CC BY
49
УДК 617.7:576.314:616.8
Ю.А. черных, Е.В. Козина, л.А.черных, В.Т. Гололобов, м.В. дьякова
ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
(Красноярск)
Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова
(Красноярск)
При исследовании липидного состава крови больных центральной серозной хориоретинопатией в возрасте 29—55лет, не имеющих ссылок на сопутствующую терапевтичесую патологию в анамнезе, в 72 % случаев выявлены, его изменения.
У 36 % больных выявлены, признаки, гиперлипопротиенемии типа II а, у 23,1 % больных — гиперлипопротиенемии типа 11в, у 23,1 % больных — гиперлипопротиенемии. типа IV. Наличие гипертриглицеридемии зафиксировано у 17,9 % пациентов.
Для. рецидивирующей ЦСХР наиболее типично наличие гиперлипопротиенемии. типа IV, а у больных с первичной ЦСХР чаще встречаются, дислипидемии типа На и. типа Пв.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, дислипидемия, гиперлипопротиенемия
INDEXES OF LIPID METABOLISM iN CENTRAL SEROUS CHORiORETiNOPATHY
Y.A. Tchernykh, E.V. Kozina, L.A. Tchernykh, V.T. Gololobov, M.V. Djyakova
Krasnoyarsk state medical university named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk Krasnoyarsk regional ophthalmological hospital named after prof. P.G. Makarov, Krasnoyarsk
During the examination of blood lipid, composition of patients with central serous chorioretinopathy aged. 29 to 55 years old. without any associated, therapeutic pathology there were found changes in 72 % of cases. The 36 % of the patients had. the signs of hyperlipoproteinemia typed. IIa, hyperlipoproteinemia type IV in 23,1 % of cases and 23,1 % with, hyperlipoproteinemia type IIb. Hypertriglyceridemia was typical for the 17,9 % of patients.
The recurrent central serous chorioretinopathy typically presented by hyperlipoproteinemia IV and the patients with, primary central serous chorioretinopathy often had. hyperlipoproteinemia type IIa and. type IIb.
Key words: central serous chorioretinopathy, dislipidemia, hyperlipoproteinemia
Клиническая картина центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХР) описана более 100 лет назад и хорошо известна. Однако до настоящего времени патогенетические аспекты этого заболевания до конца не изучены [2].
Согласно мнению ряда авторов [8, 11, 13] в основе развития ЦСХР лежит нарушение хориоидальной перфузии, причиной которой может быть общая сосудистая патология. В этой связи J.D.M. Gass [9],
A. Wessing и M. Spitznas (1977) полагают, что в ряде случаев ЦСХР можно рассматривать как начальную стадию влажной формы дегенерации макулы, связанной с возрастом. T. Rosenberg, S. Faurschou, N. Nielsen считают [12], что влажной форме возрастной макулярной дегенерации предшествует рецидивирующая ЦСХР. Л.И. Балашевич с соавторами, руководствуясь собственными наблюдениями и данными других авторов, включили ЦСХР в классификацию атеросклеротических транссудативных макулодистрофий [1, 10]. Е. Сумарокова с соавт. [6] относит ЦСХР к ранним склеротическим дистрофиям желтого пятна, а основным звеном патогенеза считает нейрососудистую гиперреакцию, способствующую развитию локального повышения проницаемости хориокапилляров и мембраны Бруха.
Таким образом, нельзя исключить влияние нарушений кровообращения, в частности при
атеросклерозе, на развитие не только возрастной макулярной дегенерации, но и центральной серозной хориоретинопатии. При этом исследования состояния обмена липидов — одного из основных факторов риска атеросклероза единичны и разрозненны [14].
Цель работы: изучить показатели липидного спектра крови у больных ЦСХР и оценить их связь с характером течения заболевания.
МЕТОДИКА
Проанализированы результаты обследования 54 пациентов: 31 больного с первичной ЦСХР (группа I) и 23 больных с рецидивирующей формой ЦСХР (группа II), обратившихся за медицинской помощью в Красноярскую краевую офтальмологическую клиническую больницу. Были отобраны пациенты мужского пола, имеющие массу тела и рост, соответствующие показателям здорового человека (Беляев М.П. с соавт., 1992). У 3 пациентов первой и у 2 пациентов второй группы ранее была диагностирована вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Средний возраст пациентов обеих групп был сопоставимым и составил 41,5 [29,5; 54] года у больных с первой атакой ЦСХР и 40 [33; 49] лет у больных с рецидивирующей формой ЦСХР (р > 0,1).
Офтальмологическое обследование было традиционным и включало визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, флуоресцентную ангиографию, а также микропериметрию, исследование порога электрической чувствительности сетчатки, критической частоты слияния мельканий, макулярную электроретинографию, компьютерную томографию (HRT) и оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки.
Состояние липидного спектра: содержание в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) исследовали на аппарате REFLOTRON (Roche, Швейцария) с помощью стандартного набора реагентов фирмы Roche. Расчет содержания в сыворотке крови холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) производили по формулам:
ЛПОНП = ТГ/2,18 ЛПНП = ОХС - (ЛПОНП + ЛПВП)
Степень атерогенности липидтранспортной системы крови оценивали по холестериновому индексу атерогенности (ИА) А.Н. Климова:
ИА= (ОХС - ЛПВП)/ЛПВП.
При интерпретации полученных результатов ориентировались на «желательные значения нормы» изучаемых показателей согласно национальным клиническим рекомендациям [4].
Помимо этого анализировали показатели развернутого анализа крови, значения содержания глюкозы в крови с целью поиска маркеров патологических процессов, сопряженных с изменениями липидного обмена.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета анализа Statistica 6.0. Дескриптивная статистика результатов исследования для абсолютных величин представлена в виде медианы (Ме), 10-й и 90-й перцентили [Р; Р90] — для данных с распределением отличным от нормального. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами проводили тестирование методом Кра-скелла — Уоллиса и по критерию Манна — Уитни с поправкой Бонферрони. При сравнении независимых групп по качественному признаку использовали метод углового преобразования Фишера. Оценку связи изучаемых признаков производили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно полученным данным у больных ЦСХР состояние липидного обмена можно расценить как «пограничное». Так, на фоне нормальных средних значений содержания ОХС и ЛПОНП (4,85 [4,2;
6,17] и 0,77 [0,41; 1,47] ммоль/л, соответственно), концентрация ТГ в сыворотке крови, взятой натощак при исключении фактора постпрандиальной липемии, колебалась от 0,8 до 4,63 ммоль/л и в среднем составила 1,7 [0,89; 3,22] ммоль/л.
Содержание ЛПНП стремилось к «верхней границе» — 2,77 [2,05; 4,06] ммоль/л, а уровень ЛПВП соответствовал «нижней границе» нормы — 1,09 [0,82; 1,78] ммоль/л. То есть выявленную тенденцию к гипертриглицеридемии на фоне сниженного уровня липопротеидов высокой плотности у больных ЦСХР можно расценить как атерогенную.
Согласно национальным клиническим рекомендациям [4] с позиций профилактики атеросклероза желательный уровень ЛПНП не превышает 3,0 ммоль/л. У пациентов с ЦСХР в 38,9 % случаев этот показатель был выше безопасных значений и во всех случаях сочетался с гиперхолестеринемией.
Повышенное содержание ОХС выявлено у 44,4 % больных, ТГ — у 50,0 % больных, ЛПОНП — в 33,3 % случаев. Почти у четверти пациентов (24,1 %) определен сниженный уровень ЛПВП — антиате-рогенных липопротеиновых частиц.
В целом, представилось возможным говорить о начальных признаках гиперлипопротиенемии типа 11а (широко распространенной в популяции и тесно связанной с развитием коронарного атеросклероза) у 15 пациентов (27,8 %), гиперлипопротиенемии типа 11в (смешанной дислипидемии, проявляющейся повышенным содержанием ОХС и ТГ) — у 9 больных (16,7 %), гиперлипопротеинемии типа IV (ассоциированной с семейной гипертриглицеридемией и вторичными нарушениями липидного обмена) — у 9 пациентов (16,7 %), У 12,9 % больных диагностирована гипертриглицеридемия. У четверти пациентов (25,9 %) каких-либо патологических отклонений в липидном составе крови не определено.
По нашим данным, частота дислипидемий различных типов не зависела от возраста пациентов (р > 0,05).
О выраженном атерогенном сдвиге у большинства больных ЦСХР вне зависимости от возраста [3] свидетельствуют значения ИА, превышающие 3,5 ед. [5] У пациентов с дислипидемией 11а типа значения индекса атерогенности были равными 3,7 [2,65; 5,08] ед., 11в типа — 4,4 [1,4; 8,7] ед., IV типа
— 4,55 [1,76; 5,59] ед. и у больных с гипертриглице-ридемией он составил 3,47 [2,38; 3,84] ед. У больных с ЦСХР, не имеющих каких-либо отклонений в липидном составе сыворотки крови, среднее значение ИА соответствовало 2,5 [1,21; 3,77] ед.
При изучении возможного влияния дис-липидемий на течение ЦСХР было установлено следующее: средние значения показателей, характеризующих состояние липидного обмена в группе больных первичной ЦСХР, в подавляющем большинстве были сопоставимы с таковыми у больных с рецидивирующим течением заболевания, за исключением содержания общего холестерина в сыворотке крови (табл. 1). У больных с заболеванием, развившимся впервые, уровень содержания холестерина незначительно превышал норму — 5,09 [4,26; 6,06] ммоль/л против 4,6 [4,09; 5,43] ммоль/л у больных II группы (р < 0,05).
Однако у больных с рецидивами хориорети-нопатии содержание в крови ТГ стремилось к ате-рогенному уровню 1,76 [1,06; 3,22] ммоль/л, содер-
Таблица 1
Показатели обмена липидов у больных с первичной и рецидивирующей ЦСХР
Показатели обмена липидов Группа больных с первичной ЦСХР п = 31 Ме [Рю; Р90] Группа больных с рецидивирующей ЦСХР п = 23 Ме [Р10; Р90] Статистическое различие, Р
ОХС, ммоль/л 5,13 [4,27; 6,17] 4,6 [4,09; 5,43] < 0,02
ЛПВП, ммоль/л 1,12 [0,85; 1,84] 1,03 [0,73; 1,56] > 0,05
ЛПНП, ммоль/л 3,06 [2,36; 4,11] 2,62 [1,77; 3,69] > 0,05
ЛПОНП, ммоль/л 0,73 [0,36; 1,44] 0,95 [0,48; 1,48] > 0,05
ТГ, ммоль/л 1,61 [0,8; 3,14] 1,76 [1,06; 3,22] > 0,05
КА 3,31 [1,76; 4,73] 3,56 [2,29; 5,61] > 0,05
жание ЛПОНП приближалось к верхней границе нормы 1,05 [0,58; 1,57], а уровень ЛПВП — к нижней границе нормальных значений 1,01 [0,73; 1,16].
Так, более чем у половины (56,5 %) лиц II группы на фоне нормального содержания ОХС и ЛПНП в крови определено содержание ТГ от 1,72 до 4,63 ммоль/л в сочетании с несколько повышенным уровнем ЛПОНП — 1,46 [0,94; 1,77] ммоль/л и количеством ЛПВП, соответствующим нижней границе нормы — 0,88 [0,72; 1,01] ммоль/л.
Напротив, пациенты I группы помимо незначительной гиперхолестеринемии имели тенденцию к увеличению содержанию в крови ЛПНП
— 3,06 ммоль/л. При этом сочетанное повышение уровня ХС 5,67 [5,06; 6,24] и ЛПНП 3,45 [2,59;
4,18] ммоль/л определено в 38,7 % случаев.
При фенотипировании гиперлипопротеинемии установлено, что среди пациентов с первичной ЦСХР почти в 2 раза чаще наблюдались признаки дислипидемии типа На и в 6 раз чаще признаки дис-липидемии типа Пв — 32,2 % и 17,4 %; 25,8 % и 4,34 %, соответственно (р < 0,01). В отличие от пациентов
I группы для больных ЦСХР с рецидивирующей формой заболевания более характерны признаки дислипидемии типа IV — 30,4 % и 6,7 % (р < 0,01). То есть, при рецидивирующей ЦСХР изменения липидного состава крови могут быть характерными как для семейной гипертриглицеридемии, так и для вторичных нарушений липидного обмена.
Величина индекса атерогенности у пациентов обеих групп несколько превышала нормальные значения и составила 3,31 [1,76; 4,75] ммоль/л у больных с первичной ЦСХР и 3,56 [2,25; 5,6] ммоль/л у пациентов с рецидивами ЦСХР. Вместе с тем, у больных II группы в ходе корреляционного анализа установлена более высокая взаимосвязь роста ИА со снижением уровня ЛПВП в сравнение с взаимосвязью ИА с гипертриглицеридемией и повышенным содержанием в крови ЛПОНП (г = —0,79 и 0,55, соответственно; р < 0,05), что свидетельствует о достаточно высокой первичной атерогенности дислипидемии этого типа у больных с рецидивами ЦСХР.
У больных I группы прослеживается подобный характер взаимосвязей. Так, наибольшее влияние на формирование атерогенности оказывает сниженный уровень альфа-холестерина (ЛПВП)
— г = —0,89 (р < 0,001), что почти в 2 раза превышает по своей силе влияние высокого содержания ЛПНП - г = 0,43 (р < 0,01).
Отчасти подобная ситуация может быть обусловлена наличием в составе обеих групп лиц, не имеющих нарушений липидного обмена (около четверти пациентов, р < 0,05). С другой стороны, полученные данные подтверждают результаты популяционных исследований 1970-1980 гг., свидетельствующие об атерогенности недостаточного количества в сыворотке крови антиатерогенной фракции ЛПВП [5].
Необходимо также отметить, что на данном этапе работы каких-либо существенных изменений в показателях клинического анализа крови, грубых нарушений углеводного обмена, оцениваемых по уровню глюкозы в крови, сопряженных со сдвигом в липидном составе крови нами выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог оценке липидных факторов у больных центральной серозной хориоретинопа-тией можно сказать, что те или иные изменения обмена липидов встречаются у 72 % больных с данной патологией. Заболевание чаще развивается на фоне На, ПЬ, IV гиперлипидемий, являющихся сильными факторами риска атеросклероза. Частота и характер дислипидемий не зависят от возраста пациентов. Для рецидивирующей ЦСХР наиболее типично наличие гиперлипопротиенемии типа IV, а у больных с первичной ЦСХР чаще встречаются дислипидемии типов На и Пв.
Таким образом, возможно предположить, что «атерогенные» дислипидемии могут быть факторами риска развития центральной серозной хориоре-тинопатии, которая, в свою очередь, может явиться наиболее ранним признаком развития возрастной макулярной дегенерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балашевич Л.И. О классификации и лазерном лечении транссудативных макулодистрофий // Вестн. офтальмологии. — 1984. — № 2. — С. 26-31.
2. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Касимов Э.М., Искендерова Н.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе центральной серозной хо-
риоретинопатии // Офтальмохирургия. — 2007. — № 2. — С. 63 — 67.
3. Воробьева Е.Н., Лещенко В.А., Дорофеев Ю.Ю. и др. Скрининг нарушений липидного обмена // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 9. — С. 11 — 12.
4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»: Национальные клинические рекомендации. — М., 2009. — 105 с.
5. Липовецкий Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 143 с.
6. Сумарокова Е.К., Ципящук А.Ф., Нуга-ева Н.Р. Опыт лечения центральной серозной хориоретинопатии // X Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — М., 2011. — С. 286 — 287.
7. Творогова М.Г. Факторы и маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний: современная точка зрения // Справочник заведующего КДЛ. — 2010. — № 3. — С. 5 — 14.
8. Buhl M., Liesenhoff O., Kampik A. Untersu-chungen zur Pathogenese und Therapie bei Retino-pathia centralis serosa // Ophthalmologie. — 1994. — Bd. 91, N 6. — S. 741 —744.
9. Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepitelium: Part II: Idiopatic central
serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmology. — 1967. - Vol. 63. - P. 587-615.
10. Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepitelium: Part IV: Fluorescein angiographic study of senile disciform macular degeneration // Am. J. Ophthalmology. — 1967. — Vol. 63. - P. 645-673.
11. Prunte C., Flammer J. Zirculationsstorungen der Aderhaut bei Patienten mit chorioretinopathia centralis serosa // Klein. Monatsbl. Augeheilkd. -1996. - Bd. 208, N 5. - S. 337-339.
12. Rosenberg T., Faurschou S., Nielsen N. The clinical classification of maculopathies in adults // Acta Ophthal. Copenhagen. - 1977. - P. 14-23.
13. Scheider A., Nasemann J., Lund O. Fluorescein and indocyanine green angiographies of central serous chorioretinopathy by scanning laser ophthalmis-copy // Am. J. Ophthalmology. - 1993. - Vol. 115, N 1. - P. 50-56.
14. Yamada R., Yamada S., Ishii A., Tane S. Evalu-tion of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor - 1 in blood obtained from patients of idiopathic central serous chorioretinopathy // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. - 1993. - Vol. 97, N 8. -P. 955-960.
15. Yap E., Robertson D. The long-term outcome of central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 114, N 6. - P. 689-692.
Сведения об авторах
Черных Юрий Александрович - врач-офтальмолог Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы; аспирант кафедры офтальмологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого (660099, г. Красноярск, ул. Заводская, 1-113; тел. (раб) 228-06-28)
Козина Елена Владимировна - доктор мед. наук, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660049, г. Красноярск, ул. Парижской коммуны, 31-61; тел. 8-913-584-9260; е-таіі: [email protected])
Черных Людмила Анатольевна - заместитель главного врача Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы по медицинской части, канд. мед. наук (660099, г. Красноярск, ул. Заводская, 1-113; тел. 8-(391)2-28-06-79) Гололобов Владимир Трофимович - доктор мед. наук, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660049, г. Красноярск, ул. 9 января, 23-38; тел. (раб.) 228-06-18)
Дьякова Маргарита Вячеславовна - зав. клинико-диагностической лабораторией Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы (660093, г. Красноярск, ул. Матросова, 7а-30; тел. 8-950-986-6330)
