CC BY
17
УДК 616.127-084, 616.12-005.4+616.24-002.2-08
ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Проведено изучение влияния длительного применения селективного бета - адреноблокатора в одно и то же время суток, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время или после еды - по 5 мг 1 раз в сутки. Было обследовано 58 больных (ХОБЛ+ИБС- 32 больных, ИБС- 26 больных), ведущей патологией у которых являлась ИБС, манифестировавшая стенокардией и/или нарушениями ритма сердца.
Всем больным диагноз ИБС был подтвержден инструментальными и биохимическими исследованиями. Хронотропная эффективность небиволола не вызывала сомнений. Подобранные дозы были достаточными для достижения целевой ЧСС и снижали ЧСС в покое на 11,25±9,97 уд./мин и при нагрузке. Выводы. Монотерапия небивололом позволяет нормализовать АД у большинства больных гипертонической болезнью 1-й и 2-й степени. Небиволол не вызывает развития ортостатической гипотензии, нарушений липидного и углеводного обмена, не влияет на показатели функции внешнего дыхания, в том числе у больных с ХОБЛ.
Ключевые слова: Р-адреноблокаторы, сочетание ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.
Анализ данных в источниках литературы свидетельствует о высокой частоте сочетаний ИБС и ХОБЛ. Как свидетельствуют данные многочисленных эпидемиологических исследований, заболевания сердечно-сосудистой системы - прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хронические обструктивные болезни лёгких (ХОБЛ), занимают в настоящее время «печальное» лидирующее положение среди причин нетрудоспособности и в структуре смертности [1].
Среди всех лекарственных средств, доказавших свое положительное влияние на сердечнососудистую систему, бета-адреноблокаторы (бета-АБ) занимают лидирующие позиции у больных с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями. Они снижают риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при сочетанной патологии [2, 3, 4]. Получены данные, свидетельствующие о том, что бета-АБ при длительном приеме улучшают выживаемость и снижают риск развития обострений у различных категорий пациентов с ХОБЛ. На повышенную активность симпатической нервной системы и увеличение объема норэпинефрина при ХОБЛ указывает и то, что у пациентов с ХОБЛ выявлено снижение накопления сердечной мышцей метайодобензилгуанидина (аналога гуанетидина), более высокий период полувыведения из сердца и увеличенный уровень норэпинефрина в плазме. Соответственно, Р-АБ за счет своего основного действия могут снижать повышенную адренергическую активность, имеющуюся при ХОБЛ [5, 7].
Таким образом, Р-АБ- класс лекарственных средств, применение которого патогенетически оправдано у больных ХОБЛ [6, 8]. Однако известно, что, наряду с благоприятным влиянием на прогноз, Р -АБ обладают важным и существенным недостатком -потенциально негативным влиянием на бронхиальную проходимость. Этот эффект детерминируется их воздействием на р2-адренорецепторы и, следовательно, чем больше Р1-селективность, тем меньше побочные реакции [1, 2]. Коэффициенты селективности различных РАБ представлены в табл. 1. Согласно результатам исследований in vitro, сила связывания небиволола с бета1-адренорецепторами превосходит силу связывания с бета2-адренорецепторами почти в 290 раз. По этому показателю препарат опережает другие представители группы Р-АБ. Это способствует меньшему риску развития побочных эффектов, связанных со стимуляцией бета 2-адренорецепторов (бронхоспазм, вазоконстрикция и т. д.).
Имеющиеся исследования подтверждают тот факт, что Р-АБ с высокой селективностью имеют лучшую переносимость. Так, например, бисопролол через 8 недель лечения не изменял сопротивление дыхательных путей у больных с хроническими обструктивными болезнями легких
и/или бронхиальной астмой, в отличие от атенолола и метопролола, которые обладают меньшей кардиоселективностью.
Таблица 1
Препарат Коэффициент селективности (отношение силы связывания с в- адренорецепторами к силе связывания с Р2- адренорецепторами)
Небиволол 288
Атенолол 15
Метопролол 25
Бисопролол 26
Пропранолол 1,9
Сходные данные получены S.S. Chatterjee при обследовании больных бронхиальной астмой: изменения бронхиальной проходимости на фоне приема 10 и 20 мг бисопролола достоверно не отличались от таковых на фоне плацебо, в то время как на фоне приема атенолола выявлено ухудшение бронхиальной проходимости [8].
Появление ß-АБ III поколения небиволола, обладающего высокой ßl-селективностью и дополнительными вазодилятирующими свойствами, значительно расширяет возможности лечения у больных ХОБЛ. Имеется ряд работ, в которых оценивали эффективность и безопасность небиволола у больных с сочетанной патологией.
Так, например, у больных с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем (n=38) применение небиволола в дозе 2,5-5 мг в сутки однократно утром под контролем функции внешнего дыхания, уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) приводило к улучшению показателей центральной гемодинамики, уменьшению степени дисфункции эндотелия и микроциркуляторных расстройств. Лечение препаратом практически не влияло на показатели функции внешнего дыхания и не ухудшало бронхиальную проходимость [6, 9]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Судакова О.В., Минакова Э.В., в котором у больных ХОБЛ и сопутствующей АГ (n=32) на фоне приема небиволола ухудшения бронхиальной проходимости выявлено не было [2]. У 39 больных ИБС и сопутствующей ХОБЛ небиволол в дозе 2,5-5 мг также не ухудшал бронхиальную проходимость [6].
Эффективность и безопасность применения небиволола доказаны для разных категорий больных с ХОБЛ или БА, в частности, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с нарушениями ритма и пр. [1, 7, 11].
Целью работы было изучение эффективности рациональной фармакотерапии ß-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.
Материал и методы исследования. Провели изучение влияния длительного применения селективного бета- адреноблокатора небиволола в одно и то же время суток, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время или после еды- по 5 мг 1 раз в сутки. Было обследовано 58 больных (ХОБЛ+ИБС- 32 больных, ИБС- 26 больных), ведущей патологией у которых являлась ИБС, манифестировавшая стенокардией и/или нарушениями ритма сердца, средний возраст - 62,5±1,7 лет.
Всем больным диагноз ИБС был подтвержден инструментальными исследованиями -стресс-ЭХО, ЭКГ-мониторирование, биохимические исследования - ОХС, ТГ, ЛПНП и ЛПВП. Наличие ХОБЛ диагносцировали на основании данных опроса, анамнеза, физикального и инструментального исследования - анализ рентгеновское исследование органов грудной клетки, ФВД, исследования газов крови и насыщения крови кислородом, общего и биохимического исследования крови, анализа мокроты. У всех больных анамнез курения оценивался на основании предложенных ВОЗ показателей: индекс курящего человека и количество пачек/лет (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика больных по привычке табакокурения_
Показатели Сочетание ИБС и ХОБЛ (n=32) ИБС (n=26)
Индекс курящего человека 308,6±44* 157±20
Пачка/лет 39,1±6,4* 10±1,9
Примечания: *р<0,05 по сравнению с группой ИБС.
Результаты исследования и их обсуждение. Хронотропная эффективность небиволола не вызывала сомнений. Подобранные дозы были достаточными для достижения целевой ЧСС и снижали ЧСС в покое на 11,25±9,97 уд./мин (р<0,0022). В равной степени хорошо небиволол
контролировал ЧСС при нагрузке. Максимальная ЧСС в ходе симптом-лимитированных проб на фоне терапии была меньше на 15,58±9,15 уд./мин (p<0,0033).
Не отмечено статистически значимого влияния препарата на бронхиальную проходимость: ОФВ1 составил 2,09±0,98 мл до начала лечения и 2,59±1,14 мл в его процессе. Толерантность к физической нагрузке также не ухудшалась, хотя и имела место тенденция к уменьшению пикового потребления кислорода (VO2 peak) -15,8±4,28 и 14,78±4,88 (p<0,09), особенно в группе тяжелых больных (ХОБЛ III стадии) - 12,77±3,81 и 10,79±4,92 (p<0,067). Описанные изменения, по-видимому, объясняются малыми размерами выборки и естественной вариабельностью показателя, которая по данным литературы достигает 9% [5], а также, возможно, недостаточным усилием пациентов при повторном тестировании. В любом случае, параметры легочного газообмена, такие как минутная вентиляция, частота дыхания, дыхательный резерв, дыхательные эквиваленты по кислороду и углекислому газу, характеризующие экономичность внешнего дыхания достоверно не менялись и свидетельствовали о том, что прекращение нагрузки не было обусловлено легочными причинами (табл. 3).
Таблица 3
Влияние Небиволола на параметры легочного газообмена у больных ХОБЛ в сочетании с
ИБС (M±m)
Параметры Исходные Через 3 месяца р
УЕ(вентиляция), л/мин 44,07±14,27 42,33±17,31 0,22
КЯ (частота дыхания), 1 мин 29,01±6,62 30,08±9,38 0,58
ВЯ (дыхательный резерв), % 32,12±19,38 49,77±16,06 0,062
Таблица 4
Динамика биоэлектрической активности сердца у больных ИБС и ИБС в сочетании с ХОБЛ _на фоне терапии метопрололом _
Показатели ХОБЛ+ИБС (n=32) ИБС (n=26)
До лечения После лечения До лечения После лечения
ЧСС 82,2±1,4 73,2±1,5 78,8±2,3 72,2±1,4
Суточное количество наджелудочковых экстрасистол 254,5±74,4 94,5±27,4 234,7±69,4 56,1±18,4
Суточное количество желудочковых экстрасистол 469,1±124,9 111,3±44,1 403,3±97,4 140,1±30,1
Количество эпизодов депрессии сегмента ВТ за сутки 2,35±0,43 0,95±0,22 2,31±0,51 0,88±0,28
Общая продолжительность депрессии сегмента ВТ за сутки, мин 11,5±2,54 2,95±0,76 10,38±2,69 1,88±0,69
Таблица 5
Влияние Небиволола на липидный спектр у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и у больных
ИБС
Показатели (ммоль/л) ХОБЛ + ИБС (n=36) ИБС (n= 26)
До лечения После лечения До лечения После лечения
ОХС 5,6±0,6 5,5±0,4 5,9±0,3 5,9±0,4
ТГ 2,3±0,2 2,4±0,2 2,7±0,3 2,7±0,4
ХС ЛПОНП 1,0±0,4 1,1±0,3 1,2±0,1 1,2±0,1
ХС ЛПВП 1,2±0,1 1,2±0,2 0,9±50,1 0,95±0,2
Анализ полученных данных свидетельствовал, что у 36 больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ и 26 больных с ИБС клинически существенно снизилась частота приступов стенокардии, по данным ЭКГ-мониторирования достоверно уменьшилось количество эпизодов депрессии сегмента 8Т и общая продолжительность депрессии сегмента ВТ. У пациентов с ИБС количество эпизодов депрессии сегмента ВТ за сутки уменьшилось с 2,31±0,51 до 0,88±0,28 (р<0,01), общая продолжительность депрессии - с 10,38±2,69 до 1,81±0,69 минут (р<0,01). Таким образом, нами было показано, что среднетерапевтические дозы небиволола, необходимые для эффективной терапии сердечнососудистой патологии, безопасны при ХОБЛ. Они не оказывают влияния на ОФВ1 и не ухудшают функциональных возможностей дыхательной системы при физической нагрузке. В группе больных ИБС в сочетании с ХОБЛ количество эпизодов депрессии сегмента 8Т за сутки уменьшилось с 2,35±0,43 до 0,95±0,22 (р<0,01), общая продолжительность депрессии -с 11,5±2,54 до 2,95±0,76 минут (р<0,01). Достоверно уменьшилось количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, повысилась толерантность к физической нагрузке.
Чрезвычайно актуальным остается вопрос о достижении целевой ЧСС у больных ИБС. В большом количестве клинических и фармакоэпидемиологических исследованиях было показано, что очень часто бета-АБ используются в дозах, недостаточных для достижения целевой ЧСС у больных с сочетанной патологией. Актуальным остается оценка приверженности к лечению, выявление возможных причин отказа от приема Р-АБ. Через 2-3 месяца после выписки из стационара на подобранной терапии 20 больных (46%) прекратили прием бета-АБ. Немотивированный отказ от терапии был у 3 больных. Ни у одного пациента с сопутствующей ХОБЛ не наблюдалось клинических признаков ухудшения бронхиальной проходимости, а также динамики показателей функции внешнего дыхания. Это логичный результат, если принять во внимание, что индекс кардиоселективности Небиволола является наивысшим среди всех известных бета-блокаторов и соответствует опубликованным данным [2, 5, 6, 10]. Не выявлено также ортостатических перепадов АД, что имеет существенное клиническое значение, особенно при лечении пациентов пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. Отсутствие влияния на уровни общего холестерина и глюкозы в крови делает обоснованным применение Небиволола для лечения артериальной гипертонии у больных с гиперхолестеринемией и сахарным диабетом.
Монотерапия небивололом позволяет нормализовать АД у большинства больных гипертонической болезнью 1-й и 2-й степени. На фоне терапии увеличивается тканевый кровоток, что подтверждает его сосудорасширяющее действие. Небиволол не вызывает развития ортостатической гипотензии, нарушений липидного и углеводного обмена, не влияет на показатели функции внешнего дыхания, в том числе у больных с ХОБЛ.
Перспективой дальнейших исследований является разработка мероприятий, позволяющих нормализовать АД у большинства больных гипертонической болезнью.
т
1. Задионченко В. С. Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных хроническим легочным сердцем кардиоселективными Р-адреноблокаторами / В. С. Задионченко, А. М. Щикота, И. В. Погонченкова [и др.] // Русский мед. журнал. - 2007, № 4, С. 285-289.
2. Кадаева Д. А. Оценка эффективности и безопасности применения селективных Р-адреноблокаторов небиволола и бисопролола при нарушениях ритма сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. / Д. А. Кадаева, К. А. Масуев, М. И. Ибрагимова // Пульмонология. - 2009, №5, С. 68-72.
3. Овчаренко С.И. Селективные Р-адреноблокаторы (небиволол и метопролола сукцинат) в терапии больных артериальной гипертонией и/или ишемической болезнью сердца в сочетании с бронхообструктивным синдромом: оценка эффективности и безопасности. / С.И. Овчаренко, И.В. Литвинова, В.И. Маколкин // Пульмонология. - 2008, № 3, С. 28-34.
4. Симонова Ж. Г. Оценка безопасности применения кардиоселективного Р-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. / Ж. Г. Симонова, Е. И. Тарловская, А. К. Тарловский // Бюллетень СО РАМН № 3 (109), - 2003.
5. Судаков О. В. Использование Р-блокаторов в гипотензивной терапии больных хроническими обструктивными болезнями легких. / О.В. Судаков, Э.В. Минаков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004, Т. 2. № 1, С. 30-33.
6. Шляхов У. И.Хроническая обструктивная болезнь легких./ У.И. Шляхов // Пульмонология, избранные вопросы. -2001, № 2, С. 1-9.
7. Шилов А. М. Особенности лечения ИБС в сочетании с ХОБЛ. / А. М. Шилов, О. Ф. Тарасенко, А. О. Осия // Лечащий Врач. - 2009, № 7, С. 44-48.
8. Chatterjee S. S.The cardioselective and hypotensive effects of bisoprolol in hypertensive asthmatics. / S. S.Chatterjee // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1986, № 8. Р. 74-77.
9. Chen J. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. / J. Chen, M.J. Radford, Y. Wang [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2001, Vol. 37, P. 1950-1956.
10. Dranseld M. T. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD / M.T.Dranseld, S.M.Rowe, J.E. Johnson [et al.] // Thorax. - 2008, Vol. 63, P. 301-305.
11. Dal Negro R. Pulmonary effects of nebivolol. / R. Dal Negro // Therapeutic advances in cardiovascular disease. - 2009, Aug, Vol. 3 (4), P. 329-334.
12. Jabbour A. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. / A Jabbour, P.S. Macdonald, A.M. Keogh [et al.] // J Am Coll Cardiol. 2010, Apr 27, Vol. 55 (17), P. 1780-1787.
ПОКАЗНИКИ ЕФЕКТИВНОСТ1 РАЦЮНАЛЬНО1 ФАРМАКОТЕРАПП ПРИ ПОСДНАНШ 1ШЕМ1ЧНО1 ХВОРОБИ СЕРЦЯ I ХРОШЧНО1 ОБСТРУКТИВНО1 ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ Абдуллаев В. А., Бахшащев А. Б., Ю«фов Р. Н. Провели вивчення впливу тривалого застосування селективного бета - адреноблокатора небiвололу в один i
PERFORMANCE INDICATORS OF RATIONAL DRUG THERAPY WITH A COMBINATION OF CORONARY HEART DISEASE AND CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Abdullaev V. A., Bakhshaliyev A. B., Yusifov R. N. Conducted a study of the effect of prolonged use of selective ß- blockers nebivolol at the same time of day, with
той же час доби, не розжовуючи, запиваючи достатньою юльюстю води, пiд час або тсля 1'ди - по 5 мг 1 раз на добу. Було обстежено 58 хворих (ХОЗЛ + 1БС- 32 хворих, 1БС- 26 хворих), провщно' патолопею у яких була 1ХС, машфестувати стенокардiею i/або порушеннями ритму серця. Вам хворим дiaгноз 1ХС був тдтверджений iнструментальними та бiохiмiчними дослщженнями. Хронотропнi ефективнiсть неб^во-лола не викликала сумнiвiв. Пiдiбранi дози були достатшми для досягнення цiльовоï ЧСС i знижували ЧСС у споко' на 11,25 ± 9,97 уд. / Хв i при навантаженш. Висновки. Монотератя небiвололом дозволяе нормалiзовать АТ у бшьшост хворих на ппертошчну болезнью 1-й i 2-го ступеня. Небiволол не викликае розвитку ортостатично' гiпотензiï, порушень лiпiдного та вуглеводного обмена, не впливае на показники функцп зовншнього дихання, у тому чи^ у хворих з ХОЗЛ.
Ключовi слова: Р-адреноблокатори, поеднання iшемiчноï хвороби серця i хрошчно' обструктивно' хвороби легень.
Стаття надшшла 9.09.2015 р.
liquid, squeezed enough water during or after meals - 5 mg 1 time per day. We studied 58 patients (COPD+CHD - 32 patients, CHD - 26 patients), a leading pathology among whom were ischemic heart disease, demonstrate by angina and/or arrhythmia. In all patients the diagnosis of CHD was confirmed by instrumental and biochemical studies. Chronotropic efficacy of nebivolol was never in doubt. Selected doses were sufficient to achieve the target heart rate and reduced resting heart rate at 11.25±9,97 beats/min and under a load. Conclusions. Monotherapy by nebivolol helps to normalize blood pressure in most patients with hypertensive disease of the 1st and 2nd degree. Nebivolol does not cause orthostatic hypotension, disturbances of lipid and carbohydrate metabolism, does not affect the performance of the functions of external respiration, including in patients with COPD.
Key words: P-blockers, the combination of ischemic heart disease and chronic obstructive pulmonary disease.
Рецензент Бобирьов В.М.
УДК 616-053.2
ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ АДЕНОИДИТ
192 больных с диагнозом аденоидит были разделены на 4 группы. В первой группе в качестве местного лечения был использован октенисепт, во второй группе 1- % раствор диоксидина, в третьей группе 10-20%- раствор сульфацила натрия. Четвертая группа была контрольной. До операции больным в полость носа были назначены 5%-раствор натрия бикарбоната, 0,18%-раствор адреналина и один из вышеуказанных антимикробных растворов.
Полученные результаты показали, что больным, которым до и после операции были назначены носовые капли, послеоперационный период по сравнению с контрольной группой протекал относительно благополучно и в течение года рецидивы заболевания встречались реже. Наряду с этим преимущества антибактериальных препаратов по отдельности не были выявлены, освобождение носа и носоглотки от слизистых выделений с применением антимикробных препаратов дали хороший лечебный эффект.
Ключевые слова: аденоидит, местная терапия, антимикробные препараты.
С развитием урбанизации и ухудшением экологии, влияние различных вредных факторов на здоровье ребенка приводит к снижению иммунной системы. В последствии этих явлений увеличиваются болезненные состояния организма, в том числе и у детей [1, 5]. Известно, что с вредными факторами окружающей среды сначала контактируют полость рта и носа, и первые ответные реакции на эти раздражители и возбудители появляются в носоглоточном и небных миндалинах. Во многих случаях эти явления проявляют себя как хронический процесс в виде аденоидита. Хронический аденоидит занимает значительное место в общей структуре патологии ЛОР органов у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста. Удельный вес аденоидита при заболеваниях верхних дыхательных путей от 20 до 56% [4, 7]. Хронический аденоидит по клиническим проявлениям характеризуется сравнительной стойкостью, а в отдельных случаях -малой обратимостью и рецидивированием патологического процесса [2, 3].
Проблемы лечения аденоидитов отчасти медициной решены. Распространенность этих явлений и беспокойство родителей, у которых, из-за болезни ребенка, качество жизни ухудшается, остаются актуальными на сегодняшний день. Частые болезни приводят к раздражительности, ухудшению работоспособности родителей и в конечном итоге эти явления приводят к резкому снижению жизненного тонуса, появляется чувство безысходности [6]. Больные дети с аденоидитом подвержены частым рецидивам, после аденотомии у них во многих случаях повторяются симптомы ринофарингита, что уменьшает успешность оперативного лечения. Вышесказанное доказывает актуальность лечения аденоидитов.
