, которые, в свою очередь, имеют причинно-следственные и содержательные (образы прошлого, сновидения) отношения с воздействием макросоциального стрессора. Степень тяжести клинического состояния (психосоматические расстройства, являющиеся ведущей патологией в полиморфном портрете нарушений), по нисходящей: мигранты (25% - 25 человек; интенсивный показатель - 3,125%)

> милиционеры (8% - 32 человека; интенсивный показатель - 4%)

> шахтеры (7,7% - 23 человека; интенсивный показатель - 2,875%).

Сопутствующая основному пограничному расстройству психики и поведения психосоматическая патология широко представлена: у шахтеров - 69% (207 человек; интенсивный показатель - 25,875%), у мигрантов - 62% (интенсивный показатель - 7,75%), у милиционеров - 13,5% (54 человека; интенсивный показатель - 6,75%). Совокупная (в качестве основного и сопутствующего) заболеваемость составила 50,375% (403 человека): мигранты (внутри группы 87% -87 человек; интенсивный показатель - 10,875%) > шахтеры (внутригрупповая представленность 76,7% - 230 человек; интенсивный по-

казатель - 28,75%) > милиционеры (внутри группы 21,5% - 86 человек; интенсивный показатель - 10,75%).

Структура в трех группах (п=80, межгрупповой интенсивный показатель 10%): эссенциальная гипертония (ГБ), зачастую с ишемической болезнью сердца диагностирована у 39 человек (48,75%); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК)

- у 25 пациентов (31,25%); нейродермит (НД) - 7 (8,75%); бронхиальная астма - 3 (3,75%); гипертиреоз (ГТ) - 2 (2,5%); ревматоидный артрит - 2 (2,5%); язвенный колит - 2 (2,5%).

В отношении двух первых категорий заболеваний необходимо отметить, что в группах исследования наблюдаются отчетливые аггравационные и диссимулятивные тенденции, прямо пропорциональные психопатологическим нарушениям (прежде всего психоорганическим и зависимостям, зачастую ассоциированным и ведущим к выраженной психо-социальной дезадаптации), и отраженные в дез-адаптивном копинге и переработке ВКБ интра и интерпсихической направленности.

Так, в группе безработных шахтеров преувеличение физических симптомов по психологическим причинам (аггравация) диагностировано у 5,3% обследованных (16 человек; интенсивный меж-групповой показатель - 2%). 24,3% пациентов группы предъявляли повышенные диагностические и лечебные требования к профпа-тологам, претендуя на установление профессионального диагноза или его утяжеление (73 человека; интенсивный межгрупповой показатель - 9,125%). Реактивные (вторичные) рентные установки по отношению к государственным, социальным и лечебным организациям на начальных этапах психотерапии выявлены у 81% обследованных (243 человека; интенсивный межгрупповой показатель - 30,375%). Во ВКБ по В.А. Ташлыкову (1987) преобладает депрессивный со-матоцентрированный тип, при этом ведущим механизмом защиты является уход в болезнь. Высока выраженность дезадаптивных механизмов совладания, особенно в эмоциональной (68,3%) и в поведенческой (30%) сферах.

В группе милиционеров, напротив, преобладала диссимуляция различной степени выраженности, выявленная у 80 человек (20%; интенсивный межгрупповой показатель - 10%). Ведущая групповая мотивация - не только продолжение службы, но зачастую и ориентация на повторное командирование - объясняет эти высокие показатели. При этом мотивация эта преимущественно активная и адаптивная - только в группе милиционеров диагностирован продуктивный копинг с высокой поведенческой адаптивностью (67,5%), с высокой социальной активностью и с вынужденной конформностью. Последнее в сочетании с высокой агрессивностью, наблюдаемой в группе (96,5%), само по себе может являться конфликтным состоянием, требующим разрешения или разрядки; чаще всего наблюдается активное, конкурирующее, недоброжелательное и, наконец, явно агрессивное поведение, которое соответствует нормативам социума и группы, когда человек находится в них; в целом в группе наблюдается компенсаторная гиперактивность.

В группе мигрантов особенность ситуации дотационного (пенсионного) обеспечения заключается в том, что при крайне высоком уровне - фактически вся выборка (97%) - психосоматических (87%) и профессиональных (10%) нарушений, выплаты либо уже назначены и сделаны (пережившие землетрясение в Нефтегорске и шахтеры, получившие компенсацию при закрытии шахт) - 29%, либо «фундально» невозможны из-за миграционного статуса, влекущего за собой многочисленные гражданские, документационные и др. трудности - большинство в исследовании (71%). Отсутствие «рентной» мотивации, тем не менее, ничуть не снижает в этой группе аггравационные проявления, которые интимно связаны с высокой представленностью демонстративных (24%), тревожных, зависимых (9%) и конверсионных черт характера и клиники (18 человек; интенсивный межгрупповой показатель - 2,25%: истероформный синдром в рамках РАМГ выявлен у 8 человек - 14,8% в синдромальной структуре; 1 человек с личностным расстройством; истероподобный синдром в рамках психоорганических нарушений, ассоциированных с токсическими зависимостями диагностирован у 9 пациентов), преобладанием оральной психосоциальной ориентации по Э. Фромму (33%). Клинические данные коррелируют с выраженными нарушениями когнитивного копинга (дезадаптивный 59%, адаптивный - всего 17%), который отражает низкий уровень осознавания ситуации, конфликтов и ресурсов в группе, в меньшей степени - эмоционального (дезадаптивный у 50%) и поведенческого (26%). Клиническая картина этой группы наиболее сложна и отягощена многочисленными неблагоприятными факторами макро- и микросоциальной среды, что, несомненно, способствует фиксации и углублению психосоматических нарушений; эти факторы, входя в резонанс с дезадаптив-

ными вариантами копинга, в частности ВКБ, в соответствии с одним из типов переработки стресса (E.H. Erikson, 1968; Б.С. Положий, 1998), формируют рентные установки (аномический тип), социальную агрессию и сутяжничество (агрессивный тип), социальный негативизм (пассивное отвержение, недоверие), который зачастую относится и к медико-социальным мероприятиям, включая noncompliance, обращающий человека к «альтернативным реальностям» (ма-гифренический тип).

3. Психопатология. Выраженность невротичности в группах (k): мигранты (1,0) > шахтеры (0,920) > милиционеры (0,777). Степень тяжести общей психопатологии: шахтеры (k=287,6) > мигранты (k=236) > милиционеры (k=235).

4. Общая клиническая оценка тяжести клинического состояния представлена преемственностью: безработные шахтеры > мигранты

> милиционеры.

Э.А. Шагдурова, А.А. Хамаева ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава

Цель исследования - изучить уровень депрессии, тревожности и вегетативной дисфункции у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и ишемической болезнью сердца.

Материал и методы исследования. Обследован 61 человек с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), средний возраст составил 66,1±8,3 года. Мужчин было 24 (39,3%), женщин 37 (60,7%) человек. В понятие ЦВЗ входили последствия ОНМК (49,2%) и ДЭ

II-III ст. (50,8%). Пациенты были разделены на две группы: первая группа - в анамнезе имеется ишемическая болезнь сердца (ИБС) -

29 человек (у 19 человек - стабильная стенокардия напряжения, у

3 человек - пароксизмальная мерцательная аритмия, у 7 человек -ПИКС) и вторая группа в количестве 32 человек - без ИБС.

Все пациенты находились на стационарном лечении в факультетской клинике нервных болезней им. Х.-Б.Г. Ходоса ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. Для выявления психосоматических расстройств использовалась шкала тревожности Спилбергера в модификации Ха-нина, с помощью которой определялся уровень конституциональной и реактивной тревожности; опросник для выявления депрессии CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) и самоопрос-ник Бека (BDI, А.Т. Beck, 1961), позволяющие выявить наличие и степень тяжести депрессии. Выявление признаков вегетативных изменений проводилось по методике A.M. Вейна и соавт., разработанной в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова (1998).

При обработке полученных результатов исследования применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами с помощью критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Различия расценивались как статистически достоверные при р<0,05. Расчеты осуществлялись на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и пакета анализа для программ MS Exсel 2001.

В исследование не включали пациентов с тяжелыми соматическими и психопатологическими расстройствами.

Результаты исследования. По самоопроснику депрессии Бека выявлена в первой группе (пациенты с ЦВЗ и ИБС) легкая депрессия (субдепрессия) у 7 (24,1%) человек, умеренная депрессия - у 9 (31%) пациентов и высокая - у 5 (17,2%) человек. Во второй группе (пациенты с ЦВЗ без ИБС) легкая депрессия (субдепрессия) была определена у 6 (18,8%) человек, умеренная депрессия - у 2 (6,2%) человек, высокая - у 5 (15,6%) человек. Не выявлена депрессия в двух группах у 8 (27,6%) и 19 пациентов (59,4%) соответственно. В первой группе интегральная оценка депрессии по Беку достоверно выше - 15 (9; 18) баллов, чем во второй группе - 8 (5,5; 14) баллов (тест Манна-Уитни, р<0,05).

При оценке депрессии по опроснику CES-D в двух группах зарегистрировано статистически значимое (р<0,01) различие по критерию Манна-Уитни. Интегральная оценка по опроснику CES-D у больных ИБС составила 23 (15; 31) балла, а у больных без ИБС - 16 (12; 22,5) баллов. В первой группе отсутствовала депрессия у 10 (34,5%) человек, во второй группе - у 18 (56,3%) человек, легкая депрессия была выявлена у 5 (17,2%) и 12 (37,5%) пациентов соответственно, выраженная депрессия - у 14 (48,3%) и 2 (6,2%) человек соответственно.

При тестировании по методу Спилбергера-Ханина в первой и второй группах высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) выявлен у 75,9% и 84,4% соответственно, умеренно повышенный - у 20,7% и 12,5% соответственно, низкий уровень ЛТ - у 3,4% и 3,1% соответственно. Интегральная оценка ЛТ (Ме, Ц2) в основной группе составила 48 (46; 54) баллов, в контрольной группе - 50 (47; 52) баллов (р=0,39). Высокий уровень реактивной тревожности (РТ) в двух группах выявлен у 55,2% и 49,9% соответственно, умеренно повышенный - у 41,4% и 50%, низкая РТ - у 3,4% и 3,1% соответственно. Средний уровень реактивной тревожности у пациентов с ИБС составил 47,41±8,3 балла, во второй группе - 44,53±6,94 балла (р=0,15).

Выраженность изменений вегетативной нервной системы составила у пациентов с ЦВЗ и ИБС 50±12,69 балла, а у пациентов с ЦВЗ без ИБС - 42±14,06 балла, что соответствует высокой степени дисфункции (р<0,05).

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с цереброваскулярной патологией и ИБС отмечается высокий уровень как реактивной, так и личностной тревожности и значительно распространена субдепрессия. Дополнительно течение заболеваний усугубляется синдромом вегетативной дистонии, более выраженной у больных с цереброваскулярными заболеваниями и ишемической болезнью сердца.

Т.П. Прокопец

ВЛИЯНИЕ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания по уровню смертности опережают все остальные болезни, вместе взятые, а великое множество людей, перенесших различные заболевания сердца и сосудов, весьма часто становятся инвалидами. Тревожно-депрессивные состояния сегодня занимают лидирующее положение в факторах риска, приводящих к развитию и прогрессированию сердечнососудистых заболеваний. Чтобы добиться эффективного решения таких сложных задач после медицинских воздействий, необходимо проведение физической и психологической реабилитации для пациентов.

Цель исследования - подбор психокоррекционных мероприятий в виде комплексной программы, включающей в себя формы двигательной активности, психологические тренинги и образовательноинформационные технологии.

Материал и методы. В программе приняли участие 88 человек (36 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 28 до 56 лет (средний возраст - 43,75 года), которые прошли обследование и лечение в НИИ кардиологии СО РАМН и были рекомендованы для физической реабилитации на амбулаторном этапе, из них 46 человек страдали артериальной гипертонией (Ш стадии); 24 человека - ишемической болезнью сердца (ЬП функциональных классов), 10 человек перенесли инфаркт миокарда (не ранее 7 месяцев) и 8 человек были после оперативного вмешательства на сердце и сосудах (не ранее 1 года).

Анализируя психо-эмоциональное состояние, у большинства пациентов отмечался средний уровень депрессии (тест Бека) ситуативного или невротического генеза: 23 балла у женщин, 16 баллов у мужчин. Реактивная тревожность (тест Спилбергера-Ханина) в группе характеризовалась умеренной интенсивностью и выражалась, в частности, в межличностных конфликтах: 50% - семейные отношения, 30% - родственные, 20% - трудовые, а также в «бесперспективном будущем». Фрустрированность (тест Вассермана) в группе повышенная: у мужчин - 2,9 балла, у женщин - 3,1 балла; высказывается неудовлетворенность личными взаимоотношениями, своим образом жизни.

Курс комплексной образовательной программы реабилитации предусматривал личностно-ориентированный подход и состоял из

3 этапов по 10 занятий 2 раза в неделю с перерывом на месяц для самостоятельных тренировок.

I - щадящий режим 60% от максимальной нагрузки. После выписки из стационара больные, как правило, довольно ослаблены физически и эмоционально-психологически встревожены, поэтому в данный период использовались физические упражнения низкой интенсивности, самомассаж, дыхательные упражнения и аутогенная тренировка - мышечное расслабление с использованием тихой музыки звуков природы (пение птиц, журчание воды, шум дождя и т.д.)

II - щадящее-тренирующий режим 70% от максимальной нагрузки. Оптимально сбалансированные общеразвивающие физические упражнения способствовали улучшению кровообращения во всех

органах и системах. В психологической релаксации использовался метод визуализации, направленный на развитие образного мышления и создание положительных эмоций.

III - тренирующий режим диапазона физической активности 80%-90%. На этом этапе стремились достичь полного восстановления двигательной активности и психо-эмоционального состояния. Программа отличалась всесторонним характером и включала физические нагрузки аэробной направленности. Когнитивно-поведенческие техники способствовали осознанию внутренних конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и были направлены на отработку позитивного мышления.

Результаты. За период исследования общий показатель депрессии в группе понизился, особенно улучшился эмоциональный фон у женщин - 17 баллов. У мужчин достоверность различий депрессивных состояний определялась по ^критерию Стьюдента, где вычислялась 5-дисперсия, х-средняя арифметическая результатов измерений и стандартная ошибка средней арифметической. В нашем случае Т расчетное - 2,37 оказалось больше Т табличного по Стьюденту - 0,94 на уровне значимости р<0,05, что говорит о существенных положительных изменениях психо-эмоционального состояния у мужчин в процессе исследования. В группе степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности приняла несколько смягчающий характер и стала соответственно умеренной (2,6 и 2,7). Реактивная тревожность претерпела заметные изменения и понизилась с 33 до 24 у мужчин при Т Д%, равной 31,5, и с 42 до 36 у женщин, где 5 равна 11,2, что повлияло на улучшение общего самочувствия и уменьшение воображаемых страхов по отношению к будущему, а также на показатели личностной тревожности, с которой прослеживается прямая зависимость.

Выводы. Результаты проведенного исследования показали положительное влияние комплексной психо-коррекционной программы на пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетающимися с тревожно-депрессивными состояниями, что способствовало увеличению повседневной физической активности, нормализации артериального давления, уменьшению негативных изменений психического статуса и повышению качества жизни.

Г.В. Сердюк*, М.Г. Николаева**, Е.Е. Григорьева***, А.П. Момот*, Е.А. Шадымова**

АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НОСИТЕЛЬСТВОМ ТРОМБОГЕННЫХ ДНК-ПОЛИМОРФИЗМОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

* Алтайский филиал ГНЦ РАМН, Барнаул;

** Городской центр планирования семьи и репродукции, Барнаул; *** Комитет по делам здравоохранения Администрации г. Барнаула

Цель работы - изучение течения и исходов беременности при ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) матери с носи-тельством тромбогенных ДНК-полиморфизмов.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 66 беременных женщин в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст - 28,0±

2,8 года). При проведении исследования пациентки были разделены на 2 группы: 1-я - 43 (65,2%) - с ССЗ: 38 (57,6%) - с варикозной болезнью нижних конечностей, 5 (7,5%) - с пролапсом митрального клапана 1-й степени и 4 (6,1%) - с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Вторую группу составили 23 (34,8%) пациентки, не имеющие данной патологии. Все женщины прошли генетическое тестирование полимеразной цепной реакцией на носи-тельство фактор V Лейден [Arg506Gln], мутацию протромбина [20210 G/A], полиморфизм генов, кодирующих метилентетрагидро-фолатредуктазу - МТГФР [Ala222Val] и ингибитора активатора плазминогена I типа (РАЫ) [675 5G/4G].

Результаты. Генетические ДНК-ассоциации имели 83,6% (36) пациенток 1-й и 59,6% (16) 2-й групп. Встречаемость единичной аномалии в группах составила 55,8% и 56,5%. Достоверным отличием явилось носительство мутации фактор V Лейдена в 11,6% (5) наблюдений в 1-й группе при отсутствии во 2-й (р<0,05). Мультигенные формы тромбофилии встречались у женщин 1-й группы в 3,5 раза чаще, чем во 2-й (30,2% против 8,7%, р<0,05). В 1-й группе комбинация 2 генных дефектов определена в 23,3% (РАЫ/фактор V Лейден -7%, протромбин/фактор V Лейден - 16,3%) случаях, а взаимодействие 3 аномальных генов - в 7% наблюдений (РАЫ/МТГФР/ протромбин -4,7% и РАЫ/МТГФР/фактор V Лейден -2,3%). Во 2-й группе ген-генное взаимодействие определено в 2 случаях и пред-

ставлено РЛЫ/МТГФР. Анализ течения беременности 36 женщин, носителей генетических аномалий в 1-й группе и 16 во 2-й показал, что течение беременности в 1-й группе осложнилось развитием первичной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в 11 (30,6%), гестозом - в 8 (21,2%) наблюдениях. У пациенток 2-й группы лишь у одной пациентки развилась первичная ФПН, а гестозов не было. При рождении доношенных детей в 1-й группе синдромом задержки внутриутробного развития регистрировался в 4 (10,5%) наблюдениях, при отсутствии во 2-й (р<0,05). Анализ ассоциаций указанных осложнений с носительством тромбогенных ДНК-полиморфизмов у пациенток с ССЗ показал, что каждая четвертая женщина (26,3%) являлась носителем одиночной генетической аномалии, в 47,4% наблюдений нами определено двойное, а в 42,1% случаев тройное ген-генное взаимодействие. Характерной особенностью явилось также то, что в 2 (10,5%) наблюдениях межгенное взаимодействие представлено ассоциацией протромбин/мутация фактор V Лейден, а в 15 (79,5%) случаях - вариантами ассоциаций с РЛЫ.

Выводы. ССЗ у пациенток с носительством тромбогенных ДНК-полиморфизмов (фактор V Лейден, ассоциации с РЛЫ) достоверно чаще приводят к таким акушерским осложнениям, как развитие гестозов, первичной ФПН и, как следствие, рождению детей с синдромом задержки развития.

Е.Е. Григорьева*, М.Г.Николаева**, Г.В. Сердюк***, А.П. Момот***, Е.А. Шадымова**, Е.В. Селиванов****

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ

У ЖЕНЩИН С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

* Комитет по делам здравоохранения Администрации г Барнаула, Барнаул;

** Городской центр планирования семьи и репродукции; *** Алтайский филиал ГНЦ РАМН; **** Медицинский центр «ДНК-диагностика»

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной сосудистой патологией. Около 40% женщин страдают различными формами данного заболевания, а ежегодный прирост ВБНК достигает 2,5%. Одним из основных этиологических факторов, способствующих развитию данного заболевания, является беременность, увеличивая риск развития ВБН в 2-5 раз. Беременность и ВБНК взаимообразно ухудшают течение друг друга, и вопрос исходов беременностей при данном заболевании является актуальным.

Цель работы - сравнение течения и исходов беременностей у женщин с ВБНК и в группе здоровых.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 66 беременных женщин в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст - 28,0±

2,8 года). Первая группа - 38 (57,6%) - страдала ВБНК. Вторую группу составили 28 (42,4%) пациенток, не имевших данного заболевания.

Результаты. В анамнезе женщин 1-й группы привычное невынашивание беременности встречается в 2 раза чаще, чем во 2-й: 24,1% против 7,9% соответственно (р<0,05). Кроме того, в 3 (8,6%) наблюдениях 1-й группы в анамнезе выявлена антенатальная гибель плода при отсутствии во 2-й (р<0,05). Настоящая беременность у пациенток 1-й группы закончилась преждевременными родами в 7,9% наблюдений против 3,6% во 2-й. Роды путем операции кесарева сечения в 1-й группе были в 2,4 раза чаще, чем во 2-й: 42,1% против 17,9% (р<0,05) в основном за счет прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода, не поддающейся медикаментозному лечению - 23,7% и 3,6% соответственно (р<0,05). Общий показатель осложнений в течение настоящей беременности у пациенток 1-й группы был достоверно выше, чем во 2-й: угроза прерывания регистрировалась в 63,2% наблюдений в 1-й и в 35,7% во 2-й группе (р<0,05), первичная фетоплацентарная недостаточность развилась у 9 (23,7%) женщин 1-й и у 1 (3,6%) во 2-й группе (р<0,05), гестоз наблюдался у 5 (10,4%) пациенток 1-й группы при отсутствии его во 2-й (р<0,05). При рождении доношенных детей в 1-й группе синдром задержки внутриутробного развития регистрировался в 4 (10,5%) наблюдениях при отсутствии во 2-й (р<0,05). Течение послеродового периода осложнилось развитием лохиометры почти у половины (42,9%) женщин 1-й группы и лишь в 7,4% во 2-й (р<0,05).

Выводы. У женщин, страдающих ВБНК, течение беременности достоверно чаще сопровождается развитием угрозы прерывания, первичной фетоплацентарной недостаточностью и гестозом (р<0,05), рождением детей с синдромом задержки внутриутробного развития, а послеродовой период в половине случаев протекает с осложнениями.

IV Т ч ^ ч ^ ^ ч

Neaedneee

\ О • • V • • V / /^/ V X

iaaeoeineee ^odiae

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ЦЕОТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

Издавался в г.Томске с 1923-го по 1931 год.

С1996 года возрождено издание журнала решением президиума Томского научного центра СО РАМН.

Адрес в сети INTERNET: http://www.medicina.tomsk.ru

В настоящее время начинается подписка на второе полугодие 2010 года.

Стоимость журналов:

для индивидуальных

подписчиков 690 руб.

для организаций 1610 руб., вкл. НДС

Тарифы на размещение рекламного материала Для отечественного рекламодателя:

1 черно-белая страница 4000 руб.

1/2 черно-белой страницы 2200 руб.

1/4 черно-белой страницы 800 руб.

1 цветная страница 8000 руб.

1/2 цветной страницы 4300 руб.

Наценки:

2-я стр. обложки - +40%

3-я стр. обложки - +25%

4-я стр. обложки - +35%

(плюс 5% налог на рекламу)

Подписку на журнал можно оформить:

• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЛИЦ,

выслав заявку с указанием полного названия заказчика, его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Ъомск, ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822) 55-87-17.

E-mail: [email protected]

По заявке высылается счет для оплаты.

• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДПИСЧИКОВ, отправив почтовый перевод с указанием полных Ф.И.О., почтового адреса и заказываемых номеров по адресу: 634012, г. Ъэмск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода по факсу редакции: (3822) 55-87-17.