CC BY
10Показатели метаболизма и маркеры сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения
А. Р. Богданов, С. А. Дербенёва, Т. С. Залётова, М. Ю. Щербакова
Metabolism Parameters and Markers for Cardiovascular Risk in Patients with Varying Degrees of Obesity
A. R. Bogdanov, S. A. Derbenyova, T. S. Zalyotova, M. Yu. Shcherbakova
Ожирение является одной из важнейших проблем здравоохранения. Пристальное внимание к этой проблеме связано с широкой и неуклонно растущей распространенностью ожирения, большим количеством возможных осложнений и дороговизной лечения [7, 8, 14].
Ожирение — это полиэтиологическое хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о тесной связи ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный риск кардиальных осложнений на фоне ожирения во многом обусловлен высокой частотой коронарных и церебральных расстройств, в частности ИБС и ишемических заболеваний головного мозга [1, 5, 6, 9, 10].
Ожирение является мультифакториальным заболеванием. Ведущая роль нарушений липидного обмена, в частности гиперхолестеринемии, в механизме раннего атероге-неза у больных ожирением не доказана [4]. В последние годы среди основных причин атеросклероза у больных ожирением чаще, чем гиперхолестеринемию, называют иные факторы риска раннего атерогенеза.
Большое значение придают эндотелиальной дисфункции, причем в число ее патогенетических факторов входят изолированная гипертриглицеридемия, свободноради-кальная агрессия, процессы локального или системного эндоваскулярного воспаления, дисфункция эндогенной гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Изолированная гипертриглицеридемия может служить ключевым фактором в развитии ИБС, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований, продемонстрировавшие связь между повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) плазмы и увеличением риска развития ИБС даже после исключения других факторов риска [13, 20].
В патогенезе кардиологических осложнений ожирения большое значение имеют также нарушения углеводного обмена, тканевая инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, вторичная кардиопатия и ХСН [2].
Высказано предположение, что развитие инсулиноре-зистентности ассоциируется с генетической предрасположенностью и характером отложения жира. Именно абдоминальное ожирение, независимо от его выраженности, «ответственно» за развитие дислипидемии и инсулиноре-зистентности. Аккумуляция преимущественно висцерального жира статистически значимо коррелирует с выраженной гиперинсулинемией, высокой частотой нарушения толерантности к глюкозе, развитием атерогенных сдвигов в плазме крови, в то время как лица с низким накоплением
висцеральной жировой ткани характеризуются практически нормальным метаболизмом [12, 19].
Некоторые исследователи предполагают, что гипер-лептинемия, встречающаяся у больных ожирением, также оказывает коронарогенное действие, способствует повышению АД. Лептин является одним из основных гормонов жировой ткани, который играет ключевую роль в гомеоста-зе энергии, сигнализируя головному мозгу о запасах жировой ткани. В отдельных исследованиях продемонстрирована связь между активностью симпатической нервной системы, уровнем АД и содержанием лептина [2, 15, 16].
Очевидно, что ожирение само по себе ведет к прогностически неблагоприятному поражению сердца. Оно представляет собой независимый фактор риска развития недостаточности кровообращения, являющейся главной причиной смерти у больных с резко выраженным ожирением [3, 11, 17, 18]. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что существует когорта больных, у которых наблюдается быстрое формирование кардиопатии на фоне ожирения без выраженных проявлений коронарного атеросклероза, хронической декомпенсированной артериальной гипертензии или сахарного диабета. Это требует отдельного изучения, прогнозирования и профилактики.
С другой стороны, практика показывает, что у ряда больных ожирением традиционные факторы кардиова-скулярного риска (артериальная гипертензия, дислипиде-мия, инсулинорезистентность и сахарный диабет и другие компоненты метаболического синдрома) формируются достаточно быстро, а у других, несмотря на длительное и выраженное ожирение, либо отсутствуют, либо выражены минимально. Поиск биомаркеров риска формирования метаболического синдрома и ассоциированных с ним кардио-васкулярных осложнений, вероятно, должен проводиться в сфере оценки нутритивного (пищевого) статуса больного.
Цель исследования — изучить выраженность изменений метаболического статуса и маркеров сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения.
Материал и методы
В исследовании, проведенном на базе отделения сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН, приняли участие 430 пациентов (174 мужчины и 256 женщин) в возрасте от 20 до 79 лет с артериальной гипертензией, имеющих избыточную массу тела (Имт) или ожирение.
Пациенты были разделены на пять групп: первую группу составили 38 больных с Имт (ИМТ — 25,0-29,9 кг/м2); вторую группу (Ож1) — 98 человек с ожирением I степени (ИМТ — 30,0-34,9 кг/м2); третью группу (Ож2) — 101 человек с ожирением II степени (ИМТ — 35,039,9 кг/м2); четвертую группу (Ож3) — 140 человек
с ожирением III степени (ИМТ — 40,0-49,9 кг/м2); пятую группу (МОж) — 53 пациента с ожирением IV степени, или морбидным ожирением (ИМТ > 50,0 кг/м2) (табл. 1). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим характеристикам больных, их сопутствующей патологии и медикаментозной терапии.
Оценку фактического питания больных в домашних условиях проводили с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека», версия 1.2 (ГУ «НИИ питания» РАМН, 2003-2005 гг.).
Состав тела исследовали методами антропометрии и биоимпедансного анализа состава тела с помощью анализатора InBody 520 (InBody, Корея).
Исследование основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с использованием метаболографа CORTEX Biophysik MetaMax 3B portable CPX system (CORTEX, Германия), данные обрабатывали при помощи программного обеспечения CORTEX Biophysik MetaSoft CPX testing software (CORTEX, Германия). Определяли показатели энерготрат покоя (ккал/сут), скорости окисления основных ма-кронутриентов (белков, жиров, углеводов). Скорость окисления белков (СОБ, г/сут), жиров (СОЖ, г/сут) и углеводов (СОУ, г/сут) рассчитывали с использованием уравнения Вейра. Полученные данные сравнивали с ожидаемыми величинами, рассчитанными по формуле Харрисона — Бенедикта.
У всех больных выполняли также общий анализ крови и мочи, анализ суточной мочи на мочевину, изучение коагулограммы. Биохимические показатели сыворотки крови, включающие уровни общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия, глюкозы, общего билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АСТ и АЛТ), определяли на анализаторе Konelab 30i (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия).
Состояние липидного обмена оценивали по содержанию общего холестерина сыворотки крови (ОХС, норма < 5,0 ммоль/л), ТГ (норма < 2,0 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС лПвП, норма > 1,0 ммоль/л). Уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определяли расчетным способом — делением количества ТГ на коэффициент 2,2 (норма < 0,91 ммоль/л); уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) — вычитанием суммы значений ХС лПвП и ХС лПОНП из количества ОХС (норма < 3,0 ммоль/л). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А. Н. Климова (норма < 3,5 ммоль/л).
Статистическую обработку результатов исследований проводили общепринятыми методам с определением средней арифметической, ошибки средней. Статистическую обработку данных выполняли с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 StatSoft. Значимость различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро — Уилкса. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение Изучение пищевого статуса больных с различной
степенью ожирения Анализ фактического питания больных в домашних условиях (табл. 2) выявил наличие нескольких алиментарных предикторов сердечно-сосудистого риска: избыточную калорийность питания (+40,5%, р = 0,005), избыточное потребление пищевого холестерина (+20,6%, р = 0,009), насыщенных жирных кислот (+21%, р = 0,0084), углеводов (+27,1%, р = 0,01) за счет моно-, ди- и полисахаридов.
Отмечена положительная корреляция между калорийностью питания и массой тела. Возрастание массы тела пациентов сопровождалось увеличением калорийности рациона питания, как правило, за счет роста потребления всех основных пищевых веществ. Максимальные статистически значимые различия выявлены между больными группы мож и пациентами с Имт. Различия по калорийности питания у них были статистически значимыми и составили 40,5 ± 1,1% (р = 0,005), по потреблению углеводов — 27,1 ± 2,2% (р = 0,01).
Оценка композиционного состава тела (табл. 3) выявила статистически значимое увеличение всех компонентов тела по мере прогрессирования ожирения. При этом наиболее выраженный рост получен в отношении количества жировой массы, которая по мере прогрессирования ожирения увеличилась в 3,2 раза.
Обнаружено прогрессивное возрастание энерготрат покоя (максимально на 26% в группе МОж) за счет увеличения скорости окисления всех макронутриентов по мере увеличения степени выраженности ожирения (табл. 4).
Сравнительный анализ фактического питания больных и показателей метаболометрии свидетельствует о том, что по мере увеличения ИМТ кардиологических больных прирост калорийности питания превалирует над увеличением энерготрат основного обмена. При этом профицит потребления энергии с пищей над энерготратами основного обмена увеличивается с 1016 ккал/сут в группе больных с Имт до 1376 ккал/сут у больных с МОж (рис. 1).
Таблица 1 Гендерная и возрастная характеристика больных, включенных в исследование, М ± m
Группы исследования Мужчины/женщины, n Средний возраст, лет Средний ИМТ, кг/м2
Избыточная масса тела 15/23 55,5 ± 4,0 27,8 ± 0,5
Ожирение I степени 35/63 50,8 ± 2,4 32,4 ± 0,2
Ожирение II степени 37/64 49,6 ± 2,4 37,7 ± 0,2
Ожирение III степени 62/78 50,7 ± 1,3 45,2 ± 0,4
Морбидное ожирение 25/28 44,0 ± 2,5 54,8 ± 0,8
32
№ 2 (80) — 2013 год
bd/LVhJDjpMj
Результаты анализа потребления жиров и углеводов с пищей в сравнении с показателями интенсивности их окисления представлены на рисунках 2, 3.
Было установлено, что увеличение потребления жиров с пищей у кардиологических больных (со 135 ± 23 г/сут в группе Имт до 172,4 ± 23,1 в группе МОж) при прогрессировании ожирения сопровождается сопоставимым приростом СОЖ в организме: со 110,5 ± 12,5 до 169,3 ± 10,7 г/сут в соответствующих группах больных. В противоположность этому прирост потребления углеводов с пищей больными по мере увеличения их ИМТ не сопровождался аналогичным увеличением СОУ. В итоге было выявлено, что
профицит потребления жиров пищи над их окислением у больных с ожирением по мере увеличения массы тела не только не возрастает, а даже статистически значимо снижается с 24,5 г/сут у больных с Имт до 3,1 г/сут у больных с МОж (р = 0,05). Одновременно с этим было установлено статистически значимое возрастание профицита потребления углеводов над их окислением со 125,3 г/сут в группе Имт до 225,7 г/сут у больных с МОж.
Поскольку основным потребителем энергии, образуемой при окислении углеводов и жиров, является скелетная мускулатура, мы провели сравнительный анализ различий скорости окисления пищевых субстратов, приведенных
Таблица 2
Оценка фактического питания больных в домашних условиях, М ± т
Показатели Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Морбидное ожирение
Калорийность, ккал/сут 2595 ±420 2509 ±179 3151± 217 3250 ±173 3510±327
Белки, г/сут 93,6 ± 14,3 95,0 ± 6,0 107,5 ± 7,2 105,0 ± 7,2 124,8 ± 12,7
Жиры, г/сут 135,0 ± 23,0 136,0 ± 10,2 155,6 ± 12,3 147,6 ± 10,3 172,4 ± 23,1
Углеводы, г/сут 263,3 ± 46,1 245,2 ± 18,9 343,8 ± 27,3 340,8 ± 25,5 361,4 ± 35,6
Насыщенные жирные кислоты, г/сут 41,4 ± 7,6 42,6 ± 3,0 52,3 ± 4,5 47,3 ± 3,8 52,4 ± 6,8
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), г/сут 33,3 ± 5,8 32,5 ± 3,1 35,4 ± 2,3 34,8 ± 2,1 41,4 ± 6,9
ПНЖК <в3, г/сут 3,38 ± 0,57 3,52 ± 0,33 4,35 ± 0,43 5,10 ± 0,82 4,56 ± 0,67
ПНЖК <6, г/сут 30,3 ± 5,21 29,3 ± 2,76 36,9 ± 5,0 30,6 ± 1,99 37,3 ± 6,32
Холестерин, мг/сут 274,1 ± 54,1 246,4 ± 20,6 336,9 ± 28,1 365,8 ± 38,4 460,6 ± 74,5
Моно- и дисахариды, г/сут 137,8 ± 21,8 143,8 ± 13,2 203,1 ± 20,1 189,3 ± 16,7 174,0 ± 18,8
Добавочный сахар, г/сут 59,3 ± 15,6 59,7 ± 10,4 106,6 ± 14,6 74,7 ± 8,6 69,7 ± 13,9
Крахмал, г/сут 125,5 ± 30,0 416,7 ± 22,9 143,1 ± 11,5 151,5 ± 14,8 187,4 ± 20,0
Пищевые волокна, г/сут 12,4 ± 2,3 10,7 ± 0,8 11,8 ± 0,7 12,8 ± 0,9 15,7 ± 2,1
Натрий, г/сут 4,46 ± 0,69 4,33 ± 0,29 5,10 ± 0,39 6,10 ± 0,63 5,87 ± 0,66
Калий, мг/сут 3852 ±498 4095 ± 29 4437 ± 238 4902 ± 255 5121±476
Кальций, мг/сут 1178 ±182 1378±96 1254± 64 1345 ± 93 1443 ±146
Магний, мг/сут 400,0 ± 53,0 433,0 ± 28,0 450,9 ± 21,9 482,6 ± 26,1 537,7 ± 57,1
Фосфор, мг/сут 1597,0 ± 249,0 1726,0 ± 111,0 1811,4 ± 96,9 1837,0 ± 114,0 2117,0 ± 207,0
Железо, мг/сут 20,3 ± 2,72 19,9 ± 1,31 24,35 ± 1,42 25,10 ± 1,49 28,6 ± 2,53
Витамин А, мкг/сут 865,0 ± 232,0 1573,0 ± 189,0 1334,0 ± 131,0 1494,0 ± 116,0 1798,0 ± 336,0
Витамин В1, мг/сут 1,23 ± 0,19 1,10 ± 0,07 1,40 ± 0,09 1,58 ± 0,12 1,81 ± 0,17
Витамин В2, мг/сут 1,56 ± 0,19 1,72 ± 0,11 1,85 ± 0,11 1,92 ± 0,13 2,18 ± 0,21
Витамин С, мг/сут 230,0 ± 43,0 241,1 ± 23,2 234,3 ± 16,1 311,4 ± 31,1 288,1 ± 48,8
Ниацин, мг/сут 17,9 ± 2,6 16,4 ± 1,0 18,9 ± 1,4 19,6 ± 1,4 22,9 ± 2,2
Этанол, г/сут 2,15 ± 0,54 6,27 ± 3,82 2,82 ± 0,68 5,37 ± 1,43 3,52 ± 1,16
4000
3500
3000
2500
1-
f 2000
* 1500
1000
500
0
2595
1579
2134
1016
-1408-10/17С-1376
¡ 1247,5
I I
Имт Ож1 Ож2 ОжЗ МОж Дельта потребления Энерготраты основного обмена Калорийность питания
Рис. 1. Показатели энергетической ценности питания в сравнении с энерготратами основного обмена у кардиологических больных с ожирением, ккал/сут. Примечание. Здесь и далее: Имт — избыточная масса тела; МОж — морбидное ожирение; Ож1 — ожирение I степени; Ож2 — ожирение II степени; Ож3 — ожирение III степени
к мышечной массе (ММ) тела. Данные показатели косвенно отражают эффективность окисления углеводов и жиров в мышцах (рис. 4).
Был выявлен разнонаправленный тренд изменений окисления указанных субстратов. Так, показатель СОЖ/ММ имел тенденцию к возрастанию по мере увеличения степени ожирения (р = 0,57), в то время как значения показа-
теля СОУ/ММ статистически значимо снижались на 31,2 ± 3,4% (р = 0,05). Указанные изменения могли быть связаны с формированием инсулинорезистентности по мере увеличения жировой массы тела.
Представленные данные свидетельствуют о том, что увеличение потребления жиров с пищей больными с выраженной степенью ожирения частично нивелируется ростом ММ тела и сохранением высокой интенсивности окисления жиров мышцами. В то же время анализ баланса потребления и окисления углеводов больными показал, что по мере увеличения степени ожирения отмечается резко выраженное возрастание потребления углеводов пищи на фоне снижения эффективности их окисления мышцами, что приводит к значительному увеличению профицита потребления углеводов. В связи с этим коррекция рациона питания кардиологических больных в домашних условиях должна быть направлена прежде всего на редукцию потребления углеводов.
Анализ баланса потребления и окисления белков в исследуемых группах больных показал, что увеличение степени ожирения ассоциируется с увеличением потребления белков с пищей, снижением скорости их окисления и ростом ММ тела. Из рисунка 5 видно, что больные с Имт и ожирением потребляют 3,0-3,3 г белков на 1 кг ММ в сутки, а СОБ колеблется от 2,4 до 1,9 г на 1 кг ММ.
Профицит потребления белков составляет 0,9-1,1 г на 1 кг ММ. При этом выявлено статистически значимое снижение СОБ мышцами по мере прогрессирования ожирения на 20,8% (р = 0,045). Вероятно, указанные различия между группами могут быть связаны с увеличением пластических потребностей больных с повышением массы тела. Это косвенно подтверждается статистически значимым увеличением ММ тела у больных по мере прогресси-рования ожирения и может расцениваться как компонент структурной и метаболической адаптации организма к ожирению.
£? 100
Имт Ож1
Ож2 ОжЗ
МОж
Дельта потребления Скорость окисления жиров Потребление жиров
Рис. 2. Скорость окисления жиров в сравнении с их потреблением с пищей кардиологическими больными, г/сут
Имт
Ож1
Ож2
ОжЗ
361,4
МОж
Дельта потребления Скорость окисления углеводов Потребление углеводов
Рис. 3. Скорость окисления углеводов в сравнении с их потреблением с пищей кардиологическими больными, г/сут
№ 2 (80) — 2013 год
btWh&jpfy
34
Исследование лабораторных маркеров сердечно-сосудистого риска
В таблице 5 представлены результаты исследования биохимических показателей плазмы крови у обследованных больных.
Согласно полученным данным, у больных с Имт и ожирением различной степени не выявлено значимых различий по показателям содержания ОХС крови, ХС ЛПНП и КА. Иными словами, в нашем исследовании не получено корреляции между ожирением и гиперхолестеринемией.
Одновременно с этим у обследованных больных было выявлено статистически значимое и значительное повышение уровней ТГ, глюкозы и мочевой кислоты сыворотки крови. Весьма показательно выглядит контрастное увели-
СОУ/ММ Линейная (СОУ/ММ)
СОЖ/ММ Линейная (СОЖ/ММ)
Рис. 4. Удельные значения скорости окисления углеводов и жиров в сопоставлении с мышечной массой тела больных, г/сут/кг.
Примечание. ММ — мышечная масса; СОЖ — скорость окисления жиров; СОУ — скорость окисления углеводов
чение этих показателей у больных с Ож3 и МОж на фоне отсутствия у них существенного увеличения значений ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Полученные данные согласуются с результатами некоторых международных исследований, свидетельствующими о ведущей роли гипертриглицериде-мии и нарушений углеводного обмена в развитии ИБС у лиц с ожирением.
Установлено также, что пациенты с Ож3 и МОж имеют статистически значимо более высокие уровни гликемии натощак, чем больные с Имт и начальными стадиями ожирениям (р = 0,001 для различий между Ож3 и Имт; р = 0,01 — между МОж и Ож1). Эти данные согласуются с результатами оценки основных гормонов — регуляторов углеводного обмена (табл. 6).
Дельта СОБ/ММ
Потребление белков/ММ
Рис. 5. Удельные значения скорости окисления белков в сопоставлении с мышечной массой тела больных, г/сут/кг.
Примечание. ММ — мышечная масса; СОБ — скорость окисления белков
Таблица 3
Оценка композиционного состава тела больных методом биоимпедансометрии, М ± т
Показатели Имт Ож1 Ож2 Ож3 МОж
Вес, кг 78,0 ± 1,8 91,9 ± 2,1 106,0 ± 2,0 126,2 ± 2,4 158,6 ± 4,4
Рост, м 1,68 ± 0,02 1,66 ± 0,02 1,68 ± 0,01 1,68 ± 0,01 1,67 ± 0,02
Индекс массы тела, кг/м2 27,5 ± 0,4 33,0 ± 0,2 37,4 ± 0,2 44,6 ± 0,4 56,5 ± 0,9
Окружность талии, см 91,5 ± 2,5 104,8 ± 1,5 113,1 ± 1,2 124,2 ± 1,6 139,1 ± 1,8
Окружность бедер, см 104,7 ± 2,0 109,2 ± 1,9 115,1 ± 1,3 122,5 ± 1,6 136,3 ± 3,1
Окружность талии/ Окружность бедер 0,87 ± 0,02 0,98 ± 0,03 0,99 ± 0,01 1,02 ± 0,02 1,03 ± 0,02
Общая жидкость, кг 36,1 ± 1,8 36,2 ± 0,31 44,3 ± 1,3 47,2 ± 1,4 53,5 ± 1,8
Жировая масса, кг 26,4 ± 1,2 37,7 ± 0,8 46,4 ± 0,7 60,4 ± 1,1 85,5 ± 3,5
Мышечная масса, кг 28,6 ± 1,4 30,3 ± 1,2 34,9 ± 1,2 35,5 ± 1,1 41,1 ± 1,3
Тощая масса, кг 49,3 ± 2,8 53,4 ± 1,8 60,5 ± 1,7 64,0 ± 1,8 71,1 ± 2,1
Выявлено статистически значимое увеличение уровня инсулина у пациентов с Ож3 (на 33,4%, р = 0,02) и МОж (на 48,4%, р = 0,01) по сравнению с таковым у больных с Имт, а также отмечено увеличение уровня С-пептида в указанных группах больных на 56,5% (р = 0,023) и 68,0% (р =
0,01) соответственно. Сочетание статистически значимой гипергликемии натощак, гиперинсулинемии и увеличения содержания С-пептида в плазме крови является убедительным доказательством наличия инсулинорезистентности у больных с выраженными формами ожирения.
Таблица 4
Результаты исследования основного обмена, М ± m
Показатели Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Морбидное ожирение
Основной обмен, ккал/сут 1579,0 ± 73 1615,5 ± 63 1743,0 ± 52 2002,5 ± 85 2134,0 ± 110
Углеводы, г/сут 138,1 ± 12,0 148,7 ± 13,8 143,6 ± 14,4 160,3 ± 13,3 135,8 ± 26,1
Жиры, г/сут 110,5 ± 12,5 110,1 ± 5,6 125,5 ± 4,1 146,0 ± 8,2 169,3 ± 7,7
Белки, г/сут 69,60 ± 5,2 70,55 ± 3,2 69,40 ± 3,9 73,75 ± 3,9 76,25 ± 7,1
Показатели биохимического анализа крови больных с ожирением различной степени, М Таблица 5 ± m
Показатели Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Морбидное ожирение
ОХС, ммоль/л 5,58 ± 0,30 5,56 ± 0,14 5,42 ± 0,14 5,38 ± 0,14 5,28 ± 0,22
ТГ, ммоль/л 1,83 ± 0,29 1,59 ± 0,08 1,92 ± 0,13 2,40 ± 0,13* 3,45 ± 0,11**
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,24 ± 0,09 1,23 ± 0,04 1,14 ± 0,04 1,15 ± 0,04 1,13 ± 0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,50 ± 0,27 3,60 ± 0,12 3,40 ± 0,12 3,31 ± 0,11 3,20 ± 0,21
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,84 ± 0,13 0,72 ± 0,04 0,87 ± 0,06 0,95 ± 0,06 0,75 ± 0,05
КА, ед. 3,80 ± 0,34 3,71 ± 0,17 4,07 ± 0,23 3,87 ± 0,16 3,76 ± 0,31
Мочевина, ммоль/л 4,32 ± 0,19 4,84 ± 0,20 5,00 ± 0,17 4,95 ± 0,25 4,60 ± 0,30
Мочевая кислота, ммоль/л 288,4 ± 17,6 371,2 ± 13,5 372,9 ± 12,0* 423,0 ± 15,6** 455,4 ± 15,9**
Креатинин, ммоль/л 74,0 ± 3,4 72,4 ± 2,0 72,5 ± 2,1 68,5 ± 2,2 65,5 ± 2,3
Глюкоза, ммоль/л 5,66 ± 0,29 5,66 ± 0,19 5,57 ± 0,12 6,35 ± 0,30 7,52 ± 0,40*
Билирубин, ммоль/л 16,5 ± 2,4 14,6 ± 1,0 15,8 ± 1,2 14,6 ± 1,0 14,3 ± 1,2
АСт, ед/л 24,4 ± 2,1 25,0 ± 1,2 31,1 ± 2,9 35,7 ± 3,8 29,5 ± 1,8
АЛТ, ед/л 33,9 ± 5,0 31,7 ± 2,9 41,0 ± 4,4 43,1 ± 4,7 32,7 ± 2,4
Калий, мг/мл 4,39 ± 0,07 4,31 ± 0,05 4,34 ± 0,05 4,27 ± 0,05 4,25 ± 0,07
Фибриноген, мг% 409,0 ± 0,1 396,5 ± 12,6 431,4 ± 11,2 408,4 ± 14,3 446,5 ± 24,4
Протромбиновое время, с 14,7 ± 0,7 14,4 ± 0,3 14,6 ± 0,2 14,4 ± 0,4 14,9 ± 0,5
Протромбиновый индекс, % 92,6 ± 4,3 97,6 ± 3,5 92,4 ± 2,4 96,0 ± 2,7 93,4 ± 4,0
МНО 1,07 ± 0,05 1,03 ± 0,03 1,06 ± 0,02 1,09 ± 0,05 1,08 ± 0,04
Примечания:
1. АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; КА — коэффициент атерогенности; МНО — международное нормализованное отношение; ОХС—общий холестерин сыворотки крови; ТГ—триглицериды; ХСЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ХСЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХСЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности.
2. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия с показателями группы избыточной массы тела: (*) — р < 0,05; (**) — р < 0,01.
36
№ 2 (80) — 2013 год
bd/LVhJDjpMj
Результаты исследования уровней некоторых гормонов в плазме крови больных с различной степенью ожирения, М ± т Таблица 6
Показатели Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Морбидное ожирение
HbALc, % 6,65 ± 0,18 5,91 ± 0,15 6,94 ± 0,20 6,41 ± 0,19 7,0 ± 0,23
Инсулин, мкМЕ/mL 14,9 ± 4,4 15,6 ± 1,4 17,8 ± 1,2 22,4 ± 1,4 28,9 ± 2,3
С-пептид, нг/мл 1,87 ± 0,02 3,28 ± 0,20 3,69 ± 0,19 4,30 ± 0,32 5,85 ± 0,56
Для подтверждения данного факта у больных вычисляли индекс инсулинорезистентности НОМА по формуле:
глюкоза (ммоль/л) х инсулин (мкМЕ/мл)/22,5.
Результаты представлены на рисунке 6.
Полученные данные показали, что индекс НОМА у больных с Ож3 и МОж был статистически значимо выше, чем у больных без ожирения (с Имт): на 40,7% (р = 0,005) и 61,2% (р = 0,003) соответственно.
Представленные данные особенно интересны в контексте выявленного в ранее проведенном исследовании увеличения доли безболевой ишемии миокарда у рассматриваемой категории больных [3]. Известно, что основной причиной формирования безболевой ишемии миокарда, а также атипичной стенокардии является регионарная нейропатия вегетативных нервов и афферентных болевых рецепторов сердца вследствие
12,0
с:
¡а 10,0
s <
6,0
0
» 4,0
1 2,0
9.66
3,75 3,92
Имт Ож1 Ож2 ОжЗ
МОж
Рис. 6. Зависимость индекса инсулинорезистентности НОМА от выраженности ожирения, мкМЕ/мл
Имт Ож1 Ож2 ОжЗ МОж Нарушения углеводного обмена ИМТ
Рис. 7. Зависимость числа больных с нарушениями углеводного обмена от индекса массы тела, %
неферментативного гликозилирования структурных белков нервной ткани у больных с нарушением углеводного обмена.
Этот факт подтвердился и в нашем исследовании при анализе зависимости количества больных с клинически установленным нарушением углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2 типа) от ИМТ (рис. 7).
Представленные данные свидетельствуют о том, что ожирение статистически значимо ассоциировано с формированием таких компонентов метаболического синдрома, как инсулинорезистентность, гипергликемия, гиперурике-мия, являющихся одновременно мощными независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений по 10-летней шкале риска кардиальной смерти SCORE.
иными словами, анализ некоторых биохимических маркеров сердечно-сосудистого риска у больных с Имт и ожирением показал, что увеличение массы тела больных сопровождается развитием гипертриглицеридемии, гипергликемии, инсулинорезистентности и гиперурикемии, а показатели обмена липопротеидов при этом остаются неизменными. Это подтверждает предположение, что ведущее значение при формировании кардиальных осложнений ожирения может принадлежать не нарушениям холестеринового обмена, а сочетанному воздействию гипертриглицеридемии и нарушений углеводного обмена.
Отдельный анализ был проведен нами в отношении гормонов, связанных с обменом жировой ткани, — лептина и тиреотропного гормона. Наши исследования показали, что уровень лептина плазмы крови у пациентов с ожирением имеет положительную связь с ИМТ, обладающую высокой статистической значимостью.
У больных с Ож1 уровень лептина был в 3,5 раза выше (р < 0,001), чем у больных с Имт, а у пациентов с Ож2 эта разница была четырехкратной (р < 0,001). Уровень лептина у больных с Ож3 был выше, чем у больных без ожирения (с Имт), в 5 раз (р < 0,001), а в группе МОж — в 10,4 раза (р < 0,001).
Столь убедительная разница в уровнях лептина между группами свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости между массой жировой ткани и инкрецией лептина адипоцитами.
Заключение
По мере прогрессирования ожирения у больных формируется комплекс метаболических расстройств в виде нарушений обмена углеводов (инсулинорезистентность, гипергликемия), жирового обмена (гипертриглицеридемия) и пуринового обмена (гиперурикемия), которые являются доказанными компонентами атерогенеза.
В представленной выборке больных ожирение не коррелировало с нарушениями обмена холестерина.
Резюме
Цель исследования — изучить выраженность изменений метаболического статуса и маркеров сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения.
Материал и методы. Было обследовано 430 больных (174 мужчины и 256 женщин) в возрасте 20-79 лет с ИМТ > 25 кг/м2 и артериальной гипертензией. Проводили исследование состава тела методом биоимпедансометрии, энерготрат и окисления макронутриентов в состоянии основного обмена методом непрямой респираторной калориметрии, комплексную лабораторную диагностику; изучали фактическое питание больных в домашних условиях.
Результаты. Анализ некоторых биохимических маркеров сердечно-сосудистого риска у больных с избыточной массой тела и ожирением показал, что увеличение массы тела сопровождается развитием гипертриглицеридемии, гипергликемии, инсулинорезистентности и гиперурикемии, а показатели обмена липопротеидов при этом остаются неизменными.
Заключение. Наибольшее значение при формировании кардиальных осложнений ожирения имеет сочетанное воздействие гипертриглицеридемии и нарушений углеводного обмена, которые являются доказанными компонентами атерогенеза. Ключевые слова: ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболический статус.
Summary
Study Objective: To assess the magnitude of metabolic changes and alterations in the markers for cardiovascular risk in patients with varying degrees of obesity.
Materials and Methods: A total of 430 hypertensive patients with BMI > 25 kg/m2 (174 males and 256 females), aged 20 to 79, underwent examination during the study. Body composition was estimated by bioimpedance analysis. Caloric costs and oxidation of major nutrients associated with basal metabolism was evaluated by indirect respiratory calorimetry. In addition, a comprehensive laboratory assessment was performed, and patients' actual home diets were studied.
Results: The analysis of some biochemical markers for cardiovascular risk in overweight and obese patients showed that increased body weight was associated with hypertriglyceridemia, hyperglycemia, insulin resistance, and hyperuricaemia, while lipoprotein metabolism remains unaffected. Conclusion: The combination of hypertriglyceridemia and disturbed carbohydrate metabolism, which are proven components of atherogenesis, plays the key role in the development of cardiac complications in obese patients. Keywords: obesity, cardiovascular diseases, metabolic status.
Литература
1. Артериальная гипертония. Пособие для врачей общей практики / М. Г. Глезер [и др.]. М.: Медиком, 2011. 152 с.
2. Геометрия левого желудочка, артериальная гипертония и ожирение: поиск новых путей профилактики / Р. Г. Оганов [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. № 5. С. 6-11.
3. Особенности функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных с ожирением / С. А. Дербенева [и др.]// Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 1. С. 126-129.
4. Ades P. A. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs / P. A. Ades, D. Huang, S. O. Weaver // Am. Heart. J. 1992. Vol. 123. N 4. Part 1. P. 911-916.
5. Alexander J. K. Hemodynamic alterations with obesity in man / J. K. Alexander, M. A. Alpert// The heart and lung in obesity / By ed. M. A. Alpert, J. K. Alexander. Armonk, N. Y.: Futura, 1998. P. 45-46.
6. Alpert M. A. Cardiac morphology and obesity in man / M. A. Alpert, J. K. Alexander //The heart and lung in obesity / By ed. M. A. Alpert, J. K. Alexander. Armonk, N. Y.: Futura, 1998. P. 25-44.
7. American Heart Association. Statistical Fact Sheet — Population. International Disease Statistic. Dallas, Tex: American Heart Association, 2003.
8. Bloomgarden Z. Adiposity and diabetes // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. N 12. P. 2342-2349.
9. Bodymass index and mortality in prospective cohort of US adults/E. E. Саlle [et al.]//N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. N15. P. 1097-1105.
10.Cardiovascular function in extreme obesity / L. Backman [et al.] // Acta Med. Scand. 1973. Vol. 193. N 5. P. 437-446.
11.Davy K. Obesity and hypertension: two epidemics or one? / K. Davy, J. Hall// Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004. Vol. 286. N 5. P. R803-R813.
12.Formiguera X. Obesity: epidemiology and clinical aspects / X. Formiguera, A. Canton // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18. N 6. P. 1125-1146.
13.Hokanson J. E. Plasma triglyceride is a risk factor for cardiovascular disease independent high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis of population-based prospective studies/ J. E. Hokanson, M. A. Austin // J. Cardivasc. Risk. 1996. Vol. 3. N 2. P. 213-219.
14.Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients / E. Fleischmann [et al.] // Kidney Int. 1999. Vol. 55. N 4. P. 1560-1567. 15.Kuo J. Chronic cardiovascular and renal actions of leptin during hyperinsulinaemia / J. Kuo, O. Barret-Jones, J. Hall // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003. Vol. 284. N 4. P. R1037-R1042. 16.Obesity and cardiac failure / M. Galinier [et al.] // Arch. Mal.
Coeur Vaiss. 2005. Vol. 98. N 1. P. 39-45. 17.Obesity and the risk of heart failure / S. Kenchaiah [et al.] //
N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. N 5. P. 305-313. 18.Obesity as an indepedent risk factor for cardiovascular desease. A 26 year follow up of participants in the Framingham heart study / H. B. Hubert [et al.] // Circulation. 1983. Vol. 67. N 5. P. 968-977.
19. Pie.-Sunyer X. F. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity// Obes. Res. 2002. Vol. 10. Suppl. 2. P. S97-104.
20. Wittrup H. H. Lipoprotein lipase mutation, plasma lipids and lipoproteins, and risk of ischemic heartdisease / H. H. Wittrup, A. Tybjaer-Hansen, B. G. Nordestgaard // Circulation. 1999. Vol. 99. N 22. P. 2901-2907. ■
38
№ 2 (80) — 2013 год
bDbiVhjDjp.Pij
