CC BY
48
Проблема висцерального ожирения в диабетологии (патогенетические, клинические и эпидемиологические аспекты)
А.С. Аметов, Л.Л. Камынина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
В статье рассматриваются патогенетические, клинические и эпидемиологические аспекты висцерального ожирения, асоции-рованного с сахарным диабетом типа 2. Представлены прямые и непрямые методы количественной оценки висцерального ожирения, используемые также для оценки
заболеваемости и смертности, связанной с сахарным диабетом типа 2 и сердечнососудистыми заболеваниями. Продемонстрировано использование антропометрических индексов для оценки висцерального ожирения в различных клинических и этнических группах.
Ключевые слова:
сахарный диабет типа 2, висцеральное ожирение, антропометрические индексы, BAI, ABSI
The visceral adiposity as a diabetological problem (pathogenic, clinical and epidemiological aspects)
A.5. Ametov, L.L. Kamynina Russian medical academy of postgraduate education, Moscow
In the review the pathogenic, clinical and epidemiological aspects of obesity/adiposity associated with type 2 diabetes mellitus are presented. The direct and indirect methods for quantitative assessment of a visceral adiposity
and for an estimation of a risk type 2 diabetes Key words: mellitus and cardiovascular diseases are examined. type 2 diabetes The using of anthropometric indices for adiposity mellitus, assessment at the different clinical and ethnic obesity, visceral groups had been demonstrated. adiposity,
anthropometric indices, BAI, ABSI
37
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Висцеральное ожирение в настоящее время рассматривается в качестве основного фактора риска развития сахарного диабета типа 2 (СД2) и ассоциированных с ожирением метаболических нарушений, к которым относятся дислипидемия, артериальная гипертензия, а также атеросклеротические процессы, обусловливающие высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность. Доказана положительная роль снижения массы тела, способствующего профилактике нарушений углеводного обмена, а у пациентов с СД2 на фоне висцерального ожирения, как правило, сопровождающегося достижением хорошего гликемического контроля.
Висцеральная жировая ткань является важным эндокринным и паракринным органом. Адипоциты секретируют цитокины - лептин, грелин, ФНО-а, ин-терлейкины, адипонектин и многие другие. Синтез некоторых цитокинов регулируется существующей отрицательной или положительной обратной связью в системе гипоталамо-гипофизарной оси. Висцеральная жировая ткань относится к инсулинзависимым тканям. В норме отмечаются значительные гендерные различия в распределении жировой ткани (подкожного и висцерального депо) и ее гормональной активности. Обнаружены и этнические различия. Распределение жировой ткани обусловлено генотипом пациента. Выявлены гены, вносящие свой вклад в развитие ожирения, и установлено, что ожирение является полигенным заболеванием. Количество жировой ткани определяется степенью физической активности, оказывающей влияние на пенетрантность генов ожирения.
Показано, что у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и СД2 эндокринная функция жировой ткани нарушается. Прежде всего, на фоне избыточного количества висцеральной жировой ткани отмечаются гиперинсулинемия, гиперлептинемия, гипергрелинемия и гипоадипонектинемия, в настоящее время диагностируемые с помощью рутинных
клинико-лабораторных методов. У пациентов с СД2 на фоне висцерального ожирения, как правило, регистрируются изменения, называемые диабетической липидной триадой - гипертриглицеридемия, снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и, наоборот, повышение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Отмечено, что при плохом гликемическом контроле в портальную венозную систему поступает избыточное количество токсичных свободных жирных кислот, что способствует развитию печеночной инсу-линорезистентности и дислипидемии. Дислипидемия, в свою очередь, ответственна за прогрессирование атеросклеротического процесса, вносящего определяющий вклад в развитие фатальных и нефатальных осложнений СД2. На рис. 1 представлена схема развития патологических процессов на фоне висцерального ожирения. Висцеральная жировая ткань в сравнении с подкожной жировой тканью обладает уникальными молекулярными свойствами с высокой липолитиче-ской активностью и усиленной секрецией провоспа-лительных цитокинов [1]. Висцеральная жировая ткань способствует развитию инсулинорезистентно-сти, усиливая высвобождение инсулина и проинсулина из р-клеток. Уровень инсулина, превышающий физиологический, ускоряет атерогенез посредством активации эндотелиальной МАРК (протеинкиназы). Пре-адипоциты секретируют множество адипоцитокинов, вовлеченных в патогенез развития артериальной гипертензии, дислипидемии и воспаления. Важно, что висцеральное ожирение ответственно не только за риск развития СД2 и его прогрессирование, но и обусловливает связанную с этим заболеванием высокую смертность [2]. Таким образом, ожирение рассматривается не только как косметическая проблема, связанная с увеличением количества жировой ткани, но и как фактор риска высокой смертности и летальности вследствие ожирение-ассоциированных заболеваний.
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Потребность в инсулинеТ
Дисфункция бета-клеток
Инсулин Т -Проинсулин ТТТ
Адипокины Т Адипонектин -
Адипогенез Адипоциты Преадипоциты Стволовые клетки
i
сжк Т
Ангиотензин Т
Дислипидемия
Гипертензия ТТТ
Рис. 1. Ключевая роль висцеральной жировой ткани в развитии метаболических нарушений у тучных пациентов. Адаптировано согласно T. Forst и соавт. [3].
Примечание. MAPK - митоген-активируемая протеинкиназа, ИЛ-6 - интерлейкин-6, ФНО-a - фактор некроза опухоли а, СЖК -свовобные жирные кислоты.
38
Как подчеркивает G.M. Reaven, рассматривая проблему взаимосвязи кардиокаскулярных событий, СД2 и артериальной гипертензии с висцеральным ожирением, не все пациенты с повышенным ИМТ являются инсулинорезистентными, но все инсулинорезистент-ные пациенты имеют высокий ИМТ и нарушение действия инсулина [4].
Придается значение оценке не только количества общего жира per se, но и характеру распределения жировой ткани. Установлено, что андроидный тип распределения жира в большей степени ассоциирован с висцеральным жировым депо и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечнососудистой смертности. На распределение жировой ткани оказывают влияние возраст, пол и этническая принадлежность. Например, установлено, что афро-американки имеют меньшее депо висцерального жира в сравнении с белыми женщинами, а максимальный процент жировой висцеральной ткани, по данным DEXA, отмечается у латиноамериканок. Показано, что в сравнении с кавказоидами у азиатских женщин чаще встречается неалкогольная жировая болезнь печени, а уменьшение общего ожирения сопровождается увеличением объема депо висцерального жира [5].
В последнее время внимание исследователей обращено на периваскулярную жировую ткань, в частности на эпикардиальную, вследствие оказываемого ею эндокринного и паракринного влияния на коронарные артерии [6, 7]. Установлено, что периваскулярная жировая ткань, составляя лишь 3% общего жирового депо, обладает высокой активностью и хорошо коррелирует с оценкой сердечно-сосудистого риска (рис. 2). При ожирении периваскулярная ткань способствует развитию инсули-норезистентности и сосудистой дисфункции. Регулируя сосудистую вазодилатацию, инсулин-опосредованную вазореактивность и перфузию мышц, периваскулярная жировая ткань может контролировать захват глюкозы мышечной тканью [7].
ЦИТОКИНЫ
ИЛ-1 бета ФНО-a ИЛ-6
ХЕМОКИНЫ
ИЛ-8 MPC-1 RANTES
Таким образом, оценка риска развития нарушений углеводного обмена, прогноза течения СД2, кардио-и цереброваскулярного метаболического риска неразрывно сопряжена с количественной оценкой висцерального ожирения.
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ
Прямые методы позволяют провести непосредственное измерение как общего количества жировой ткани, так и ее подкожного и висцерального депо.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-трия - Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) - рассматривается в качестве «золотого стандарта» оценки распределения жировой ткани и позволяет определить процент общей жировой ткани и процент висцеральной жировой ткани. Высокая стоимость исследования, лучевая нагрузка и длительность процедуры ограничивают использование этого метода в рутинной клинической практике.
В некоторых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) метод DEXA был использован для оценки эффективности тестируемого препарата в отношении снижения массы тела. Так, в исследовании LEAD-2 программы LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes - эффекты и действие лираглутида при диабете) отмечена положительная динамика массы тела на фоне введения лираглутида в сравнении с получавшими плацебо и препарат сравнения глимепирид. Продемонстрировано, что наряду со снижением массы тела и ИМТ (более выраженном при большем исходном значении ИМТ), отмечается снижение процентного содержания общей жировой ткани, преимущественно ее абдоминального депо, что сопровождается уменьшением окружности талии (ОТ) и процентного содер-
СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
ВАЗОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Ангиотензин (1-7) Свободные радикалы кислорода
ГОРМОНЫ
Лептин Адипонектин Протеин 4 типа, связывающий СЖК
Рис. 2. Периваскулярная жировая ткань - регулятор функции сосудов. Адаптировано согласно А..1. ИоиЬеп и соавт. [7].
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
39
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Рис. 3. Динамика количества висцерального и подкожного жира через 26 нед введения лираглутида (данные исследования 1_ЕАО-2). Адаптировано согласно 1В. МсСШ [8].
жания висцерального жира (рис. 3). При оценке горизонтальных послойных изображений в некоторых исследованиях выявлено, что процент содержания жировой ткани соответствует ее процентному содержанию в срезе L4-L5. Другие исследователи предлагают отдавать предпочтение срезу, проходящему через L1-L2. При автоматическом подсчете процента общего депо жировой ткани и его компартментов учитывается площадь сечения среза с плотностью от -50 до -250 ЕдН.
Биоимпедансометрия позволяет мониторировать состав тела человека при прохождении тока заданной частоты, скорость проведения которого различна в жировой и мышечной ткани. Важно, что метод позволяет оценить процентный состав мышечной, общей жировой и висцеральной жировой тканях. Ограничениями метода являются искажение результатов при наличии отеков и патологии кожи (например, гипергидроз, гиперкератоз), а также невозможность применения биоимпедансометрии у лиц с имплантированными кардиостимуляторами и эндопротезами, а также у пациентов с нарушениями сердечного ритма и у беременных.
Антропометрические индексы для оценки висцерального ожирения, как правило, являются суррогатными расчетными параметрами. К ним относятся ИМТ, ОТ, соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ) и более сложные индексы, выявляющие зависимость между развитием метаболических нарушений и антропометрическими данными. Важно, что ОТ и ОБ являются величинами, пропорциональными площади сечения тела в горизонтальной плоскости, а рост отражает вертикальный размер. Таким образом, произведение данных показателей позволяет косвенно судить об объеме тела, а отношение массы тела к его объему пропорционально плотности тела. Плотность тела, как правило, оказывается меньшей у пациентов с избы-
точным количеством жировой ткани, поэтому расчетные индексы представляют собой различные формулы с участием ОТ, ОБ, роста или массы тела. Использование антропометрических индексов наиболее эффективно в том случае, если прослеживается однозначная зависимость между значением индекса и риском развития метаболических нарушений. Предпочтительно, чтобы характер этой зависимости был линейным или приближался к нему. Важно также, чтобы количественная оценка была проведена в отношении не только общей жировой ткани, но и ее висцерального депо.
Индекс массы тела (ИМТ) - классический индекс, широко используемый в рутинной клинической практике и оценивающий общее количество жировой ткани. Данный индекс пропорционален плотности тела человека, т.е. отношению массы тела и его объема. Значение ИМТ позволяет стратифицировать классы ожирения: чем выше значение ИМТ, тем большими, как правило, оказываются объем депо висцеральной жировой ткани и интенсивность оказываемого ею негативного воздействия. ИМТ является наиболее часто используемым индексом для оценки ожирения в РКИ. Между тем однозначно четкая корреляция между ИМТ и степенью метаболических нарушений не прослеживается. Даже отмечаются парадоксальное уменьшение сердечно-сосудистой смертности и менее тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с избыточной массой тела и первым классом ожирения в сравнении с пациентами, имеющими нормальную массу тела [9]. Тем не менее в исследовании М. Guasch-Ferrе' [10] ИМТ расценивался как наиболее точный предиктор развития артериальной ги-пертензии у пожилых. Имеются расовые и этнические различия в определении нормальных значений ИМТ. Так, у пациентов азиатского происхождения границы классов ожирения закономерно смещаются в сторону снижения, так как процент висцерального жира оказывается избыточным при более низком ИМТ [5]. Таким образом, ИМТ оценивает лишь тучность (общее ожирение), не делая различие между жировой и мышечной тканью.
Окружность талии (ОТ). При рассмотрении заболеваемости и частоты встречаемости СД2 внимание исследователей было обращено на группу пациентов с ИМТ, соответствующим нормальным значениям при клинически выраженных метаболических нарушениях. Выявлено, что пациенты этой группы имели избыточное количество висцеральной жировой ткани и более высокое значение ОТ. Предположение об увеличении объема депо висцерального жира при повышении ОТ легло в основу разработки критериев метаболического синдрома АТР-Ш, согласно которым ОТ не должен превышать 80 см у женщин и 94 см у мужчин. При ретроспективной оценке данных РКИ было выяв-
Ф
40
верхний
средний
Тертили показателя ОТ/ОБ
Рис. 4. Относительный риск общей смертности в группе лиц среднего возраста (левая гистограмма) и пожилых (правая гистограмма). Данные исследования NHANES III Mortality Study (13 065 участников). Адаптировано согласно J.P. Reis и соавт. [2].
лено, что ОТ является более надежным предиктором развития кардиоваскулярных осложнений и смертности, чем ИМТ [11, 12]. ОТ оказался также лучшим предиктором утолщения intima media общей сонной артерии, маркера развития атеросклероза [13]. Показано, что ОТ является также наиболее точным предиктором развития СД2 в сравнении с ИМТ, при этом риск развития СД2 достоверно повышался при ОТ>93см у мужчин и ОТ>82 см у женщин. При нормальном ИМТ риск развития СД2 у женщин с ОТ>88 см в 4 раза выше в сравнении с 0Т<80 см [14].
Отношение окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ) традиционно рассматривается как маркер гиноидного (<0,85) и андроидного (>1,0) распределения жировой ткани. Избыточное количество висцеральной жировой ткани и повышенный кардио- и цереброва-скулярный риск ассоциируются именно с андроидным ожирением [15, 16]. Клиническая значимость данного показателя в настоящее время постепенно снижается в связи с внедрением и валидацией других антропометрических индексов. На рис. 4 представлено распределение относительного риска смертности в зависимости от ИМТ в группе лиц среднего и пожилого возраста, в соответствии с которым более выраженное негативное влияние высокого ИМТ на показатели смертности отмечается у лиц возрастноц группы 30-64 лет. У пожилых более высокий ИМТ увеличивал риск смерти незначительно. Во всех возрастных группах ИМТ и ОТ/ОБ оказывали независимое влияние на показатели смертности [2].
Отношение окружности талии и роста (ОТ/Рост). Использование метода регрессионного анализа показало, что данный индекс может служить лучшей скриниговой моделью оценки кардиоваскулярного риска, превосходя значимость ИМТ и ОТ. Статистический анализ, включивший более 300 тыс. взрослых пациентов - представителей разных этнических групп, продемонстрировал значительно более сильную корреляцию в отношении индекса ОТ/Рост в сравнении с ОТ и ИМТ при СД2, артериальной гипертензиии сердечно-сосудистых заболеваниях и их осложнениях [17]. В профильном исследовании. включившем 7447 испанских пациентов с высоким
сердечно-сосудистым риском убедительно показано, что в группе пожилых пациентов индекс ОТ/Рост (данные РКИ PREDIMED) наиболее точно оценивает риск развития СД2, обнаружения гиперликемии, атерогенной дислипи-демии и метаболического синдрома [10]. У 2952 корейских граждан, имеющих нормальные значения ИМТ и ОТ, выявлена сильная корреляция между ОТ/Рост и сердечно-сосудистым риском [18]. Важно отметить, что индекс Т/Рост не предполагает взвешивание пациента и имеет очень простую интерпретацию: «окружность талии не должна превышать половины роста пациента».
BAI (The Body Adiposity Index) - ИОТ (индекс ожирения тела: (ОБ, см) / (Рост, м) -1,5-18) был предложен R.N. Bergman в 2011 г. для оценки процента жировой ткани без необходимости коррекции на пол и возраст. При расчете BAI не предусматриваются определение массы тела пациента и использование каких-либо инструметальных приборов. Для разработки индекса использованы данные РКИ BetaGene, в которое были включены пациентки мексиканского происхождения с гестационным СД в предшествующий исследованию 5-летний период, а также их сибсы. Впервые индекс был применен в исследовании TARA (Triglyceride and Cardiovascular Risk in African-Americans), он продемонстрировал высокую конкордантность с процентным содержанием жировой ткани [19]. Ограничениями для использования индекса стали его разработка и проверка соответствия лишь среди афроамерикан-цев и мексиканцев. В связи с этим следующий шаг был сделан в направлении оценки использования индекса BAI у кавказоидов.
ABSI (A Body Shape Index) или ИФТ (ИФТ = ОТ / [(ИМТ2/з)х(Рост1/2)]) предложен для оценки риска смертности и имеет невысокую корреляцию с ростом, массой тела и ИМТ. Антропометрический индекс позволяет предсказать степень риска преждевременной смерти. Индекс разработан в ходе оценки данных исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 1999-2004, включившем 14 105 человек, причем 828 из них умерли в течение 5 лет. При создании ABSI была принята во внимание
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
41
lG
lG
1 G
Gl
Gl
25 G—29 G
25 G—29 G
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
прямопропорциональная зависимость между смертностью и ОТ. Однако зависимость ОТ от возраста имеет куполообразную форму, а индекс ABSI - линейную прямопропорциональную, что наиболее предпочтительно (рис. 5). Более высокое значение ABSI свидетельствует о повышенном мортальном риске [20]. В исследовании NHANES принимали участие представители белой расы, афроамериканцы и мексиканцы. При анализе этнических подгрупп была выявлена корреляции смертности и индекса ABSI у представителей белой расы и афроамериканцев, в то время как у мексиканцев подобная зависимость не прослеживалась.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ В ДИАБЕТОЛОГИИ
В настоящее время проводятся тестирование и сопоставление эффективности антропометрических индексов в разных этнических популяциях, возрастных группах, у пациентов с различным риском развития СД2, сердечно-сосудистых заболеваний, оцениваются гендерные различия и т.д. Проводятся эпидемиологические исследования для выявления наиболее точной корреляции индексов в различных этнических популяциях.
Профильное исследование DETECT (Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment), включившее 5377 пациентов, не страдавших заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, продемонстрировало, что ОТ/Рост и ОТ являются лучшими предикторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний в сравнении с ИМТ и ОТ/ОБ, однако данные отличия не следует рассматривать как значимые [11]
Систематический обзор L.M. Browning и соавт. [21], охвативший данный 38 РКИ, подтвердил, что в 22 из них индексы ОТ/Рост и ОТ рассматривались как наи-
ABSI
более точные для прогноза сердечно-сосудистого риска в сравнении с ИМТ. Так, площадь под ROC-кривой составила 0,704 при оценке индекса ОТ/Рост, в то время как для ОТ и ИМТ данная величина соответствовала лишь 0,693 и 0,671. После метаанализа поступило предложение использовать данный индекс в качестве клинической скрининговой модели.
Канадские исследователи, пересмотревшие данные исследования Canadian Heart Health Follow-Up Study (1986-2004; 8061 взрослых участников в возрасте 18-74 лет) в ключе антропометрических мортальных индексов, предлагают расценивать ИМТ и ОТ как наиболее сильные предикторы общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований [22]
При оценке маркеров сердечно-сосудистого риска (гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП, снижение ЛПВП, повышение гликемии натощак, артериальная гипертензия) в метаанализе S.B. van Dijk, обобщившем данные антропометрического и метаболического исследований 45 757 пациентов, выявлено определяющее значение индекса ОТ в сравнении с ИМТ, ОТ/ОБ и ОТ/Рост [18].
В исследование с дизайном «случай-контроль» было включено 1 137 пациентов для оценки вклада общего и висцерального ожирения в увеличение риска инсульта и транзиторных ишемических атак. Выявлена положительная ассоциация между цереброваску-лярным риском и ИМТ, при этом лучшим предиктором развития цереброваскулярных осложнений стали оцениваемые в этом исследовании индексы ОТ и ОТ/ ОБ в сравнении с ИМТ [23]. В исследовании MORGAM (MOnica Risk, Genetics, Archiving and Monograph), оценивавшем случаи развития инсульта в течение 11 лет у 1130 из 54 717 участников, выявлена ассоциация развития инсульта с ОТ, ОТ/ОБ и ОТ/Рост (возрастание относительно риска при увеличении показателя на одно стандартное отклонение составило соответ-
Окружность талии, м
20 30 40 50 60 70 80 возраст
50 60
возраст
Рис. 5. Значение индекса ABSI и окружности талии в зависимости от возраста у мужчин (верхняя линия) и женщин (нижняя линия). Адаптировано согласно N.Y. Krakauer и J.C. Krakauer [20]
42
ственно 1,19; 1,14; 1,50 у мужчин и 1,19; 1,08; 1,31 -у женщин). Лучшим предиктором развития инсульта стал индекс ОТ/Рост [24].
Индекс BAI был предложен на основе оценки антропометрических данных афроамериканцев и латиноамериканцев. В продолжение последнего года опуб-ликован ряд исследований, оценивших валида-цию данного индекса у пациентов других рас и этнических групп. Так, ОТ расценивается как лучший предиктор развития СД2 в сравнении с ИМТ и BAI среди европейских пациентов. Этот вывод был сделан группой M.B. Schulze после проведения регрессионного анализа и ретроспективного рассмотрения данных РКИ TULIP (Tubingen Lifestyle Intervention Program) 138 мужчин, 222 женщин), EPIC-Potsdam study (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) (9729 мужчин, 15 438 женщин) и KORA (Cooperative Health Research in the Region of Augsburg) (5573 мужчин, 5628 женщин) [25].
D.S. Freedman выполнил ретроспективное сравнение процентного содержания жира, рассчитанного по формуле Бергмана, с инструментальными данными DEXA у 1151 пациента. После проведения поправки на возраст оказалось, что данные DEXA хорошо коррелируют с BAI, ОТ, ОБ и ИМТ. Отмечены гипердиагностика расчета объема жировой ткани по индексу BAI у 2,5% мужчин и 4% женщин и сопоставимость информации, полученной при расчете данного индекса, с ОТ и ИМТ [26].
Литературные данные об использовании индекса ABSI в других исследованиях в настоящий момент отсутствуют.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
■ Оценка висцерального ожирения необходима для выявления риска развития СД2, сердечнососудистых осложнений и риска преждевременной смерти.
■ Наиболее точным методом исследования распределения жировой ткани до настоящего времени остается DEXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), позволяющая оценить висцеральный и подкожный регионы жировой ткани с максимальной точностью.
■ Наряду с ИМТ предложены другие антропометрические параметры и расчетные индексы для оценки риска развития СД2, сердечно-сосудистой и цере-броваскулярной заболеваемости и смертности -ОТ, ОТ/ОБ, ОТ/Рост, BAI, ABSI.
■ Выявлено, что ОТ является параметром, наиболее точно предсказывающим кардиваскулярный риск.
■ Выявление групп риска позволяет проводить меры, направленные на снижение массы тела, т.е. риска развития фатальных и нефатальных осложнений СД2 и сердечно-сосудистой смертности.
Перспективна процедура валидации антропометрических индексов в различных этнических группах.
Ключевые цели терапии ожирения составляют изменение пищевого поведения пациентов и формирование навыков здорового питания, обеспечивающих закрепление достигнутых результатов лечения. При невозможности достижения этих целей путем диеты и изменения образа жизни в ряде случаев возникает необходимость назначения лекарственных препаратов, снижающих аппетит.
На сегодняшний день единственными представителями средств этой группы в России являются препараты, содержащие сибутрамин. Более чем 10-летний мировой опыт применения препаратов сибутрамина показывает, что их обоснованное назначение и рациональное использование приводят к эффективному изменению пищевого поведения и, как следствие, снижению избыточной массы тела без значимых нежелательных явлений.
Исследования практики назначения сибутрамина у более чем 30 тыс. зарубежных пациентов показали хороший профиль его безопасности при применении в соответствии с инструкции.
В России безопасность препаратов, содержащих сибутрамин, в условиях реальной медицинской практики оценивалась в наблюдательной программе ВЕСНА (Всероссийская наблюдательная не интервенционная программа мониторинга безопасности применения препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшенного веса при 6 месячном курсе терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике), проводившейся компанией «Промо-Мед» совместно с ведущими эндокринологами России осенью 2011 г.
В задачи наблюдательной программы входили мониторинг эффективности и безопасности полугодового курса лечения лекарственным препаратом Редуксин®, а также влияние назначенной терапии на качество жизни больных ожирением.
В программе участвовало более 40 000 пациентов, состояние которых в течение 1 года оценивалось 1500 российскими эндокринологами и терапевтами. Сегодня набор пациентов в программу ВЕСНА завершен. Промежуточные результаты программы свидетельствуют об эффективности и безопасности использования Редуксина® в практике терапии алиментарного ожирения у целевой группы пациентов при применении согласно инструкции.
Кроме того, в ходе анализа промежуточных результатов программы ВЕСНА, сделан вывод, что характеристики пациентов, получающих препарат Редуксин® в России, совпадают с показателями пациентов, полученными в зарубежных наблюдательных исследованиях, и продемонстрировавших низкий риск возникновения нежелательных явлений при применении сибутрамина в медицинской практике.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
43
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диа-бетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», член Правления Российской ассоциации эндокринологов. E-mail: [email protected]
Камынина Людмила Леонидовна - кандидат технических наук, кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Inoue K., Maeda N., Kashine S. et al. Short-term effects of liraglutide on visceral fat adiposity, appetite, and food preference: a pilot study of obese Japanese patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. - 2011. - Vol. 10. -P. 109.
2. Reis J.P., Macera C.A., Araneta M.R. et al. A comparison of overall obesity and body fat distribution in predicting risk of mortality// Obesity. - 2008. - Vol. 17(6). - P. 1232-1239.
3. Forst T., Weber M.M., Pfutzner A. Cardiovascular benefits of GLP-1-based therapies in patients with diabetes mellitus type 2: effects on endothelial and vascular dysfunction beyond glycemic control // Exp. Diabetes Res. - 2012. - Vol. 2012. -P. 635472.
4. Reaven G.M. Insulin resistance: the link between obesity and cardiovascular disease // Med. Clin. North Am. - 2011. -Vol. 95(5). - P. 875-892.
5. Lim U., Ernst T., Buchthal S.D. et al. Asian women have greater abdominal and visceral adiposity than Caucasian women with similar bode mass index // Nutr. Diab. - 2011. - Vol. 1. -P. e6.
6. Payne G.A., KohrM.C., Tune J.D. Epicardial perivascular adipose tissue as a therapeutic target in obesity-related coronary artery disease // Br. J. Pharmacol. - 2012. - Vol. 165(3). -P. 659-669.
7. Houben A.J., Eringa E.C., Jonk A.M. et al. Perivascular Fat and the Microcirculation: Relevance to Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Disease // Curr. Cardiovasc. Risk Rep. - 2012. - Vol. 6(1). - P. 80-90.
8. McGill J.B. Liraglutide: effects beyond glycaemic control in diabetes treatment // Int. J. Clin. Pract. Suppl. - 2010. -Vol. 64(167). - P. 28-34.
9. Cereda-Valery B., Pressman G.S., Figueredo V.M., Romero-Corral A. Impact of obesity on total and cardiovascular morality - fat or fiction? // Nat. Res. Cardiol. - 2011. - Vol. 8(4). - P.233-237.
10. Guasch-Ferre M., Bullo M., Martinez-Gonzalez M.A. et al. Waist-to-Height Ratio and Cardiovascular Risk Factors in Elderly Individuals at High Cardiovascular Risk // PLoS One. - 2012. -Vol. 7(8). - P. e43275.
11. Schneider H.J., Glaesmer H., Klotsche J. et al. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92(2). -P. 589-594.
12. Kuk J.L., Ardern C.I. Influence of age on the association between various measures of obesity and all-cause mortality // J. Am. Geriatr. Soc. - 2009. - Vol. 57(11). - P. 2077-2084.
13. Recio-Rodriguez J.I., Gomez-Marcos M.A., Patino-Alonso M.C. et al. Abdominal obesity vs general obesity for identifying arterial stiffness, subclinical atherosclerosis and wave reflection in healthy, diabetics and hypertensive // BMC Cardiovasc. Disord. - 2012. - Vol. 12. - P. 3.
14. Древаль А.В., Мисникова И.В., Дзебиашвили Т.Г. Окружность талии и индекс массы тела - предикторы развития сахарного диабета 2 типа // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 27-31 мая 2012. - С. 107.
15. Toss F., Wiklund P., Franks P.W. et al. Abdominal and gynoid adiposity and the risk of stroke // Int. J. Obes. (Lond.). -2011. - Vol. 35(11). - P. 1427-1132.
16. Canoy D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women // Curr. Opin. Cardiol. - 2008. - Vol. 23(6). - P. 591-598.
17. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and metaanalysis // Obes. Rev. - 2012. - Vol. 13(3). - P. 275-286.
18. van Dijk S.B., Takken T., Prinsen E.C., Wittink H. Different anthropometric adiposity measures and their association with cardiovascular disease risk factors: a meta-analysis // Neth. Heart J. - 2012. - Vol. 20(5). - P. 208-218.
19. Bergman R.N., Stefanovski D., Buchanan T.A. et al. A better index of body adiposity // Obesity (Silver Spring). - 2012. -Vol. 19(5). - P. 1083-1089.
20. Krakauer N.Y., Krakauer J.C. A New Body Shape Index Predicts Mortality Hazard Independently of Body Mass Index // PLoS One. - 2012. - Vol. 7(7). - P. e39504.
21. Browning L.M., Hsieh S.D., Ashwell M. A systematic review of waist-to-height ratio as a screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes: 0^5 could be a suitable global boundary value // Nutr. Res. Rev. - 2010. - Vol. 23(2). - P. 247-269.
22. Staiano A.E., Reeder B.A., Elliott S. et al. Body mass index versus waist circumference as predictors of mortality in Canadian adults // Int. J. Obes. (Lond.). - 2012. doi: 10.1038/ ijo.2011.268.
23. Winter Y., Rohrmann S., Linseisen J. et al. Contribution of obesity and abdominal fat mass to risk of stroke and transient ischemic attacks // Stroke. - 2008. - Vol. 39(12). - P. 3145-3151.
24. Bodenant M., Kuulasmaa K., Wagner A. et al. Measures of abdominal adiposity and the risk of stroke: the MOnica Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) study // Stroke. - 2011. - Oct. - Vol. 42(10). - P. 2872-1877.
25. Schulze M.B., Thorand B., Fritsche A. et al. Body adiposity index, body fat content and incidence of type 2 diabetes // Diabetologia. - 2012. - Vol. 55(6). - P. 1660-1667.
26. Freedman D.S., Thornton J., Pi-Sunyer F.X. et al. The body adiposity index (hip circumference- height(1.5)) is not a more accurate measure of adiposity than is BMI, waist circumference, or hip circumference // Obesity (Silver Spring). - 2012. - Apr. 9. doi: 10.1038/oby.2012.81.
44
