CC BY
122
Ожирение у детей дошкольного возраста: метаболические особенности
Е.В. Павловская, Т.В. Строкова, А.Г. Сурков, А.Р. Богданов, Б.С. Каганов
НИИ питания РАМН; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Metabolic disturbances in preschool children with obesity
E.V. Pavlovskaya, T.V. Strokova, A.G. Surkov, A.R. Bogdanov, B.S. Kaganov
Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Цель исследования: изучить особенности пищевого статуса и показатели основного обмена у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела и ожирением. Обследованы 49 детей с избыточной массой тела в возрасте 2,5—7 лет (6,2±0,2 года). Оценка пищевого статуса включала антропометрическое исследование, анализ состава тела методом биоимпедансометрии и исследование основного обмена методом непрямой респираторной калориметрии. Определялись показатели липидного профиля, углеводного обмена, инсулинорезистентность оценивалась при помощи расчета индекса НОМА. У обследованных детей был выявлен ряд нарушений: абдоминальное ожирение (у 71,4%), дислипидемия (у 28,6%), инсулинорезистентность (у 36,7%), неалкогольная жировая болезнь печени (у 14,3%). Обнаружена достоверная отрицательная корреляция показателей инсулина и индекса HOMA с продолжительностью грудного вскармливания (т=—0,38 и —0,37 соответственно; ^<0,05). Основной обмен характеризовался высокой частотой снижения уровня суточных энерготрат покоя (52%), скорости окисления жиров (48%) и углеводов (32%). Низкая скорость окисления жиров оказалась наиболее характерным признаком основного обмена у дошкольников с ожирением. Заключение: дети дошкольного возраста, страдающие ожирением, нуждаются в пристальном внимании со стороны педиатра в связи с высоким риском развития метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний. Группой максимального риска являются дети со снижением суточных энерготрат покоя, скорости окисления жиров и углеводов.
Ключевые слова: дети, дошкольники, ожирение, диагностика, основной обмен.
The purpose of the investigation was to study the nutritional status and systemic metabolic parameters in overweight and obese preschool children. Forty-nine overweight and obese children aged 2,5—7 (6,2±0,2) years were examined. The nutritional status assessment included anthropometric measurements, bioelectric impedance analysis of body composition, and indirect respiratory calorimetry. Lipid profile, carbohydrate metabolism, and insulin resistance were measured calculating the HOMA index. The examined children were found to have a number of abnormalities: obesity (71,4%), dyslipidemia (28,6%), insulin resistance (36,7%), and non-alcoholic fatty liver disease (14,3%). There was a significant negative correlation of insulin levels and HOMA index with breastfeeding duration (r=—0,38 and —0,37, respectively; _p<0,05). Systemic metabolism was characterized by a high decrease in daily resting energy expenditure (52%), oxidation rates for fats (48%) and carbohydrates (32%). Low fat oxidation rate was the most specific sign of systemic metabolism in preschool children with obesity. It is concluded that preschool children with obesity require the meticulous attention of a pediatrician because of the high risk of metabolic disturbances and comorbidities. The children with low daily resting energy expenditure and decreased fat and carbohydrate oxidation rate are a maximal risk group.
Key words: children, preschool children, obesity, diagnosis, systemic metabolism.
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:91-96
Адрес для корреспонденции: Павловская Елена Вячеславовна — к.м.н., стн.с. отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии НИИ питания РАМН
Сурков Александр Геннадьевич — к.м.н., ст.н.с. того же отделения Строкова Татьяна Викторовна — д.м.н., в.н.с. того же отделения, зав. каф. диетологии и нутрициологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Богданов Альфред Равилевич — к.м.н., зав. отделением сердечно-сосудистой патологии НИИ питания РАМН, доц. каф. диетологии и нутрици-ологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Каганов Борис Самуилович — д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН, зав. отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии НИИ питания РАМН, зав. кафедрой диетологии Российской медицинской академии последипломного образования 115446 Москва, Каширское ш., д. 21
временного здравоохранения. По оценке ВОЗ, в 2011 г. в мире избыточную массу тела и ожирение имели более 40 млн детей в возрасте до 5 лет [1]. Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8% [2, 3].
У детей дошкольного возраста проблема ожирения представляется наиболее актуальной. Это связано с недооценкой опасности данного заболевания как педиатрами, так и родителями, гиподиагности-кой ожирения в этом возрасте, а также стойким стереотипом, при котором избыточная масса у ребенка ассоциируется с его здоровьем. Родители детей с избытком массы тела не воспринимают это состояние
как отклонение от нормы, особенно в регионах с высокой распространенностью детского ожирения [4].
Возраст от 2 до 5 лет рассматривается как один из значимых периодов развития ожирения, связанный с выработкой и закреплением стереотипа пищевого поведения, определением уровня физической активности под влиянием традиций семьи и общества. Ожирение, появившееся до 9 лет жизни и прогрессирующее в период пубертата, определяет в дальнейшем развитие морбидного варианта заболевания (индекс массы тела более 41 кг/м2) по сравнению с ожирением, появившимся после 18-летнего возраста (индекс массы тела до 35 кг/м2) [5, 6]. При отсутствии лечения ожирение быстро прогрессирует с развитием метаболических нарушений, широкого спектра осложнений и сопутствующих заболеваний. Основанием для прогрессирующего увеличения массы тела могут служить индивидуальные особенности обмена энергии и макронутриентов вследствие генетических причин или неблагоприятных средовых воздействий.
Оптимальным методом оценки уровня основного обмена в условиях стационара считается непрямая респираторная калориметрия. Этот метод обладает высокой точностью и позволяет определить уровень базовых энерготрат, индивидуальной скорости окисления белков, жиров и углеводов. На сегодняшний день в мире проведены единичные исследования, посвященные состоянию обмена энергии и макронутриентов при ожирении у детей. Известно, что ожирение сопровождается повышением абсолютных показателей суточных энерготрат, хотя относительное значение данного показателя по сравнению с возрастными нормами часто оказывается сниженным [7]. Низкая скорость окисления жиров считается одним из ключевых патогенетических факторов, объясняющих избыточный набор массы тела, тогда как сниженная скорость окисления углеводов может быть обусловлена истощением депо гликогена в печени в связи с нерациональным питанием [8].
Немногочисленные отечественные исследования посвящены оценке показателей метаболограм-мы при различных заболеваниях у детей и взрослых. Изучались особенности метаболического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне ожирения [9—11].
Цель исследования — изучить особенности пищевого статуса и показатели основного обмена у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела и ожирением.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии НИИ питания РАМН были обследованы 49 детей (30 девочек, 19 мальчиков) с из-
быточной массой тела и ожирением. Дети были в возрасте 2,5—7 лет (в среднем 6,2±0,2 года), среди них преобладали дети 7-летнего (и=24) и 6-летнего (и=14) возраста. Средний индекс массы тела у обследованных детей составил 24,9±0,6 кг/м2, что соответствовало 98,1±0,3 перцентилю.
При анализе семейного анамнеза было установлено, что у 41 (83,7%) ребенка один или оба родителя страдали ожирением, у 25 (53,2%) — артериальной гипертензией, у 23 (51%) — сахарным диабетом 2-го типа. С меньшей частотой у ближайших родственников выявлялись заболевания щитовидной железы (18,4%), желчнокаменная болезнь (16,3%), ише-мическая болезнь сердца (12,2%).
Первые признаки избытка массы тела у детей, по мнению родителей, появились в 3,1±0,2 года. Средний период после его выявления составил 3,1±0,2 года. У 27 (55,1%) детей аппетит расценивался родителями как избыточный, у 11 (22,4%) отмечались признаки нарушения пищевого поведения по типу гиперфагии. У большинства детей ожирение не сопровождалось какими-либо жалобами. Боли в животе были отмечены у 11 (22,4%) пациентов, утомляемость, слабость — у 7 (14,3%), головная боль — у 5.
Несмотря на небольшой стаж заболевания, у многих детей ожирение сопровождалось характерной сопутствующей патологией. Неалкогольная жировая болезнь печени была диагностирована у 7 (14,3%) пациентов, у 3 из них — на стадии стеатогепатита; дислипидемия выявлена у 14 (28,6%), нарушение толерантности к глюкозе — у 6 (12,2%), артериальная гипертензия — у 1 ребенка. Отмечена высокая частота патологии желудочно-кишечного тракта у обследованных детей: дисфункция билиарного тракта у 37 (75,5%), хронический гастродуоденит у 4 (8,2%). Патология щитовидной железы (субклинический гипотиреоз, йододефицитное состояние) была диагностирована у 6 (12,2%) детей. Ожирение генетической природы при синдроме Прадера — Вилли имели 3 пациента из обследованной группы, синдром Робинова диагностирован у 1 ребенка.
Оценка пищевого статуса включала исследование антропометрических параметров: измерение массы и длины тела, окружности живота и бедер, определение индекса массы тела по стандартной формуле и перцентильного распределения величины окружности живота [12], оценку состава тела и метаболо-граммы [13]. Вычисление индекса массы тела в пер-центилях проводилось с помощью перцентильных таблиц Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC, США, 2000) [14].
Лабораторные исследования включали биохимический анализ крови, определение уровня инсулина и С-пептида, стандартный оральный глюкозотоле-рантный тест. Инсулинорезистентность регистрировалась при показателе индекса HOMA >2,77.
Павловская Е.В. и соает. Ожирение у детей дошкольного возраста: метаболические особенности
Исследование состава тела проводилось методом биоимпедансометрии на стационарном анализаторе состава тела «InBody 520» (Biospace Co. Ltd., Корея). Определялось абсолютное и относительное количество жировой массы, тощая масса тела, масса скелетной мускулатуры, общее содержание воды в организме.
Основной обмен (n=25) определяли с помощью стационарного метаболографа «MetaMax 3B» (Cortex, США) методом непрямой респираторной калориметрии по стандартной методике. Исследование мета-болограммы включало определение энерготрат покоя и скорости расщепления макронутриентов (белков, жиров, углеводов).
Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoftlnc., США). Различия полученных результатов расценивались как статистически значимые при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ антропометрических данных показал, что большинство (67,3%) обследованных детей имели индекс массы тела, превышающий 99-й перцен-тиль. Избыточная масса тела отмечена лишь у 2 детей (92-й и 89-й перцентили индекса массы тела). Средняя окружность живота составила 75,9±1,9 см, при этом у 35 (71,4%) детей величина данного показателя превышала 90-й перцентиль для возраста и пола, что свидетельствовало о наличии абдоминального ожирения.
При анализе показателей состава тела было выявлено повышение количества жировой массы у всех детей. Средняя доля жировой массы составила 41,3±1,9%, средний уровень превышения индивидуальной нормы — 163,6±26,2% (17,4-408,9%). Максимальные показатели повышения жировой массы (408,9; 356,7; 302%) относительно нормы были выявлены у детей с генетической патологией. Содержание воды в организме находилось в пределах нормы у большинства детей, у 3 пациентов содержание воды превышало возрастную норму на 2,4-7,7%. Масса скелетной мускулатуры у большинства обследованных соответствовала возрастной норме, одна-
Таблица 1. Биохимические показатели липидного и углеводного
ко у 6 (12,2%) детей этот показатель был повышен на 2,0-11,1%.
Патологические изменения липидного профиля сыворотки крови (гиперхолестеринемия, повышение содержания липопротеидов низкой плотности, три-глицеридов, снижение содержания липопротеидов высокой плотности) обнаруживаются у значительной части детей с ожирением; дислипидемия является патогенетическим фактором большинства осложнений ожирения. Как показало проведенное нами биохимическое исследование (табл. 1), у 8 (16,3%) дошкольников имела место гиперхолестеринемия (5,6±0,2 ммоль/л), у 2 (4,1%) — повышение уровня липопротеидов низкой плотности (3,9 и 5,0 ммоль/л), у 6 (12,2%) — снижение уровня липопротеидов высокой плотности (0,93±0,04 ммоль/л). Гипертриглице-ридемия (1,9 и 2,1 ммоль/л) была выявлена у 2 детей. Наличие или отсутствие у обследованных детей ди-слипидемии не зависело от их возраста.
Нарушение углеводного обмена с формированием инсулинорезистентности развивается у большинства лиц с ожирением на различных этапах заболевания. Инсулинорезистентность является центральным патогенетическим механизмом развития большинства синдромов, сопровождающих ожирение. Как показали наши данные, нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 7 (14,3%) детей, повышение гликемии натощак —у 2 (4,1%), повышение уровня инсулина натощак — у 19 (38,8%), увеличение индекса НОМА — у 18 (36,7%). Средние значения показателей углеводного обмена представлены в табл. 1. Показатели глюкозы, инсулина и индекс НОМА коррелировали с количеством жировой массы тела (г=0,47, 0,56 и 0,54 соответственно; р<0,05). Кроме того, обнаружена достоверная отрицательная корреляция показателей инсулина и индекса НОМА с продолжительностью грудного вскармливания у обследованных детей (г= — 0,38 и -0,37, соответственно; р<0,05).
Таким образом, несмотря на относительно небольшой стаж заболевания, у дошкольников с ожирением часто выявляются нарушения липидного и углеводного обмена, которые формируют основу для развития осложнений ожирения.
При исследовании основного обмена нами была
обмена у дошкольников с ожирением (п=49, М±т [min—max])
Показатель Ожирение Норма
Общий холестерин, ммоль/л 4,45+0,12 [2,55-6,68] До 5,2
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,34+0,04 [0,7-2,3] 1,03-2,3
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 2,78+0,11 [1,19-5,01] До 3,8
Триглицериды, ммоль/л 0,82+0,05 [0,29-2,14] До 1,7
Глюкоза, ммоль/л 4,64+0,09 [3,64-6,39] 3,9-5,6
Инсулин,мкМЕ/мл 12,76+1,44 [1,09-44,82] До 12,5
Индекс НОМА 2,73+0,33 [0,25-9,52] <2,77
выявлена высокая частота отклонений изучаемых показателей от индивидуальных нормативов, определявшихся в соответствии с возрастом и полом пациентов. Средние показатели энерготрат покоя и скорости окисления основных нутриентов в сравнении с индивидуальными нормативами приведены в табл. 2. Варианты нарушений метаболограммы представлены в табл. 3.
Показано, что у 13 (52%) пациентов был снижен уровень общих энерготрат покоя на 19,4±3,5% (2—39%) по сравнению с возрастной нормой (р<0,05). У остальных пациентов данный показатель соответствовал возрастной норме. Уровень энерготрат покоя коррелировал с возрастом (/=0,49) и длиной тела детей (/=0,49; р<0,05). Зависимости энерготрат покоя от массы тела у дошкольников с ожирением не выявлено.
Нормальный уровень скорости окисления жиров был обнаружен у 11 (44%) детей, повышенный — у 2 (8%), сниженный — у 12 (48%) пациентов. Скорость окисления жиров имела отрицательную корреляцию с массой тела при рождении (/= — 0,53; р<0,05).
Показатель скорости окисления углеводов, соответствующий возрастной норме, был выявлен у 7 (28%) детей, повышенный — у 10 (40%), сниженный — у 8 (32%). Показана положительная корреляция скорости окисления углеводов с массой тела детей при рождении (/=0,6; р<0,05). В целом, соотношение окисления энергоемких субстратов (углеводы и жиры) у обследованных дошкольников с ожирением чаще всего (48%) было смещено в сторону замедления окисления жиров и соответствующего ему преобладания окисления углеводов, что может быть следствием углеводной модели питания. Депо углеводов в организме, в отличие от депо белков и жиров,
имеет небольшие размеры и определяется количеством гликогена в печени. Для сохранения углеводного депо скорость окисления углеводов способна быстро изменяться в зависимости от уровня их потребления, снижаясь при недостаточном поступлении углеводов и повышаясь при поступлении большого количества этого нутриента. Снижение скорости окисления жиров является одним из достоверных предикторов избыточного увеличения массы тела у взрослых [9].
Снижение скорости окисления белка выявлено у 15 (60%) детей, что указывало на активные процессы роста и благоприятный прогноз по снижению жировой массы тела. Нормальная скорость окисления белка, свидетельствующая о стабильном состоянии белкового обмена, была обнаружена у 9 (36%) детей, у 1 пациента этот показатель был повышен. Увеличение скорости окисления белка характерно для пациентов, имеющих склонность к снижению тощей массы тела в процессе снижения массы, в таких случаях требуется особое внимание к количественному и качественному составу белкового компонента рациона [9—11].
Представления о роли уровня энерготрат покоя в развитии ожирения у детей противоречивы. В проспективном исследовании ЕайуВМ, выполненном J. Hosking и соавт., не выявлено взаимосвязи энерготрат покоя и изменений массы тела на протяжении 7-летнего периода наблюдения [15]. Вместе с тем известно, что уровень энерготрат покоя зависит от многих факторов, в том числе действующих в перинатальном периоде. Низкая скорость энерготрат может быть врожденной: уровень энерготрат покоя обладает умеренным уровнем наследуемости, независимо от состава тела, пола, возраста, функции щитовидной железы и факторов кардиометаболиче-
Таблица 2. Характеристика показателей основного обмена у дошкольников с ожирением (п=49, М±т)
Показатель Ожирение Норма
Энерготраты покоя, ккал/сут 1130+45 1193+61
Скорость окисления жиров, г/сут 48,38+7,14 31,91+1,29
Скорость окисления углеводов, г/сут 216,53+31,42 142,55+5,82
Скорость окисления белка, г/сут 40,33+3,94 44,74+2,18
Примечание. р>0,05.
Таблица 3. Варианты нарушений метаболограммы у дошкольников с ожирением (п=49, М±т)
Показатель В пределах нормы Ниже нормы Выше нормы
Энерготраты покоя, ккал/сут 1221+60 п=12 1044+57 п=13 —
Скорость окисления жиров, г/сут 52,7+4,8 п=11 15,5+4,4 п=12 107,0+10,4 п=2
Скорость окисления углеводов, г/сут 152,0+12,9 п=7 103,5+19,2 п=8 371,9+46,7 п=10
Скорость окисления белков, г/сут 43,9+2,1 п=9 32,2+2,3 п=15 113,35+0 п=1
Павловская Е.В. и соавт. Ожирение у детей дошкольного возраста: метаболические особенности
ского риска [16]. Проведенный нами ранее анализ метаболических показателей у 370 детей и подростков с ожирением показал, что у 59,2% пациентов имелось снижение энерготрат покоя, у 39,4% — снижение скорости окисления жиров, у 36,9% — снижение скорости окисления углеводов [17]. У детей с ожирением, осложненным неалкогольной жировой болезнью печени, частота выявления сниженных энерготрат покоя достигала 68,3%, а частота снижения скорости окисления жиров — 63,4% [18]. В целом, на сегодняшний день проведены единичные исследования метаболических показателей у детей, в том числе при избыточной массе тела и ожирении [15—21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, наше исследование показало, что у детей дошкольного возраста с ожирением, несмотря на небольшую продолжительность заболевания, часто выявляются нарушения пищевого статуса: абдоминальное ожирение (у 71,4%), дислипидемия (у 28,6%), инсулинорезистентность (у 36,7%) и неалкогольная жировая болезнь печени (у 14,3%). Отрицательная корреляция индекса инсулинорези-
стентности НОМА с продолжительностью грудного вскармливания подтверждает протективную роль грудного молока в профилактике метаболических нарушений у ребенка в дальнейшей жизни.
Основной обмен в исследованной группе пациентов характеризовался достаточно высокой частотой снижения уровня суточных энерготрат покоя (52%), скорости окисления жиров (48%) и углеводов (32%). Низкая скорость окисления жиров оказалась наиболее характерным признаком основного обмена у дошкольников с ожирением. Можно предполагать, что выявленные изменения могут быть основой для дальнейшего увеличения массы тела с развитием ожирения при отсутствии адекватной коррекции рациона и образа жизни.
Дети дошкольного возраста, страдающие ожирением, нуждаются в пристальном внимании со стороны педиатра в связи с высоким риском развития сопутствующих заболеваний, которые впоследствии приводят к инвалидности пациента и снижают продолжительность жизни. Коррекция образа жизни с учетом индивидуальных метаболических параметров является оптимальным методом лечения, позволяющим добиться нормализации пищевого статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. ВОЗ, 2009; 408.(Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. The problem of obesity in WHO European region and strategy of its solution.WHO 2009; 408.)
2. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М: ООО «Медицинское информационное агентство» 2006; 312—329.(PeterkovaV.A., RemizovO.V.Obesityinchildhood. Obesity: etiology, pathogenesis, clinical aspects. Edsl.I. Dedov, G.A. Mel'nichenko.Мoscow: ООО «Meditsinskoein fornatsionnoeagentstvo» 2006; 312—329.)
3. Конь И.Я., Волкова Л.Ю., Коростелева М.М. и др. Распространенность ожирения у детей дошкольного и школьного возраста в Российской Федерации. Вопр дет диетол 2011; 4: 5—8.(Kon' I.Ya., VolkovaL.Yu., Korosteleva М.М. et al. Prevalence of obesity in preschool and school children in the Russian Federation. Vopr det dietol 2011; 4: 5—8.)
4. Binkin N., Spinelli A., Baglio G. et al. What is common becomes normal: The effect of obesity prevalence on maternal perception. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013; 23: 5: 410—416.
5. Jones R.A., Okely A.D., Gregory P. et al. Relationships between weight status and child, parent and community characteristics
in preschool children. Int J Pediatr Obes 2009; 4: 54—60.
6. Mikkila V.,Rasanen L, Raitakari O.T. et al. Consistent dietary patterns identified from childhood to adulthood: the cardiovascular risk in Young Finns Study. Nutr J 2005; 93: 923—931.
7. Tataranni P.A, Harper I.T, Snitker S. et al. Body weight gain in free-living Pima Indians: effect of energy intake vs expenditure. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 1578— 1583.
8. Galgani J., Ravussin E. Energy metabolism, fuel selection and body weight regulation. Int J Obes (Lond) 2008; 32: Suppl 7: S109—S119.
9. БогдановА..Р, Погожева А.В., ВасильевА.В. и др. Особенности энергетического обмена у больных с ишемической болезнью сердца при кардиоваскулярных вмешательствах. Вопр питания 2007; 5: 17—21. (Bogdanov A.R., Pogozheva A.V., Vasil'ev A.V. et al. Characteristics of energy metabolism in patients with ischemic heart disease in cardiovascular interventions. Vopr pitaniya 2007; 5: 17—21.)
10. Вискунова А.А., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х. и др. Определение пищевого статуса пациентов с метаболическим синдромом с помощью современных методов нутриметаболомики. Вопр питания 2010; 3: 30—35. (Viskunova А.А., Kaganov B.S., Sharafetdinov Kh.Kh. et
al.The determination of nutritional status of patients with metabolic syndrome by modern nutrimetabolomic methods. Vopr pitaniya 2010; 3: 30—35.)
11. Дмитриевская М.Н., Погожева А.В., Васильев А.В. и др. Использование диетотерапии, разработанной на основе комплексной оценки пищевого статуса, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением. Вопр питания 2007; 3: 24—28. (Dmitrievskaya M.N., Pogozheva A.V., Vasil'ev A.V. et al. Use of diet therapy based on complex estimation of nutritional status in patients with cardiovascular diseases and obesity. Voprosy pitaniya 2007; 3: 24—28.)
12. Fernandez JR., Redden D.T, Pietrobelli A. et al. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 2004; 145: 4: 439—444.
13. Шарафетдинов Х.Х., Зыкина В.В, Плотникова О.А. и др. Современные подходы к оценке пищевого статуса у детей и взрослых. Вопр дет диетол 2007; 3: 26—31. (Sharafetdinov Kh.Kh., Zykina V.V., Plotnikova O.A. et al. Modern approaches to nutritional status assessment in children and adults. Vopr det dietol 2007; 3: 26—31.)
14. Kuczmarski R.J., Ogden C.L, Grummer-Strawn L.M. et al. CDC Growth Charts: United States. Advance Data from Vital and Health Statistics. No. 314. National Center for Health Statistics Hyattsville, MD 2000; 203.
15. Hosking J., Metcalf B.S., Jeffery A.N. et al. Little impact
of resting energy expenditure on childhood weight and body composition: a longitudinal study (EarlyBird 47). Nutr Res 2011; 31: 1: 9—13.
16. Bosy-Westphal A., WolfA., Bührens F. et al. Familial influences and obesity-associated metabolic risk factors contribute to the variation in restingenergy expenditure: the Kiel Obesity Prevention Study. Am J Clin Nutr 2008; 87: 6:1695—1701.
17. Павловская Е.В, Багаева М.Э, Сурков А.Г. и др. Ожирение у детей — критерии диагностики и клинические проявления. Вопр дет диетол 2012; 3: 18—22. (Pavlovskaya E.V., Bagaeva M.E., Surkov A.G. et al. Obesity in children: diagnostic criteria and clinical symptoms. Vopr det dietol 2012; 3: 18—22.)
18. Pavlovskaya E.V., Surkov A.G., Bogdanov A.R. et al. Resting energy expenditure and nutrient oxidation in children with nonalcoholic fatty liver disease. Falk Symposium 171, Liver and Metabolic Syndrome. Hannover 2009; 20.
19. Sipola-Leppänen M, Hovi P., Andersson S. et al. Restingenergy expenditure in young adults born preterm--the Helsinki study of very low birth weight adults. PLoS One 2011; 6: 3: e17700.
20. Hitze B, Bosy-Westphal A., Bielfeldt F. et al. Determinants and impact of sleep duration in children and adolescents: data of the Kiel Obesity Prevention Study. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 6: 739—746.
21. Lee S, Arslanian S.A. Fat oxidation in black and white youth: a metabolic phenotype potentially predisposing black girls to obesity. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 11: 4547—4551.
Поступила 29.08.13
