CC BY
17
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-056.52-055.1/.3:[616.831-005-02:616.12-008.331.1
Е. А. ЛОПИНА, Р. А. ЛИБИС
ПОКАЗАТЕЛИ ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ: ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
E. A. LOPINA, R. A. LIBIS
INDICATORS OF OBESITY AT PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AFTER STROKE: GENDER DIFFERENCES
Orenburg State Medical University
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОЖИРЕНИЕ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты гендерных различий показателей ожирения у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших мозговой инсульт. Мужчины и женщины статистически значимо отличаются друг от друга по росту, ОБ, соотношениям ОТ/ОБ, ОТ/росту и BAI и VAI. Уровень САД во время развития ОНМК имеет прямую связь с индексом ожирения тела (r=-0,2, p=0,047).
KEY WORDS: OBESITY, ARTERIAL HYPERTENSION, STROKE.
SUMMARY
The results of gender differences in obesity at patients with arterial hypertension after stroke. Men and women are statistically significantly different in terms of height, thigh circumference, waist circumference to hip circumference, waist circumference to growth and BAI and VAI. The level of SBP during development of stroke has a direct relationship with the obesity index of the body (r=-0,2, p=0,047).
Лопина Екатерина Анатольевна - к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского; тел. 89878470918; e-mail: ekaterina_lopina@mail.ru
Либис Роман Аронович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского; тел. 83532357015; e-mail: rlibis@gmail.ru
АКТУАЛЬНОСТЬ
Артериальная гипертония является глобальной проблемой мирового сообщества XXI века. Более 40% взрослого населения Земного шара страдают от колебаний артериального давления.
Высокий уровень инвалидизации и летальности от осложнений АГ заставляет искать новые маркеры и факторы риска развития кардиова-скулярных заболеваний, контроль и изменение которых будут способствовать профилактике сердечно-сосудистых событий.
На сегодняшний день среди множества факторов, связанных с развитием АГ, одно из значимых мест принадлежит ожирению. Основными причинами ожирения в наше время являются малоподвижный образ жизни, избыточное потребление высококалорийных продуктов и стресс. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2014 г. более 1,9 миллиарда взрослого населения старше 18 лет страдало избыточным весом (38% мужчин и 40% женщин), из них свыше 600 миллионов - ожирением (13% всего взрослого населения планеты: 11% мужчин и 15% женщин) [1].
Даже незначительное увеличение массы тела приводит к повышению уровня артериального давления, гликемии натощак, дисбалансу уровня липидов сыворотки крови [2]. В 2014 г. С. А. Шальнова и соавт. отметили, что ожирение в 2,5 раза увеличивает смертность [3].
Научные изыскания последних лет доказали, что жировая ткань является независимым гормонопродуцирующим органом, который играет существенную роль в ухудшении течения основного заболевания, прогрессивно ускоряя развитие сосудистой катастрофы [4].
В настоящее время выделяют 6 специализированных жировых депо: подкожное, глубокое абдоминальное, ретроорбитальное, мезентери-альное, парааортальное, сальниковое.
У женщин в детородном возрасте эстрогены способствуют отложению жировой ткани преимущественно на животе, бедрах, ягодицах. Женский организм, таким образом, накапливает энергию, необходимую для кормления ребенка в период грудного вскармливания. У мужчин тестостерон, который вырабатывается в 20 раз больше, чем у женщин, способствует увеличению объема висцеральной жировой ткани, окружающей внутренние органы.
С возрастом, по достижению климактерического периода, увеличивается объем и активность висцеральной жировой ткани из-за снижения активности соматостатина и половых гормонов как у женщин, так и у мужчин.
Формирование висцерального ожирения сопровождается повышенной активностью симпатической нервной системы и гипотала-мо-гипофизарно-адренокортикальной системы [5]. На этом фоне адипоциты висцеральной жировой ткани синтезируют большое количество биологически активных веществ: фактор некроза опухоли а, интерлейкин-6, адипсин, ангиотензиногена и других, которые потенцируют развитие осложнений артериальной гипертонии через формирование гиперинсу-линемии, гипертриглицеридемии, повышение скорости транскрипции синтетазы жирных кислот и лептина.
Несмотря на это, в последнее время в литературе стало появляться все больше данных о «парадоксе ожирения» - лучшей выживаемости пациентов, страдающих ожирением. В связи с этим диагноз ожирения устанавливается не только на ИМТ-ориентированном подходе, но и с учетом наличия осложнений ожирения, таких
как АГ, СД 2-го типа, атеросклероз сосудов, сте-атоз печени и т. д. [6].
Изучение тендерных особенностей показателей ожирения и их влияние на прогноз представляет научный и практический интерес.
ЦЕЛЬ - изучить тендерные особенности состояния обмена веществ у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и их влияние на сердечно-сосудистый прогноз.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании принимало участие 88 пациентов с артериальной гипертонией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. В зависимости от пола пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 44 мужчины, средний возраст которых составил 59,0±9,2 года, во 2-ю группу были включены 44 женщины в возрасте 58,6±9,8 года.
Диагноз АГ устанавливался в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов четвертого пересмотра от 2010 года.
Диагноз ОНМК верифицировался на основании результатов компьютерной/магнитно-резонансной томографии и/или заключения невролога.
Период наблюдения за пациентами составил 12 месяцев.
Всем пациентам проводилась антропометрия с расчетом индекса ожирения тела (Body Adiposity Index, BAI), который в норме равен 8-20 для мужчин и 21-32 - для женщин. Индекс висцерального ожирения (Visceral Adiposity Index, VAI) рассчитывался по формулам: (ОТ/39,68+(1,8 8хИМТ))х(ТГ/1,03)х(1,31/ЛПВП) - для мужчин и (ОТ/36,58+(1,89хИМТ))х(ТГ/0,81)х(1,52/ЛПВП)) -для женщин. У здоровых лиц за норму принимается уровень, равный 1.
Также пациентам проводился биохимический анализ крови с определением показателей липидного спектра и расчетом индекса атероген-ности. Для выявления инсулинорезистентности использовали отношение ТГ/ХС-ЛВП (ммоль/л), за норму принимался уровень до 1,32 ммоль/л.
Для измерения офисного АД использовали аппарат Watch BP O3, Microlife.
Критериями исключения были наличие в анамнезе вторичного характера АГ, тяжелой хронической почечной недостаточности (определяемой по уровню креатинина сыворотки > 250 ммоль/л); заболеваний печени (определяемых по повышению уровня АСТ или АЛТ > 2 раза верхней границы нормы); инсулинозависимого сахарного диабета, злокачественных новообразований, психических заболеваний, исключались пациенты со злоупотреблением алкоголем и наркотиков, пациенты с невозможностью или нежеланием дать добровольное информированное согласие.
Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее ± стандартное отклонение; для признаков с отличным от нормального распределения определяли медиану с указанием межквартильного размаха - 25-й и 75-й процентили. При анализе данных из совокупностей, отличающихся от
нормального распределения, для сравнения двух независимых групп использовались И-критерии Манна - Уитни. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью ^критерия Стьюдента. С целью статистического изучения взаимосвязи между признаками выполнялся корреляционный анализ, а для определения влияния признаков друг на друга применялся регрессионный анализ. Для оценки выживаемости применялся метод Каплана-Майера.
Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты на момент включения в наблюдение более 3-х лет страдали артериальной гипертонией и перенесли ОНМК, давность которого не превышала 6 месяцев.
Уровень АД во время развития острого нарушения мозгового кровообращения в группе мужчин составил 167,6±20,6/97,4±10,3 мм рт. ст., у женщин уровень АД в это период был равен 176,5±33,7/100,7±18,4 мм рт. ст. (р<0,05).
Анализ антропометрических данных пациентов, госпитализированных с ОНМК, приведен в таблице 1.
Таблица 1 - Антропометрические данные в группах
ПОКАЗАТЕЛЬ 1-я группа (мужчины) 2-я группа (женщины) Р
Рост (см), M±SD 173,0±6,9 161,3±5,6 0,001
Вес (кг), M±SD 84,8±16,8 78,6±12,5 0,09
ИМТ (кг/м2), M±SD 28,3±4,9 29,9±4,5 0,5
ОТ (см), M±SD 106,4±12,1 105,7±12,1 0,9
ОБ (см), M±SD 107,8±9,2 114,1±9,7 0,004
ОТ/ОБ, M±SD 0,9±0,06 0,9±0,08 0,002
ОТ/рост, M±SD 0,6±0,07 0,7±0,07 0,012
BAI, Me [Q25; Q75] 28,0 [26,0; 31,0] 38,0 [35,0; 41,0] 0,0001
VAI, Me [Q25; Q75] 1,6 [1,2; 2,8] 1,01 [0,74; 1,4] 0,012
При проведении дисперсионного анализа между двумя группами выявлены статистически значимые различия по росту, ОБ, соотношениям ОТ/ОБ, ОТ/росту, BAI и VAI. Средний уровень ИМТ в обеих группах остается в допустимом диапазоне. Показатели ОТ превышают верхнюю границу нормы в обеих группах, согласно рекомендациям ВНОК 2009 г., IDF 2005 г., отношение ОТ к ОБ превышает верхнюю границу нормы у женщин (ВОЗ 1998 г.). Индекс ожирения тела значительно превышает верхнюю границу нормы как в группе мужчин, так и в группе женщин.
В ходе наблюдения пациентам выполнялся забор венозной крови для определения уровня показателей липидного спектра крови и проведения сравнительного анализа полученных данных между группами (табл. 2).
Из таблицы 2 видно, что уровни ХС-ЛНП, ТГ и ОХС были повышены в обеих группах. Показатели ТГ/ХС-ЛВП и ИА остались в пределах
нормы. При проведении дисперсионного анализа полученных результатов статистически достоверных различий между группами не выявлено.
Для оценки взаимосвязи между показателями в ходе наблюдения был проведен корреляционный анализ. Уровень САД во время развития ОНМК имеет прямую связь с индексом ожирения тела (г=-0,2, р=0,047).
За период наблюдения в первой группе зарегистрировано 10 (22,73%) случаев госпитализации по поводу осложнений АГ, 1 случай с летальным исходом с диагнозом ТЭЛА. Во второй группе зафиксировано 12 (27,72%) случаев госпитализации в стационар по поводу сердечно-сосудистой патологии.
При проведении анализа выживаемости методом Каплана-Майера выяснилось, что вероятность развития сердечно-сосудистых событий в группе мужчин в течение 10 месяцев
Таблица 2 - Показатели липидного спектра в группах в зависимости от гендерной принадлежности
ПОКАЗАТЕЛЬ 1-я группа (мужчины) 2-я группа (женщины) Р
ХС-ЛНП (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 3,0 [2,12; 3,5] 3,05 [2,6; 3,9] 0,44
ХС-ЛВП (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 1,25 [1,14; 1,7] 1,45 [1,25; 1,7] 0,34
ТГ (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 1,3 [1,04; 2,2] 1,5 [1,0; 2,5] 0,93
ОХС (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 5,3 [4,3; 6,13] 5,5 [4,6; 6,06] 0,63
ТГ/ХС-ЛВП (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 1,0 [0,77; 2,0] 0,94 [0,62; 1,6] 0,58
ИА, M±SD 2,9 [2,1; 3,7] 2,6 [1,9; 3,4] 0,56
Глюкоза крови натощак (ммоль/л), Ме [Q25; Q75] 5,3 [4,5; 6,0] 5,0 [4,6; 5,7] 0,81
BAI, Ме [Q25; Q75] 28,0 [26,0; 31,0] 38,0 [35,0; 41,0] 0,0001
VAI, Ме [Q25; Q75] 1,6 [1,2; 2,8] 1,01 [0,74; 1,4] 0,012
равна 0,77, а при той же вероятности, равной 0,8, в группе женщин осложнения АГ происходят через 8 месяцев.
ОБСУЖДЕНИЕ
До настоящего времени продолжается активное обсуждение проблемы ожирения и его влияния на сердечно-сосудистый прогноз. В течение долгого времени считалось, что наличие ожирения усугубляет исход кардиова-скулярных заболеваний. Однако в последнее время в литературе появляются данные о парадоксе ожирения, связанного с увеличением продолжительности жизни лиц, страдающих избыточной массой тела.
На сегодняшний день два крупных исследования - Фремингемское и «Nurses Health Study» - продемонстрировали, что у пациентов с ожирением риск развития сердечной недостаточности был в 2 раза выше, а прогресси-рование кардиоваскулярных заболеваний в 4,1 раза выше по сравнению с лицами с нормальным весом [7, 8].
В крупном проспективном когортном исследовании (The Adventist Health Study 2), в которое были включены адвентисты 7-го дня, не употребляющие алкоголь, мясо, табак, не выявлено увеличения риска смертности при избыточном ИМТ, но риск преждевременной смерти был выше среди лиц с ожирением. При многофакторном анализе с учетом возраста, особенностей пищевых привычек и физических нагрузок установлено сокращение ожидаемой продолжительности жизни на 6,2 года (при 95% ДИ - от 2,8 до 10,2 года) у женщин с ИМТ > 30,8
кг/м2 по сравнению с референсным ИМТ, а у мужчин с аналогичным ИМТ - на 5,9 года (при 95% ДИ - от 2,1 до 9,5 года) [9].
В метаанализе K. M. Flegal и соавт. (97 исследований, 2,88 млн человек) выявили, что отдаленная выживаемость среди пациентов с избыточным ИМТ и ожирением I степени выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ, в то время как среди пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 риск преждевременной смерти возрастал почти на 30% [10].
В нашем исследовании мы не получили достоверных данных о влиянии ОТ, ИА, VAI, как косвенных маркеров висцерального ожирения, на риск развития сердечно-сосудистых событий. Напротив, полученная отрицательная взаимосвязь между уровнем САД во время развития ОНМК и BAI может дать основания для предположения формирования «парадокса ожирения» у данной когорты пациентов во время развития сосудистой катастрофы.
Таким образом, у пациентов обоих полов с артериальной гипертонией, на фоне перенесенного ОНМК, диагностированы изменения обмена веществ и антропометрических показателей, которые способствуют усугублению осложнений артериальной гипертонии. Индекс ожирения тела, наряду с определением ИМТ, выступает предиктором развития осложнений АГ как у женщин, так и у мужчин. Для более четкого понимания роли ОТ, ИА, VAI, BAI в прогнозировании сердечно-сосудистых катастроф требуются более длительные и масштабные проспективные исследования.
ЛИТЕРАТУРА:
1. www. who. int
2. Стаценко, М. Е. Висцеральное ожирение как маркер риска мультиорганного поражения / М. Е. Стаценко, С. В. Туркина, И. А. Тыщенко, Е. Е. Горбачева, А. А. Ермоленко //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2017. - № 1 (16). - С. 11-13.
3. Шальнова, С. А. Масса тела и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин среди российского населения/ С. А. Шальнова, А. Д. Деев,
А. В. Капустина [и др.]// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - № 1 (13). - С. 44-48.
4. The American Association ofClinical Endocrinologists and the American College ofEndocrinology (AACE/FCE, 2014). Сайт www.gnicpm.ru.
5. Amato, М. С. Visceral Adiposity Index: An Indicator of Adipose Tissue Dysfunction Hindawi Publishing Corporation International / М. С. Amato, С. Giordano // Journal of Endocrinology. - 2014. - ArticlelD. - 730827. - 7.
6. Fernandez-Alfonso, M. S. Mechanisms of Perivascular Adipose Tissue Dysfunction in Obesity / M. S. Fernandez-Alfonso, M. Gil-Ortega, C. F. Garcia-Prieto//International Journal of Endocrinology. - 2013. - Vol. 2013. - Р. 1-8.
7 Guh, D. P. The incidence ofco-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis / D. P. Guh, W. Zhang, N. Bansback //BMC Public Health. -2009. - Vol. 9 (1). - doi: 10.1186/1471-2458-9-88.
8. Куликов, В. А. Фремингемское исследование сердца: 65 лет изучения причин атеросклероза / В. А. Куликов // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2012. - Т. 11. - № 2. - С. 16-23.
9. Singh, P. N. Obesity and life expectancy among long-lived Black adults / P. N. Singh, R. W. Clark, P. Herring, Sabate, J. D. Shavlik, G. E. Fraser // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. - 2014. - Vol. 69 (1). - P. 63-72.
10. Flegal, K. M. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis / K. M. Flegal, B. K. Kit, H. Orpana, B. I. Graubard//JAMA. - 2013. -Vol. 309 (1). - P. 71-82.
11. Крысанова, В. С. Социальная и экономическая значимость избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации. Основные подходы к лечению ожирения / В. С. Крысанова, М. В. Журавлева, С. Ю. Сереброва //Русский медицинский журнал. - 2015. - Т. 23, № 26. - С. 1534-1537.
12. Недогода, С. В. Ожирение и коморбидная патология в практике поликлинического врача (определение, диагностика; немедикаментозное лечение; лечение ожирения и коморбидной патологии) / С. В. Недогода, А. Л. Верткин, А. В. Наумов //Амбулаторный прием. -2016. - Т. 2, № 1 (4). - С. 3 (6).
УДК 616.833.54
А. Ю. РЯБЧЕНКО, В. В. БЕЛЯНИН, В. С. БОГДАНОВ
ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ДОРСАЛГИИ НА ФОНЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. YU. RYABCHENKO, V. V. BELYANIN, V. S. BOGDANOV
CHANGES IN QUALITY OF LIFE AND EMOTIONAL STATUS IN DORSALGIA AGAINST A BACKGROUND OF DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISORDERS OF THE LUMBAR SPINE
Orenburg State Medical University
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДОРСАЛГИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ТРЕВОЖНОСТЬ, ДЕПРЕССИЯ. РЕЗЮМЕ
В статье приводится клиническое исследование 42 пациентов с дорсалгией на пояснично-крестцовом уровне. Оценивались показатели качества жизни, уровня тревожности, депрессии
Рябченко Александр Юрьевич - к. м. н., доцент кафедры неврологии, медицинской генетики; тел. 89128497866; е-шаП: nevrolog2007@inbox.ru
Белянин Виталий Васильевич - к. м. н., доцент кафедры фармакологии; е-шаИ: vitbelya@yandex.ru
Богданов Виктор Сергеевич - ассистент кафедры неврологии, медицинской генетики; е-шаИ: oliversaks@yandex.ru
и нейропатической боли. Выявлено, что у пациентов с дорсалгией на пояснично-крестцовом уровне имеет место повышение уровня тревожности и депрессии в сочетании со снижением показателя качества жизни, что требует дальнейшего изучения с целью последующей коррекции данных показателей и уменьшения возможности перехода болевого синдрома в хроническую форму.
KEY WORDS: DORSALGIA, QUALITY OF LIFE, ANXIETY, DEPRESSION.
SUMMARY
The article presents a clinical study of 42 patients with dorsalgia at the lumbosacral level. Quality of life, anxiety, depression and neuropathic pain were assessed. It has been revealed that in patients with
