CC BY
37
УДК 616.8-053.2-072.7
ПОКАЗАТЕЛИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ Демяненко А.Н.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Алимова И.Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28. alex-glam@mail. ru- Демяненко Александра Николаевна.
Резюме: в исследовании с участием детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, выявлены основные признаки кардиоваскулярной диабетической нейропатии на доклинической стадии при проведении холтеровского мониторирования, такие как: тахикардия в течение суток, выраженное снижение циркадного индекса, удлинение электрической систолы желудочков и снижение показателей вариабельности сердечного ритма, которые являются факторами риска жизнеугрожающих аритмий.
Ключевые слова: сахарный диабет, кардиоваскулярная нейропатия, дети.
INDICATORS OF HOLTER MONITORING IN CHILDREN WITH DIABETIC CARDIOVASCULAR NEUROPATHY.
Demyanenko A.N.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Alimova I. L.
Smolensk state medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. The study involved children with type 1 diabetes mellitus. The main signs of cardiovascular diabetic neuropathy identified were tachycardia during the day, significant decrease of circadian index, elongation of the electrical systole of the ventricles and the reduction of heart rate variability when conducting Holter monitoring. These characteristics are risk factors of life-threatening arrhythmias.
Key words: diabetes mellitus, cardiovascular neuropathy, children
Введение. Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия при появлении клинической симптоматики не только резко снижает качество жизни, приводя к инвалидизации, но в ряде случаев является непосредственной причиной летальных исходов пациентов с сахарным диабетом. Доказано, что кардиоваскулярная автономная нейропатия ассоциирована с высоким риском аритмии и развитием синдрома внезапной смерти [1,3,7]. Выявление признаков автономной дисфункции на доклинической стадии позволяет замедлить дальнейшее прогрессирование вегетативных нарушений. Одним из приоритетных методов диагностики нарушений со стороны сердечно -сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом является метод холтеровского мониторирования (ХМ ЭКГ), позволяющий выявить характерные изменения параметров ритма сердца у данной группы и наличие возможных осложнений. Целью настоящей работы явилось выявление признаков диабетической кардиоваскулярной нейропатии у детей по данным холтеровского мониторирования.
Методика. Исследование выполнено с участием 50 пациентов с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 10-17 лет (14 лет [12-14,75]), с длительностью заболевания 1-12 лет (4 года [2,6-7]), уровнем гликированного гемоглобина (HbAic) 8,314,9 % (10,4 % [9,1-11,6]), находящихся на базисно-болюсной инсулинотератии. На момент обследования все пациенты находились вне острых декомпенсаций углеводного обмена. Обследуемые пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа - с наличием кардиоваскулярной нейропатии (n=15); 2-я группа - без кардиоваскулярной нейропатии (n=35).
Исследование выполнено в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований. Всем пациентам проводилось холтеровское мониторирование (Philips DigiTracPlus, USA). Для оценки полученных показателей в дневное и ночное время в суточной записи были выделены два временных интервала: с 7 до 23 ч (день) и с 23 до 7 ч (ночь).
Оценка вариабельности ритма сердца осуществлялась временным методом согласно национальным рекомендациям по холтеровскому мониторированию ЭКГ [5]. Расчет ЧСС, длительности корригированного интервала QTc (формула Баззета) проводился автоматически.
Диагноз кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) устанавливался при снижении 2-х параметров временной области ниже 5-го перцентиля: SDNN< 101 мсек; SDNNi < 48 мсек; SDANNi < 85 мсек; RMSSD < 25мсек [5]. Статистическая обработка проводилась с помощью программы StatSoft 2009. Статистический анализ проводился с помощью набора непараметрических процедур, так как большинство распределений исследуемых признаков отличалось от нормального. Для сравнения двух величин использовались метод Манна-Уитни. За критический уровень значимости принимали р < 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме [25-75]). Результаты и их обсуждение. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (в 1-й группе средний возраст -14,0 лет [13,0-14,8], во 2-й - 13,5 лет [12,0-14,3], р=0,222), уровню гликированного гемоглобина (в 1-й группе - 10,6 % [10,2-12,3], во 2-й - 10,2 % [8,6-11,5], р=0,154). У пациентов с КАН отмечался более длительный стаж заболевания в сравнении с пациентами без КАН (1-я группа - 6,5 лет [4,5-10,0], 2-я группа - 3,0 года [2,0-6,0], р<0,001). Суточный профиль ЧСС показал более высокие значения ЧСС у пациентов 1-й группы в сравнении со 2-й. Так, среднесуточная ЧСС (1-я группа - 95 уд/мин [93-103]; 2-я - 86 уд/мин [82-92], р=0,0001), среднедневная ЧСС (1-я группа - 101 уд/мин [95-112]; 2-я - 91 уд/мин [83-98], р<0,001) и средняя ЧСС в ночные часы (1-я группа - 81уд/мин [75-89]; 2-я группа - 70 уд/мин [63-77], р<0,001) оказались статистически значимо выше у пациентов с
кардиоваскулярной нейропатией. Одним из первых клинических признаков КАН в большинстве исследований названа тахикардия покоя [2,3,4]. Патогенез ее развития обусловлен поражением n. Vagus, что приводит к преобладанию симпатических влияний и развитию тахикардии покоя, что и отражено при анализе ЧСС в нашем исследовании. Циркадный Индекс (ЦИ), рассчитываемый как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС, является специфическими для ХМ параметром, отражающим стабильность структуры суточного сердечного ритма [5]. У пациентов 1-й группы отмечались низкие показатели циркадного индекса в сравнении со 2-й группой (1-я группа - 1,21 [1,18- 1,28]; 2-я группа - 1,29 [1,24-1,40], р=0,007).
При индивидуальном анализе снижение ЦИ ниже нормы (<1,24) зарегистрировано у 10 (67%) пациентов с КАН и у 9 (26%) без КАН. Снижение циркадного индекса сопряжено с плохим прогнозом основного заболевания и высоким риском внезапной смерти [5].
Оценка суточной динамики длительности интервала QTc показала, что средняя длительность QTc за сутки в обеих группах была сопоставима (1-я группа - 438 мс [433-449]; 2-я - 437 мс [414-440], р=0,249), но средний интервал QTc в дневные часы ( 1-я группа - 438 мс [430-450]; 2-я группа - 435 мс [419-447], р=0,006) и в ночное время (1-я группа - 439 мс [429-447]; 2-я - 434 мс [413-455], р=0,006) был статистически значимо выше у пациентов, имеющих автономные нарушения.
Длительность среднего интервала QTc, превышающего 450 мс, в течение суток зарегистрировано у 14 (93%) пациентов 1-й группы и у 21 (60%) пациентов 2-й группы. В дневные часы патологические значения длительности QTc отмечались у 14 (93%) пациентов 1-й группы и у 19 (54%) 2-й группы, ночные часы - у 13 (87%) и 14 (40%) соответственно. В настоящее время доказано, что основная угроза удлинения интервала QT заключается в повышении частоты возникновения желудочковой аритмии [3,4,6].
Одним из основных критериев диагностики КАН является снижение показателей вариабельности ритма сердца [6,8,9,10]. В нашем исследовании отмечалось достоверное снижение всех показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма (табл.1.)
Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма.
Показатели временного анализа* 1-я группа 2-я группа P
SDNN 110 [109-121] 149 [145-188] р<0,001
SDANNi 102 [97-113] 129 [123- 145] р<0,001
SDNNi 46 [46-49] 85 [68-96] р<0,001
RMSSD 25 [24-30] 59 [51- 88] р<0,001
*Примечание: SDANNi - стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения; SDNN- стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R; индекс SDNNi - средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения; RMSSD - среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R.
Паузы ритма, средняя длительность которых не превышала патологические значения, регистрировались в 1-й (1,3 с [1,2-1,4]) и во 2-й группе (1,4 с [1,3- 1,6)], р=0,05). При индивидуальном анализе паузы ритма более 1,5 секунд были зарегистрированы у 3 (20%) пациентов 1-й группы и у 12 (34%) пациентов 2-й группы. Большая длительность пауз у пациентов без кардиоваскулярной нейропатии, вероятно, обусловлена большей вариабельностью сердечного ритма, отсутствием «ригидного» ритма, характерного для КАН.
Одиночные желудочковые экстрасистолы в небольшом количестве (в 1-й группе - 3 [0-4], во 2-й - 0 [0-2], р=0,07), в том числе поздние потенциалы желудочков, регистрировались преимущественно у пациентов с кардиоваскулярной нейропатией, а предсердные экстрасистолы (в 1-й группе - 4 [2-25], во 2-й - 32 [14-60], р<0,001) у пациентов без автономных нарушений. При индивидуальном анализе предсердные экстрасистолы были зарегистрированы у 14 (93%) пациентов с КАН и у 35 (100%) пациентов без КАН. Желудочковые экстрасистолы отмечались у 9 (60%) пациентов 1-й группы и у 14 (40%) 2-й группы. Общеизвестно, кардиоваскулярная нейропатия является фактором риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий, что неоднократно отмечалась в исследованиях с участием взрослых пациентов с сахарным диабетом [2,6,8,9]. В нашем исследовании жизнеугрожающих нарушений ритма не зарегистрировано, что, вероятнее всего, связано с молодым возрастом пациентов и отсутствием сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако у большинства обследуемых пациентов все же регистрируются эктопические ритмы в различной степени выраженности. Заключение.
Диабетическая кардиоваскулярная нейропатия у детей при проведении холтеровского мониторирования характеризуется тахикардией в течение суток, выраженным снижением циркадного индекса, удлинением электрической систолы желудочков и снижением показателей вариабельности сердечного ритма. Литература.
1. Алимова И.Л. Диабетическая нейропатия у детей и подростков: нерешенные проблемы и новые возможности. //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2016. - №3. - С. 114-123.
2. Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Русский медицинский журнал. - 2014. - № 13. - С. 954-959.
3. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. - М.: Медицинское информационное агенство, 2011. - 440 с.
4. Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В., Корнеева И.Т., Поляков С.Д., Намазова-Баранова Л.С., Кураева Т.Л. Влияние автономной дисфункции на восстановление частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца при проведении нагрузочного тестирования у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. // Проблемы эндокринологии. - 2015. - №3. - С. 23-29.
5. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Куприянова О.О.. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. // Российский кардиологический журнал. -2014. - 2 (106). - С. 6-71.
6. Попов К.А., Токмакова А.Ю., Бондаренко И.З. Предикторы и методы диагностики нарушений автономной иннервации миокарда у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа // Сахарный диабет . - 2017. - № 3. - С. 185-193.
7. Шайдуллина М.Р., Валеева Ф.В., Якупов Э.З. Факторы риска развития диабетической автономной кардиоваску-лярной нейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа. // Сахарный диабет. - 2013. - №3. - С.84-89.
8. Vinik AI, Erbas T, Casellini CM. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. Journal of Diabetes Investigation. 2013; 4(1): 4-18.
9. Tang M, Donaghue KC, Cho YH, Craig ME. Autonomic neuropathy in young people with type 1 diabetes: a systematic review.Pediatr diabetes. 2013; 14(4): 239-248.
10. Алимова И.Л. Формирование сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей и их коррекция: автореф. дис. ... док.мед.наук. - Смоленск, 2004. - 46с.
УДК 616-056.52-07
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АРЕТРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Дорожкина Н.С., Тихомирова М.А., Ульянов Е.А.
Научный руководитель -к.м.н., Дружинина Т.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия,
214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
ОГБУЗ «Детская клиническая больница» 214000, г. Смоленск, ул. Октябрьской рев., 16. dorozhkina.nt@yandex.ru Дорожкина Н.С.
Резюме. В статье представлены статистические показатели состава тела подростков с нормальным артериальным давление и лабильной артериальной гипертензией, на основании данных биоимпедансометрии и суточного мониторирования артериального давления. Ключевые слова: биоимпедансометрия, артериальная гипертензия, состав тела, ожирение.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF BIOIMPEDANCEOMETRICS OF ADOLESCENTS DEPENDING ON THE LEVEL OF ARTERIAL PRESSURE Dorozhkina N. S., Tihomirova M. A., Ulyanov E. A. Scientific adviser - Candidate of Medicine Druzhina T. V.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia.
«Children's Clinical Hospital» Oktyabrskoj revolyucii St., Smolensk, 214000, Russia dorozhkina. nt@yandex. ru Dorozhkina N.
Abstact. The article presents the statistical indicators of the body composition of adolescents with normal arterial pressure and labile arterial hypertension on the basis of bioimpedanceometry data and daily monitoring of arterial pressure. Key words: bioimpedanceometry, arterial hypertension, body composition, obesity
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) в большинстве развитых стран, в том числе и в России, занимает одно из ведущих мест по встречаемости у взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. По данным исследований, повышенное артериальное давление (АД) регистрируется у 33-42 % подростков, из них у 17-25 % АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни. [2] Метод биоимпедансометрии получил широкое развитие в мире в конце 1970-х годов. Принцип данного исследования основан на различиях удельного электрического сопротивления биологических тканей, ввиду разного содержания в них жидкости и электролитов. Биоимпедансометрия (BIA) позволяет оценить абсолютные и относительные значения параметров состава тела, а также резервные возможности организма и риски развития тех или иных заболеваний. [3]
Целью данной работы явилась оценка показателей биоимпедансометрии у подростков с нормальными показателями артериального давления и лабильной артериальной гипертензией.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие 47 пациентов в возрасте от 12 до 17 лет. Обследование включало: суточное мониторирование артериального давления (СМАД), БИМ состава тела. По данным БИМ оценивали основные показатели состава тела: индекс массы тела (ИМТ), безжировую массу тела (БМТ), основной обмен (ОО),
