CC BY
20
УДК: 616. 716. 4-005: 616. 155. 194
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СОЧЕТАННЫМ С АНЕМИЕЙ
А.И.ХАСАНОВ
Indicators of system of a hemostasis at children with acute odontogenics osteomyelitis of the bottom jaw combined with anaemia
A.I.HASANOV
Ташкентская мелииинская акалемия
Исследованы показатели системы гемостаза у 20 детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетанным с анемией. Оценена их роль в возникновении хронометрического, структурного гиперкоагуля-иионного синдрома и коагулопатии потребления фибриногена, которые в последующем могут перейти в гипер-коагуляционную стадию ДВС синдрома. Отмечено, что у детей с острым одонтогенным остеомиелитом и дис-бактериозом кишечника развивается анемия средней степени тяжести. Научно обоснована необходимость включения противотромботических средств в комплексную терапию острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти у детей.
Indicators of system of a hemostasis at 20 children with acute odontogenics osteomyelitis of the bottom jaw combined with anaemia are investigated and their role in occurrence of chronometric, structural giperkoagulation syndrome and koagulopatium consumption of fibrinogen which can pass to the giperkoagulation stage of DVS syndrome is estimated. It is noted that at children with acute odontogenics osteomyelitis and intestines dysbacteriosis the anaemia of average degree is developed. The necessity of inclusion of antithrombotics in a complex therapy of acute odontogenics osteomyelitis of the bottom jaw is scientifically proved.
Ключевые слова: олонтогенный остеомиелит, нижняя челюсть, анемия, гемостаз, лисбактериоз кишечника.
Лечения больных детей с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей остается одной из наиболее значимых проблем челюстно-лицевой хирургии [5,9,14], что определяется не только частотой этого заболевания, но и изменением в последние годы клинического течения с переходом в хронический, вяло текущий процесс с со-четанной соматической патологией [5,9,10,14]. Отмечена взаимосвязь между выраженностью преморбидной отя-гощенности и тяжестью течения острого одонтогенного остеомиелита челюстей. Общие признаки болезни нередко преобладают над местными симптомами. Особенно это проявляется у больных младшего возраста, когда острый одонтогенный остеомиелит сочетается с анемией [5,11]. По нашим данным, у 80% детей младшего возраста диффузная форма острого одонтогенного остеомиелита сочетается с анемией.
Все это диктует необходимость изучения особенностей течения острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, сочетанного с анемией.
Как известно, система гемостаза активно реагирует на различные экзогенные и эндогенные воздействия, и в частности на гнойно-воспалительные процессы [2,7,8]. Анализ данных литературы свидетельствует о неизученности нарушений в системе гемостаза у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетанным с анемией [2,7,8].
Цель исследования: изучение показателей системы гемостаза у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетанным с анемией.
Материал и методы
Нами проведено обследование 20 детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетан-
ным с анемией средней степени (уровень гемоглобина 80-90 г/л), в возрасте от 3 до 5 лет [1,3,4]. Острый одонтогенный остеомиелит челюсти носил диффузный характер и протекал с разлитыми с флегмонами околочелюстных тканей (подчелюстного, крылочелюстного и околушно-жевательного пространства). Больные поступали в клинику на 7-10-е сутки после начала заболевания. Показатели системы гемостаза [2,8] изучали до начала антибактериальной терапии и хирургического вмешательства и на 7- и 14-е сутки. У всех больных в день поступления в стационар проводились общеклиническое обследование и анализы крови и мочи. В тот же день под наркозом по показаниям удаляли причинные зубы, вскрывали гнойные очаги, рану промывали растворами антисептиков и дренировали. Комплексное медикаментозное лечение включало традиционно назначаемые антибиотики, десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационную, симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ для 1ВМ РС АТ.
Результаты исследований
Как видно из полученных результатов (табл.1), при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти, сочетанным с анемией средней степени тяжести (Нв 85,6+1,95 г/л), наряду со снижением количества эритроцитов до 2,85+0,08х1012/л, наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 15,0+0,54х109/л, что указывает на активную фазу воспаления. Скорость оседания эритроцитов возрастает до 18,4+0,45 мм/ч. Увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов до 12+0,11% указывает на эндогенную интоксикацию и
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
WWW.STA.UZ
41
выход в кровяное русло молодых форм нейтрофилов. В этой ситуации количество лимфоцитов снижается до 26,5+1,49%. Анализ результатов традиционной терапии и хирургического вмешательства показал, что на 14-е сутки уровень гемоглобина крови у обследованных детей увеличился на 7,9%, а количество эритроцитов - на 8,7%, что указывает на адекватность лечения.
При этом количество лейкоцитов (10,5+0,55х109/л) свидетельствует о сохранении воспалительного процесса. Степень эндогенной интоксикации, то есть количество палочкоядерных нейтрофилов, уменьшается в 2 раза. В эти сроки отмечается повышение макрофагов, в частности моноцитов до 6,0+0,19%, что указывает на активацию аутоиммунного процесса, обусловленную поступлением в кровяное русло разрушенных клеток и их мембранных структур.
Известно, что одним из факторов защитной системы организма является система гемостаза. Исследования, проведенные нами, показали (табл. 2), что при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти, сочетан-ным с анемией, у детей при поступлении регистрируются значительные изменения показателей гемостаза: число тромбоцитов уменьшилось на 30,8%, гематокрит на 24,4%; активированное время рекальцификации (АВР) - на 48,4%, активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ) - на 52,4%. Наряду с этим отмечалось уменьшение количества протромбина на 20,7% и фибриногена на 28,6% и увеличение времени ретракции сгустков крови на 87,5% и фибринолитической активности на 90%, показателей фибриназы на 41,2% и фибринстабилизирующего фактора на 42,3%. Установлено снижение показателя толерантности плазмы к гепарину на 33,8%. Анализ агрегационной активности тромбоцитов указывает на уменьшение показателей II и IV разведения соответственно на 42,6 и 52,7%.
На 7-е сутки после лечения показатели гемостазиог-раммы несколько приблизились к контрольным цифрам: к 14-м суткам наблюдалась дальнейшая положительная динамика. Так, количество тромбоцитов увеличилось на 12,2%. АВР и АЧВТ оставались на 28,8 и 33,2% ниже контроля. Протромбиновый индекс увеличился на 16%, фибринолитическая активность системы гемостаза оставалась достоверно высокой. Показатель толерантности плазмы к гепарину на 21-е сутки изменился относительно исходных данных в положительную сторону.
У детей с острым одонтогенным остеомиелитом ниж-
ней челюсти, сочетанным с анемией, количество тромбоцитов крови, активированное частичное тромбоплас-тиновое время, активированное время рекальцифика-ции было достоверно снижено, что свидетельствует о повышении активности внешнего и внутреннего коагу-ляционного звена системы гемостаза. У детей с острым одонтогенным остеомиелитом на фоне анемии, протекающим с высокой эндогенной интоксикацией (ЛИИ-5) [5,11-13], после проведенной терапии в прокогулянтном, фибринолитическом и тромбоцитарном звеньях системы гемостаза отмечена активации этих показателей. При этом сохранялся риск развития тромбофилических осложнений, обусловленных низким уровнем естественного антикоагулянта и низким показателем фибриногена. Полученные данные подтверждают развитие хронометрической и структурной гиперкоагуляции, гиперактивности тромбоцитов, нарушение свойств кровяного сгустка и коагулопатии потребления фибриногена. Это состояние, по литературным данным [2,7,12], считается первой стадией ДВС - синдрома. На фоне снижения тромборезистентности эндотелия микрососудов вследствие поступления в кровоток большого количества тром-бопластина из тканей, поврежденных воспалительным процессом и под влиянием гипоксии, резко усиливается образование тромбина и развивается гиперкоагуляция. Вторая стадия протекает с ускоренной реакцией тромбопластинообразования. При этом уменьшаются концентрация фибриногена, содержание тромбоцитов, отмечается компенсаторное нарастание антикоагулян-тной и фибринолитической активности. Для диагностики важное значение могут иметь признаки гипертермии (бледность кожи или гиперемия, акроцианоз, артериальная гипертензия, тахикардия, олигурия, компенсированный метаболический ацидоз, повышение температуры тела до 39-40,5°С). Возникновение ДВС - синдрома у детей с острым одонтогенном остеомиелитом нижней челюсти на фоне анемии свидетельствует о диффузном течении заболевания и тромботическом состоянии с наличием высокого риска возникновения тромбозов и тромбоэмболий в зоне поражения и расширения зоны некроза тканей.
Обсуждение
Течение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области вследствие распада эндотоксинов сопровождается интоксикацией, которая приводит к со-
Таблица 1. Показатели общего анализа крови у летей с острым олонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетанным с анемии, в линамике лечения, М+т
Показатель Норма (5 лет) При поступления На 14-е сутки после лечения
Гемоглобин, г/л 10 85,6+1,95 92,4+4,48*
Эритроциты, х1012/л 3,9-4,4 2,85+0,08 3,1+0,17 *
Цветной показатель 0,85-1,0 0,80+0,01 0,81+0,02*
Лейкоциты, х109/л 4-9 15,0+0,54 10,5+0,55*
Палочкоядерные, % 1-6 12,0+0,11 6,0+0,28*
Сегментоядерные, % 47-55 57,4+1,24 52,0+1,88*
Эозинофиллы, % 0,5-5 2,6+0,18 1,2+0,33*
Лимфоциты, % 41-55 26,5+1,49 35,8+1,27*
Моноциты, % 3-11 1,5+0,09 6,0+0,19*
СОЭ, мм/ч 2-10 18,4+0,45 10,5+0,45*
Примечание. * - Р<0,05 по сравнению с ланными ло лечения.
1 WWW.STA.UZ БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 3, ;
Показатели системы гемостаза у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти.
стоянию дисбактериоза в кишечнике [1,3,4,9,10]. При дисбактериозе кишечника происходит активация нейт-рофилов и выброс мощных медиаторов системного воспаления - цитокинов и др. [3,4]. Это обстоятельство усугубляет расстройство перфузии крови через органы и их функциональные возможности. Цитокины - биологические активные вещества, выделяемые клетками мак-рофагально-моноцитарной системы и лимфоцитами. Анемия при острых и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области - результат действия провоспалительных цитокинов: ФНО, ИЛ-1, интерферона бета и интерферона гамма [1,3,4]. Все они угнетают эритропоэз [3,4]. ФНО и интерферон бета появляются при бактериальных инфекциях (аэробной и анаэробной), а ИЛ-1 и интерферон гамма - при хронических воспалительных заболеваниях (хронический множественный периодонтит). В обоих случаях эти цитокины способны подавлять пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропоэтина почками и высвобождение железа из макрофагов. Цитокины действуют быстро и очень эффективно. При острой бактериальной инфекции легкая анемия (концентрация гемоглобина 90-100 г/л) может развиться уже в первые 24-48 ч [1,3,4,6]. Сначала концентрация гемоглобина падает вследствие кратковременного, самостоятельно прекращающегося гемолиза, когда макрофаги быстро удаляют из крови отжившие эритроциты. Сохранение анемии в последующие несколько дней или недель отражает угнетение эрит-ропоэза цитокинами.
Таким образом, на 5-7-й день заболевания анемия легкой степени переходит анемию средней степени. Параллельно наблюдается повышение уровня билирубина. При этом ускоряется процесс развития железоде-фицитной анемии на фоне пониженной продукции желудочного сока и хлористоводородной кислоты (вследствие плохого питания и развития заболевания), а также нарушения микрофлоры кишечника: при этом тормозится процесс превращения окисного железа в закис-ное, резко угнетается всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкой кишки. Значительно снижается ассимиляция железа и в тех случаях, когда в кишечнике оно соединяется с препаратами
кальция и фосфора, образуя с ними нерастворимые соединения, которые не всасываются в кишечнике.
При традиционном лечении показатели общего анализа крови у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, сочетанным с анемией, на 14-е сутки, несмотря на клиническое выздоровление, изменялись незначительно. Анемия легкой степени сохранялось. На 14-е сутки лечения у детей частично оставались слабость, нарушение аппетита, состояние дисбактериоза (I степени) и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Критериями общего излечения больных детей явились улучшение общих и местных клинических признаков, приближение основных клинико-лабора-торных показателей к норме. У 3 больных острый одон-тогенный остеомиелит нижней челюсти, сочетанный с анемией, перешел в подострую стадию. Впоследствии у них развился хронический остеомиелит нижней челюсти.
Выводы:
1. У детей в процессе развития острого одонтогенно-го остеомиелита нижней челюсти, сочетанного с анемией, повышается реактивность тромбоцитов и развивается тромбофилитическое состояние.
2. Для острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти на фоне анемии у детей характерны неспецифические изменения в клеточном и плазменном компонентах системы гемостаза, сущность которых заключается в увеличении функциональный активность тромбоцитов.
3. Для больных острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти на фоне анемии характерно возникновение состояния хронометрической и структурной гиперкоагуляции и коагулопатии потребления фибриногена, которое в последующем может переходить в I стадию ДВС - синдрома.
4. У детей в процессе развития острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти и дисбактериоза кишечника происходит активация нейтрофилов и выброс мощных медиаторов системного воспаления — цитокинов, которые угнетают эритропоэз и обусловливают развития анемии средней степени тяжести.
Таблица 2. Показателей системы гемостаза у летей с острым олонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, соче-танным с анемией, в линамике лечения, М+т
Показатель Здоровые На фоне традицион. терапии, п=20
дети, при поступ. 7-е сутки 14-е сутки
п=14 до опер. после опер. после опер.
Количество тромб, 1х109/л) 260,0+10,5 180,0+11,5* 191,6+14,3** 202,0+12,8**
Гематокритное число % 37 28* 31** 34**
Активированное время рекальцификации, с 62,1+2,4 32,1+3,1* 38,2+4,1** 44,2+2,8**
Активир. частично тромбо-пластиновое время, с 38,6+1,1 18,4+3,2* 20,3+2,6** 25,8+2,1**
Протромбиновый индекс, % 88,5+4,4 70,2+6,1* 75,4+5,2** 81,2+2,3**
Фибриноген, г/л 2,81+0,25 2,0+0,31* 2,3+0,34** 2,6+0,47**
Ретракция сгустка крови 0,4+0,03 0,75+0,03 0,64+0,02** 0,5+0,03**
Фибринолитическая активность, г/л 1,0+0,2 1,9+0,12* 1,7+0,08** 1,5+0,07**
Фибриназа, с 72,4+3,8 102,3+4,1* 95,6+3,4** 91,6+3,6**
Фибринстабилизирующий фактор, % 95,0+3,5 135,2+4,3* 128,5+3,5** 119,2+4,0**
Толерантность плазмы к гепарину, мин 8,3+0,5 5,5+1,1* 6,4+0,9** 7,2+1,2**
Гемолизатагрегационный тест (II разведение), с 14,0+0,8 8,0+0,3* 10,1+0,7** 11,4+0,2**
Гемолизатагрегационный тест (VI разведение), с 34,6+2,1 16,4+0,4* 20,2+0,8** 25,7+0,8**
Примечание. * - р< 0,05 при сравнении с группой злоровых лиц; ** - Р< 0,05 при сравнении ло и после операции Вестник экстренной медицины, 3, 2009 WWW.STA.UZ 43
5. У детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти на фоне анемии в системе гемостаза уменьшаются концентрация фибриногена, содержание тромбоцитов, отмечается компенсаторное нарастание антикоагулянтной и фибринолитической активности.
Полученные результаты позволяют не только понять патогенез и патофизиологию изменений в системе гемостаза детей с острым одонтогенным остеомиелитом, сочетанным с анемией, но и научно обосновать необходимость раннего включения в патогенетическую терапию ингибиторов функции тромбоцитов, а также антикоагулянтов, проведения целенаправленной профилактики нарушений свертывающей системы крови и хрони-зации одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов A.A. Детские болезни. М 2002; 897.
2. Баркаган З.С., Молот А.П. Основы диагностики на-
рушений гемостаза. М 1999; 224.
3. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии. Воронеж 2003; 346.
4. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М 2001; 165.
5. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. Под ред. В. В. Рогинского. M 1998.
6. Гребенникова Л.Г. Особенности течения анемии и расстройства гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит, хроническая почечная недостаточность); Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Воронеж 2004; 21.
7. Лолгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушении гемостаза. Тверь 2005; 227.
8. Зубовская Е.Т., Свелиикая С.Г. Методы исследования системы гемостаза. Минск 2004; 105.
9. Карнаухов А.Т., Маковецкая Е.А., Молодцова Т.В. Особенности развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей Иркутской области. Актуальные вопросы педиатрии и детской
хирургии: Сб. науч. тр. Иркутск 2001; 149-151.
10. Ксембаев С.С., Ямашев И.Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей: М Медп-ресс 2006; 126.
11. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. М Медпресс 2001; 160.
12. Таганиязова A.A. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей при тяжелых формах острой одонтогенной инфекции. Пробл стоматол (Алматы) 2007; 3 (37): 60-61.
13. Таганиязова A.A. Особенности клинического течения синдрома эндогенной интоксикации при тяжелых формах острой одонтогенной инфекции у детей. Dentist Казахстана (Алматы) 2007; 1 (5): 96-99.
14. Шаргоролский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. М 2002; 520.
Пастки жагнинг уткир одонтоген остеомиелиты ва ^амкор анемияси булган болаларда гемостаз тизимининг курсаткичлари
А.И.Хасанов Тошкент тиббиёт академияси
Пастки жарнинг уткир одонтоген остеомиелити ва х,амкор анемияси булган 20 болада гемостаз тизимининг курсаткичлари урганилган. Уларнинг хронометрик, тузилишли гиперкоагуляцион синдромининг юзага келишидаги, фибриногенни истемол кдлиш коагулопатияси х,амда ДВС-синдромнинг гиперкоагуляцион боскичига утишидаги ах,амияти бах,оланган. Уткир одонтоген остеомиелити ва ичаклар дисбактериози булган болаларда урта даражали анемия ривожланиши кайд килинган. Пастки жарнинг уткир одонтоген остеомиелитини комплекс даволашга антитромботик воситаларни киритиш зарурлиги илмий асосланган.
44
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
