CC BY
28
ное количество лечебных задач. Причем каждая из этих задач оснащается: своей библиотекой препаратов для тестирования, подобранных сообразно лечебной задаче: нозологии, симптомам, психологическим реакциям пациента и так далее; своей группой методик и задач анализа параметров кровотока, используемых при диагностике; своим набором программно формируемых комментариев и рекомендаций, сопровождающей стандартные тесты. Впервые в медицинской практике врач любой специализации получил возможность: быстро и просто, достоверно и безопасно, воспроизводимо и наглядно, с высокой степенью дифференциации получать полную информацию о состоянии и функции органов и систем пациента. Тем самым решены задачи контроля и мониторирования терапии, и многие другие актуальные проблемы диагностики и лечения.
Литература
1. Антони Г. // Физиология человека. М.: Мир, 1996. с. 454-498.
2.Виноградов В. М., Глезер Г. А., Жданов В. С. Ошибки в диагностике болезней сердца. М.: Медицина, 1973. 168 с.
3.Владимиров Ю. А. // Биофизика. 1987.Т.32.№5.с. 830-844.
4. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1972.
5. Владимирский Б. М. Математические методы в биологии. Ростов-на-Дону. Из-во РГУ, 1983.303 с.
6. Войткевич В. И. /В кн.: Физиология и патология дыхания, гипоксия и оксигенотерапия. Киев, 1958.с.5-12.
7. Ковалёв В. Б. и др. // Кардиол. 2004.№ 1(Т.44)
8. Кошелев В. Б. // Мат-лы 18 съезда физиологов РФ. Казань, 2001.
С.129.
9. Ланкин В. З., Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. // Кардиология. 2000. №7.С. 48-61.
10. Марцевич А.В. / //Лечащий врач.2004.№ 2
11. Перова Л.И. //Кардиология.2004.№ 1(т.44)
12. Zafari A. M., Ushio-FukaiM. et al. // Hypertension. 1998.32.P.488.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AN ATHEROSCLEROSIS
I.A.MINENKO, R.N.HAYRULLIN
ММА named after I.M.Setchenov's, The Inter-Regional Diagnostic Centre, Kazan
The search and a clinical substantiation of a new noninvasive method of regenerative treatment of an atherosclerosis in groups of risk in presymptomatic stage are analyzed.
Key words: atherosclerosis, cardiovascular Diseases
УДК 616.381.072.1
ПОКАЗАТЕЛИ ОКСИГЕНАЦИИ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОРАНОМ
К. Н. КУНГУРЦЕВ*
Автор изучил динамику параметров оксигенации и кислотноосновного состояния при лапароскопических операциях на фоне низкопоточной анестезии севораном Ключевые слова: низкопоточная анестезия, севоран
Пневмоперитонеум при лапароскопических операциях негативно влияет (Sugioka S., 1994) на газообмен у больных во время вмешательств. В этой связи мы изучили динамику параметров оксигенации и кислотно-основного состояния (КОС) при лапароскопических операциях на фоне низкопоточной анестезии севораном у 60 больных. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы сопоставимых по полу, возрасту, статусу по ASA, наличию и компенсации сопутствующей патологии, характеру и длительности оперативных вмешательств. В основную группу (п=30) включены пациенты, у которых в качестве анестезиологического пособия использовался севоран с потоком кислородно-воздушной смеси 2 л/мин. В группу сравнения включены пациенты, которым проводилась анестезия фторотаном с потоком газонаркотической смеси 5-6 л/мин. После традиционной премедикации индукция выполнялась тиопенталом натрия в дозе 4,9±0,4 мг/кг, основная миоплегия тракриумом 0,5±0,05 мг/кг/ч. Аналгетический компонент в обеих группах осуществляли введением фентанила в дозе 3,9±0,08 мг/кг/ч. Концентрацию ингаляционных анестетиков поддерживали et|it фторотана 0,91,2/0,4-0,8 об%, севофлурана 1,7-2,2/1,5-2,0 об%. ИВЛ осуществляли кислородно-воздушной смесью.
Регистрацию показателей оксигенации (Sp O2, Et CO2) и КОС (РаО2, РаСО2, рН, ВЕ, SB) проводили: до премедикации - 1
* Новосибирский государственный медицинский университет
этап, в наиболее травматичный момент операции - 2 этап, 3 этап
- перед экстубацией, 4 этап - через час после операции.
При анализе изменений газов крови и КОС отмечено, что в группе сравнения на 2 и 3 этапах исследования был зарегистрирован субкомпенсированный респираторный алкалоз, связанный, вероятно, с проводимой искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции. В основной же группе больных, где проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия с поддержанием нормовентиляции изменений газового состава и КОС не выявлено. На 4 этапе (после экстубации) в группе сравнения у больных зарегистрирован субкомпенсированный респираторный ацидоз, связанный с действием постмедикации на функцию внешнего дыхания. В основной же группе больных показатели газов крови и КОС были в пределах нормы. Анализ показателей оксигенации не выявил явных различий в обеих группах, признаков гипоксии и гиперкарбии не отмечено.
По данным газов крови и КОС, низкопоточная анестезия севораном является более физиологичной, чем анестезия фторо-таном с высоким газовым потоком.
THE PARAMETERS OF OXYGENATION AND THE ACID-BASIC CONDITION AT LAPAROSCOPIC OPERATIONS UNDER CONDITIONS OF SEVORAN LOW-STREAM ANESTHESIA
K.N.KUNGURTSEV Novosibirsk State Medical University
In the work the author has studied dynamics of parameters of oxygenation and acid-basic condition at laparoscopic operations on a background of lowintensive anesthesia of sevoran.
Key words: low-intensive anesthesia, sevoran
УДК 616.8-009.634
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ИВЛ В УСЛОВИЯХ ТРАВМАТИЧНЫХ БРЮШНОПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЙ
М.А. ИГНАТЕНКО*
В условиях сочетанной спинально-эпидуральной анестезии с искусственной вентиляцией легких отмечены меньшие изменения параметров общей гемодинамики, чем в условиях сочетанной эпиду-ральной блокады с искусственной вентиляцией легких.
Ключевые слова: спинально-эпидуральная анестезия
Анестезиологическая защита при объемных брюшнополостных вмешательствах до сих пор представляет серьезную проблему. Мы, как и ряд других авторов (Полехин А. Е., 2002, Лих-ванцев В. В. и др., 2003), полагаем, что наилучший способ решения этой проблемы - спинально-эпидуральная анестезия с ИВЛ.
Нами проведена сравнительная оценка параметров общей гемодинамики у двух групп пациентов, сравнимых по полу, возрасту, статусу по ASA, объему и длительности оперативных вмешательств. В спектре операций отмечены: гастрэктомия, гемиколэктомия, резекция сигмовидной и прямой кишок при онкопатологии. В группе сравнения (п=40) анестезиологическая защита обеспечивалась дробным эпидуральным введением бупи-вакаина 0,51±0,05 мг/кг/ч и внутривенным применением кетами-на 1,4±0,28 мг/кг/ч, мидазолама 0,05±0,01 мг/кг/ч на фоне ИВЛ и введения пипекурония 0,02±0,01 мг/кг/ч. В основной группе больных (п=40) операции проводились под субарахноидальным блоком бупивакаином 20 мг и эпидуральной инфузией: наропина 0,15±0,02 мг/кг/ч, адреналина и фентанила в дозе 0,15±0,02 мкг/кг/ч (G. Noemi, H. Brevic); компонент общей анестезии был такой же как и в группе сравнения.
Показатели гемодинамики систолическое артериальное давление (АДс.), диастолическое артериальное давление (АДд.), среднее артериальное давление (АДср.), центральное венозное давление (ЦВД), частота сердечных сокращений (ЧСС) оценивали на этапах: 1 этап - до премедикации, 2 этап - интубация трахеи, 3 этап - мобилизация органа, 4 этап - окончание операции, 5 этап - через 4 часа после окончания операции.
При анализе показателей гемодинамики отмечена их сопоставимость на 1 этапе исследования в обеих группах больных. В группе сравнения показатели АД на 2 этапе исследования возросли на 4,5-5,5%, на 3 этапе снизились на 10,0-13% от исходных данных. На 4 этапе оставались ниже на 8,6-10,9%, к 5 этапу показатели АД повысились и стали на 0,3-1,3% выше исходных
данных. Во 2 группе больных отмечалось снижение параметров АД на 2 этапе исследования на 8,7-11,8%, на 3 тапе небольшое снижение и они стали на 8,3-13,5% ниже исходных данных, к 4 этапу зарегистрировано небольшое повышение уровней, но они оставались меньше на 7,4-12,9% от исходных.
На 5 этапе показатели АД еще повысились, но остались на 6-9,5% ниже исходных данных. При всех колебаниях р<0,05. В группе сравнения ЧСС ко 2 этапу увеличилась на 13%, к 3 этапу зарегистрировано урежение этого показателя на 11,9% в сравнении с исходными данными, а на 4 этапе зарегистрировано недостоверное увеличение на 2,3% относительно предыдущего этапа исследования. К 5 этапу отмечен недостоверный рост ЧСС на 3,9% относительно исходных данных.
В основной группе ко 2 этапу ЧСС недостоверно увеличилась на 4,1%, к 3 этот показатель достоверно уменьшился на 16,9%, на 4 этапе он изменился несущественно, а к 5 этапу ЧСС увеличилась, но оставалась на 10,2% ниже исходных данных.
Измерение ЦВД на 1 этапе выявило скрытую гиповолемию и на фоне инфузионной терапии этот показатель от этапа к этапу исследования в обеих группах, без существенных отличий между группами, оставался в пределах нормальных значений. Следует отметить, что инфузионно-трансфузионная терапия велась в режиме опережающей гиперволемической гемодилюции.
Таким образом, в условиях сочетанной спинально-эпидуральной анестезии с ИВЛ отмечены меньшие изменения параметров общей гемодинамики, чем в условиях сочетанной эпидуральной блокады с ИВЛ.
THE PARAMETERS OF HEMODYNAMICS AT ASSOCIATED SPINO-EPIDURAL ANESTHESIAS WITH ARTIFICIAL VENTILATION UNDER CONDITIONS OF TRAUMATIC ABDOMINO-CAVERNOUS OPERATIONS
M.A.IGNATENKO Novosibirsk state medical university
Under conditions of associated spino-epidural anesthesia with artificial ventilation of lungs are marked smaller changes of parameters of the general hemodynamics, than under conditions of associated epidural blockade with artificial ventilation of lungs.
Key words: spino-epidural anesthesia
УДК 61:007
ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ С ПОЗИЦИЙ КЛАСТЕРНОГО АНАЛИЗА
Т.И. БУЛДАКОВА*, В.Б. ЛИФШИЦ**, С.П. СЕРНОВ**, С.И. СУЯТИНОВ*
Исследована проблема диагностики алкогольной болезни печени с позиций кластерного анализа. Клиницистам известно, что постановка диагноза стадий алкогольного поражения печени (стеатоз, стеато-гепатит, цирроз) представляет определенные трудности, в связи со схожестью или, наоборот, вариабельностью клинико-лабораторной картины. Кластерный анализ с точки зрения математики убедительно подтвердил эту проблему. Авторы видят ее решение в создании математических моделей, основанных на клинико-анамнестических и лабораторных критериях, которые позволят уточнить диагностику. Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, диагностика, кластерный анализ, меры различия, дендрограммы
Алкогольное поражение печени и его осложнения остаются одной из самых частых причин смерти в Европе и США [12]. В США от 5 до 10 % населения хронически злоупотребляют алкоголем и нуждаются в медицинском наблюдении. Приблизительно у 15 % из них в течение 10-20 лет развивается цирроз - это от 500 тыс. до 1 млн жителей, и каждый год от алкогольной болезни печени (АБП) умирают до 20 тыс. человек. В России, по официальным данным на 2000 г., насчитывалось более 10 млн больных алкоголизмом, это 10% популяции, и 30 млн «пьяниц», то есть 40% населения имеют риск развития АБП. Смертность от цирроза печени (ЦП) в России в 1993-2005 гг. возросла по сравнению с 1980-1992 гг. в 2,2 раза [5]. При изучении в крупном многопрофильном стационаре этиологических факторов заболевания у 62 больных ЦП, умерших в 1996-2004 гг., выявили, что наиболее
* 410054 г. Саратов, ул. Политехническая, 77, Саратовский государственный технический университет, тел. (8452) 79-86-09, окЬ [email protected]
** 410031 г. Саратов, ул. Большая Горная, 43, Саратовский государственный медицинский университет, тел. (8452) 28-88-09, ИГ [email protected]
часто летальные исходы наблюдались при алкогольном циррозе (47,6%) [6].
По клинической классификации, в структуре АБП выделяют три основные формы (клинико-морфологические варианты), которые являются ее последовательными стадиями: стеатоз печени, хронический гепатит (стеатогепатит) и ЦП. Чаще больные попадают в поле зрения врача именно на последней терминальной стадии, что объясняется как многолетним бессимптомным или малосимптомным течением алкогольных поражений печени, так и неспецифичностью клинико-лабораторных критериев постановки диагноза с отсутствием характерных маркеров (в отличие, например, от вирусных гепатитов). В этом плане очень демонстративные сведения получили при анализе этиологии новых случаев болезней печени в трех южных штатах США за 1999-2001 гг. (популяция 1,5 миллиона взрослого населения) [10]. Так, было диагностировано ежегодно 150 000 пациентов и только 82 (8%) из них - с АБП, но при этом среди всех 184 (18%) наблюдаемых циррозов - алкогольных 44 %.
С другой стороны, в последние годы ряд исследователей [8, 9], указывают на существенные недостатки «золотого стандарта»
- метода биопсии печени: инвазивность, высокая стоимость, наличие противопоказаний у многих пациентов (кровоточивость), возможность осложнений и даже смертности, вариабельность и неточность диагностики в связи с местом забора материала.
Вышеуказанные обстоятельства заставляют проанализировать адекватность современной клинико-лабораторной диагностики стадий АБП и искать пути повышения ее эффективности.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 98 лиц с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ), страдавшие АБП и получавшие стационарное лечение. У всех обследованных был собран алкогольный анамнез и, учитывая их склонность скрывать злоупотребление спиртными напитками, мы применили известный опросник CAGE. С целью выявления физикальных симптомов ХАИ использовали «Сетку LeGo» в модификации О.Б. Жаркова, П.П. Огурцова и В.С. Моисеева. При отборе больных учитывались объективные показатели, характеризующие АБП, в меньшей степени принимались во внимание сведения о количестве потребляемого алкоголя, предоставляемые больным или родственниками. Критерии исключения: острый алкогольный гепатит; неалкогольные стеатоз, гепатит и цирроз печени; отравления химическими веществами в анамнезе; болезни накопления; онкологические заболевания; гемолитические анемии; синдром Жильбера; метаболический синдром, сахарный диабет; туберкулез; прием лекарственных препаратов (НПВС, Н2-блокаторы, изониазид, нифедипин, эстрогены).
Верификация стадий АБП (стеатоза, хронического гепатита и цирроза) достигалась на основании общепринятых стандартов с использованием классических клинико-анамнестических, соно-графических и лабораторных данных [7]. Для получения достоверных результатов все биохимические показатели исследовали в период абстиненции этанола не менее, чем на 14-й день после алкогольного эксцесса, а также в первые дни начала лечения согласно рекомендации [3]. Биопсии печени не проводились.
Все пациенты с АБП были разделены на 3 группы: 1-я -алкогольный стеатоз (39 человек, из них 30 мужчин и 9 женщин), 2-я - хронический алкогольный гепатит (31 человек, из них 25 мужчин и 6 женщин), 3-я - цирроз печени класс А (компенсированный) по шкале Чайльд-Пью (28 человек, из них 20 мужчин и 8 женщин). Контрольная группа включала в себя 26 практически здоровых людей: 17 мужчин и 9 женщин. У всех 124 обследованных были получены отрицательные результаты маркеров вирусных гепатитов. Следует отметить, что всем наблюдаемым пациентам и здоровым было проведено одинаковое стандартное обследование: клинико-анамнестические, сонографические и
биохимические критерии включали 64 параметра.
Для проверки адекватности распределения здоровых и пациентов в группы в соответствии с поставленным диагнозом стадии АБП был применен кластерный анализ [1, 4]. В качестве исходных были использованы значения 64 вышеуказанных критериев для всех 124 обследованных. Предварительно здоровые люди и пациенты внутри каждой группы были закодированы по порядковому номеру и стадии заболевания. Так, обследуемые из группы «Здоровые» получили коды 1z, 2z, 3z..., больные из группы «Стеатоз» - 1s, 2s, 3s., из группы «Гепатит» - 1g, 2g, 3g., из группы «Цирроз» - 1c, 2c, 3c. .
